formatos de solicitud de pregrado

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALSEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICASUNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD

COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD

Solicitud de inscripción para los alumnos de pregrado

2510 – 009 – 013 Clave 2510 – 003 – 005

CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA: INTERNADO (X ) SERVICIO SOCIAL ( )

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE: Guzmán Rendón Daniel DATOS: 23 años y 9 meses(Apellidos paterno, materno y nombre(s)) (Años y meses)

DOMICILIO: Avenida Juárez No. 379-A, Colonia Vista Hermosa, Nogales(nombre de la calle, número exterior e interior, colonia, localidad)

Nogales, 94720, Veracruz, 272-7276812(Municipio o delegación política, código postal y entidad federativa y número telefónico)

M (X) F ( ) Soltero S04009033 GURD860912G28 GURD860912HVZZNN08Sexo (Estado civil) (Matrícula) (RFC) (CURP)

Mexicana 46 42 32(Nacionalidad) (Talla Saco) (Talla pantalón) (Número de calzado)

En caso de urgencia avisar a: Rendón Ponce Sara 272-7276812(Nombre) (Número telefónico)

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA

Facultad de Medicina Médico-Cirujano 7.49(Escuela o Facultad) (Carrera) (Promedio de la Carrera)

DATOS DE LA UNIDAD MÉDICA SEDE

Hospital General Regional No. 1 Orizaba, Veracruz.(Nombre y número) (Localidad, municipio y entidad federativa)

FECHA DE INICIO Y TÉRMINO DEL: 01-’07-2010 01-07-2011 23-06-2010(Día, mes, año) (Día, mes, año) (Fecha de la Solicitud)

NOTA: Esta solicitud deberá acompañarse de los siguientes documentos en original y copia:a) Acta de nacimiento.b) Registro Federal de Contribuyentes.c) CURP.d) Certificado de calificaciones o constancia de terminación de estudios o carta de pasante

(sólo para servicio social)e) Certificado médico de salud (reciente), otorgado por la institución educativa o por una

institución de salud oficial.f) Carta de presentación, otorgada por la institución educativa en el evento de selección de

plazas.g) Constancia de adscripción otorgada por la SSA (solo servicio social).h) Tres fotografías recientes tamaño infantili) Una fotografía de los padres o en su caso del cónyuge e hijo(s) para la credencial de

atención médica.

(Los originales de los documentos se devuelven al alumno)FIRMA DEL ALUMNO

Original para el expediente y copia para el alumno




Convenio beca para alumnos de pregrado

2510 – 009 – 014

Clave 2510 – 003 – 005

CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA: INTERNADO (X ) SERVICIO SOCIAL ( )

EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, CON BASE EN SUS RECURSOS CONVIENE CON

Guzmán Rendón Daniel

(Apellido paterno, materno y nombre(s) del(de la) alumno(a)

DE LA CARRERA DE: Médico-Cirujano QUE INICIARÁ ACTIVIDADES A(Nombre de la carrera)

PARTIR DEL DÍA: 01 DEL MES: Julio DEL AÑO: 2010 Y LAS TERMINARÁ

EL DÍA: 01 DEL MES: Julio DEL AÑO: 2011

ADSCRITO EN Hospital General Regional No. 1 Ignacio García Téllez (Nombre de la unidad sede)

UBICADA EN LA LOCALIDAD DE: Orizaba MUNICIPIO DE: Orizaba

EN LA ENTIDAD FEDERATIVA Veracruz

RECIBIRÁ UNA AYUDA ECONÒMICA MENSUAL POR: $ 850.00 Y UNA GRATIFICACIÓN

ANUAL DE: $ 10,200.00 OTRAS: --------------------------------------------------

EL ALUMNO EN CALIDAD DE BECARIO, SE OBLIGA A CUMPLIR CON LOS PROGRAMAS ACADÉMICO Y OPERATIVO, EL REGLAMENTO PARA LOS ALUMNOS DE PREGRADO Y LAS NORMAS DEL IMSS ESTE DOCUMENTO NO GENERA DERECHOS CONTRACTUALES.

POR EL INSTITUTO

JEFE DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS

DR. SERGIO GERARDO MARIN FLORES

COORDINADOR DELEGACIONAL DE EDUCACIÓN EN SALUD

JOSÉ ANTONIO MATA CANCINO

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

EL (LA) ALUMNO (A)

Daniel Guzmán Rendón

LUGAR Y FECHA

Orizaba, Veracruz23-06-2010

NOMBRE Y FIRMA




Pliego testamentario para alumnos de pregrado

2510 – 009 – 015

Clave 2510 – 003 – 005

CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA: INTERNADO ( ) SERVICIO SOCIAL ( )

DATOS DEL ALUMNO

NOMBRE: DATOS:(Apellidos paterno, materno y nombre(s)) (Años y meses)

DOMICILIO:(nombre de la calle, número exterior e interior, colonia, localidad)

(Municipio o delegación política, código postal y entidad federativa y número telefónico)

CARRERA: ADSCRIPCIÓN:(Nombre de la carrera) (Unidad médica sede)

EN CASO DE MI MUERTE, DESIGNO:

Como beneficiarios para recibir el importe de la ayuda que proporcionará el Instituto Mexicano del seguro Social a:

(Nombre y Parentesco)




(Lugar, día, mes, año) Firma del alumno Sello de recepción




Credencial de atención médica para alumnos de pregrado

LOS CC. DIRECTORES DE UNIDADES MÉDICAS DEL INSTITUTO SE SERVIRÁN EXPEDIR LAS ÓRDENES NECESARIAS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA QUE REQUIERAN LAS PERSONAS MENCIONADAS EN ESTA CREDENCIAL, EN COLABORACIÓN CON EL DEPARTAMENTO DELEGACIONAL DE AFILIACIÓN Y VIGENCIA DENTRO DE LOS LINEAMIENTOS USUALES DEL INSTITUTO.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

La presente acredita la personalidad del C. Guzmán Rendón Daniel

Interno ( X ), Pasante en Servicio Social ( )Adscrito a: U.M.F. No. 3 Nogales, Ver.

El Instituto Mexicano del Seguro Social, proporcionará asistencia médica, hospitalaria y farmacéutica al becario y a sus familiares autorizados cuyo domicilio y clínica en que recibirán los servicios se anotan en esta credencial.

La asistencia médica a que hace referencia podrá proporcionarse únicamente durante el ciclo académico al que está inscrito que es:

Del 01-07-2010 al01-07-2010

2510 – 009 - 016

FAMILIARES AUTORIZADOS PARA RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA

1------------------------------------- --------------------------------------NOMBRE PARENTESCO

------------------------------------- -------------------------------------DOMICILIO CLÍNICA

2------------------------------------- -------------------------------------NOMBRE PARENTESCO






FOTO 1 FOTO 2

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FOTO ALUMNO

Clave 2510 – 003 – 005

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