formatos 2013

FORMATO No. 1 - IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA SOCIAL DE ESTADO - ESE EN RIESGO

RAZON SOCIAL DE LA ESE: HOSPITAL DEPARTAMENTAL JUAN DOMINGUEZ ROMERO DE SOLEDAD ESECODIGO DE HABILITACIÓN: 875800147ACTO ADMINISTRATIVO DE CREACIÓN:FECHA DE CREACIÓN:NIVEL DE ATENCIÓN: 2CARÁCTER TERRITORIAL: DEPARTAMENTALRIESGO: ALTOLOCALIZACIÓN: SOLEDAD- ATLANTICO 08758 CALLE 15 No. 21-60ACTO ADMINISTRATIVO DE ADOPCIÓN DEL PROGRAMA*: RESOLUCION No. 0383 DE NOVIEMBRE 8 DE 2012

AREA DE COBERTURA:

Municipio o Área o Localidad SedeSOLEDAD 1SOLEDAD 3

POBLACIÓN OBJETO EN EL AREA DE COBERTURA:

Municipio o Área o Localidad PPNA SUBSIDIADO CONTRIBUTIVO1215 242081 188950

OTRAS ESE/IPS EN AREA DE COBERTURA:

RAZÓN SOCIAL ESE/IPS NATURALEZA

ASOCIACION DE EXALUMNOS DEL LICEO CERVANTES IPS PRIVADAASOCIACION CENTRO DE CAPACITACION ESPECIAL CENCAES PRIVADAAVIONES DEL CÉSAR S.A.S. "AVIOCESAR" PRIVADABIO-TEST IPS LIMITADA PRIVADACENTRO DE SALUD AGRUPASALUD IPS LIMITADA PRIVADACLINICA DARSALUD LIMITADA PRIVADACLINICA DE LA POLICIA REGIONAL CARIBE PRIVADACLINICA LOS ALMENDROS S.A. PRIVADACLINICA SAN CARLOS PRIVADACORPORACION IPS COSTA ATLANTICA PRIVADACORPORACIÓN IPS SALUDCOOP PRIVADA

PRIVADAFUNDACION SOCIAL DE DESARROLLO INTEGRAL SION PRIVADAHERMA NORTE IPS LTDA PRIVADAHOSPITAL UNIVERSIDAD DEL NORTE PRIVADA

PRIVADAIPS CLINICENTRO LAS MARGARITAS LTDA PRIVADAIPS ASESORIAS HORIZONTES DEL NORTE LTDA PRIVADAMETROCLINICA GAMAR LTDA PRIVADANOVASALUD CARIBE I.P.S. S.A. PRIVADAORGANIZACIÓN CLINICA GENERAL DEL NORTE S.A PRIVADAS.A. MEDIC S. EN C. PRIVADASALUD TOTAL EPS S.A PRIVADASERVICIOS MEDICOS OLIMPUS IPS LTDA PRIVADASERVICIOS MEDICOS INTEGRALES BERNARDO HOUSSAY LTDA IPS PRIVADA

PRIVADAUNIDAD FISICA INTEGRAL DE REHABILITACION "UNIFIR" PRIVADAVIVA 1A IPS S.A PRIVADA

METODOLOGÍA PARA EL SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO (PSFF) ADOPTADOS POR LAS ESE CATEGORIZADAS EN RIESGO MEDIO Y ALTO POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL EN

APLICACIÓN DE LA LEY 1438 DE 2011

FUNDACION INTERNACIONAL PARA EL DESARROLLO DE LAS COMUNIDADES FIDEC

INVERSIONES RADIOLOGOS ECOGRAFISTAS DEL CARIBE S. A. VITALDIAGNOSTICA

SOLEDAD DE SALUD INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD S.A.S SOLESALUD IPS

C5

RAZON SOCIAL: Escriba a) el nombre de la entidad tal como aparece en el acto de creación y b) el número del NIT

C6

CODIGO DE HABILITACIÓN: Digite el código según el registro especial de prestadores de servicios de salud

C7

ACTO ADMINISTRATIVO: Ley, Ordenanza, Acuerdo, Escritura, etc., señalar el tipo de acto administrativo, su número y la fecha de expedición del acto en el formato dd/mm/aaaa

C8

FECHA DE CREACIÓN: Si la fecha de inicio de operaciones es diferente a la del acto administrativo de creación, escribala en el formato dd/mm/aaaa, de lo contrario repita la fecha del acto administrativo en el formato dd/mm/aaaa

C9

NIVEL DE ATENCIÓN O DE RESOLUTIVIDAD: Escriba el nivel dado a la ESE

C10

CARÁCTER TERRITORIAL: Escriba si la ESE es de carácter Departamental, Distrital o Municipal

C11

RIESGO: Escriba la categoría de riesgo determinada por el Ministerio de Salud en la Resolución 2509 de 2012 y la fecha de su comunicación a la entidad en el formato dd/mm/aaaa

C12

LOCALIZACIÓN: Señale el municipio y el Departamento en que se localiza la ESE más el Código DANE y la respectiva dirección completa sin siglas (escribir Calle y no Cll o Carrera y no Cr o Diagonal y no Dg)

B13

ACTO ADMINISTRATIVO DE ADOPCIÓN DEL PROGRAMA: Este documento debe ser adjuntado al reporte, en físico y digitalizado. Debe ser legible y sin tachaduras ni enmendaduras, si se presenta alguna de estas situaciones se dará por no recibido.

C13

ACTO DE ADOPCIÓN DEL PROGRAMA: Escriba el tipo de acto con el cual la ESE adoptó el respectivo Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero, su número si aplica y la fecha de su adopción con el formato dd/mm/aaaa

B14

AREA DE COBERTURA: Identifique los municipios en los que presta sus servicios o las áreas o localidades y los puntos de atención o sedes

B19

POBLACIÓN OBJETO: Escriba por area de cobertura y régimen la población objeto total área y potencial o real ESE. Entienda por Régimen: PPNA (Población Pobre No Afiliada), Subsidiado y Contributivo. Entienda por población objeto total área, la población total según DANE, SISBEN y RUA no afiliada, afiliada al régimen subsidiado y afiliada al régimen contributivo residente en el área de cobertura de la ESE. Entienda por población objeto potencial o real para la ESE, la población no afiliada del área de cobertura y la población contratada con las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado.

