N.o telefónico más conveniente para localizar a los padres

País donde nació el estudiante

Durante la noche o celular

Student Number

SAC CodeGrade Level

Sexo del estudiante

DISTRITO ESCOLAR DEL CONDADO DE PALM BEACH

Llene TODAS LAS ÁREAS a ambos lados del formulario. Corrija cualquier información que haya sido suministrada previamente y no deje ningún espacio en blanco. TODOS los estudiantes TIENEN QUE LLENAR ANUALMENTE un formulario de matrícula.

Situación domiciliaria del estudiante

Formulario de Matrícula

VERIFICATION Office Use Only

Student Entry Date

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EN CD

OFFICE USE ONLY

Durante el día o celular

Transportation

TERMS Data Entry: Name/Date

Nombre legal del estudiante (apellido, nombre, segundo nombre) Nombre anterior del estudiante o sobrenombre (si corresponde)

Dirección local del estudiante (# casa, calle, # apartamento, ciudad, estado, código postal) Nombre de la urbanización (si corresponde)

N.o del seguro social del estudiante (opcional) Teléfono de casa

Fecha de nacimiento del estudiante (mm/dd/yyyy) Lugar de nacimiento del estudiante (ciudad, estado)

Otro

M F

EE. UU.

Origen étnico del estudiante (tiene que marcar sí o no)

Hispano o latino (una persona de origen cubano, mejicano, puertorriqueño, Centro o Suramérica u otra cultura u origen español, sin importar la raza).

Sí No, no es hispano ni latino

0. Estudiante en intercambio 1. Reside fuera del Condado 2. Reside fuera del Estado 3. Reside en el Condado

Raza del estudiante (tiene que marcar por lo menos una casilla o más si corresponde)

Indígena americano o nativo de Alaska - I

Asiático - A

Negro o afroamericano - BNativo de Hawai u otros isleños del Pacífico - HBlanco - W

(originario de uno de los pueblos primitivos de Norte o Suramérica [incluyendo Centroamérica] y que mantenga afiliación tribal o unión comunitaria).

(originario de uno de los pueblos primitivos del Lejano Oriente, Sureste Asiático o de la India Subcontinental, Ej. Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistán, Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam).

(originario de cualquier grupo de la raza negra de África).

(originario de uno de los pueblos de Hawai, Guam, Samoa u otras islas del Pacífico).

(originario de uno de los pueblos primitivos de Europa, Medio Oriente o Norte de África).

PBSD 0636 SP (Rev. 3/4/2014) ORIGINAL - Expediente acumulativo del estudiante (CRF)

New and Returning Student Registration - Spanish version

Información sobre la matrícula de preescolar - Sólo para estudiantes que ingresan a kindergarten (Marque los programas a los que asistió)

Estudio de repercusión federal

Si la "E" es SÍ, ¿está en servicio activo?

El estudiante matriculando en esta escuela es ¿padre o madre soltero? NoSí

No (si respondió sí, marque el tipo de servicio a la derecha)Sí

Tipo de servicio

Si el estudiante asistió a preescolar, mencione el nombre del centro:

A. El estudiante reside en una propiedad del gobierno federal. B. El estudiante reside en una vivienda para familias de bajos ingresos. C. Uno de los padres está empleado en una propiedad federal ubicada en el condado de Palm Beach. D. Uno de los padres está empleado en el condado de Palm Beach en una entidad de viviendas para familias de bajos ingresos. E. Uno de los padres está en el servicio militar de los Estados Unidos.

Sí NoSí NoSí NoSí NoSí No

No asistió al preescolar (Z)Head Start (H)

Preescolar para estudiantes migratorios (M)

Pago por servicios (F)

Pre-K para discapacitados (D)

Readiness Coalition (L)

Preescolar a través del Distrito Escolar (S)Programa para padres adolescentes (T)

Asistencia al preescolar en una escuela con programa Título I (C)

Asistencia voluntaria al preescolar (V)

Fuerza Aérea

Ejército

Guardia Costera

Guardia Nacional

ArmadaInfantería de Marina

SÓLO PARA ESTUDIANTES NUEVOS QUE INGRESAN AL CONDADO DE PALM BEACH

¿Se habla en el hogar otro idioma que no sea el inglés? Sí No¿Es la lengua materna del estudiante otra que no sea el inglés? Sí No¿Habla el estudiante otro idioma que no sea el inglés con mayor frecuencia? Sí No

School Number

¿Primer idioma del ESTUDIANTE?¿Primer idioma del PADRE?¿Idioma oral preferido?¿Idioma escrito preferido?

