forma de inscripción/cambio para empleados de …...se excluyen los planes de descuento para...

) - ( ( ) -

1

Forma de inscripción/cambio para empleados de pequeñas empresas

Banner Health and Aetna Health Insurance Company

Banner Health and Aetna Health Plan Inc.

Aetna Life Insurance Company

Aetna Health Inc.

INSTRUCCIONES: Debe completar esta forma de inscripción en su totalidad. De lo contrario, le será devuelta y se retrasará el procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y completos. Si desea rechazar la cobertura, debe completar la sección B. Use solo tinta negra para completar esta forma.

N.° de grupo

Número de identificación del miembro (si está disponible)

Nombre de la compañía

Fecha de entrada en vigor

Fecha de contratación

Nueva contratación

Recontratación/reactivación

Nueva inscripción de grupo

Inscripción tardía

Exención

Inscripción abierta

Pérdida de cobertura

Agregar cónyuge

Agregar pareja doméstica

Agregar hijo dependiente

Cambiar cobertura

Cambiar nombre

Fecha de finalización del empleado

Retirar cónyuge

Retirar pareja doméstica

Retirar hijo dependiente

Cancelar cobertura

Otro

COBRA Plan de continuación estatal para Empleado Dependiente

Duración de la continuación: 18 meses 36 meses Otra

Hecho condicionante Fecha original del hecho habilitante Fecha de pérdida de la cobertura

A. Información del empleado. Usted debe completar esta sección. Completar con letra de imprenta legible.

N.° de Seguro Social Apellido, nombre, inicial del segundo nombre Cargo

Dirección particular N.° de apto. Ciudad, estado Código postal

Dirección del trabajo Ciudad, estado Código postal

Teléfono particular Teléfono del trabajo Idioma primario (opcional) Cantidad de dependientes que se inscriben en la cobertura médica, incluido el cónyuge o la pareja doméstica

Salario

$

Por hora

Semanal

Mensual

Cantidad de horasque trabaja por semana

Marque una opción: Tiempo completo

Medio tiempo

1099

Jubilado

Estacional

Temporal

COBRA

Sindicato

7000-49 SP (7-19) 7000-49 SP-SG

SG (2-50) AZ Banner|Aetna R-POD A

7000-49 SP-SG 7000-49 SP (7-19) 2 SG (2-50) AZ Banner|Aetna A

B. Rechazo de cobertura. Marque todo lo que corresponda.

Comprendo que cumplo con los requisitos para solicitar esta cobertura a través de mi empleador; sin embargo, renuncio a la cobertura como se menciona a continuación.

Empleado: Médica Dental

De la vista

Cónyuge: Médica Dental

De la vista

Pareja doméstica: Médica Dental

De la vista

Hijos: Médica Dental

De la vista

Motivos por los que se rechaza la cobertura

Cobertura de grupo de los padres

Cobertura de grupo del cónyuge

Cobertura de grupo de la pareja

doméstica

Medicare

Medicaid

Cobertura para jubilados

Cobertura según COBRA

Seguro por medio de otro trabajo

Cobertura militar/TRICARE

Cobertura individual (a través del Mercado de Seguros Médicos)

Cobertura individual (por fuera del Mercado de Seguros Médicos)

Otro plan de grupo brindado por mi empleador

No deseo cobertura

Otro

Certifico que se me ha dado el derecho a solicitar esta cobertura; sin embargo, la rechazo como se menciona anteriormente. Al rechazar esta cobertura de grupo, entiendo que es posible que yo o mis dependientes tengamos que esperar hasta el próximo aniversario del plan para inscribirnos en la cobertura de grupo.

Firma del empleado SOLO en caso de rechazar la cobertura para el empleado o los dependientes.

Rechazo la cobertura. Firma del empleado: X

Fecha (mes/día/año)

Nombre del empleado EN LETRA DE IMPRENTA:

C. Selección de cobertura

Número de control/grupo Sufijo Cuenta N.° de plan Código de clase

1. Médica Sí No Para inscribirse, marque lo que corresponda e ingrese la opción de plan elegida después del tipo de plan.

Banner Perf OAMP. Opción de plan:

Banner Perf OAMP (compatible con HSA). Opción de plan:

Banner Broad PPO. Opción de plan:

Banner Broad PPO (compatible con HSA). Opción de plan:

Banner OOS Broad PPO. Opción de plan:

Otro. Opción de plan:

Los planes de HMO de Banner están asegurados por Banner Health and Aetna Health Plan Inc. Banner Health y Aetna Health Insurance Company aseguran los planes Banner Open Access Managed Plus, de PPO de Banner y Banner Indemnity. Aetna Life Insurance Company asegura las demás opciones de plan y brindará cobertura médica a aquellos miembros que no cumplen con los requisitos para las opciones de planes médicos de Banner|Aetna.

