FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE (PERSONA FÍSICA-JURIDICA) FIDEICOMISO DE ADMINISTRACIÓN DE UNA CUENTA CUSTODIA ALTUS - ATLAS 2016.

1. INFORMACIÓN PERSONALNOMBRE: ___________________________ NACIONALIDAD: ___________________________________ PRIMER APELLIDO: ____________________________ PAÍS DE RESIDENCIA: _________________________________ SEGUNDO APELLIDO: ____________________________ PROFESIÓN: ___________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________________ ACTIVIDAD ECONÓMICA: ___________________________________ No. IDENTIFICACIÓN: ____________________________ ESTADO CIVIL: ___________________________________ No. PASAPORTE: _______________________________ GÉNERO: M: _____________ / F: ____________ TELÉFONO CELULAR: _______________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________________

ES USTED UNA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE: SI ________ PUESTO POLÍTICO: _________________________________ NO: ________ RELACIÓN CON EL CLIENTE ______________________________

PERSONA JURÍDICA NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: _________________________________________________________________________________ DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ NÚMERO DE CEDULA JURIDICA O NIC: ___________________________________________

REPRESENTANTE: INFORMACIÓN PERSONALNOMBRE: ___________________________ NACIONALIDAD: ___________________________________ PRIMER APELLIDO: ____________________________ PAÍS DE RESIDENCIA: _________________________________ SEGUNDO APELLIDO: ____________________________ PROFESIÓN: ___________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________________ ACTIVIDAD ECONÓMICA: ___________________________________ No. IDENTIFICACIÓN: ____________________________ ESTADO CIVIL: ___________________________________ No. PASAPORTE: _______________________________ GÉNERO: M: _____________ / F: ____________ TELÉFONO CELULAR: _______________________________ CORREO ELECTRÓNICO: ___________________________________

ES USTED UNA PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE: SI ________ PUESTO POLÍTICO: _________________________________ NO: ________ RELACIÓN CON EL CLIENTE ______________________________

2. INFORMACIÓN RELATIVA A INGRESOS: ASALARIADO. NOMBRE DE LA EMPRESA: _____________________________________________________

CARGO QUE DESEMPEÑA: ______________________ CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________ TEL OFICINA: _________________________________ APARTADO POSTAL: __________________ FAX _________________________________________

EMPRESA PROPIA. NOMBRE DE LA EMPRESA: _____________________________________________________ GIRO COMERCIAL O ACTIVIDAD: _____________________________________________________

TEL OFICINA: _________________________________ APARTADO POSTAL: __________________ FAX _________________________________________ 3. DIRECCIÓN PARA ATENDER NOTIFICACIONES (PAÍS, PROVINCIA / ESTADO, CIUDAD, CANTÓN, DISTRITO) Y OTRAS CARACTERÍSTICAS.

_________________________________________________ ________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ OTROS: ESPECIFICAR: ____________________________________________________________________________________________________________________

4. ORIGEN DE LOS FONDOSFAVOR PROPORCIONAR DETALLE DEL ORIGEN DE LOS FONDOS:

_______ Certificación de Contador Público Autorizado. ______ Estados de cuenta bancarios ______ Carta de Referencia de un banco _______ Estados de cuenta de inversiones ______ Herencias (aportar declaratoria de herederos y liquidación de bienes_______ COMISIONES POR TRANSACCIONES (APORTAR CONTRATO) ______ Comprobante de salario.

5. DESTINO DE LOS FONDOS AUTORIZO POR ESTE MEDIO QUE LOS FONDOS ENTREGADOS SEAN DESTINADOS UNICAMENTE A LA COMPRA DE PARTICIPACIONES EN EL FONDO ALTUS.