B24

OTRAS ESE/IPS EN AREA DE COBERTURA: Relacione la razón social de otras ESE y/o IPS públicas, mixtas y privadas que prestan servicios en la misma área de cobertura de la ESE que presenta el reporte

ROL DE LA ESE EN LA RED DEPARTAMENTAL*:

SERVICIOS HABILITADOSGRUPO SERVICIO CODIGO

HOSPITALARIO

Hospitalizacion General Adultos 101Hospitalizacion Pediatrica 102Unidad de Cuidados Intermedio Pediatrica 105Obstetricia 112

QUIRÚRGICO

Otras Cirugias (Cirugia Pediatrica) 217Cirugia General 203Cirugia Ginecologica 204Cirugia Ortopedica 207Cirugia Oftalmologica 208Cirugia Otorrinolaringologica 209

CONSULTA EXTERNA

Urologia 355Medicina Interna 329Cirugia Gneral 304Pediatria 342Ginecologia 320Ortopedia 339Otorrinolaringologia 340Optometria 337Nutricion y Dietetica 333Anestesia 301Fisioterapia 314Cirugia Pediatrica 305

URGENCIAS

Servicio de urgencias 501Salas de Yeso 811Salas de Reanimacion 812Sala General de Procedimientos menores 813

TRANSPORTE ESPECIAL DE PACIENTES

Transporte Asistencial Medicalizado 602Transporte Asistencial basico 601

APOYO DIAGNÓSTICO Y COMPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA

Radiologia Simple 710Ultrasonido 715Laboratorio clinico 706Toma de Muestra de Laboratorio 712Transfusion Sanguinea 713Servicio farmaceutico 714

OTROS SERVICIOS

Sala de Enfermedades Respiratorias Cronicas (ERA) 720lactario - alimentacion 809

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

B53

ROL DE LA ESE EN LA RED DEPARTAMENTAL: Se debe adjuntar el documento en el cual el Departamento definió el rol de la ESE en el contexto de la Red Departamental. Este documento se puede enviar en físico o digitalizado, legible y sin tachaduras ni enmendaduras; si se presentan se dará como no cumplido este parámetro de la Resolución No. 3467 de 2012

D57

CODIGO DEL SERVICIO HABILITADO: Digite el código del servicio según el grupo y su descripción en el registro especial de prestadores de servicios de salud

D59


C60

SERVICIO HABILITADO: Escriba la denominación del servicio según el grupo en el registro especial de prestadores de servicios de salud

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C100


D100


C101


D101


C102


D102


INTEGRANTES JUNTA DIRECTIVA

NOMBRES Y APELLIDOS CALIDAD MIEMBRO EN JUNTA DIRECTIVA

GOBERNADOR O REPRESENTANTESECRETARIO DE SALUD O REPRESENTANTEREPRESENTANTE DE LOS USUARIOSREPRESENTANTE DE LOS TRABAJADORES (ASISTENCIAL)REPRESENTANTE DE LOS TRABAJADORES (ADMINISTRATIVO)

DIRECTIVOS Y RESPONSABLES ELABORACIÓN Y EJECUCIÓN DEL PSFF

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS

GERENTECONTADORCOORDINADOR MEDICOASESOR JURIDICOAUDITORA DE CALIDAD

Elaborado por: (Nombres, Apellidos y Firma)Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma)Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma)

Representante Legal (Firma)

PARA DIGITAR MÁS INFORMACIÓN INSERTE NUEVAS FILAS DENTRO DEL CUADRO Y AJUSTE EL NUMERO DE FILAS A LOS SERVICIOS HABILITADOS POR GRUPOS

TIPO Y NÚMERO DOCUMENTO IDENTIDAD

PARA DIGITAR MÁS INFORMACIÓN INSERTE NUEVAS FILAS DENTRO DEL CUADRO

TIPO Y NÚMERO DOCUMENTO IDENTIDAD


ANEXOS: (La información marcada con * es de obligatoria remisión al Ministerio de Hacienda y Crédito Público)

1. Acto Administrativo de adopción del PSFF en _2___ folios y/o en medio magnético archivo _______________ 2. Rol de ESE en la Red Departamental en __45__ folios y/o en medio magnético archivo __________________

B113

NOMBRES Y APELLIDOS MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA: Escriba los nombres y apellidos completos como aparecen en el documento de identidad.

D113

TIPO Y NUMERO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Digite el tipo de documento de identidad (utilice CC para cédula de ciudadanía, TI para tarjeta de identidad, CE para cédula de extranjería y NUIP para el número único de identificación personal) y el número.

B114


D114


B115


D115


B116


D116


B117


D117


B118


D118


B119


B127

CARGO DE LOS RESPONSABLES: Señalar el cargo de la planta de la ESE ocupado por el directivo o el responsable, identificando su responsabilidad en el cumplimiento del PSFF. Por ejemplo: Contador - saneamiento contable, registro oportuno de movimientos, presentación de informes, elaboración y presentación de estados contables.

C127

NOMBRES Y APELLIDOS DE RESPONSABLES DEL PSFF: Escriba los nombres y apellidos completos como aparecen en el documento de identidad y en el acto de nombramiento en planta o en el respectivo contrato.

D127


C132


D132


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D134


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B138


C138


D138


B139


C139


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B140


C140


D140


NUMERO DE FOLIOS

NOTA: DILIGENCIE LA TOTALIDAD DEL FORMATO

PUBLICAPRIVADAMIXTA

3. El Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero adoptado en ____ folios y/o en medio magnético archivo _____________________________

DEPARTAMENTAL

DISTRITALMUNICIPAL

ALTOMEDIO

GOBERNADOR O REPRESENTANTEALCALDE O REPRESENTANTESECRETARIO DE SALUD O REPRESENTANTEREPRESENTANTE DE LOS TRABAJADORES (ADMINISTRATIVO)REPRESENTANTE DE LOS TRABAJADORES (ASISTENCIAL)REPRESENTANTE DE LOS USUARIOSXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

FORMATO No. 2 - DETERMINACIÓN DE METAS DE PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE LA ESE EN RIESGO

RAZÓN SOCIAL DE LA ESE:FECHA DE CORTE:

SERVICIOS HABILITADOS

GRUPO SERVICIOCODIGO

HOSPITALARIO

Hospitalizacion General Adultos 101 2500 12.456 0.50% 80.00%Hospitalizacion Pediatrica 102 5.204Unidad de Cuidados Intermedio Pediatrica 105 0Obstetricia 112 7.482

QUIRÚRGICO

Otras Cirugias (Cirugia Pediatrica) 217 6.959Cirugia General 203 4.447Cirugia Ginecologica 204 1.52Cirugia Ortopedica 207 300Cirugia Oftalmologica 208 1.341Cirugia Otorrinolaringologica 209 320

CONSULTA EXTERNA

Urologia 355 0Medicina Interna 329 17.294Cirugia Gneral 304 17416Pediatria 342 1.765Ginecologia 320 23.433Ortopedia 339 2.817Otorrinolaringologia 340 4.266Optometria 337 6.212Nutricion y Dietetica 333 851Anestesia 301 2,450Fisioterapia 314 9.773Cirugia Pediatrica 305 1.147