Número de control/grupo Sufijo Cuenta N.° de plan

2. Dental. Sí No Para inscribirse, ingrese a continuación el número y el nombre del plan.

Planes no voluntarios. N.° del plan: Nombre del plan:

Si elige FOC, marque: Managed Dental o PPO

Planes voluntarios. N.° del plan: Nombre del plan:

Si elige FOC, marque: Managed Dental o PPO

Antes de hoy, ¿tenía usted cobertura con este plan dental del empleador? Sí No

Se puede tener en cuenta la cobertura acreditable en el caso de nuevos miembros que se inscriben en grupos de traspaso voluntario. Los empleados recién contratados deben marcar lo siguiente, si corresponde:

Empleados recién contratados que seleccionan un plan voluntario y cuyo plan de Aetna es un grupo de traspaso: En los últimos 90 días, ¿contó con un plan dental que incluyera cobertura básica y preventiva durante 12 meses? Se excluyen los planes de descuento para atención dental y aquellos que cubren solo el cuidado preventivo. Sí No

Los empleados en AZ, CA, GA, MA, MD, MO, NC, NJ y TX deben vivir o trabajar dentro del área de servicio de DMO® aprobada para poder inscribirse en el plan DMO®.

Aetna Health Inc. asegura los planes dentales de DMO® de Aetna. Aetna Life Insurance Company asegura todos los demás planes dentales de Aetna.

Número de control/grupo Sufijo Cuenta N.° de plan

3. Aetna VisionSM Preferred Sí No

Aetna Life Insurance Company asegura los planes de la vista de Aetna. First American Administrators, Inc. brinda ciertos servicios de administración dereclamos. EyeMed Vision Care, LLC (“EyeMed”) brinda ciertos servicios de administración de la red.


D. Personas cubiertas. Enumere las personas a quienes usted desea inscribir o agregar, cambiar o retirar de la cobertura. Agregue más hojas si es necesario. NOTA PARA LA COBERTURA MÉDICA: Si bien la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) exige cobertura para hijos dependientes de hasta 26 años de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 años. Consulte los documentos del plan o comuníquese con el administrador de beneficios.

1

Agregar

Cambiar

Retirar

Nombre del empleado (apellido, nombre, inicial del segundo nombre)

Sexo (M/F)

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Estado civil

Soltero Casado Divorciado

Viudo Separado legalmente

Elige cobertura:

Médica Dental De la vista

N.° de identificación del proveedor médico de cuidado primario

Paciente actual

Sí

N.° de identificación del consultorio del proveedordental

Paciente actual

Sí

2

Agregar

Cambiar

Retirar

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre)

Cónyuge Pareja doméstica

Sexo (M/F)

N.° de Seguro Social


/ /

Elige cobertura:



Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

3

Agregar

Cambiar

Retirar

Nombre (apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Hijo Hijastro

Otro

Sexo (M/F)



/ /

Discapacitado

Sí No Elige cobertura:



Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

4

Agregar

Cambiar

Retirar


Otro

Sexo (M/F)



/ /

Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:



Paciente actual

Sí

N.° de identificación del consultorio del proveedodental

r

Paciente actual

Sí

5

Agregar

Cambiar

Retirar


Otro

Sexo (M/F)



/ /

Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:



Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

6

Agregar

Cambiar

Retirar


Otro

Sexo (M/F)



/ /

Discapacitado

Sí No

Elige cobertura:



Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

E. Información de los dependientes

Enumere a todos los dependientes de la sección D que tengan un apellido diferente o que vivan en otro domicilio.

Nombre Dirección

F. Coordinación de beneficios

¿Tendrá otro seguro de salud al mismo tiempo que esta cobertura? Sí No

Si respondió que sí, ¿la cobertura de Banner|Aetna que solicita reemplazará la cobertura que tiene ahora? Sí No

Nombre de la persona Nombre de la compañía de seguros Nombre de la persona Nombre de la compañía de seguros

Condiciones para la inscripción y autorizaciones

Entiendo que las siguientes entidades legales aseguran los planes que estoy solicitando:

Los planes de HMO de Banner están asegurados por Banner Health and Aetna Health Plan Inc.

Banner Health y Aetna Health Insurance Company aseguran los plane s Banner Open Access Managed Plus, de PPO de Banner y Banne r Indemnity.

Aetna Health Inc. asegura los planes dentales de DMO® de Aetna.

Aetna Life Insurance Company as egura las demás opciones de planes médicos, los planes de la vista de Aetna y todos los demás planes dentales.

1. La solicitud de mi empleador determina la cobertura. No tendré cobertura hasta que Banner|Aetna apruebe mi forma de inscripción y la solicitud del empleador. Aunque Banner|Aetna apruebe la solicitud del empleador, cualquier declaración falsa u omisión intencional puede ocasionar la denegación de reclamos posteriores. Banner|Aetna puede rescindir o revaluar mi cobertura conforme a la póliza, a partir de la fecha de entrada en vigor, con motivo de determinar elegibilidad y clasificación. Si Banner|Aetna anula o rescinde la cobertura, es posible que tenga derecho a un reembolso de primas pagas a partir de la fecha de entrada en vigor de la cobertura. Banner|Aetna dará un aviso por escrito con, por lo menos, 30 días de antelación a cualquier persona cubierta afectada por la recisión propuesta. Si escojo recibir notificaciones electrónicas, recibiré dicho aviso en formato electrónico (correo electrónico).