Sí No

Dirección de correo electrónico (opcional)

Educación en el hogar

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Declaraciones para ingresar al Distrito Escolar del Condado de Palm Beach (Marque todo lo que sea pertinente)

Tipo de escuela (marque sólo uno)

Plan de educación. Marque todo lo que sea pertinente. Presente una copia del plan con este formulario.

¿Asistió el estudiante anteriormente a una escuela pública del Condado de Palm Beach?

No

Sí

Pública incluyendo las escuelas chárter

Privada Preescolar

País donde está ubicada

INFORMACIÓN SOBRE SU EDUCACIÓN ANTERIOR

Madre PadreAmbos padres Familia de crianza temporal Hogar para niños

Indique con quién vive el estudiante (marque sólo uno)Información sobre el lugar donde reside el estudiante

Distrito Escolar del Condado de Palm Beach Formulario de Matrícula

Abuelos

Otro

Nombre legal del estudiante (apellido, nombre, segundo nombre) Número del estudiante

El estudiante ha sido arrestado o procesado por cometer un delito y se le han imputado cargos.

El estudiante ha sido expulsado de alguna escuela. No es pertinente

Último grado cursado Grado que cursa este año Última fecha en que asistió a la escuela

Nombre de la última escuela a la que su hijo(a) asistió

Ciudad donde está ubicada

Teléfono de la última escuela a la que asistió

Condado donde está ubicada

Estado donde está ubicada

EE. UU.

Plan Individual de Educación (IEP) Plan según la sección 504 Otro

PBSD 0636 SP (Rev. 3/4/2014) ORIGINAL - Expediente acumulativo del estudiante (CRF)

INFORMACIÓN SOBRE LOS PADRES O TUTORESTeléfono de la casa

Teléfono durante la noche

Madre o tutor

Teléfono durante el día

Dirección, si es diferente a la del estudiante (# de la casa y nombre de la calle, # del apartamento, ciudad, estado y código postal)

Dirección de correo electrónico (opcional)

Teléfono de la casa

Teléfono durante la noche

Padre o tutor

Teléfono durante el día

Dirección, si es diferente a la del estudiante (# de la casa y nombre de la calle, # del apartamento, ciudad, estado y código postal)

¿Han trabajado los padres o tutores en la agricultura o pesca? Sí No

Indique donde vive el estudiante (marque si es pertinente) Hotel/motel (E) Albergue (A) Esperando por cuidado Foster (F) Vive en un lugar no destinado para vivienda humana (D) Comparte la vivienda debido a dificultades (B)

Teléfono celular

Sí No

Teléfono celular

No está bajo custodia física del padre o tutor (joven no acompañado)

No

PAD

RE

O T

UTO

RM

AD

RE

O T

UTO

RPA

DR

E O

TU

TOR

¿Acepta mensajes de texto?

¿Acepta mensajes de texto?

Fecha en que ingressó a una escuela en EE. UU.

Fecha

Según la sección 381.0056(7)(d) de los Estatutos de la Florida, a los estudiantes se les realizarán exámenes médicos no invasivos que pueden incluir examen de la vista, de la audición, de escoliosis, la estatura y el peso. Estos exámenes pueden ser administrados individualmente o en grupos. Sin embargo, los padres o tutores tienen derecho a pedir una exención por escrito. (Esta exención incluirá todo tipo de exámenes).

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Mencione los nombres de las personas, que no siendo los padres, están autorizadas para recoger a su hijo(a) de la escuela.

Teléfono de la casa

Parentesco o relación con el estudiante

Nombre (nombre, inicial del 2.o nombre, apellido)

Teléfono durante el día

Facilite una contraseña que utilizará para recoger al estudiante. Limite la contraseña a 10 caracteres o menos.

INFORMACIÓN EN CASO DE EMERGENCIA

¿Tienen los padres o tutores otros hijos matriculados en las escuelas del Condado de Palm Beach? NoSíSi su respuesta es afirmativa, proporcione los nombres y las fechas de nacimiento de los otros hijos:

IMPORTANTE, A CONTINUACIÓN SE TIENEN QUE RESPONDER LAS PREGUNTAS DESDE LA A HASTA LA D

A. ¿Hay una orden del tribunal que prohiba a alguno de los padres recoger al estudiante de la escuela?

B. ¿Tienen ambos padres derechos paternales y responsabilidades compartidas (o conjuntas)?

Sí No

De no ser así, proporcione

Si es así, proporcione a la escuela una copia de la orden judicial correspondiente.No

Distrito Escolar del Condado de Palm Beach Formulario de Matrícula

*Número del estudianteNombre legal de estudiante (apellido, nombre, segundo nombre)

PBSD 0636 SP (Rev. 3/4/2014) ORIGINAL - Expediente acumulativo del estudiante (CRF)

Programa de fluoruro de sodioSe ofrece en las escuelas donde el agua no contiene fluoruro. Autorizo a mi hijo a que participe en el Programa de fluoruro de sodio paraprevenir las caries.

