Teléfono celular:

Fecha de nacimiento: País de nacimiento: Sexo:

Cliente:Fecha:

NIU del Cliente:

DUI: Lugar y fecha expedición: Fecha de vencimiento:

NIT: Nivel académico: Profesión:

Ocupación:

Actividad económica: ¿Declara impuestos?:*

Giro de persona:

Nombre del cliente:

FORMULARIO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE • PERSONA NATURAL

Teléfono residencia: Correo electrónico:

Estado civil: No. de dependientes: Nombre completo cónyuge:

* Aplica solamente si la Actividad Económica es Profesional Independiente o Negocio Propio

I. DATOS PERSONALES

No. de Partida Nacimiento: No. de Carnet Minoridad: Fecha vencimiento:

II. DATOS PARA EL MENOR DE EDAD

Municipio: Departamento: País de Residencia:

Dirección:

III. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

No. Pasaporte: NIT Extranjero:No. Carnet de Residente:

Tipo de Residencia:

En caso que sí tenga otra nacionalidad, liste los países y, si reside en uno de ellos, indique el Estado o Provincia.

Permiso de Trabajo: ¿Tiene otra nacionalidad?

IV. INFORMACIÓN ADICIONAL

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

¿Está sujeto a tributación fiscal en los Estados Unidos?

los Estados Unidos/Green Card?

¿Es residente permanente en

¿Ha permanecido más de 122 días en los Estados Unidos en los últimos 3 años?

¿Tiene hogar temporal o permanente o ha estado por más de 182 días en los Estados Unidos de América en el último año calendario?

Motivo de la estadía en los Estados Unidos: En caso de otros, especifique:

TIN:

¿Tiene residencia legal en otro país? En caso de sí, especificar el nombre del país de residencia:

País 1: País 2:

País 3: País 4:

Nos interesa conocerlo, cuéntenos de usted

FORMULARIO CONOCIMIENTO DEL CLIENTEPERSONA NATURAL

Cargo: Fecha de ingreso a la Empresa/Fecha de inicio del Negocio:

Dirección:

Municipio: País:Departamento:

Lugar de trabajo/Negocio:

Teléfono:

DD/MM/AAAA

US$Salario/ingreso mensual:

Ingresos mensuales que recibe:

Relación con la persona que lo sostiene:

US$

US$Total de deuda:

US$

US$US$

Total egresos: Otros ingresos:

Total de ingresos: Total de bienes:

Origen de otros ingresos:

VI. INFORMACIÓN ECONÓMICA

¿Usted ejerce o ha ejercido un cargo de exposición pública?

¿El objetivo de la vinculación está encaminado a manejar recursos de campaña o partidos políticos?

En caso de sí, detalle la exposición pública:

En caso de otros, especifique:

VII. INFORMACIÓN DE PERSONAS PÚBLICAMENTE EXPUESTAS

¿Qué actividad desarrolla la persona que sostiene?

VIII. DATOS PARA PERSONAS DEPENDIENTES (aplica cuando la Actividad Económica es dependiente)

IX. DATOS DEL REPRESENTANTE / APODERADO (aplica si la solicitud es a través de Apoderado o Representante del Menor de Edad)

Motivo de la dependencia:

Nombre de la persona que lo sostiene:

Nombre del Representante / Apoderado:

En caso de otros, especifique:

¿Es o ha sido una persona relacionada? En caso de sí, detalle el vínculo:

Cargo político del relacionado o familiar:

V. INFORMACIÓN LABORAL

Período de gestión: del AÑO DE INICIO AÑO DE FINALIZACIÓNal

¿Usted ejerce o ha ejercido un cargo político?

En caso de sí, detalle el cargo político:

Período de gestión: del AÑO DE INICIO AÑO DE FINALIZACIÓNal

del relacionado o familiar:Nombre

Ciudad: Estado: Número Telefónico en Estados Unidos:

Dirección:

Nombre de Sucursal / Área:NIU:

¿Tiene hogar en los Estados Unidos temporal o permanente o ha estado por más de 182 días en algún territorio de los Estados Unidos de América?

AÑO DE FINALIZACIÓN

¿Usted ejerce o ha ejercido un cargo político? En caso de sí, detalle el cargo político:

Período de gestión: del AÑO DE INICIO al

Nombre del funcionario:

En caso de Sí, ¿Es residente permanente en los Estados Unidos/Green Card?¿Es residente en los Estados Unidos de América?

País de nacimiento: ¿Tiene otra nacionalidad?

En caso de Si, liste los países en los que tiene otra nacionalidad:

País 1: País 2:

País 4: País 5:

País 3:

País 6:

Declaro que:

XI. USO EXCLUSIVO DEL BANCO (funcionario que entrevista al cliente)

Firma del Cliente / Representante / Apoderado

Firma del funcionario

Declaro que la información brindada se obtuvo a través de la entrevista con el cliente.

FORMULARIO CONOCIMIENTO DEL CLIENTEPERSONA NATURAL

Declaro bajo juramento que la información proporcionada es correcta y autorizo al Banco para que confirme su veracidad a través de los medios que considere

convenientes. Me comprometo a mantener actualizada la información, comunicando de manera inmediata cualquier cambio en la misma. Declaro que mi nombre

no está incluido en la Oficina del Control de los Activos de los Extranjeros (OFAC), o en cualquier otra lista de similar naturaleza o en alguna de carácter nacional y/o

internacional en la que se publiquen los datos de las personas a quienes se les haya iniciado proceso judicial o que hayan sido sancionadas y/o condenadas por las

autoridades nacionales e internacionales, de manera directa o indirecta, con actividades ilegales, tales como narcotráfico, terrorismo o su financiación, lavado de

dinero y activos, tráfico de estupefacientes, secuestro, extorsiones y trata de personas, entre otras.

X. FIRMA DEL CLIENTE / REPRESENTANTE / APODERADO