1

Antes de diligenciar este formulario debe revisar las condiciones del concurso establecidas en la cartilla. Diligen-cie el presente formulario en todos los campos que aplican. El formulario debe ir firmado por el representante y por todos (as) los (las) integrantes de la propuesta, no hacerlo implicará clasificar la propuesta como NO HABI-LITADA. En caso que en la propuesta participen menores de edad, deberá firmar el formulario su representante (padres, acudiente o tutor).

El formulario debe entregarse completo (no debe faltar ninguna hoja) dado que con este documento el concursante acepta y se obliga plenamente a cumplir con las condiciones del concurso establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.

¡Atención! No modifique los campos sugeridos en este formulario.

Información del concurso al cual se inscribe

Nombre del concurso: CIUDADANIAS JUVENILES LOCALES

Categoría (si aplica):

Nombre de la propuesta que presenta:

ARTE URBANO

Información de la agrupación

Nombre de la agrupación: ART DANCE ACADEMYNombre del representante: ANGIE CAROLINA CRUZ CASTAÑO

Correo electrónico: ACCRUZ FUNSANMATEO.EDU.COFacebook (si aplica): ARTDANCEBOGOTA Twitter (si aplica): ARTDANCE_BOG

OTAPágina web, vínculo o blog (si

aplica):

Información del representante de la agrupación

Nombres y apellidos:

Documento de identificación. Marque una X en el campo que

corresponda:C.C. X C.E. PAS Número de

identificación:1012418122

Fecha de nacimiento: Día 10 Mes 01 Año 1995 Edad: 19

Sexo:Femenin

o X Masculino País de nacimiento:

COLOMBIA

Ciudad de nacimiento: BOGOTACiudad y/o

municipio de residencia:

BOGOTA

Localidad del lugar de residencia: 7 BOSA Dirección de

residencia:CRA 77I #69B-35 SUR

Estrato del lugar de residencia:

2Teléfono fijo (si aplica): NO Teléfono celular

(si aplica):310 791 8857

2

Unidad de Planeación Zonal (UPZ) del lugar de residencia: BARRIO LEON XIII Correo

electrónico:

ACCRUZ

FUNSANMATEO.EDU.CO

Facebook (si aplica): ESCUELA ART DANCE ACADEMY Twitter (si aplica):

Página web, vínculo o blog (si aplica):

Señale con una X si pertenece a alguno de estos grupos poblacionales:

Pueblo Raizal

Pueblo Rrom-gitanos

Comunidad rural y campesina

LGTBIPueblos Indígenas

Personas en condición de discapacidad

Mujeres X Artesanos/asAfrodescendientes, negritudes y palenque

Víctimas Ninguno

Información adicional

Indique por qué medio se enteró de esta convocatoria. Marque con una X la opción que corresponda.

Portal web de la entidad encargada del concurso

Portal web de la Secretaría Cultura, Recreación y Deporte

Radio

Televisión

Prensa escrita

Alguien le contó XCorreo electrónico

Equipos locales de cultura

Equipos locales de recreación y deporte

Redes sociales

Otro, ¿cuál?

Firma y declaración de conocimiento

Los abajo firmantes, mayores de edad, identificados como aparece al pie de nuestros nombres y firmas, manifestamos nuestra intención de conformar la agrupación denominada _ESCUELA DE ART DANCE ACADEMY, con el fin de participar en el presente concurso.

Que en la condición antes mencionada nos adherimos a los términos establecidos y en consecuencia nos comprometemos de manera solidaria a cumplir con todos los términos, requisitos, condiciones, deberes y obligaciones consignadas en la cartilla del concurso, que se deriven de nuestra participación, respecto de los cuales declaramos con la suscripción de este documento que conocemos, entendemos y aceptamos íntegramente, incluyendo las normas que regulan el tema de propiedad intelectual y derechos de autor; y que los datos consignados en este formulario y sus respectivos soportes anexos son veraces y auténticos.

3

Que designamos al señor(a) _ANGIE CAROLINA CURZ CASTAÑO, mayor de edad, identificado con tipo de documento: CEDULA DE DIUDADANIA No.1012418122 De BOGOTA residente en BOSA para que nos represente en todas las actuaciones que se deriven de nuestra participación en el concurso, como para suscribir los documentos derivados de la presentación de nuestra propuesta.

El representante será el único vocero de la agrupación ante la entidad encargada del concurso, por tal razón, queda expresa y ampliamente facultado para notificarse en nombre de la agrupación, radicar comunicaciones referentes con el desarrollo y ejecución de la propuesta, interponer recursos, recibir el estímulo en nombre de la agrupación, renunciar a éste y hacer todas las gestiones y trámites que demande el proceso de selección y la ejecución de la propuesta.

En caso de renuncia del representante, la agrupación deberá elegir entre sus integrantes un nuevo representante para lo cual se deberá diligenciar el anexo Solicitud cambio de representante y radicarlo en la entidad encargada del concurso.

