Universidad de Puerto Rico - Recinto de Ciencias Médicas Escuela Graduada de Salud Pública - Departamento de Desarrollo Humano

Programa de Gerontología Instituto de Adiestramiento en Gerontología (IAG)

Proveedor Número 009-2016 autorizado por Departamento de la Familia Tel. (787)758-2525, ext. 2933 Fax. (787)763-0161

PO Box 365067 – San Juan, Puerto Rico 00936-5067

FORMULARIO DE MATRÍCULA

Ciclo de Conferencias sobre Alzheimer

CONFERENCIA # 1 - IDENTIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO:

Lo que todo profesional de la salud debe saber

Cómo se enteró de este curso: prensa email facebook participante curso anterior DECEP-SP otro __________

1. Nombre: ________________________________________________________________

2. Teléfonos: (cel.) _______________ / (trab.) _________________ / (res.) _____________

3. E-mail: _________________________________ Fax: _______________________

4. Dirección postal:

__________________________________________________________

________________ Pueblo: _______________________ Código postal: __________

5. Profesión/Ocupación: _____________________________________________________

6. Lugar de trabajo: _____________________________________________________

7. Nivel Académico que posee: Nivel 1 (Escuela Superior o menos) Nivel 2 ( Grado Asociado o

Bachillerato en __________________________________) Nivel 3 (Maestría o Doctorado en ____________________________)

8. Fecha: sábado 17 de septiembre de 2016_ Horario: _9:00 am – 4:00 pm__

9. Lugar del Curso: Recinto de Ciencias Médicas otro ____________________ Costo: $100 pp. Incluye: participación, material educativo, certificado de capacitación y alimentos.

$25 adicional Educación Continua.

Forma de pago: Favor de marcar la forma en que está efectuando el pago de Matrícula

Efectivo: Total $____________

Cheque o giro postal # __________ por Total $____________ a nombre de la UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO6)

Tarjeta de Crédito (solicitar formulario) por Total $____________

ACUERDOS ESTABLECIDOS:1) El costo por matrícula incluye: participación en la conferencia, material didáctico, certificado de capacitación y merienda (AM/PM) y almuerzo. 2) Costo por matrícula puede variar en adiestramientos fuera del RCM. 3) No se emitirán reembolsos por concepto de matrícula, sólo se proporcionarán créditos para actividades futuras. 4) Certificados adicionales tendrán un costo de $10.00. (Aplica a duplicados o certificados extraviados). 5) El certificado de capacitación será expedido por las horas que haya completado el participante una vez haya cumplido con los requisitos de educación y el pago correspondiente. No se acreditarán horas contacto de educación a las cuales el participante no haya asistido. 6) Certificación para créditos de educación continua para Juntas Examinadoras conlleva costo adicional. 7) Pagos efectuados con cheque o giro postal deberán ser emitidos a nombre de la Universidad de Puerto Rico y entregados o enviados a la siguiente dirección: [Attn. Instituto de Adiestramiento en Gerontología] Programa de Gerontología - Oficina B419 4to Piso Edificio Principal Dr. Guillermo Arbona Irizarry- Recinto de Ciencias Médicas / Universidad de Puerto Rico PO Box 365067 San Juan, PR 00936-5067.

Certifico haber sido orientado(a) sobre el proceso de matrícula y estar de acuerdo con las normas establecidas.

______________________________________________ _________________________________________ Firma Participante Firma Representante IAG Fecha ________________________ Rev. Septiembre 2016 Fecha ________________________

PARA USO DEL IAG - Núm. Recibo Oficial: ________________ Núm. Recibo Oficial: ________________

Fecha:

FORMULARIO DE MATRÍCULA

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COPIA PARA EL PARTICIPANTE

ACUERDOS ESTABLECIDOS: 1) El costo por matrícula incluye: participación en la conferencia, material didáctico, certificado de capacitación y merienda (AM/PM) y almuerzo. 2) Costo por matrícula puede variar en adiestramientos fuera del RCM. 3) No se emitirán reembolsos por concepto de matrícula, sólo se proporcionarán créditos para actividades futuras. 4) Certificados adicionales tendrán un costo de $10.00. (Aplica a duplicados o certificados extraviados). 5) El certificado de capacitación será expedido por las horas que haya completado el participante una vez haya cumplido con los requisitos de educación y el pago correspondiente. No se acreditarán horas contacto de educación a las cuales el participante no haya asistido. 6) Certificación para créditos de educación continua para Juntas Examinadoras conlleva costo adicional. 7) Pagos efectuados con cheque o giro postal deberán ser emitidos a nombre de la Universidad de Puerto Rico y entregados o enviados a la siguiente dirección: [Attn. Instituto de Adiestramiento en Gerontología] Programa de Gerontología - Oficina B419 4to Piso Edificio Principal Dr. Guillermo Arbona Irizarry- Recinto de Ciencias Médicas / Universidad de Puerto Rico PO Box 365067 San Juan, PR 00936-5067.

Certifico haber sido orientado(a) sobre el proceso de matrícula y estar de acuerdo con las normas establecidas.

______________________________________________ _________________________________________ Firma Participante Firma Representante IAG Fecha ________________________ Fecha ________________________

Rev. Septiembre 2016

UNIVERSITY OF PUERTO RICO

UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO MEDICAL SCIENCES CAMPUS

RECINTO DE CIENCIAS MÉDICAS SAN JUAN, PUERTO RICO

Autorizo a la Oficina de Recaudaciones de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias

Médicas a cargar los costos de matrícula al INSTITUTO DE ADIESTRAMIENTO EN GERONTOLOGÍA del Programa de Gerontología de la Escuela Graduada de Salud Pública a mi tarjeta de crédito.

I authorize the Bursars Office of the University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus

to charge the fees for INSTITUTE FOR GERONTOLOGY TRAINING at Gerontology Program – Graduate School of Public Health to my credit card. Nombre de Compañía o Agencia: ________________________________________________

Name of Company or Agency:

Dirección ____________________________________________________________________ Address

Favor de seleccionar la tarjeta a debitar Cantidad $_______________ Please select the correct card to be charged Amount

Master Card ______ Visa _______ American Express_______ Número de Cuenta: ____________________________ Fecha de Expiración: _____________

Account number Exp. Date

Nombre del Dueño de la Tarjeta _________________________ Firma Autorizada _____________

Card Holder Name Authorized Signature Teléfono________________________ Email ___________________ Fax ____________________ Telephone

El número de identificación patronal de la Universidad de Puerto Rico, RCM: 660433762 The Tax Identification Number of the University of Puerto Rico, RCM is: 660433762 ______________________________________________

Favor de estampar sello oficial de la compañía o agencia Please stamp official seal of Your Company or Agency

Please do not write this line Favor de no escribir debajo de esta línea

For use of the University of Puerto Rico, Medical Sciences Campus Para uso de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias Médicas

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