Proyecto DIRMAPA- Diálogo Regional sobre Manejo Ambiental y de Recursos Naturales en los Países Andinos 2013-2014

1. Título del curso/ taller

Curso Regional semi presencial “Diálogo e interculturalidad en contextos de conflictos vinculados a la gestión de los recursos naturales”Fase Virtual: 5 de agosto al 13 setiembre 2013Fase Presencial: 1 al 5 de octubre del 2013

2. Apellidos:

3. Nombres :

4. Sexo: Estado civil :

5. Nacionalidad: No. de documento de identidad:

6. Área geográfica del trabajo profesional:

7. Fecha, lugar y país de nacimiento:

8. Dirección privadaCalle//Av. CiudadPaísTeléfono (Código país/ Código ciudad/ No. de teléfono)

E-Mail

9. Dirección laboral Nombre Empresa/ Organización Calle/ Casilla postal Código Postal, Ciudad País Teléfono (Código país/ Código ciudad/ No de teléfono) E-Mail Página Web

10. Profesión:

11. Cargo / Área en la que labora:

Inserte aquí su foto

Kompetenzcenter Regionale HCD-Programme Lateinamerika/ Karibik 25A0

FORMULARIO DE SOLICITUD

Deberá ser llenado con mayúsculas por el Solicitante*

A

12. ¿Cómo vas a aplicar los conocimientos y experiencias adquiridos durante el curso en su trabajo profesional?

Por medio de la presente hago constar que- mis datos consignados en este formulario son verdaderos, completos y correctos.

En caso de obtener una beca de perfeccionamiento, me comprometo a-- aceptar el reglamento del curso

--------------------------------------------------Fecha / Lugar

----------------------------------------------------Firma del solicitante