URGENCIAS

Servicio de urgencias 501 60.663Salas de Yeso 811 0Salas de Reanimacion 812 0Sala General de Procedimientos menores 813 0

Transporte Asistencial Medicalizado 602 1Transporte Asistencial basico 601 1

Radiologia Simple 710 21585Ultrasonido 715 17263Laboratorio clinico 706 193719Toma de Muestra de Laboratorio 712Transfusion Sanguinea 713Servicio farmaceutico 714

OTROS SERVICIOS

Sala de Enfermedades Respiratorias Cronicas (ERA) 720lactario - alimentacion 809

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Elaborado por: (Nombres, Apellidos y Firma) GUSTAVO ELIAS MASS SOLANO____________________________________________________________________Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma) JHON PEÑA PINEDA - AURA SANCHEZ DOMENECH____________________________________________________________________Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma) JUAN CARLOS BILBAO SIADO_____________________________________________________________________

Representante Legal (Firma) JUAN CARLOS BILBAO SIADO

METODOLOGÍA PARA EL SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO (PSFF) ADOPTADOS POR LAS ESE CATEGORIZADAS EN RIESGO MEDIO Y ALTO POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL EN APLICACIÓN DE LA LEY 1438 DE 2011

PRODUCCION MAXIMA

PRODUCCIÓN ACTUAL

% PRODUCCIÓN ACTUAL

META DE PRODUCCION

(%)

TRANSPORTE ESPECIAL DE PACIENTES

APOYO DIAGNÓSTICO Y COMPLEMENTACIÓN TERAPÉUTICA

PARA DIGITAR MÁS INFORMACIÓN INSERTE NUEVAS FILAS DENTRO DEL CUADRO Y AJUSTE EL NUMERO DE FILAS A LOS SERVICIOS HABILITADOS POR GRUPOS

C5

RAZÓN SOCIAL DE LA ESE: Escriba el nombre de la entidad tal como aparece en el acto de creación y el respectivo NIT y/o RUT

C6

FECHA DE CORTE: Escriba de fecha de corte de la información utilizada para este reporte

D9


E9

No. MAXIMO: Valor máximo que corresponda según servicio, capacidad instalada, población objetivo según área de influencia con expectativas de contratación con los diferentes pagadores del SGSSS y el rol dentro de la red de prestadores. Defina un valor año.

F9

PRODUCCIÓN ACTUAL: Valor anual que corresponda según el servicio. Utilice el promedio anual con los últimos 3 años (en este reporte 2010, 2011 y 2012).

H9

META (%): % de producción de servicios que se quiere alcanzar y que muestre la proyección de la ESE en el mediano o largo plazo. Tenga en cuenta que la meta puede ser cero. Ejemplo, si el % de Producción Actual es 50% la Meta de Producción podría ser 80%

E10


F10


H10


D11


E11


F11


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C12


D12


E12


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F59


H59


A 4 AÑOS

Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma) JHON PEÑA PINEDA - AURA SANCHEZ DOMENECH____________________________________________________________________

FORMATO No. 3 - INFORMACIÓN DEL TALENTO HUMANO AL SERVICIO DE LA ESE EN RIESGO


DESCRIPCIÓN/NIVELNIVEL DIRECTIVO NIVEL ASESOR NIVEL PROFESIONAL NIVEL TECNICO NIVEL ASISTENCIAL OPERATIVO TOTAL

ADMON ASIST TOTAL ADMON ASIST TOTAL ADMON ASIST TOTAL ADMON ASIST TOTAL ADMON ASIST TOTAL ADMON ASIST TOTAL ADMON ASIST TOTALEMPLEADOS PUBLICOS 1 0 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 4 4 8 6 7 13

Período Fijo 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1Provisto 0 0 0 0 0 0 0 0 0Vacante 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Libre Nombramiento y Remoción 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Provisto 0 0 0 0 0 0 0 0 0Vacante 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cargos de Carrera Administrativa 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 4 4 8 5 7 12Provistos en Carrera 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 6 6

Provistos No inscritos en Carrera 0 0 0 1 1 0 4 1 5 5 1 6Vacantes 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TRABAJADORES OFICIALES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Contratados 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Vacantes 0 0 0 0 0 0 0 0 0SUB-TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 4 6 10 5 7 12

Provistos/Contratados 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 4 6 10 5 7 12Vacantes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ORDENES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0Persona Natural 0 0 0 0 0 0 0 0 0Persona Jurídica 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GRAN TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 4 6 10 5 7 12Provistos/Contratados 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 0 0 4 6 10 5 7 12

Vacantes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Elaborado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________________________Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________________________Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Representante Legal (Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________________________


NOTA: Adjunte al reporte una copia de la nómina completa del mes inmediatamente anterior.

METODOLOGÍA PARA EL SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO (PSFF) ADOPTADOS POR LAS ESE CATEGORIZADAS EN RIESGO MEDIO Y ALTO POR EL MINISTERIO DE SALUD Y

PROTECCIÓN SOCIAL EN APLICACIÓN DE LA LEY 1438 DE 2011

B26

ORDENES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS: Entiéndase por OPS todo contrato suscrito por la ESE con personas naturales o jurídicas para cualquier servicio requerido para su operación, sea administrativo, asistencial, de apoyo, operativo, etc.

B28

Escriba el número de personas provistas a la ESE a través de contratos con personas jurídicas.


OBJETOAREA TIPO NIVEL NATURALEZA PLAZO


Elaborado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _______________________________________________Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _______________________________________________Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _______________________________________________

Representante Legal (Firma) _______________________________________________

FORMATO No. 4 - INFORMACIÓN ORDENES DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE LA ESE EN RIESGO

FECHA INICIAL

FECHA FINAL

VALOR TOTAL

VALOR MES

C54

AREA: Escriba el área en la que se cumple el objeto contractual: ADMINISTRATIVA O ASISTENCIAL

D54

TIPO: Escriba el tipo de contrato, así OPS - Servicios Operacionales, OPS - Servicios Administrativos, OPS - Servicios Asistenciales, CON - Servicios Asistenciales, CON - Servicios Operacionales, CON - Servicios Administrativos

