HOSPITAL CIVIL DE TEPICNOTA DE EGRESOCirugía General

Nombre: César Omar Aguilar Díaz 16 añosFecha de ingreso: 11/06/2015 Fecha de egreso: 11/06/2015Diagnóstico de ingreso: Apendicitis fase IIDiagnóstico de egreso: Apendicectomía

Se trata de masculino de 16 años de edad quien ingresó al servicio por presentar cuadro de apendicitis el cual inició 48 horas previas a su intervención con dolor abdominal localizado a nivel periumbilical acompañado de náuseas que llegan a emesis en múltiples ocasiones y posteriormente evacuaciones de características diarreicas. Refiere que presentí alzas térmicas no cuantificadas y persistencia de dolor el cual se localizó posteriormente en fosa iliaca derecha. Niega automedicación por lo que acude a éste nosocomio. Siendo en el servicio de urgencias valorado por Cirugía General quien solicita protocolo quirúrgico y posterior pase a sala de quirófano para apendicetomía.

La cual se realiza el día 10 de Junio donde se encuentran como hallazgos apéndice cecal de aproximadamente 10x0.5cm con vasos ingurgitados en todo su trayecto, natas de fibrina escasas en tercio medio, líquido inflamatorio escaso de aproximadamente 50cc no fétido, base apendicular y ciego respetados. Con un sangrado de 15 ml, sin complicaciones.

Actualmente paciente se encuentra asintomático, tranquilo, consciente, orientado, con buena coloración de piel y tegumentos, con adecuado estado hídrico, cardiopulmonar aparentemente sin compromiso con abdomen blando perístasis presente, abdomen blando depresible, con herida quirúrgica de aproximadamente 7 cm de longitud con bordes bien afrontados sin datos de infección, con extremidades íntegras sin edema presente, ROT’S normales.Se decide su egreso a domicilio con las siguientes indicaciones:

- Dieta normal sin irritantes- Cefalexina 500mg V.O tomar 1 tab. Cada 8 horas por 10 días.- Ketorolaco 10mg via oral cada 8 horas en caso de dolor.- Omeprazol 20 mg cada 24 horas.- Lavar herida con agua y jabón neutro diario.- Cita a consulta externa de Cirugía General en 2 semanas.- Retiro de puntos en 7 días en su clínica de salud.- Cita abierta a urgencias con datos de alarma (cambio de color en zona de

herida, secreciones con pus o fétidas, fiebre, que se habrá la herida).

Dr. Jiménez MA CG / Dr. Yerena R2CG/Dr. García R1CG/MIP Pérez