6. PERFIL DE RIESGO.(EL CLIENTE DECLARA QUE LA INFORMACION SELECCIONADA A BAJO ES VERAZ Y QUE AL SELECCIONARLA SE CONSIDERA UN INVERSIONISTA SOFISTICADO)

INGRESO ANUAL: ($0 - $50,000, $50,001 - $75,000, $75,000 - $125,000, $125,001 - $350,000, + $350,000) PATRIMONIO LIQUIDO: ($0 - $50,000, $50,001 - $75,000, $75,000 - $125,000, $125,001 - $350,000, + $350,000) ESTA INVERSION ES UN ______% DE SU PATRIMONIO LIQUIDOPATRIMONIO NETO: ($0 - $50,000, $50,001 - $75,000, $75,000 - $125,000, $125,001 - $350,000, + $350,000) ESTA INVERSION ES UN ______% DE SU PATRIMONIO NETO (Excluyendo residencia primaria) TOLERANCIA AL RIESGO: (Alta, Media) OBJETIVO DE INVERSION: (Especulativo - Mediano Plazo - 1 a 3 anos), Apreciacion de Capital – Largo Plazo - + 3 anos)

7. DOCUMENTOS ADJUNTOS

____ DOCUMENTO DE IDENTIDAD (PASAPORTE, CEDULA DE IDENTIDAD) ____ RECIBO DE SERVICIOS PÚBLICOS____ DECLARACION JURADA DE DOMICILIO ____ COMPROBANTE DE ORIGEN DE FONDOS. SEGÚN DETALLE DE PUNTO 4.

El abajo firmante declara que este formulario ha sido llenado correctamente y que la información es correcta y veraz.

FECHA Y FIRMA ___________________________

FORMULARIO DE AFILIACIÓN AL CONTRATO DE FIDEICOMISO DE CUSTODIA ALTUS-ATLAS-2016

I. ADHESION AL CONTRATO DE FIDEICOMISO: Quien subscribe: NOMBRE: ______________________________ PRIMER APELLIDO: ___________________________ SEGUNDOAPELLIDO:____________________________ ESTADO CIVIL: _________________________________ PROFESIÓN:______________________________________ NO. Y TIPO DEDENTIFICACIÓN:_______________________________________________ DOMICILIO: _____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________ , poreste medio hago constar que, conforme a mi requerimiento, tengo completo conocimiento del contenido del contrato denominado CONTRATO DE FIDEICOMISO CUSTODIA ALTUS-ATLAS-2016,confirmando en un todo mi adhesión a las condiciones contenidas en dicho contrato, que se resumen como sigue:

a. Partes del Fideicomiso: Fideicomitente: el suscrito. Fiduciario: Atlas Servicios Fiduciarios y Escrow SRL; Fideicomisario (beneficiarios – puede ser el mismo pero se pueden establecer distintas personas):Fideicomisario 1: ___________________________________________ porcentaje: ________ Fideicomisario 2: ___________________________________________ porcentaje: ________ Fideicomisario 3: ___________________________________________ porcentaje: ________ Fideicomisario 4: ___________________________________________ porcentaje: ________ (se adicionan los que se requieran).

b. Plazo del fideicomiso: 1 AÑO, prorrogable automáticamente por el mismo período de 1 AÑO, excepto si alguna de las partes desea terminarlo dando aviso por escrito con cuatro meses de anticipación.Toda participación podrá liquidarse. Dentro de los primeros doce meses contados a partir de la compra de las participaciones aplicará un cargo del 6% del monto inicialmente invertido, que el Fiduciariopagará al Distribuidor Bursátil.

c. Fin del fideicomiso: Constituir un vehículo de inversión de recursos del Fideicomitente, para que a través de la cuenta bursátil que cree el fideicomiso se adquieran participaciones del Fondo Altus, unvehículo bursátil, que apunta a dar seguimiento al desempeño de determinadas estrategias de inversión o que a partir de Sistemas Informáticos de Intercambio Bursátil (en inglés AutoTrading Systems) y através de algoritmos específicos busca productos bursátiles con cierta rentabilidad. (En inglés Exchange Traded Product - ETP), La adquisición de valores, en este tipo de fondos es para adquirirAcciones, ETFs, Opciones, Futuros y/o Forex, y su desempeño es determinado por el valor neto de los activos (Net Asset Value - NAV), en el que pueden aplicar comisiones por la adquisición o traspasode participaciones del fondo. Ninguno de este tipo de fondos garantiza resultado alguno de la inversión, como tampoco el Fiduciario. El emisor del fondo es IA Capital Structures (Ireland) PLC., registradoen Irlanda y listado en la Bolsa de Valores de Austria.