Exámenes médicos

Sí (La autorización es válida hasta el 5.o grado)

Si NO desean que se examine a su hijo, escriban aquí las palabras "Do not Screen":

No

INFORMACIÓN SOBRE LA SALUD

Mencione las enfermedades que padece, las alergias, los problemas de comportamiento o sus limitaciones físicas (por ejemplo: asma, diabetes, convulsiones, etc.).

NoSí (lístelas a continuación)¿Padece el estudiante de alergias?

Información sobre el seguro médico del estudiante (Marque todo lo que sea pertinente)

Nombre del médico del estudiante

Número de teléfono del médico

Medicaid Healthy Kids/Kid Care Privado Ninguno

Mencione todas las medicinas que está tomando en casa y en la escuela (indique el uso a la escuela que le corresponde) (El médico proporciona el formulario que autoriza la administración de medicamentos en la escuela).

C. ¿Tiene alguno de los padres autoridad para tomar la decisión final con relación a las decisiones educacionales del estudiante?

NoSíDe ser así, proporcione a la escuela una copia de la orden judicial indicando que uno de los padres tiene la decision final de autoridad para hacerlo.

D. ¿Existe una Orden de Alejamiento Temporal o Permanente, de no Contacto u otra Orden Judicial que restringe o afecta el acceso al estudiante por cualquier persona, incluyendo uno de los padres? No

De ser así, proporcione a la escuela una copia de la Orden Judicial correspondiente.Sí

*a la escuela una copia de la orden judicial que limita a cualquiera de los padres las responsabilidades paternales relacionadas con el estudiante.

Sí

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Distrito Escolar del Condado de Palm Beach Formulario de matrícula

Número del estudianteNombre legal del estudiante (apellido, nombre, segundo nombre)

PBSD 0636 SP (Rev. 2/4/2014) ORIGINAL - Expediente acumulativo del estudiante (CRF) The Department of Multicultural Education SpanishTranslation Team certifies that this is a true and faithful translation of the original document. (561) 434-8620 - December 2013 - SY13-1335

Lea cuidadosamente. Marque las casillas apropiadas que aparecen a continuación de las declaraciones y firme.

Lo invitamos a leer esta norma, el manual y la notificación. Si necesita ayuda para leer estos documentos comuníquese con la escuela. La norma está disponible en: http://www.palmbeach.k12.fl.us/policies/ bajo el Capítulo 8 - Norma 8.123.

Notificación sobre la norma del uso aceptable de la tecnología para los estudiantes: Su hijo(a) puede tener acceso a cierta tecnología del Distrito, incluyendo la Internet y la red interna del Distrito, para muchas actividades relacionadas con la enseñanza. El acceso a Internet en la escuela de su hijo se filtra con el objetivo de cumplir con la ley para la Protección de Menores en la Internet y con la Norma 8.125 de la Junta Escolar. Su hijo tendrá que seguir los estándares y pautas para el uso aceptable que se menciona en la norma 8.123, el manual de referencia y la Notificación de términos y condiciones para el uso de la tecnología del Distrito y acatar sus términos. Existe sólo una expectativa limitada en cuanto a la privacidad hasta donde la ley lo requiere con relación al uso que los estudiantes les dan a estos recursos tecnológicos. Antes de usar estos recursos del Distrito, su hijo leerá, se le leerán o se le explicarán estos documentos y reconocerá electrónicamente que entiende y acepta obedecerlos.

Aviso sobre la divulgación de la información médica: Los archivos médicos de su hijo o la información médica que le han proporcionado a la escuela son parte del archivo del estudiante los cuales están sujetos a los requisitos de FERPA, 20 U.S.C.A. 1232g. Por consiguiente, esa información puede ser divulgada sin el consentimiento por escrito de los padres o tutores según lo permite FERPA, incluyendo si es utilizada por el profesor u otra autoridad escolar que tenga un interés educacional legítimo o si se divulga a individuos apropiados y es necesario para proteger la salud o seguridad del estudiante u otros individuos.

