Hoja1(Lugar de recepcin, fecha, hora y cdigo del derecho minero)PETITORIO MINERO(Solicitud presentada por persona(s): NATURAL(ES), JURDICA(S) O AMBASLlenar con letra imprenta. Presente un original y 02 copias en Lima. En los Organos Desconcentradosdel INGEMMET presente un original y 03 copias1.- DATOS DEL PETITORIONOMBRE DEL PETITORIO MINERO:(Si el nombre est compuesto por dos o ms palabras deje un casillero en blanco y no utilice rayas, puntos, comas u otros smbolos. No use un nombre igual a otro Derecho Minero vigente, slo utilice los recuadros asignados)Sustancia:MetlicaNo metlicaDATOS DEL REA SOLICITADA:DISTRITO(S):PROVINCIA(S):DEPARTAMENTO(S):EXTENSIN(hectreas):NMERO DE LA HOJA DEL IGN:NOMBRE DE LA HOJA:ZONA:17,1819ESCALA____________________________CONSIGNE TODOS LOS DATOS QUE SE SOLICITAN, PARA QUE NO TENGA INCONVENIENTES EN LA TRAMITACIN DEL PETITORIO MINERO. EL NMERO Y NOMBRE DE LA HOJA SE REFIERE A LA CARTA NACIONAL.2.- COORDENADAS UTM, SISTEMA PSAD 56, DE LOS VRTICES DE LA(S) CUADRCULA(S) O POLGONO(Coordenadas UTM referidas al Sistema Geodsico local PSAD 56. Indique los vrtices del rea en sentido horario)VRTICENORTESTE1..2..3..4..5..6..7..8..9..10..11..12..13..14..15..16..17..18..19..20..NOTA: SI EL REA A SOLICITAR TIENE MS DE 20 VRTICES, FOTOCOPIE ESTA PGINA Y CONSIGNE LAS COORDENADAS UTM DE LOS SIGUIENTES VRTICES.3.- DATOS DEL PETICIONARIOPERSONA NATURALA).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO%B).- DATOS PERSONALESAPELLIDO PATERNO:APELLIDO MATERNO:NOMBRES:NACIONALIDAD:DNI O CARN DE EXT. :R.U.C.ESTADO CIVIL:E-MAIL (*):TELFONO (*):FIRMA:(*) opcional.C).- DOMICILIO LEGALAv., Jr., Pasaje, Calle NUrbanizacinDistritoProvinciaDepartamentoD).- DATOS DEL CNYUGEAPELLIDO PATERNO:APELLIDO MATERNO:NOMBRES:NACIONALIDAD:DNI O CARN DE EXT. :SEPARACIN DE PATRIMONIO-DATOS DE INSCRIPCIN: N DE ASIENTO______________FICHA_______________INSCRITO EN LOS REGISTROS PBLICOS DE: _____________________________________NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Naturales, fotocopie esta pgina y consigne los datos solicitados.4.- DATOS DEL PETICIONARIOPERSONA JURDICAA).- PORCENTAJE DE PARTICIPACIN EN EL PETITORIO%B).- DATOS DE LA PERSONA JURDICARAZN SOCIAL:(Colocar el nombre con el que figura en la escritura de constitucin)R.U.C.:TELFONO (*):E-MAIL(*):N DE RESOLUCIN:(Si se tratase de SMRL constituida de oficio por el INGEMMET)(*) opcional.C).- DATOS DE INSCRIPCIN EN LOS REGISTROS PBLICOSN DE FICHAN DE ASIENTOREGISTROS PBLICOS DE______________________________________________________D).- DOMICILIO LEGALAv., Jr., Pasaje, Calle NUrbanizacinDistritoProvinciaDepartamentoE).- DATOS DEL REPRESENTANTE LEGALAPELLIDO PATERNO:APELLIDO MATERNO:NOMBRES:NACIONALIDAD:DNI O CARN DE EXT.:FIRMA:DATOS DE INSCRIPCIN DEL PODER OTORGADO AL REPRESENTANTE LEGAL EN LOS REGISTROS PBLICOSN DE FICHAN DE ASIENTOREGISTROS PBLICOS DE _______________________________________________________NOTA: Si el Petitorio es solicitado por dos o ms Personas Jurdicas fotocopie esta pgina y consigne los datos solicitados.DATOS DEL APODERADO COMN (Art. 17, Inc. 1-a del D.S. 018-92-EM)(sealar apoderado comn slo si el petitorio lo solicitan dos o ms personas naturales y/o jurdicas)APELLIDO PATERNO:APELLIDO MATERNO:NOMBRES:NACIONALIDAD:DNI O CARN DE EXT.:R.U.C.:E-MAIL (*):TELFONO (*):FIRMA:(*) opcional.DOMICILIO LEGALAv., Jr., Pasaje, Calle NUrbanizacinDistritoProvinciaDepartamentoRGIMEN A ADOPTAR:(Llenar este campo slo si el petitorio es solicitado por dos o ms personas naturales y/o jurdicas)SOCIEDAD CONTRACTUALSOCIEDAD LEGAL (SMRL)DATOS DE LA SOCIEDAD LEGAL (SMRL) A CONSTITUIR POR EL INGEMMET, CUANDO EL PETITORIO ES SOLICITADO POR DOS O MS PERSONAS NATURALES Y/O JURDICAS:CAPITAL INICIAL (ART. 193 Y SGTES. DEL D.S. 014-92-EM):NMERO DE PARTICIPACIONES:VALOR DE CADA UNA DE LAS PARTICIPACIONES:NOMBRES Y APELLIDOS DEL GERENTE:NOTA: Si adopta el rgimen de Sociedad Contractual, deber inscribir la constitucin de la sociedad en los Registros Pblicos, previo al otorgamiento del ttulo de concesin minera.5.- ANEXOSI.-Recibo de pago por DERECHO DE TRMITE* Banco de la Nacin* Caja del INGEMMETN de recibo :Monto:II.-Recibo de pago por DERECHO DE VIGENCIABANCON de recibo :Monto:III.-Certificado de Devolucin de Derecho de Vigencia : (Si usted acredita el pago del derecho de vigencia con Certificado, llene la informacin solicitada y adjunte el Certificado original.(Si usted acredita el pago del derecho de vigencia con Certificado llene la informacin solicitada y adjunte el CertificadoN de Certificado:Fecha de Caducidad:Monto:TITULAR DEL CERTIFICADO:IV.-Constancia : (Si usted tiene la condicin de PPM o PMA complete la informacin solicitada y adjunte copia de su Constancia)Constancia de Pequeo Productor Minero (PPM)Constancia de Productor Minero Artesanal (PMA)N de Constancia:Fecha de aprobacin:Fecha de expiracin6.- OBSERVACIONES:

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