E54

Directivo

F54

NATURALEZA: Escriba si el contratista es Persona Natural o Persona Jurídica

H54

PLAZO: Escriba el plazo total pactado en número de meses

I54

Fecha de inicio del contrato en DIA/MES/AÑO

J54

Fecha de terminación del plazo del contrato en DIA/MES/AÑO

K54

VALOR TOTAL: Escriba el valor total pactado incluyendo IVA y demás

L54

VALOR MES: Escriba el valor mensualizado según VALOR TOTAL/PLAZO

C55


D55


E55

Directivo

F55


H55


C56


D56


E56

Directivo

F56


H56


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L56


C57


D57


E57

Directivo

F57


H57


K57


L57


C58


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E58

Directivo

F58


H58


K58


L58


C59


D59


E59

Directivo

F59


H59


K59


L59


C60


D60


E60

Directivo

F60


H60


K60


L60


C61


D61


E61

Directivo

F61


H61


K61


L61


C62


D62


E62

Directivo

F62


H62


K62


L62


C63


D63


E63

Directivo

F63


H63


K63


L63


C64


D64


E64

Directivo

F64


H64


K64


L64


C65


D65


E65

Directivo

F65


H65


K65


L65


C66


D66


E66

Directivo

F66


H66


K66


L66


C67


D67


E67

Directivo

F67


H67


K67


L67


C68


D68


E68

Directivo

F68


H68


K68


L68


C69


D69


E69

Directivo

F69


H69


K69


L69


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D70


E70

Directivo

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C71


D71


E71

Directivo

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E72

Directivo

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Directivo

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E74

Directivo

F74


H74


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L74


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E75

Directivo

F75


H75


K75


L75


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D76


E76

Directivo

F76


H76


K76


L76


C77


D77


E77

Directivo

F77


H77


K77


L77


C78


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E78

Directivo

F78


H78


K78


L78


C79


D79


E79

Directivo

F79


H79


K79


L79


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E80

Directivo

F80


H80


K80


L80


C81


D81


E81

Directivo

F81


H81


K81


L81


C82


D82


E82

Directivo

F82


H82


K82


L82


C83


D83


E83

Directivo

F83


H83


K83


L83


C84


D84


E84

Directivo

F84


H84


K84


L84


AREAADMINISTRATIVAASISTENCIAL

TIPOOPS - Servicios OperacionalesOPS - Servicios AdministrativosOPS - Servicios AsistencialesCON - Servicios AsistencialesCON - Servicios OperacionalesCON - Servicios Administrativos

NIVELNIVEL DIRECTIVONIVEL ASESORNIVEL PROFESIONALNIVEL TECNICONIVEL ASISTENCIALTRABAJADORES OFICIALES

NATURALEZAPERSONA NATURALPERSONA JURÍDICA

FORMATO No. 5 - INFORMACIÓN DE INGRESOS* Y GASTOS** DE LA ESE EN RIESGO

RAZÓN SOCIAL DE LA ESE:

2009

CONCEPTOS Disponibilidad Inicial Ingresos corrientes 0Venta de servicios de salud 0 Régimen Subsidiado Régimen Contributivo Atención PPNA (incluye con o sin situación de fondos) Atención a población pobre en lo NO POS-S Atención Accidentes de Tránsito - SOAT Atenciones ECAT - FOSYGA Plan de Intervenciones Colectivas Venta de servicios de Salud a Otros Pagadores Otros ingresos corrientesIngresos de capital 0 Recursos del Balance Rendimientos por Operaciones Financieras Otros ingresos de CapitalOtros ingresos 0 Aportes de la nación No ligados a la venta de servicios Aportes del departamento No ligados a la venta de servicios Aportes del municipio No ligados a la venta de servicios Otros ingresosCuentas por cobrar vigencias anteriores TOTAL DISPONIBILIDAD INICIAL + INGRESOS -

2009

GASTOS + DISPONIBILIDAD FINAL 0GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 0SERVICIOS PERSONALES 0SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS A LA NÓMINA 0Sueldos Personal de NóminaGastos de RepresentaciónHoras Extras, Dominicales, Festivos, Recargo Nocturno


Información Histórica(en millones de $)


C12

Escriba los Ingresos efectivamente recaudados en la respectiva vigencia

C13


C14


C15


C16


C17


C18


B19

VENTA DE SERVICIOS A OTROS: Incluye particulares, otras IPS, otras entidades territoriales, otras pólizas de salud, otros pagadores

C19


B20

OTROS INGRESOS CORRIENTES: Ingresos diferentes a la venta de servicios de salud que se generen de manera permanente en cada vigencia por gestión de la ESE

C20


C22


C23


C24


C26


C27


C28


C29


C30


C39

Escriba los Gastos efectivamente causados y/o los compromisos adquiridos en la respectiva vigencia

C40


C41


Auxilio de TransporteSubsidio de AlimentaciónPrimas y Bonificaciones Otros conceptosConvenciones Colectivas o Convenios 0Concepto 1Concepto 2Concepto 3SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS 0Personal SupernumerarioJornalesHonorariosRemuneración Servicios TécnicosOtrosAPORTES PATRONALES AL SECTOR PRIVADO Y PUBLICO 0APORTES PATRONALES SECTOR PRIVADOAPORTES PATRONALES SECTOR PUBLICOOTROS APORTES PATRONALESGASTOS GENERALESADQUISICIÓN DE BIENES Y SERVICIOSCUENTAS POR PAGAR FUNCIONAMIENTOGASTOS DE OPERACIÓN 0GASTOS DE COMERCIALIZACIÓN 0SERVICIOS PERSONALES 0SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS A LA NÓMINA 0Sueldos Personal de NóminaGastos de Representación

Auxilio de TransporteSubsidio de AlimentaciónPrimas y Bonificación Otros ConceptosConvenciones Colectivas o Convenios 0Concepto 1Concepto 2Concepto 3SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS 0Personal SupernumerarioJornalesOtros Gastos de PersonalOtrosAPORTES PATRONALES AL SECTOR PRIVADO Y PUBLICO 0APORTES PATRONALES SECTOR PRIVADOAPORTES PATRONALES SECTOR PUBLICOOTROS APORTES PATRONALESCOMPRA DE BIENES 0Insumos Hospitalarios

Horas Extras, Dominicales, Festivos, Recargo Nocturno y Trabajo Suplementario

C42


C43


C44


C45


B46

CONVENCIONES COLECTIVAS O CONVENIO: Identifique el concepto. Incluya tantas filas como requiera

C47


C48


C49


C51


C52


C53


C54


C55


C57


C58


C59


C60


C61


C62


C67


C68


C69


C70


C71


C72


C73


B74

CONVENCIONES COLECTIVAS O CONVENIO: Identifique el concepto. Incluya tantas filas como requiera

C75


C76


C77


C79


C80


C81


C82


C84


C85


C86


C88


Otros ConceptosADQUISICIÓN DE SERVICIOS 0Mantenimiento Equipo HospitalarioServicio de LavanderíaSuministro de AlimentosAdquisición de Servicios de SaludOtros ConceptosCUENTAS POR PAGAR COMERCIALIZACIÓNINVERSIÓNDISPONIBILIDAD FINAL 0

Elaborado por: (Nombres, Apellidos y Firma)Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Representante Legal (Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