Manifestamos que eximimos de cualquier responsabilidad a la Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y Deporte – SCRD, la Fundación Gilberto Alzate Avendaño – FGAA, la Orquesta Filarmonica de Bogotá – OFB, el Instituto Distrital de Patrimonio Cultural – IDPC y el Instituto Distrital de Recreación y Deporte - IDRD, de cualquier tipo de acción adelantada por terceros en su contra, derivada de la ejecución o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta

Manifestamos que en caso de renuncia al estímulo, declinación o incumplimiento en el desarrollo de la propuesta, se reintegrará toda suma de dinero que nos sea entregada junto con sus intereses y actualizaciones, y pólizas (si aplica) en el caso que sea pertinente, subrogado pecuniario en caso de no tratarse de sumas de dinero, sin per -juicio de las acciones judiciales que pueda iniciar la entidad responsable del concurso

Manifestamos que en caso de que nuestra propuesta sea seleccionada como ganadora, y se presente una causal de incompatibilidad y/o inhabilidad sobreviniente la informaremos de inmediato a la entidad encargada del concur-so.

En caso de que nuestra propuesta no sea seleccionada como ganadora y no sea reclamada dentro del tiempo es-tablecido en el cronograma de cartilla para tal fin, autorizamos a la entidad encargada del concurso para que des-truya la propuesta, sus copias y los documentos utilizados para la inscripción, una vez vencido el término estable -cido para su retiro.

Autorizamos a la Secretaría Distrital de Cultura, Recreación y Deporte y/o a sus entidades adscritas a ingresar, utilizar o reproducir la información contenida en este documento, en el Sistema de Información Sectorial, Cultura, Recreación y Deporte, a través de diferentes medios, para los fines estrictos del concurso y para la elaboración de informes y reportes estadísticos, publicaciones impresas y digitales que pretendan recuperar, salvaguardar y difundir la memoria de las propuestas presentadas que se considere necesarias.

Será obligación del proponente, mantener a la entidad encargada del concurso libre de cualquier daño o perjuicio originado en reclamaciones de terceros y que se deriven de sus actuaciones o de sus subcontratistas o depen-dientes. Así como de los desacuerdos y diferencias entre los integrantes de la agrupación en caso de que existan.

4

Con nuestra firma aceptamos y nos obligamos plenamente a cumplir con las condiciones de este concurso las cuales se encuentran establecidas en la cartilla y en las normas legales vigentes que le sean aplicables.

Se firma a los 03 días del mes de 11 de 2014

Firma del representante de la agru-pación:

ANGIE CAROLINA CRUZ CASTAÑO

Nombre del representante de la agrupación:

ESCUELA ART DANCE ACADEMY

Tipo y número de identificación: 1012418122-9

5

Información de los integrantes de la agrupación

Cada uno de los recuadros presentados a continuación, debe ser diligenciado en su totalidad y firmado por todas las personas que integran la agrupación. Si participan menores de edad, debe ir firmado por su representante (padre, madre, acudiente o tutor), con el anexo: Autorización para la participación de menores de edad.

Número de integrantes: _____04________

¡Atención! Si el representante de la agrupación hace parte del desarrollo de la propuesta, deben incluirse sus datos en los siguientes recuadros, de lo contrario no es necesario.

No.

Nombres y apellidos(Si el concursante es

menor de edad, debe ir también el nombre de su

representante (padre, madre, acudiente o tutor)

haciendo la aclaración respectiva)

Tipo de documen-to de identidad y

número de identifi-cación

(Si el concursante es menor de edad, debe ir también el número de identificación del

representante (padre, acudiente o tutor))

Fecha de nacimiento

(día/mes /año)Edad Sexo

País y ciudad de nacimiento

Ciudad y/o municipio de

residencia

Localidad del lugar de

residencia

Estrato del lugar

de residencia

Dirección de residencia

M F

1PAOLA ANDREA

GUTIERREZ 1018424142 11/12/1996 18 X BOGOTA BOGOTASANPER

MENDOZA 3 CALLE 48B#6-15

2ANGIE CAROLINA

CURAZ 1012418122 10/01/1995 19 X BOGOTA BOGOTA 7 BOSA 2 CRA 77I #69B-35SUR

3 KAREN SALCEDO 1019039406 28/10/1994 20 X BOGOTA BOGOTA SUBA 2 CALLE 49# 13-19 E

4 LADY AREVALO 1030667226 23/06/1996 18 X BOGOTA BOGOTA SOACHA 3 CRA 2E #3-63

5

NOTA: Si requiere adicionar más integrantes de la propuesta imprima nuevamente esta hoja.

6

No.

Unidad de planeación zonal (UPZ) del lugar de residencia

Teléfono fijo y celular (si

aplica)Correo electrónico

Señale con una X si pertenece a alguno de estos grupos poblacionales:

Indique la función que desempeñará en la

propuesta

Firma del integrante (en el caso de los concursan-

tes que sean menores de edad, debe ir la firma de su re-

presentante (padre, madre, acudiente o tutor)

Pueblo raizal

Pueblo Rrom-gitano

Comunicad rural y campesina

LGTBI

Pueblos Indígenas

Personas

en condición

de discapacid

ad

Mujeres

Artesanos/as

Afrodescendiente

s, negritudes y

palenque

Víctimas

Ninguno

1 LEON XIII 3107918857KARO-DINDA

HOTMAIL.COMX X ADMINISTRADORA

2 LEON XIII 3106081680LSAREVALO

FUNSANMATEO.EDU.CO

X X TESORERA

3 LEON XIII 3209624516

PANDREAGUTIERREZ

FUNSANMATEO.EDU.CO

X X CORDINADORA

4 LEON XIII 3046261428KSALCEDO

FUNSANMATEO.EDU.CO

X X SUPERVISORA

5

7

NOTA: Si requiere adicionar más integrantes de la propuesta imprima nuevamente esta hoja.