d. Cada compra de participaciones podrá realizarse mensualmente. Quien suscribe al afiliarse reconoce que la Fiduciaria no reconoce ni garantiza rendimientos ni intereses por el plazo que transcurradesde el depósito en la cuenta del fideicomiso, hasta la fecha siguiente para la compra de participaciones, ni tampoco es responsable por atrasos en la acreditación de fondos de los Fideicomitentes a lacuenta del fideicomiso atribuibles a la operativa del banco en el que se apertura la cuenta o del banco del cual está haciendo el traslado de fondos, exonerando a la Fiduciaria de toda responsabilidadsubjetiva u objetiva por las instrucciones aquí brindadas.

e. El suscrito reconoce que en el caso que exista una cuenta bursátil requiere de la existencia de un custodio debidamente autorizado, y que éste cobrará un cargo de custodia, equivalente a un porcentajedel valor de la cuenta de custodia, y que tal costo será distribuido proporcionalmente entre cada fideicomitente. Quien suscribe al afiliarse reconoce que la Fiduciaria no reconoce intereses por el plazo quetranscurra desde el depósito en la cuenta del fideicomiso, hasta la fecha siguiente para la compra de participaciones, ni tampoco es responsable por atrasos en la acreditación de fondos de losFideicomitentes a la cuenta del fideicomiso atribuibles a la operativa del banco en el que se apertura la cuenta o del banco del cual está haciendo el traslado de fondos.

f. La liquidación de participaciones en el fondo se realiza a través de la cuenta bursátil, los días veinticinco de cada mes, por lo que no se harán transacciones en fecha distinta. Toda liquidación que sesolicite dentro de los primeros doce meses contados a partir de la compra de las participaciones por instrucción del suscrito, devengará un cargo del 6% del monto inicialmente entregado al Fiduciario,previa deducción del cargo por acceso, al que se hace referencia en el punto IV., siguiente.

g. La Fiduciaria acepta con la confirmación del recibo de los fondos en su cuenta, el traspaso en propiedad fiduciaria del Patrimonio Fideicometido, que se realiza a su favor, y se compromete a darleúnicamente el destino previsto en los fines o propósitos de este Fideicomiso de Custodia. No obstante de previo al recibo de los fondos y valorada la documentación aportada para evidencia de origen defondos e identidad de los fideicomitentes, la Fiduciaria se reserva el derecho a denegar cualquier requerimiento que reciba al amparo del presente fideicomiso.

h. Cada fideicomitente al firmar el formulario de afiliación, asume absoluta responsabilidad por los riesgos financiero –bursátiles relacionados con la compra de participaciones en el fondo y reconoce que laFiduciaria no es un asesor de inversión y que cualquier decisión que tome no representa una decisión guiada ni asesorada por la Fiduciaria, sino meramente por los factores personales que determinan su decisión de inversión, por lo que la exonera de responsabilidad.

i. Cada fideicomitente al firmar el formulario de afiliación reconoce que pueden aplicar comisiones o cargos por la liquidación anticipada de participaciones, las cuales autoriza sean debitadas del monto arecibir una vez ejecutada su participación.

j. Cada fideicomitente al firmar el formulario de afiliación reconoce que es su responsabilidad, el asesorarse sobre los temas fiscales o tributarios que puedan derivarse de este tipo de transacciones, asícomo el pago correspondiente de los impuestos que devengue por el incremento patrimonial que eventualmente llegare a recibir con ocasión de su participación en el fondo Altus.