* Solo los efectivamente recaudados.** Diligencie los gastos comprometidos

C89


C91


C92


C93


C94


B95

OTROS CONCEPTOS: Identificar los conceptos. Incluir tantas filas como sean requeridas

C95


C96


C97



2010 2011

#DIV/0!0 0 #DIV/0! 00 0 #DIV/0! 0

#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

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2010 2011

0 0 #DIV/0! 00 0 #DIV/0! 00 0 #DIV/0! 00 0 #DIV/0! 0




Variación Anual(%)

Variación Promedio

(%)

Año 0 o Linea Base (2012)

Var % 2010 / 2009

Var % 2011 / 2010


Variación Anual (%) Variación

Promedio(%)

Año 0 o Linea Base (2012)Var % 2010 /

2009Var % 2011 /

2010

C6

Corresponde a información de los 3 años anteriores al de la adopción del PSFF. Por ejemplo, si el PSFF se adopta en el año 2012, el Año -3 sería 2009, el Año -2 sería 2010 y el Año -1 sería 2011

K6

En este reporte corresponde a la información al 31 de diciembre de 2012

D12


E12


K12


D13


E13


K13


D14


E14


K14


D15


E15


K15


D16


E16


K16


D17


E17


K17


D18


E18


K18


D19


E19


K19


D20


E20


K20


D22


E22


K22


D23


E23


K23


D24


E24


K24


D26


E26


K26


D27


E27


K27


D28


E28


K28


D29


E29


K29


D30


E30


K30


C33

Corresponde a información de los 3 años anteriores al de la adopción del PSFF. Por ejemplo, si el PSFF se adopta en el año 2012, el Año -3 sería 2009, el Año -2 sería 2010 y el Año -1 sería 2011

K33

En este reporte corresponde a la información al 31 de diciembre de 2012

D39


E39


K39


D40


E40


K40


D41


E41


K41


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0 0 #DIV/0! 0#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!


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0 0 #DIV/0! 0#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0#DIV/0!#DIV/0!#DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0#DIV/0!

D42


E42


K42


D43


E43


K43


D44


E44


K44


D45


E45


K45


D47


E47


K47


D48


E48


K48


D49


E49


K49


D51


E51


K51


D52


E52


K52


D53


E53


K53


D54


E54


K54


D55


E55


K55


D57


E57


K57


D58


E58


K58


D59


E59


K59


D60


E60


K60


D61


E61


K61


D62


E62


K62


D67


E67


K67


D68


E68


K68


D69


E69


K69


D70


E70


K70


D71


E71


K71


D72


E72


K72


D73


E73


K73


D75


E75


K75


D76


E76


K76


D77


E77


K77


D79


E79


K79


D80


E80


K80


D81


E81


K81


D82


E82


K82


D84


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K84


D85


E85


K85


D86


E86


K86


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E88


K88


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D89


E89


K89


D91


E91


K91


D92


E92


K92


D93


E93


K93


D94


E94


K94


D95


E95


K95


D96


E96


K96


D97


E97


K97



2013 2014 2015 2016 2013 2014 2015

0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - -

2013 2014 2015 2016 2013 2014 20150 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0


PROYECTADO(en millones de $)

EJECUTADO (en millones de $)

PROYECTADO(en millones de $)

EJECUTADO(en millones de $)

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2016

00

0

0

-

20160000

METODOLOGÍA PARA EL SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO (PSFF) ADOPTADOS POR LAS ESE CATEGORIZADAS EN RIESGO MEDIO Y ALTO POR EL MINISTERIO DE SALUD Y

EJECUTADO (en millones de $)

EJECUTADO(en millones de $)

Q6

Corresponde a los ingresos efectivamente recaudados o ingresados a la caja de la ESE en cada Vigencia fiscal

Q33

Corresponde a los gastos efectivamente causados y/o comprometidos en cada vigencia fiscal

0

0

0

0000

0

0

0

0

0

0

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

FORMATO No. 6 - FLUJO FINANCIERO PROYECTADO DE LA ESE EN RIESGO


INGRESOS

A. Total Ingresos Corrientes (1+2)+(3) 01. Venta de Servicios de Salud 0 Régimen Subsidiado 0 Régimen Contributivo 0 Atención PPNA (incluye con y sin situación de fondos) 0 Atención a población pobre en lo NO POS-S 0 Atención Accidentes de Tránsito - SOAT 0 Atenciones ECAT - FOSYGA 0 Plan de Intervenciones Colectivas 0 Venta de servicios de Salud a Otros Pagadores 02. Otros ingresos corrientes 0

0

B. Recaudo cartera 0

C. TOTAL INGRESOS (A+B) 0

GASTOS

A. Gastos de Funcionamiento 0

0C. TOTAL GASTOS OPERACIONALES (A+B) 0

0

Elaborado por: (Nombres, Apellidos y Firma)Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma)


ESCENARIO PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO ESE(en millones de $)

Año 0 o Linea Base

(2012)

3.Otros Ingresos (los no ligados a la venta de servicios suman si es una ESE de condiciones especiales)

Año 0 o Linea Base

(2012)

B. Gastos de Operación Comercial y Prestación de Servicios

D. AHORRO (INGRESO CORRIENTE MENOS TOTAL DE GASTOS OPERACIONALES) (F-I)

C7

En este reporte corresponde a la vigencia fiscal 2012

Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma)



VARIACIONES

2013 2014 2015 2016

0 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 00 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

2013 2014 2015 2016

0 0 0 0

0 0 0 00 0 0 0

0 0 0 0


ESCENARIO PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO ESE(en millones de $)

Var.% 2013 / 2012

Var.% 2014 / 2013

Var.% 2013 / 2012

Var.% 2014 / 2013


VARIACIONES


Var.% 2015 / 2014

Var.% 2016 / 2015

Var.% 2015 / 2014

Var.% 2016 / 2015

FORMATO No. 7 - EJECUCIÓN FLUJO FINANCIERO PROYECTADO DE LA ESE EN RIESGO


INGRESOS

A. Total Ingresos Corrientes (1+2)+(3) 01. Venta de Servicios de Salud 0 Régimen Subsidiado 0 Régimen Contributivo 0 Atención PPNA (incluye con y sin situación de fondos) 0 Atención a población pobre en lo NO POS-S 0 Atención Accidentes de Tránsito - SOAT 0 Atenciones ECAT - FOSYGA 0 Plan de Intervenciones Colectivas 0 Venta de servicios de Salud a Otros Pagadores 02. Otros ingresos corrientes 0

0

B. Recaudo cartera 0

C. TOTAL INGRESOS (A+B) 0

GASTOS

A. Gastos de Funcionamiento 0

0C. TOTAL GASTOS OPERACIONALES (A+B) 0

0

Elaborado por: (Nombres, Apellidos y Firma)Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________