Consentimiento de uno de los padres o tutores para que se utilicen las fotografías e información del estudiante: Por medio de la presente autorizo a la escuela o al Distrito para que utilicen las fotos, imágenes de videos, escritos, grabaciones de voz, nombre, nivel escolar, nombre de la escuela de mi hijo, su participación en actividades y deportes oficialmente reconocidos, el peso y la estatura como miembro de un equipo deportivo, fechas de asistencia, diplomas y reconocimientos recibidos, fecha y lugar de nacimiento, las últimas escuelas a las que asistió, para que aparezca en los anuarios escolares, periódicos, programas de graduación, carteleras de teatro,producciones escolares, páginas de la Internet, etc. o en publicaciones similares patrocinadas por la escuela o el Distrito o en entrevistas, artículos y fotografías para los medios de comunicación aprobados por los mismos. También doy mi consentimiento para que la escuela o el Distrito entreguen a los medios de comunicación y a entidades gubernamentales el nombre de mi hijo, su grado, el nombre de su escuela y los honores que haya recibido para que sus logros aparezcan en anuncios públicos. Entiendo que si no marco la casilla dando mi consentimiento la fotografía y el nombre de mi hijo no pueden y no serán incluidos en ninguna publicación o presentación, incluyendo el anuario escolar.

Doy mi consentimiento No doy mi consentimiento

Consentimiento de uno de los padres o tutores y autorización para la divulgación del sistema de identificación biométrico del Departamento de Servicios de Alimentación Escolar: Su escuela podría usar el sistema biométrico (puntas del dedo - no huellas digitales) como una forma de identificación en la cafetería. Ya que la identificación biométrica no se puede perder, robar ni olvidar, ésta debería proporcionar a los padres un sistema de identificación más conveniente y una forma más eficiente de servir a los estudiantes. Si desea que su hijo participe en el programa de identificación biométrica, marque la casilla declarando que desea que su hijo participe.

Deseo que mi hijo participe No deseo que mi hijo participe

SOLAMENTE PARA LOS ESTUDIANTES EXCEPCIONALES (ESE). En concordancia con FERPA, en 34 CFR §99.30 y los requisitos de IDEA, autorizo al Distrito Escolar del Condado de Palm Beach de la Florida para que proporcione e intercambie la información confidencial de mi hijo con agencias del estado de la Florida que le permitirán a las escuelas públicas del Condado de Palm Beach recibir reembolsos de Medicaid por los servicios relacionados con la salud para estudiantes excepcionales que le brinda a mi hijo mientras está en la escuela. Entiendo que mi consentimiento es voluntario y puede ser revocado en cualquier momento. Mi hijo continuará recibiendo servicios concorde a su IEP aunque dé o no dé mi autorización. También entiendo que no estoy requerido a matricularme en ningún servicio público o programa de seguros y que no incurriré en ningún gasto personal por los servicios prestados como parte de FAPE y que esto no impacta mis beneficios de Medicaid como resultado de los reembolsos recibidos por el distrito escolar por estos servicios.

Autorizo a divulgar la información No autorizo a divulgar la información SOLAMENTE PARA LOS ESTUDIANTES DE SECUNDARIA - Optar por no divulgar la información del estudiante a instituciones militares: La Ley para que Ningún Niño se Quede Atrás del 2001 requiere que los distritos escolares proporcionen a los reclutadores militares acceso a los nombres, direcciones y números telefónicos de los estudiantes de secundaria. Los padres tienen el derecho de OPTAR NO por que esta información se envíe. Si no desean que se divulgue la información de su hijo a las instituciones militares sin su consentimiento por escrito, márquenlo a continuación. Aunque aceptaremos la opción de no divulgarla en ningún momento durante el año, el enviarla durante los 10 primeros días del año escolar asegurará que la información no se envíe ese mismo año escolar.

No autorizo a que se divulgue información sobre mi hijo a las instituciones militares.

Bajo pena de perjurio, declaro que he leído este formulario y que la información proporcionada en el mismo es verdadera y exacta. La Sección 92.525 (3) de los Estatutos de la Florida establece que cualquiera que haga una declaración falsa a sabiendas, bajo pena de perjurio, es culpable de un delito grave de tercer grado.

Firma de uno de los padres o tutores (al menos que el estudiante sea emancipado) Fecha

LA MATRÍCULA NO ES VÁLIDA SIN LA FIRMA Y LA FECHA.