k. Al suscribir este formulario de afiliación, el fideicomitente reconoce que la Fiduciaria no garantiza rendimiento alguno del fondo Altus.l. Al suscribir este formulario de afiliación, el fideicomitente es comunicado de las obligaciones de la fiduciaria: a. Mantener el patrimonio y su contabilidad separados de su patrimonio y de otros fideicomisos

que administre, b. enviar mensualmente a cada fideicomitente información relativa al valor del activo neto del fondo Altus, y un detalle del monto recibido para la compra de sus participaciones; c Conservar en su poder todos los documentos de soporte de cada una de las instrucciones de compra y venta de participaciones; d. Implementar los controles contables para la custodia de la cuenta deFideicomiso y la ejecución de sus instrucciones. e. Mantener información exacta del recibo de fondos para la compra de participaciones, y de transferencias derivadas de la liquidación de participaciones; f.Pagar con cargo a los fondos de los fideicomitentes, cualquier impuesto al que esté afecto el fideicomiso; g. No constituir gravámenes sobre el patrimonio Fideicometido.; h. Realizar todos los actosnecesarios para la realización del fideicomiso de custodia; h. Realizar los actos necesarios para la realización del fideicomiso; i. Ejercer derechos y acciones necesarios para la realización del fideicomiso de custodia; j. Realizar acciones cumplir con las instrucciones conforme a lo previsto en el Fideicomiso de Custodia; k. Llevar a cabo la custodia del fideicomiso como un buen padre de familia.

I. Cualquier conflicto que pudiera derivarse, se resolverán por medio de arbitraje de derecho y de conformidad con los procedimientos previstos en los reglamentos del Centro Internacional de Conciliación yArbitraje (CICA).

II. RECONOCIMIENTO DE RIESGO: Quien suscribe además reconoce que la decisión de realizar el aporte que se indica en el punto III., de este documento es basado en un análisis del riesgo, en virtud delamplio conocimiento que mantiene sobre las transacciones bursátiles, y de fondos de inversión, tanto a nivel nacional como internacional, y particularmente por el conocimiento que tiene del fondo Altus yse considera un INVERSIONISTA SOFISTICADO. Además reconoce que la Fiduciaria no realiza ningún tipo de asesoría de inversión y que su función específica es la custodia y compra o liquidación de participaciones en el fondo Altus, y el brindar información sobre el valor del activo neto a través de los mecanismos que considere pertinentes. Cualquier información recibida para la toma de decisiones ha sido a través de sus propios consejeros financieros o bursátiles.

III. MONTO DE INVERSION: QUIEN SUSCRIBE AUTORIZA QUE LOS APORTES QUE SE HAGAN DURANTE LA VIGENCIA DEL FIDEICOMISO SEAN DESTINADOS EN SU TOTALIDAD, MENOSCOSTOS INVOLUCRADOS, EN LA COMPRA DE PARTICIPACIONES DEL FONDO ALTUS, HASTA LA SUMA DE (USD $) ____________________________.

IV. CARGO DE ACCESO: QUIEN SUSCRIBE AUTORIZA AL FIDUCIARIO PARA QUE DEL MONTO TRASPASADO EN PROPIEDAD FIDUCIARIA SE DEDUZCA DE PREVIO A LA COMPRA DE LAS PARTICIPACIONES, EL CARGO DE ACCESO QUE SE PAGARÁ AL DISTRIBUIDOR BURSÁTIL.

V. POR CADA APORTE QUE HAGA EN EL FONDO ALTUS POR MEDIO DE ESTE FIDEICOMISO. EL CARGO A COBRAR POR CADA APORTE SERÁ DE HASTA UN SEIS (6%) POR CIENTO.CARGO DE ACCESO PACTADO ________________% __________POR ADELANTADO ________ PRORRATEADO (12 MESES, INCLUIDO EN EL ESTADO DE CUENTA)

VI. CONSENTIMIENTO INFORMADO. Quien suscribe otorga su consentimiento informado para que la fiduciaria , trate, recopile, almacene, ceda y transfiera la información de sus datos conforme a lopermitido por la ley vigente, y para la constitución de una base de datos informativa para terceros. CONFORME CON LO EXPUESTO FIRMO EN LA CIUDAD DE ___________________________________ , EL DÍA _______________________________

__________________________________ FIDEICOMITENTE AFILIADO