EJECUTADO PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO ESE(en millones de $)

Año 0 o Linea Base

(2012)

3.Otros Ingresos (los no ligados a la venta de servicios suman si es una ESE de condiciones especiales)

Año 0 o Linea Base

(2012)

B. Gastos de Operación Comercial y Prestación de Servicios

D. AHORRO (INGRESO CORRIENTE MENOS TOTAL DE GASTOS OPERACIONALES) (F-I)

C7

En este reporte corresponde a la vigencia fiscal 2012

Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________

Representante Legal (Firma) _____________________________________________________________________________________________________________________


PORCENTAJE DE EJECUCIÓN

2,013 2,014 2,015 2,016

0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

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0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2013 2014 2015 2016

0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

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EJECUTADO PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL Y FINANCIERO ESE(en millones de $)

% Ejec / Proyec

% Ejec / Proyec

% Ejec / Proyec

% Ejec / Proyec

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PORCENTAJE DE EJECUCIÓN

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% Ejec / Proyec

% Ejec / Proyec

% Ejec / Proyec

% Ejec / Proyec

_____________________________________________________________________________________________________________________

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FORMATO No. 8 - RESUMEN DE PASIVOS DE LA ESE EN RIESGO A LA FECHA DE INICIO DEL PROGRAMA DE SANAMIENTO FISCAL


FECHA DE CORTE PASIVOS INCLUIDOS EN EL PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL

2 PASIVOS

2.1

2.2 OPERACIONES DE CRÉDITO PÚBLICO 2.3 OBLIGACIONES FINANCIERAS 2.4 CUENTAS POR PAGAR 2.4.01 ADQUISICIÓN DE BIENES Y SERVICIOS NACIONALES 2.4.01.01 BIENES Y SERVICIOS 2.4.25 ACREEDORES 2.4.25.04 SERVICIOS PÚBLICOS 2.4.25.10 SEGUROS 2.4.25.18 2.4.25.19 APORTES A SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 2.4.25.20 APORTES AL ICBF, SENA Y CAJAS DE COMPENSACIÓN 2.4.25.21 SINDICATOS 2.4.25.22 COOPERATIVAS 2.4.25.24 EMBARGOS JUDICIALES 2.4.25.29 CHEQUES NO COBRADOS O POR RECLAMAR 2.4.25.32 APORTE RIESGOS PROFESIONALES 2.4.25.35 LIBRANZAS 2.4.25.90 OTROS ACREEDORES 2.4.36 RETENCIÓN EN LA FUENTE E IMPUESTO DE TIMBRE 2.4.36.01 SALARIOS Y PAGOS LABORALES 2.4.36.03 HONORARIOS 2.4.36.05 SERVICIOS 2.4.36.06 ARRENDAMIENTOS 2.4.36.08 COMPRAS 2.4.36.25 IMPUESTO A LAS VENTAS RETENIDO POR CONSIGNAR

2.4.36.27

2.4.40 IMPUESTOS, CONTRIBUCIONES Y TASAS POR PAGAR

OPERACIONES DE BANCA CENTRAL, ENTIDAES FINANCIERAS Y ENTIDADES DESCENTRALIZADAS DE FOMENTO Y DESARROLLO REGIONAL

APORTES A FONDOS PENSIONALES

RETENCIÓN DE IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO POR COMPRAS

2.4.40.23 CONTRIBUCIONES 2.4.50 AVANCES Y ANTICIPOS RECIBIDOS 2.4.50.01 ANTICIPOS SOBRE VENTAS DE BIENES Y SERVICIOS 2.4.50.03 ANTICIPOS SOBRE CONVENIOS Y ACUERDOS

2.5 OBLIGACIONES LABORALES Y DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL

2.5.05 SALARIOS Y PRESTACIONES SOCIALES 2.5.05.01 NÓMINA POR PAGAR 2.5.05.02 CESANTÍAS 2.5.05.06 PRIMA DE SERVICIOS 2.5.05.07 PRIMA DE NAVIDAD 2.7 PASIVOS ESTIMADOS 2.7.10 PROVISIÓN PARA CONTINGENCIAS 2.7.10.05 LITIGIOS 2.7.10.06 OBLIGACIONES POTENCIALES 2.7.15 PROVISIÓN PARA PRESTACIONES SOCIALES 2.7.15.01 CESANTÍAS 2.7.15.04 PRIMA DE SERVICIOS 2.7.15.09 PRIMA DE NAVIDAD 2.7.15.12 OTRAS PRIMAS 2.9 OTROS PASIVOS 2.9.05 RECAUDOS A FAVOR DE TERCEROS 2.9.05.80 RECAUDOS POR CLASIFICAR 2.9.05.90 OTROS RECAUDOS A FAVOR DE TERCEROS

Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma) Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma)


ANEXO: Relación detallada del pasivo debidamente registrado en la contabilidad de la ESE, por tercero y por edades de vencimiento (con el mismo detalle de este formato) en medio magnético archivo ______________________________________



FECHA DE CORTE PASIVOS INCLUIDOS EN EL PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL

SALDO A LA FECHA DE INICIO DEL PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL

TOTAL CORRIENTE - -

- -

- -

- -

- -

- - - -




DD/MM/AAAA

NO APLICA PASIVO POR EDADES

SALDO A LA FECHA DE INICIO DEL PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL VENCIMIENTO

NO CORRIENTE SIN VENCIMIENTO

- - -

- - -

ENTRE 31-90 DÍAS

- - -

- - -

- - -

- - - - - -




PASIVO POR EDADES PAGOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL

VENCIMIENTO EJECUTADOS

2,012

- - -

- - -

ENTRE 91-180 DÍAS

MONTO VENCIDOENTRE 181-360 DÍAS

MONTO VENCIDO POR MAS DE 361 DÍAS

- - -

- - -

- - -

- - - - - -

________________________________________________________ ________________________________________________________

________________________________________________________




PAGOS EN EL MARCO DEL PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL

PROYECTADOS

2,013 2,014 2,015 2,016

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - - - - - -

________________________________________________________ ________________________________________________________

________________________________________________________


FORMATO No. 9 - PASIVOS DE LA ESE EN RIESGO A LA FECHA DE SEGUIMIENTO


FECHA DE REPORTE DEL INFORME

SALDO A LA FECHA DEL REPORTE DE ESTE INFORME

TOTAL

2 PASIVOS -

2.1

2.2 OPERACIONES DE CRÉDITO PÚBLICO2.3 OBLIGACIONES FINANCIERAS2.4 CUENTAS POR PAGAR 02.4.01 ADQUISICIÓN DE BIENES Y SERVICIOS NACIONALES 02.4.01.01 BIENES Y SERVICIOS 2.4.25 ACREEDORES 02.4.25.04 SERVICIOS PÚBLICOS 2.4.25.10 SEGUROS 2.4.25.18 2.4.25.19 APORTES A SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD 2.4.25.20 APORTES AL ICBF, SENA Y CAJAS DE COMPENSACIÓN 2.4.25.21 SINDICATOS 2.4.25.22 COOPERATIVAS 2.4.25.24 EMBARGOS JUDICIALES 2.4.25.29 CHEQUES NO COBRADOS O POR RECLAMAR 2.4.25.32 APORTE RIESGOS PROFESIONALES 2.4.25.35 LIBRANZAS 2.4.25.90 OTROS ACREEDORES 2.4.36 RETENCIÓN EN LA FUENTE E IMPUESTO DE TIMBRE 02.4.36.01 SALARIOS Y PAGOS LABORALES 2.4.36.03 HONORARIOS 2.4.36.05 SERVICIOS 2.4.36.06 ARRENDAMIENTOS 2.4.36.08 COMPRAS 2.4.36.25 IMPUESTO A LAS VENTAS RETENIDO POR CONSIGNAR

2.4.36.27

2.4.40 IMPUESTOS, CONTRIBUCIONES Y TASAS POR PAGAR 0


OPERACIONES DE BANCA CENTRAL, ENTIDAES FINANCIERAS Y ENTIDADES DESCENTRALIZADAS DE FOMENTO Y DESARROLLO REGIONAL

APORTES A FONDOS PENSIONALES

RETENCIÓN DE IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO POR COMPRAS

2.4.40.23 CONTRIBUCIONES 2.4.50 AVANCES Y ANTICIPOS RECIBIDOS 02.4.50.01 ANTICIPOS SOBRE VENTAS DE BIENES Y SERVICIOS 2.4.50.03 ANTICIPOS SOBRE CONVENIOS Y ACUERDOS

2.5 OBLIGACIONES LABORALES Y DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL 0

2.5.05 SALARIOS Y PRESTACIONES SOCIALES 02.5.05.01 NÓMINA POR PAGAR 2.5.05.02 CESANTÍAS 2.5.05.06 PRIMA DE SERVICIOS 2.5.05.07 PRIMA DE NAVIDAD 2.7 PASIVOS ESTIMADOS 02.7.10 PROVISIÓN PARA CONTINGENCIAS 02.7.10.05 LITIGIOS 2.7.10.06 OBLIGACIONES POTENCIALES 2.7.15 PROVISIÓN PARA PRESTACIONES SOCIALES 02.7.15.01 CESANTÍAS 2.7.15.04 PRIMA DE SERVICIOS 2.7.15.09 PRIMA DE NAVIDAD 2.7.15.12 OTRAS PRIMAS 2.9 OTROS PASIVOS 02.9.05 RECAUDOS A FAVOR DE TERCEROS 02.9.05.80 RECAUDOS POR CLASIFICAR 2.9.05.90 OTROS RECAUDOS A FAVOR DE TERCEROS

Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma)Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma)


ANEXO: Relación detallada del pasivo debidamente registrado en la contabilidad de la ESE en medio magnético archivo ______________________________________


DD/MM/AAAA

SALDO A LA FECHA DEL REPORTE DE ESTE INFORME PASIVO POR EDADES

CORRIENTE NO CORRIENTE VENCIMIENTO

- - SIN VENCIMIENTO

0 00 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0


0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 00 0

0 0

0 0 00 0 0



PASIVO POR EDADES

VENCIMIENTO

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0


ENTRE 31-90 DÍAS

ENTRE 91-180 DÍAS

MONTO VENCIDO POR MAS DE 181 DÍAS

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 00 0 0


FORMATO No. 10 - RESUMEN DE CUENTAS POR COBRAR DE LA ESE EN RIESGO A LA FECHA DE INICIO DEL PROGRAMA DE SANAMIENTO FISCAL


FECHA DE CORTE CUENTAS POR COBRAR

1.4 DEUDORES 1.4.09 SERVICIOS DE SALUD

1.4.09.01

1.4.09.03

1.4.09.04

1.4.09.05

1.4.09.06

1.4.09.07 SERVICIOS DE SALUD - PARTICULARES

1.4.09.09

1.4.09.10

1.4.09.11

1.4.09.12

1.4.09.13 CUOTA DE RECUPERACIÓN

1.4.09.14

1.4.09.15

1.4.09.16

1.4.09.20

1.4.09.21

1.4.09.22

1.4.09.23


PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS-EPS FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

PLAN SUBSIDIADO DE SALUD POSS-EPS FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

SERVICIOS DE SALUD-IPS PRIVADAS FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA - EMP FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

SERVICIOS DE SALUD - COMPAÑÍAS ASEGURADORAS FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

SERVICIOS DE SALUD - IPS PÚBLICAS FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

SERVICIOS DE SALUD - ENTIDADES CON RÉGIMEN ESPECIAL FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

ATENCIÓN CON CARGO AL SUBSIDIO A LA OFERTA FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

RIESGOS PROFESIONALES - ARP FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

ATENCIÓN ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT - COMPAÑÍAS DE SEGUROS FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

RECLAMACIONES FOSYGA - ECAT FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

CONVENIOS FOSYGA - TRAUMA MAYOR Y DESPLAZADOS FACTURACIÓN PENDIENTE DE RADICAR

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS-EPS FACTURACIÓN RADICADA

PLAN SUBSIDIADO DE SALUD POSS-EPS FACTURACIÓN RADICADA

SERVICIOS DE SALUD-IPS PRIVADAS FACTURACIÓN RADICADA

EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA EMP FACTURACIÓN �RADICADA

1.4.09.24

1.4.09.25

1.4.09.26

1.4.09.27

1.4.09.28 RIESGOS PROFESIONALES ARP FACTURACIÓN RADICADA �

1.4.09.29

1.4.09.30 RECLAMACIONES FOSYGA-ECAT FACTURACIÓN RADICADA

1.4.09.31

1.4.09.81

1.4.20 AVANCES Y ANTICIPOS ENTREGADOS 1.4.20.12 ANTICIPO PARA ADQUISICIÓN DE BIENES Y SERVICIOS

1.4.24 RECURSOS ENTREGADOS EN ADMINISTRACIÓN 1.4.24.03 ENCARGO FIDUCIARIO - FIDUCIA DE INVERSIÓN

1.4.70 OTROS DEUDORES 1.4.70.06 ARRENDAMIENTOS

1.4.70.12 CRÉDITOS A EMPLEADOS

1.4.70.78 ENAJENACIÓN DE ACTIVOS

1.4.70.90 OTROS DEUDORES

1.4.75 DEUDAS DE DIFÍCIL RECAUDO 1.4.75.11 SERVICIOS DE SALUD

1.4.80 PROVISIÓN PARA DEUDORES (CR) 1.4.80.14 SERVICIOS DE SALUD

Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma) Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma)


ANEXO: Relación detallada por subcuenta contable de las cuentas por cobrar radicadas por tercero y por tiempos de vencimiento (con el mismo detalle de este formato). Las cuentas por cobrar pendientes de radicar se deben detallar por subcuenta y tercero.

