Formulario nico para el registro de la evaluacin diagnstica

Ley 20.201 Decreto 170/2010

Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales FORMULARIO NICO

SNTESIS EVALUACIN DE INGRESO

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral, realizado al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado en el establecimiento educacional por el/la profesional responsable o que coordina dicho proceso.

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) segn corresponda)

Sexo

Nombres y Apellidos F FORMCHECKBOX

M FORMCHECKBOX

RUN

Va comunicacin:

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)Edad (en aos y meses)Nacionalidad FORMCHECKBOX Oral FORMCHECKBOX lengua seas FORMCHECKBOX otra

Direccin del estudiante (calle, block, N)ComunaCiudadRegin

Madre/Padre/Tutor/ResponsableFono contactoE-mail contacto

Grado dominio por el o la estudiante: FORMCHECKBOX comprende FORMCHECKBOX habla FORMCHECKBOX lee FORMCHECKBOX escribe FORMCHECKBOX otro Grado dominio del castellano:

FORMCHECKBOX comprende FORMCHECKBOX habla FORMCHECKBOX lee FORMCHECKBOX escribe FORMCHECKBOX otro

Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano

Asiste a un establecimiento educacional SI

FORMCHECKBOX

Modalidad educativa:

FORMCHECKBOX Escuela comn FORMCHECKBOX Programa Integracin Escolar (PIE) FORMCHECKBOX Escuela Especial FORMCHECKBOX Otra (especificar) SI FORMCHECKBOX

NO FORMCHECKBOX

Curso / Nivel educativoAlumno/a prioritario (Ley SEP)

NO

FORMCHECKBOX

(Indique motivo)ltimo curso efectuado (seale ao)

IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del EstablecimientoTipo dependenciaRBD

Direccin (calle, N)ComunaCiudadRegin

Nombre DirectorFono / E-mail contacto

Seale quien solicit la evaluacin diagnstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. (Especifique)FechaFecha consentimiento familia

DIAGNSTICO (Marque con una equis (X) el o los diagnstico(s) emitido(s) para el/la estudiante)

FORMCHECKBOX Discapacidad Intelectual

FORMCHECKBOX Discapacidad Motora

FORMCHECKBOX Discapacidad Auditiva

FORMCHECKBOX Discapacidad Visual FORMCHECKBOX Discapacidad Intelectual Grave/Severa

FORMCHECKBOX Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje

FORMCHECKBOX Trastorno del Espectro Autista

FORMCHECKBOX Graves alteraciones de la capacidad

de relacin y comunicacin FORMCHECKBOX Dificultad Especfica de Aprendizaje

FORMCHECKBOX Trastorno Especfico del Lenguaje

FORMCHECKBOX Trastorno Dficit Atencional FORMCHECKBOX Rango Limtrofe

Fecha emisin

del diagnstico

Seale las principales fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo y que es necesario seguir potenciando.

Seale las principales habilidades o reas relevantes en las que el/la estudiante necesita apoyos.

IDENTIFICACIN DE LOS PROFESIONALES

a. Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos RUT

Profesin/ EspecialidadCargoFono contacto

E-mail contactoFirma profesionalFecha

b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos N Registro ProfesionalFecha evaluacin

Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)Fono / E-mail contacto

Nombres y Apellidos N Registro ProfesionalFecha evaluacin

Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)Fono / E-mail contacto

Nombres y Apellidos N Registro ProfesionalFecha evaluacin

Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)Fono / E-mail contacto

Nombres y Apellidos N Registro ProfesionalFecha evaluacin

Profesin/ EspecialidadProcedencia (sistema salud, particular, escuela, otro)Fono / E-mail contacto

SNTESIS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA DE NEE

a) EVALUACIN MDICAFecha realizacinFecha prximo control

Registre la informacin relevante de la valoracin general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crnicas, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones mdicas especializadas realizadas para el diagnstico de una discapacidad o trastorno. Incluya indicaciones y recomendaciones de apoyo dadas por el o los profesionales.

Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en algn rea especfica

EspecialidadFecha

b) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, otro)

Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante.

EspecialidadFecha

c) EVALUACIN PEDAGGICA Y PSICOPEDAGGICA

- Trayectoria escolar del estudiante:

Edad de ingreso al sistema escolarAsisti a jardn infantil FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX NoHa repetido curso(s) FORMCHECKBOX Si FORMCHECKBOX NoCurso(s) que ha repetido

(curso /ao)(curso /ao)(curso /ao)

N de colegios en que ha estudiadoModalidad de enseanzaMotivo de los cambios

Aspectos destacados en su historia educativa (De acuerdo a los antecedentes obtenidos, seale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)

- Situacin escolar actualCurso / Nivel actual

Dificultad de aprendizajeSi FORMCHECKBOX

No FORMCHECKBOX

Dificultad para participar en el aulaSi FORMCHECKBOX

No FORMCHECKBOX

Presenta conductas disruptivasSi FORMCHECKBOX

No FORMCHECKBOX

Asiste regularmente a clasesSi FORMCHECKBOX

No FORMCHECKBOX

Asiste con agrado a la escuelaSi FORMCHECKBOX

No FORMCHECKBOX

Cuenta con apoyo de su familiaSi FORMCHECKBOX

No FORMCHECKBOX

-Desempeo en los sectores de aprendizaje

SubsectoresLenguaje y comunicacinMatemticasCienciasArtesOtro(s)

Registre los aprendizajes relevantes logrados por el/la estudiante (lo qu sabe y es capaz de hacer) respecto del currculum de su curso.

Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

-Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases

HabilidadesCognitivas Comunicativas Sociales y afectividad Hbitos de trabajo Autonoma y cuidado de s mismoMotricidad Capacidades senso-perceptivasmbito laboral y participacin en la comunidad

(cuando corresponda)Registre los logros ms relevantes en sus habilidades y competencias para aprender y participar en la sala de clases.

Registre las dificultades que presenta en su aprendizaje y para participar en el contexto escolar y familiar.

Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario: FORMCHECKBOX Anamnesis FORMCHECKBOX Entrevista a la familia FORMCHECKBOX Observacin en la escuela FORMCHECKBOX Examen de salud

Informe(s) y Evaluaciones: FORMCHECKBOX Escolar FORMCHECKBOX Social FORMCHECKBOX Neurolgico FORMCHECKBOX Psicolgico FORMCHECKBOX Fonoaudiolgico FORMCHECKBOX Evaluacin pedaggica FORMCHECKBOX Evaluacin psicopedaggica FORMCHECKBOX Otro(s) (especificar):

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