Repblica de Colombia Departamento Administrativo para la Prosperidad Social

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Cecilia de la Fuente de Lleras

Direccin de Proteccin Subdireccin de adopciones

FORMULARIO SOLICITUD DE ADOPCIN COLOMBIA

DATOS DEL SOLICITANTE

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa)

Lugar de Nacimiento

Nacionalidad (es)

Documento de Identidad

Cdula de Ciudadana Pasaporte Otro Cul? Nmero Lugar de Expedicin

Estado Civil Actual

Soltero Unin marital Viudo Casado Fecha de Matrimonio (dd-mmm-aaaa)

de hecho

Estados Civiles anteriores: Divorciado Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa) Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa)

Nivel Educativo Alcanzado

Bsico Aos de estudio Ttulo Obtenido

Tcnico Aos de estudio Ttulo Obtenido

Universitario Aos de estudio Ttulo Obtenido

Post-Universitario Aos de estudio Ttulo Obtenido

Otro Aos de estudio Ttulo Obtenido

Informacin Laboral

Tipo de Empleo: Actividad u Oficio Independiente Empleado Jubilado Otro

Nombre de la Empresa: Antigedad en la empresa Salario Anual (Bruto)

Direccin de la Empresa Telfono

DATOS DE LA SOLICITANTE Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Fecha de Nacimiento (dd-mmm-aaaa)

Lugar de Nacimiento

Nacionalidad (es)

Documento de Identidad

Cdula de Ciudadana Pasaporte Otro Cul? Nmero Lugar de Expedicin

Estado Civil Actual

Soltero Unin marital Viudo Casado Fecha de Matrimonio (dd-mmm-aaaa)

de hecho

Estados Civiles anteriores: Divorciado Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa) Fecha de Divorcio (dd-mmm-aaaa)

Nivel Educativo Alcanzado

Bsico Aos de estudio Ttulo Obtenido

Tcnico Aos de estudio Ttulo Obtenido

Universitario Aos de estudio Ttulo Obtenido

Post-Universitario Aos de estudio Ttulo Obtenido

Otro Aos de estudio Ttulo Obtenido

Informacin Laboral

Tipo de Empleo: Actividad u Oficio Independiente Empleado Jubilado Otro

Nombre de la Empresa: Antigedad en la empresa Salario Anual (Bruto)

Direccin de la Empresa Telfono

DATOS DE CONTACTO DE LOS SOLICITANTES

Pas de Residencia Dept/Provincia/Estado Ciudad / Municipio

Direccin de Residencia

Telfono Fax

Correo (s) Electrnico (s)

Direccin para envo de correspondencia

DATOS SOBRE LOS HIJOS DE LOS SOLICITANTES

Nombre Fecha de

Nacimiento

Biolgico o

Adoptado

En el caso de hijo Adoptado

Fecha de sentencia y

Pas de origen

Fecha Nacionalizacin

DATOS SOBRE OTRAS PERSONAS QUE RESIDEN EN LA MISMA VIVIENDA

Nombre Sexo Edad Parentesco Ocupacin

INFORMACIN ECONMICA

Moneda: Tipo de Vivienda Seguro de Vida

Pesos Col USD Euros Casa Apartamento Valor

Otro

Promedio de Ingresos Mensuales Netos Tenencia de Vivienda Riesgos Cubiertos

Propia Renta Otro

Promedio de Egresos Mensuales Ahorros e inversiones Total fondos de retiro / jubilacin

Valor Total del Patrimonio

INFORMACIN SOBRE LOS NIOS, NIAS Y/O ADOLESCENTES QUE DESEA(N) ADOPTAR Nmero de nios, nias y/o adolescentes Rango de Edad

Sexo:

Masculino

Femenino

Indiferente

Tono de piel:

Indiferente Triguea Morena Negra Blanca

Caractersticas Adicionales

Motivacin para la Adopcin

Desea que su documentacin se traslade a una Regional, Seccional Institucin Autorizada especfica?

Si

No

Cul?

CONTACTO EN COLOMBIA

Nombres y Apellidos Telfono Ciudad

Direccin Correo Electrnico

Tipo de Contacto

Familiar Amigo Representante de Organismo Apoderado Otro

FIRMAS DE LOS SOLICITANTES

Firma Padre Adoptante Firma Madre Adoptante