formato de certificación 2010

JUNTA DE DECANOS DE COLEGIOS DE CONTADORES PÚBLICOS DEL PERÚ

COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE TACNA SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN SEÑOR PRESIDENTE DE LA JUNTA DE DECANOS DE COLEGIOS DE CONTADORES PÚBLICOS DEL PERÚ: __________________________________, Contador Público Colegiado inscrito en el Colegio de

Contadores Públicos de Tacna con Matrícula N° 13-_______, de nacionalidad Peruana, identificado

con DNI / CE N° _____________, con RUC N° ______________ y con domicilio en

______________________________, distrito de ____________, provincia de _______________,

Departamento de ________________, a usted atentamente digo:

Que, de conformidad con lo dispuesto en el Reglamento de Certificación Profesional del Contador Público Colegiado, solicito a usted se sirva dar trámite a mi solicitud, para cuyo efecto cumplo con presentar los documentos siguientes:

1. Ficha de Datos Generales para Certificación Profesional Ordinaria. 2. Constancia de fecha de colegiación y de la condición de hábil. 3. Copia del Certificado de Asistencia al Fórum o Conferencia sobre “Código de Ética

Profesional y Recertificación Profesional del Contador Público Colegiado”, fedateada por el Director Secretario del respectivo Colegio.

4. Declaración Jurada de no tener impedimento legal ni administrativo alguno para el ejercicio de la profesión de Contador Público Colegiado.

5. Comprobante de Pago por derecho de Certificación Profesional Ordinaria por S/. 200.00 (Doscientos 00/100 nuevos soles).

6. 1 fotografía a color tamaño Pasaporte. Tacna, _____ de __________ del 20___. _______________________________ CPC. __________________________ Matricula N° 13 - ___________ Índice Derecho


COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE TACNA

Nº MATRICULA: I.- DATOS PERSONALES: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Dirección Actual: _____________________ _______________________ ____________________________

Distrito Provincia Departamento

Teléfono _____________ Celular _______________ Estado Civil: (S) (C) : (V) (D) E-mail: Fecha de Nacimiento: ____________________ DNI / CE: ______________ RUC: _____________ Número de Hijos: _______________________ Nombre de sus Hijos Fecha de Nacimiento Edad

1.- __________________________________________ _________________ ____________

2.- __________________________________________ _________________ ____________

3.- __________________________________________ _________________ ____________

4.- __________________________________________ _________________ ____________

5.- __________________________________________ _________________ ____________

Nombre y Apellido del Cónyuge: ______________________________ Vive Nombre y Apellido del Padre: ________________________________ Vive Nombre y Apellido de la Madre: ______________________________ Vive II.- DATOS ACADÉMICOS: Título Profesional_____________________________________________________________________ Universidad _________________________________________________________________________ Estudios de Postgrado (Marcar con una aspa lo que corresponda) Grado/Titulo Estudios Culminados Estudiando Actualmente

Maestría

Doctorado

Post-doctorado

No Si

Si No

Si No

FICHA DE DATOS GENERALES PARA LA CERTIFICACIÓN PROFESIONAL ORDINARIA


COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE TACNA Postgrado: Especialidad Universidad Año de culminación Maestría ________________________ ______________________ _________________

Doctorado ________________________ _______________________ _________________

PostDoctorado ______________________ ______________________ _________________

Estudios de Especialización (cinco últimos; mayores a 40 horas académicas) Especialidad Centro de Estudios Año ____________________________ ________________________ ________________ ____________________________ ________________________ ________________ ____________________________ ________________________ ________________ ____________________________ ________________________ ________________ ____________________________ ________________________ ________________ Denominación Congresos Nacionales e Internacionales Institución Organizadora Lugar y Año ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ Convenciones ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ Cursos ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ Seminarios ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ Forums ____________________________________ _____________________ ____ ___________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ Otros Eventos ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________ ____________________________________ _____________________ _____________________


COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE TACNA Otro(s) titulo(s) profesional(es):

1.__________________________ Universidad: _____________________________________

2.__________________________ Universidad: _____________________________________

3.__________________________ Universidad: _____________________________________

Otro(s) Estudio (s) de especialización (es): ____________________________ ______________________________________________________ ____________________________ ______________________________________________________ ____________________________ ______________________________________________________ III.- DATOS INSTITUCIONALES Y CARGOS OCUPADOS EN EL COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE TACNA Fecha de Colegiación: ____________________ Miembro Consejo Directivo de JDCCPP ____________________________ Periodo: _______________ Miembro Consejo Directivo ( ) Cargo: _____________________________ Periodo: _______________ Consejo Consultivo ( ) Cargo: ___________________________________ Periodo: _______________ Tribunal de Honor ( ) Cargo: ____________________________________ Periodo: _______________ Comité de Ética ( ) Cargo: ______________________________________ Periodo: _______________ Comité Electoral ( ) Cargo: _____________________________________ Periodo: _______________ Cargo en Equipo o comité Funcional ( ) Cargo: ______________________ Periodo: _______________ Otros órganos institucionales ( )

Cargo: ____________________________ Periodo: _______________ Cargo: ____________________________ Periodo: _______________ Cargo: ____________________________ Periodo: _______________ IV.- DATOS LABORALES Condición Laboral (Indicar última actividad) Dependiente ( ) Independiente ( ) Cesante / Jubilado ( ) Desempleado ( ) Desde: _________________________________ hasta: _____________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________ Teléfono: __________________________ E-mail:___________________________________________ Sector de Actividad: Público Privado Mixto Sector Económico: Minero Hidrocarburos Educación Industrial Construcción Agrícola Pesquera Administración Pública Servicios Otro_______________________________________________________________________________


COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE TACNA Actividades Afines: Empresario Desde: ___________________________hasta:_______________________ Director : Desde: ___________________________hasta:_______________________ Cargo Ocupado (cinco últimos) Gerente : Desde: ___________________________hasta:_______________________ Contador: Desde: ___________________________hasta:_______________________ Auditor : Desde: ___________________________hasta:_______________________ Otros : _____________________________________________________________ Desde: ___________________________hasta:_______________________ _____________________________________________________________ Desde: ___________________________hasta:_______________________ Declaro bajo juramento que la información contenida en la presente Ficha de Datos Generales es verdadera. Tacna, ______ de ______________ del 20___. ______________________________ Firma Indice Derecho Nota: Todas las hojas deber ser firmadas por el solicitante.


COLEGIO DE CONTADORES PÚBLICOS DE TACNA

DECLARACION JURADA

_____________________________, identificado con DNI / CE Nº __________, debidamente

inscrito en el registro de Miembros de la Orden del Colegio de Contadores Públicos de Tacna con

Matrícula Nº 13 - _______ y en calidad de miembro hábil, DECLARO BAJO JURAMENTO, no tener

impedimento legal ni administrativo alguno para el ejercicio de la profesión de Contador Público

Colegiado.

Tacna, _____ de ____________ del 20___.

__________________________

CPC_____________________________ Indice Derecho

Matrícula N° 13 - _______________

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