No. de Expediente

SOLICITUD DECLARACION JURADA PARA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO(original y 1 copias) Fecha de recepcin

No. Recibo de pago

I. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA (Marcar con una "X")

1. Licencia de Funcionamiento Definitiva 5 Ampliacin de giro y/o modificacin de rea

2 Autorizacin de Anuncio Publicitario 6 Busqueda de expediente en abandono

3 Licencia de Funcionamiento Definitiva 7 Autorizacin para Cierre de Establecimientomas Autorizacin de Anuncio Publicitario

4 Cambio de Actividad y/o Local 8 Otros _____________________________

II. DATOS DEL SOLICITANTE _____________________________

9. Apellidos y nombres o Razn Social

10. Nro. de DNI o C.E. 11. Correo electrnico/ e-mail 12. Nro. Telfono 13. RUC

14. Av./Jr./Ca./Pje. 15. Nro. Int. Mz. Lt.

16. Urb., AA.HH, Barrios, otros 17. Distrito 18. Provincia 19. Departamento

III. REPRESENTANTE LEGAL (completar slo en el caso de personas jurdicas que son representadas por un tercero)

20. Apellidos y nombres 21. Nro. de DNI o C.E. 22. Nro. Partida P.(SUNARP) 23. Nro. Telfono

IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

24. Nombre Comercial 25. Giro o actividad

26. Av./Jr./Ca./Pje. 27. Nro. Int. Mz. Lt. 28. Urb., AA.HH, Barrio, otros

Comercio Industria Servicio29. Sector econmico

V. OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

33. Croquis de ubicacin

34. Capacidad de aforo (CA)CA= Capacidad de aforo rea pblico (CP) +

Capacidad de aforo rea administrativa o de transformacin (CT)CP= 3 personas x m2 CT= 1persona x 3 m2

35. Manipulacin y/ o uso de materiales combustibles y/ o txicos y/ o inflamables Si No

36. Material de construccin predominanteNoble Rustico

36. DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

- Los datos consignados anteriormente expresan la verdad y que la documentacin presentada es veraz.-

-

-

DNI/ C.E.

37 VI. DECLARACIN JURADA SECTORIAL

Firma del solicitante, representante legalo apoderadoDNI/ C.E.

Gerencia de Turismo y Desarrollo Econmico

Tengo conocimiento que la presente declaracin y la documentacin presentada est sujeta a verificacin posterior de su veracidad, en caso de haberproporcionado informacin, documentacin y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me aplicarn las sanciones administrativas y/o penalescorrespondientes, REVOCNDOSE AUTOMTICAMENTE las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud.

Brindar las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacin y control a las autoridadesmunicipales competentes

Sub Gerencia de Actividades Econmicas

Municipalidad Provincial de Puno

Declaro bajo juramento que cuento con los permisos sectoriales necesarios para desarrollar la actividad ogiro mencionado en el punto 19.

32. rea Total31. rea Ancho

Cantidad Personas

Firma del solicitante, representante legal o apoderado

30. rea Largo

Tengo conocimiento que la emisin de la Licencia de Funcionamiento para el establecimiento estsujeta a la aprobacin de la Inspeccin Bsica (Modelo 1A y 2)

38. VII. DECLARACIN JURADA DE SEGURIDAD (Modelos 1A y 1B)Declaro bajo juramento que mi establecimiento cuenta con las siguientes medidas y equipo bsico de seguridad.- Extintor - Construccin de material predominantemente noble- Botiqun implementado - Llaves termomagnticas- Cables entubados o empotrados - Sealizacin

Firma del solicitante, representante legalo apoderadoDNI/ C.E.

39. VIII. DECLARACIN JURADA DE ANUNCIO ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERSTICAS DEL ANUNCIODeclaro bajo juramento que mi establecimiento contar con un anuncio adosado a fachada del tipo panel simple: Luminoso No Luminoso Material

Grfico: Medidas: mt. mt.alto

mt. TOTAL

Leyenda:Firma del solicitante, representante legalo apoderadoDNI/ C.E.

Caractersticas del Anuncio :

40. ORDEN DE PAGO NICOEl administrado solicitante, debe abonar en caja un nico pago correspondiente al derecho de trmite por:

Licencia de Apertura Definitiva

Autorizacin de Anuncio PublicitarioLicencia de Apertura Definitiva mas Autorizacin de Anuncio Publicitario

Certificado de Compatibilidad de UsoCambio de Actividad o LocalAmpliacin de giro y/o modificacin de rea

OtrosDerecho de trmite: S/.

NOTA: El presente trmite se archivar automaticamente a los 15 das de su inicio de presentacin

VoBo Orientador Fecha

largo

Autorizacin para Cierre de Establecimiento

As mismo, declaro bajo juramento que tengo conocimiento de las normas emitidas por el INDECI,relacionadas a la seguridad en defensa civil en mi establecimiento y que independientemente de obtener laLicencia de Funcionamiento, debo tramitar el Certificado de Seguridad de Defensa Civil.

Estructura y Material

Color