2. Para respaldar las coberturas enumeradas en esta forma de inscripción, es posible que Banner|Aetna necesite información sobre antecedentes, servicios o tratamientos médicos brindados a cualquiera de las personas mencionadas en esta forma. Esto puede incluir información sobre salud mental y trastorno por uso de sustancias. Autorizo que las siguientes entidades brinden esta información a Banner|Aetna o a sus agentes:

Médicos.

Otros profesionales del cuidado de la salud.

Hospitales.

Otras organizaciones para la atención de salud (“proveedores”), incluidos los siguientes: farmacias; administradores de la bas e de datos de beneficios de farmacia.

3. Autorizo que Banner|Aetna use y divulgue dicha información a los siguientes:

Filiales.

Proveedores.

Otras compañías de seguro.

Administradores de terceros.

Prestadores.

Consultores.

Autoridades gubernamentales c on jurisdicción cuando sea necesario para lo siguiente:

cuidado o tratamiento;

pago de servicios;

operaciones de mi plan de salud;

actividades relacionadas. 4. He analizado los términos de esta autorización con mis dependientes adultos competentes y he obtenido su consentimiento sobre dichos

términos. Esta autorización es válida durante 30 meses a partir de la fecha de la firma. La autorización es válida durante el plazo de la cobertura para la información médica que se recopila a partir de un reclamo médico. Esta autorización es de carácter voluntario. No obstante, si me niego a firmar esta forma, se puede ver afectada la posibilidad de que me inscriba en el plan. Tengo derecho a revocar esta autorización mediante una notificación por escrito a Banner|Aetna. No puedo revocar la autorización de aquella información que haya sido utilizada o divulgada antes de revocar mi autorización. Yo o mi representante autorizado tenemos derecho a recibir una copia de esta autorización cuando se la solicite. Una fotocopia tiene la misma validez que el original.

Continúa en la página siguiente.


Condiciones para la inscripción y autorizaciones (continuación)

El Contrato de grupo o la Póliza de grupo determinarán los derechos y las responsabilidades de los miembros y re girán en caso de conflicto con lo siguiente: comparación de beneficios; resumen; otra descripción del plan.

Los médicos, los hospitales y otros proveedores del c uidado de la salud participantes son contratistas independientes. No son agentes ni empleados de Banner|Aetna. No podemos garantizar la disponibilidad de ningún proveedor en particular. Las redes de prov eedores están sujetas a cambios. Brindaremos una notificación de los cambios de ac uerdo con las leyes estatales aplicables.

5. Entiendo que, con ciertas excepciones descritas en los documentos del plan, los planes de HMO y DMO© solo pueden brindar cobertura de beneficios cubiertos dentro de la red. Los documentos del plan también describen si necesito una remisión para ciertos procedimientos y quiénes pueden brindar cuidado. Los s ervicios c ubiertos deben s er prestados por los s iguientes:

Médicos de cuidado primario participantes.

Dentistas de cuidado primario participantes.

Especialistas participantes.

Hospitales participantes.

Farmacias participantes.

Dentistas participantes.

Otros proveedores participantes autoriz ados por una remisión de un médico de cuidado primario participante.

6. Autorizo el reemplazo de productos de marca por medicamentos genéricos, conforme a la ley, para las recetas abastecidas según los beneficios de farmacia.

7. Autorizo las deducciones de mis ingresos a fin de satisfacer las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos necesarios.

Declaro que toda la información provista en esta forma es verdadera y completa. He leído y acepto las secciones “Condiciones de inscripción” y “Autorizaciones” en esta forma de inscripción o cambio para empleados. Entiendo que, en caso de no firmar esta forma dentro de los 31 días, o si Banner|Aetna no recibe la solicitud de transacción dentro de un período razonable, mi elegibilidad podría verse afectada. Soy empleado del empleador que se menciona en la página 1. Trabajo a tiempo completo, por lo menos, 30 horas semanales para este empleador en el lugar habitual de trabajo.

El solicitante que suscribe y el agente certifican que el solicitante ha leído, o le han leído, toda la solicitud y que el solicitante entiende que toda declaración falsa o equívoca en la solicitud puede ocasionar la pérdida de la cobertura según la póliza.

Para recibir los documentos de manera electrónica, ingrese en su cuenta segura para miembros, en https://www.BannerAetna.com.

Firme aquí SOLO en caso de solicitar cobertura para usted o sus dependientes.

Firma del empleado

X

Correo electrónico del empleado Fecha (mes/día/año)

5 7000-49 SP (7-19) 7000-49 SP-SG

SG (2-50) AZ Banner|Aetna A

https://www.BannerAetna.com

forma de inscripción/cambio para empleados de …...se excluyen los planes de descuento para...

Documents