ANEXO: Relación detallada por tercero identificando los valores cobrados radicados señalando los vencimientos (con el mismo detalle de este formato), cobros pendientes de radicar, y valores glosados

SERVICIOS DE SALUD COMPAÑÍAS ASEGURADORAS �FACTURACIÓN RADICADA

SERVICIOS DE SALUD IPS PÚBLICAS FACTURACIÓN �RADICADA

SERVICIOS DE SALUD ENTIDADES CON RÉGIMEN �ESPECIAL FACTURACIÓN RADICADA

ATENCIÓN CON CARGO AL SUBSIDIO A LA OFERTA FACTURACIÓN RADICADA

ATENCIÓN ACCIDENTES DE TRÁNSITO SOAT- COMPAÑÍAS DE SEGUROS FACTURACIÓN RADICADA

CONVENIOS FOSYGA- TRAUMA MAYOR Y DESPLAZADOS FACTURACIÓN RADICADA

GIRO DIRECTO POR ABONO A CARTERA RÉGIMEN SUBSIDIADO (CR)


SALDO A LA FECHA DE INICIO DEL PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL

TOTAL CORRIENTE - - - -


- -

- -

- -

- -

- -




DD/MM/AAAA

NO APLICA

SALDO A LA FECHA DE INICIO DEL PROGRAMA DE SANEAMIENTO FISCAL CUENTAS POR COBRAR POR EDADES

NO CORRIENTE hasta60 De 61 a 90

- - - - - -


- - -

- - -

- - -

- - -

- - -




CUENTAS POR COBRAR POR EDADES

De 91 a 180 De 181 a 360 Mayor 360 MONTOS GLOSADOS

- - - - - - - -


- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -




FORMATO No. 11 - MATRIZ DE SEGUIMIENTO DEL PSFF DE LA ESE EN RIESGO


CATEGORIA RESPONSABLE EVIDENCIA ENTREGADA

Compromiso 1

……. Medida N

Compromiso 1

…….

Medida N

Producción de servicios

Compromiso 1

…….

Medida N

Compromiso 1

…….

Medida N

Compromiso 1

…….

Medida N

Compromiso 1

…….

Medida N

Saneamiento de pasivos

Compromiso 1

…….

Medida N

Compromiso 1

…….

Medida N


Elaborado por: (Nombres, Apellidos y Firma) ___________________________________________________________________________________________________________________________________Revisado por: (Nombres, Apellidos y Firma) ___________________________________________________________________________________________________________________________________Aprobado por: (Nombres, Apellidos y Firma) ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Representante Legal (Firma) ___________________________________________________________________________________________________________________________________

INFORME CON CORTE A (dd/mm/aaaa)

PROBLEMA IDENTIFICADO Y CAUSA QUE LO GENERA

MEDIDAS O COMPROMISOS DE LA

ESE

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA O

COMPROMISO

DEFINICIÓN DEL INDICADOR DE LOGRO O CUMPLIMIENTO

DE LA MEDIDA O COMPROMISO

META O VALOR O CRITERIO PROPUESTO

PERIODICIDAD DE MEDICIÓN Y/O REPORTE

LINEA BASE DEL

INDICADOR PROPUESTO

PLAZO DE EJECUCIÓN

PRODUCTO O SOPORTE DEL CUMPLIMIENTO DE LA

MEDIDA O COMPROMISO

META O VALOR O CRITERIO ALCANZADO

Generales y administrativos del Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero - PSFF

Mejoramiento de los procesos de información y calidad de los servicios

Incremento de los ingresos recaudados

Disminución y racionalización de los gastos

Determinación del ahorro por la aplicación del Programa

Fortalecimiento de la gestión institucional

M6

En el presente reporte corresponde al 28 de febrero de 2013

B7

CATEGORIA: Estas corresponden a las categorías que se establecen en el Programa de Saneamiento, definidas en el numeral 4.2 de las Resolución 3467 de 2012. La ESE puede proponer nuevas categorías si éstas son necesarias para superar las causas de los problemas de riesgo.

D7

MEDIDAS O COMPROMISOS: Se refiere a las acciones o medidas u objetivos o compromisos propuestos para superar las causas de los problemas identificados.

E7

DESCRIPCIÓN: Describir el propósito de la medida o compromiso, refiriéndose a cómo se espera que éste solucione o supere la causa del problema identificado y su contribución al equilibrio financiero de la ESE.

F7

DEFINICIÓN INDICADOR DE SEGUIMIENTO: Definición del cómo va a ser medido y evaluado el Programa de Saneamiento Fiscal y Financiero, puede ser la expedición de un acto administrativo, o la conformación de un equipo, o la reducción de un costo, o el crecimiento de un ingreso.

G7

META O VALOR O CRITERIO PROPUESTO: Es la medición cuantitaviva o cualitativa de los indicadores a alcanzar en la ejecución del PSFF y que llevarían a la ESE al equilibrio sostenible.

H7

PERIODICIDAD: Defina la periodicidad en la cual deberá verificarse el cumplimiento del indicador o valor o criterio propuesto. Por ejemplo, una vez al inicio del PSFF o cada semestre o por trimestre vencido o anual.

I7

LINEA DE BASE DEL INDICADOR: Es el punto de partida de la meta o valor o criterio de referencia.

J7

Corresponde al tiempo en años o meses para alcanzar la meta o valor o criterio propuesto o para el logro o cumplimiento de la medida o compromiso

K7

RESPONSABLE: Escriba el nombre, apellidos y cargo del responsable de llevar a cabo la medida o compromiso o de gerenciar su ejecución.

L7

PRODUCTO O SOPORTE: Se debe determinar el producto o resultado que evidencia el cumplimiento de la medida o compromiso.

M7

META O VALOR O CRITERIO ALCANZADO: Según el indicador propuesto, escriba el avance o el logro obtenido a la fecha de corte del informe. Si en el corte no es posible evidenicar avance por no cumplirse la priodicidad definida, escriba NA. Si no hay ningún avance a pesar de cumplirse la periodicidad, escriba 0.

N7

EVIDENCIA DE AVANCE: Señale el producto o soporte del cumplimiento de la medida o compromiso que evidencia el logro alcanzado. Se entrega en medio magnético señalando el nombre del archivo.

formatos 2013

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