formato de inspección de seguridad p y p
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FORMATO DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
Número -Día Mes Año Año Consecutivo
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
Dirección Teléfono(s)
Municipio Departamento DV
Nit CC CE Sucursal: Sí No
Área/Sección/ Dependencia donde trabaja
Domicilio Dirección Teléfono(s) Ciudad
Hombres Mujeres
AdministrativosTrabajadores Operativos Total
Subtotal
Turno Diurno Nocturno Mixto Rotativo
Horario De a Horas Días L M M J V S D a L M M J V S D
INSPECCIÓNSANEAMIENTO BÁSICO E INSTALACIONES LOCATIVAS
Áreas aproximada del lote Mtrs2 Número de plantas/oficinas
Clase de edificación
Sí No Número E levado SubterráneoAgua Potable Tanques de reserva Clase
Sí NoMantenimiento de tanques Frecuencia : Cada Meses
Sí NoPrueba de potabilidad Frecuencia : Cada Meses
Análisis practicado:
Físico Químico Bacteriológico
Día Mes AñoFecha ultima prueba Realizado por
NúmeroFuentes para el consumo humano Sistema de Suministro
Sí No
Disposición recipiente para beber Tipo
SERVICIOS SANITARIOSInstalaciones Número Estado de mantenimiento
Hombres Mujeres Bueno Regular MaloLavamanos
InodorosOrinalesDuchas
DOTACIÓN DE ELEMENTOS DE ASEO SERVICIOS SANITARIOSElemento Baño Hombres Baño Mujeres Periodicidad
Sí No Sí No Diaria Semanal Quincenal Mensual OtroJabón
Toallas de papelPapel higiénico
Recipiente de recolección
DOTACIÓN DE CASILLEROS
Número Estado de mantenimientoInstalación Hombres Mujeres Bueno Regular Malo
Uno Dos Uno Dos
LocalesCasilleros Individuales
Sí NoEstos casilleros están separado por sexos?
INSTALACIONES LOCATIVAS PLANTA/OFICINAS
PISOSDescripción:
PAREDESDescripción:
CUBIERTAS Y CIELORASOSDescripción:
Altura Oficina(s) Mtrs Altura planta(s) Mtrs
FACTORES FÍSICOS
Iluminación Artificial Natural Combinada
Descripción:
VENTILACIÓNSistema Natural Artificial Combinada
GeneralLocalizadaCombinada
Descripción:
INSTALACIONES ELÉCTRICAS
TABLEROS/TACOS/FUSIBLESElementos Señalizados Estado de mantenimiento
Sí No Bueno Regular MaloTableros
TacosFusibles
Condición Sí No Observación
Sin conexión a tierraLíneas conductoras sin entubar
Empalmes defectuososCajas, tomas, interruptores sin cubrir
Sin instalaciones eléctricas de seguridadElectricidad dinámicaElectricidad estática
ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS
ELEMENTOS NECESARIOSDotación
Sí No NúmeroMaterial Curación Instrumental
Elementos Específicos
Formato de atención Primeros
Aux.
Hoja Suministro
Material
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí NoBotiquínPuesto Primeros AuxiliosAmbulanciaOtro:Si contestó otro, especifique cuál?:
PERSONAL ASIGNADO
Tipo de capacitación Ha realizado simulacros
Número de personal asignado
Teórica Solamente Práctica Teórico-Práctica Sí No
Observaciones:
CONTROL DE EMERGENCIAS
EQUIPO CONTRA INCENDIO PORTÁTILESFecha de carga Estado Agente Cantidad
Clase Capacidad Día Mes Año Bueno Regular Malo
ABCD
MultipropósitoOtro
Si contestó otro, especifique cuál?:
EQUIPO CONTRA INCENDIO FIJOSClase Cantidad Capacidad Estado Agente
Bueno Regualr Malo
Rociadores automáticosHidrantesGabinete
OtroSi contestó otro, especifique cuál?:
Características del Gabinete contra incendioBoca Salida Boca Salida
BomberosManguera(s) Pitón Llave de
UnionesHacha pico Extintor
Sí No Pulg Sí No Pulg Sí No Long Sí No Fijo Graduab Sí No Sí No Sí No
TANQUE DE RESERVA DE AGUAClase Sí No Capacidad en Litros
Bomba automáticaBomba auxiliar
Sí NoSiamesas Ubicación
Alarmas Especificaciones
Detectores Especificaciones
Iluminación de emergencia Especificaciones
Señalización Especificaciones
BRIGADAS DE EMERGENCIA
Tipo de capacitación Ha realizado simulacros
Brigadas Número de personal Teórica Práctica Teórico- Sí No
asignado Solamente Práctica
Primeros AuxiliosContraincendio
Evacuación y rescateVigilancia y control
Observaciones:
SIMULACROS DE EMERGENCIA Y EVACUACIÓNFecha último simulacro (Día/Mes/Año)
Tiempo registrado en evacuación Número de participantes
Observaciones:
VÍAS DE EVACUACIÓNEscaleras
Ancho Mínimo (Mtrs) Altura Mínima (Mtrs) Altura Baranda (Mtrs) Ancho Huella (Cms) Altura Contrahuella (Cms)
Puertas: Número Ancho Mtrs Altura Mtrs
Pasadizos Ancho Mínimo Mtrs Altura Mínima Mtrs
Tipo y sentido de las abras:
MAQUINAS/EQUIPOS/HERRAMIENTAS
Máquina/Equipo/Herramienta Condiciones de Seguridad ObservacionesBuena Regular Mala
OBSERVACIONES GENERALES
Lugar Municipio Departamento Fecha
RESPONSABLES
Nombre(s) y Apellidos Identificación Cargo FirmaN ú m e r o CC TI CE
R/Word/forminsp.doc/jhmp/