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GR-69068-7 SP (2-15) 1 IL R-POD

Solicitud de inscripción o cambio para empleados de Illinois (de 2 a 50 empleados)

INSTRUCCIONES: Usted, el empleado, debe completar esta solicitud de inscripción en su totalidad. De lo contrario, se le devolverá y se retrasará el procesamiento. Usted es el único responsable de que los datos sean exactos y estén completos. Si desea renunciar a la cobertura, complete las secciones A y F.

N.° de grupo

N.° de identificación de miembro de Aetna (si está disponible)

Nombre de la compañía

Fecha de entrada en vigor

Nueva contratación

Recontratación/reactivación*

Inscripción tardía

Renuncia

Inscripción abierta

* No se aplica al seguro de vida complementario ni al seguro de vida para dependientes.

Agregar cónyuge

Agregar compañero civil

Agregar pareja

Agregar hijo dependiente

Cambio de cobertura

Cambio de nombre

Terminación del empleado Fecha:

Retirar cónyuge

Retirar compañero civil

Retirar pareja

Retirar hijo dependiente

Cancelar cobertura

Otro

Fecha de contratación

Período de espera de beneficios* Clase 1 Clase 2

* Se requiere solo cuando su empleador tiene 2 períodos de espera de beneficios.

COBRA Continuación para: Empleado Dependiente Duración de la continuación: 18 36 Otra

Evento calificador Fecha original del evento calificador Fecha de pérdida de la cobertura

A. Información del empleado. Debe ser completada por el empleado. N.° de Seguro Social

Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre

Cargo

Teléfono particular

Dirección particular

N.° de apto.

Ciudad, estado

Código postal

Dirección del trabajo

Ciudad, estado

Código postal

Teléfono del trabajo

Sueldo

$

Por hora Mensual Semanal

Idioma primario (opcional)

N.° de horas trabajadas por semana

Marque uno:

Tiempo completo 1099 Estacional Medio tiempo Jubilado Temporal Sindicato COBRA

N.° de dependientes, incluido cónyuge / compañero civil / pareja

B. Selección de la cobertura. Completar con letra de imprenta legible y tinta negra. (Las secciones sombreadas son para uso exclusivo del empleador/Aetna).

N.° de grupo/control Sufijo Cuenta N.° de plan Código de clase

1. Médica: Marcar los casilleros correspondientes.

HMO – Opción de plan: Quality Point of Service (QPOS) – Opción de plan:

Open Choice® PPO – Opción de plan:

Savings Plus – Opción de plan:

Indemnity – Opción de plan:

Otro:

N.° de grupo/control Sufijo Cuenta N.° de plan Código de clase

2. Dental: Marcar los casilleros correspondientes.

Para solicitar cobertura, ingrese el número y el nombre del plan elegido:

Planes estándares: Número del plan Nombre del plan: Para FOC, elija DMO® o PPO

Planes voluntarios: Número del plan Nombre del plan: Para FOC, elija DMO® o PPO

Antes de hoy, ¿tenía usted cobertura con este plan dental del empleador? Sí No

Se permite tener en cuenta la cobertura acreditable en el caso de nuevos miembros que se inscriben en grupos de traspaso voluntario. Los empleados recién contratados deben consultar a continuación, si corresponde:

Empleados recién contratados que seleccionan un plan voluntario y cuyo plan de Aetna es un grupo de traspaso: En los últimos 90 días, ¿contó con un plan dental que incluyera cobertura básica y preventiva durante 12 meses? Se excluyen los planes de descuento para atención dental y aquellos que cubren solo la atención preventiva. Sí No

Continúa en la página siguiente.

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B. Selección de la cobertura (continuación) N.° de grupo/control Sufijo Cuenta N.° de plan

3. Cobertura de la visión (si corresponde)

Aetna VisionSM Preferred Sí No Marque el casillero correspondiente.

N.° de grupo/control Sufijo Cuenta N.° de plan

4. Seguro de vida y por incapacidad Sí No

Seguro de vida/AD&D Ultra® (para grupos de 2 a 9 empleados). Marque los casilleros correspondientes. Empleado Seguro de vida básico/AD&D Ultra®

Seguro de vida/AD&D Ultra® (para grupos de 10 a 50 empleados). Marque los casilleros correspondientes.

Empleado Seguro de vida básico/AD&D Ultra® Seguro de vida complementario/AD&D Ultra®

Cónyuge Seguro de vida opcional para cónyuge/AD&D Ultra®

Hijos Seguro de vida opcional para hijos/AD&D Ultra®

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS: Lea detenidamente la sección “Condiciones e instrucciones adicionales para la designación de beneficiarios” en la página 6.

Cuando el empleado elige un producto de seguro de vida, se le exige que designe beneficiarios. Un beneficiario es la persona o entidad que recibirá el pago de los beneficios. Un beneficiario primario es aquel que tiene la prioridad para recibir el beneficio. Un beneficiario contingente es el que recibirá el pago solo si el beneficiario primario fallece o deja de estar disponible. El empleado es, por defecto, el beneficiario primario de los beneficios del seguro de vida y por muerte accidental y pérdida personal (AD&D Ultra®) para dependientes.

Beneficiario para:

Nombre completo o entidad (fideicomiso o sucesión)

Fecha de nacimiento

N.° de Seguro Social/N.° de identificación tributaria

Dirección (número, calle, n.° de apto., ciudad, estado, código postal)

Teléfono

Relación con el empleado

% del beneficio(debe ser igual al 100 %)

Seguro de vida básico/AD&D Ultra® Primario

Seguro de vida básico/AD&D Ultra® Contingente

Seguro de vida complementario/AD&D Ultra® Primario

Seguro de vida complementario/AD&D Ultra® Contingente

CONSENTIMIENTO DEL CÓNYUGE, SOLAMENTE PARA ESTADOS DONDE RIGEN LAS LEYES DE PROPIEDAD COMUNITARIA: Consulte la sección “Condiciones e instrucciones adicionales para la designación de beneficiarios” (página 6). Tenga en cuenta que el empleado no está obligado a completar la sección sobre consentimiento del cónyuge que se incluye en esta solicitud.

Soy consciente de que mi cónyuge, el empleado nombrado anteriormente, ha designado a alguien que no soy yo para que sea el beneficiario del seguro de vida de grupo según la póliza anterior. Por el presente, doy mi consentimiento a tal designación y renuncio a cualquier derecho que pueda tener a los montos de tal seguro según las leyes de propiedad comunitaria que correspondan. Entiendo que este consentimiento y esta renuncia reemplazan cualquier previo consentimiento o renuncia del cónyuge en virtud de este plan.

Firma del cónyuge Fecha

Seguro por incapacidad (solo para el empleado). Marque los casilleros correspondientes.

Seguro por incapacidad a corto plazo (para grupos de 2 a 50 empleados) Sí No

Seguro por incapacidad a largo plazo (para grupos de 10 a 50 empleados) Sí No

Plan paquete de seguro de vida y por incapacidad (para grupos de 2 a 50 empleados) Sí No

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C. Personas cubiertas - Lista de personas a quienes usted inscribe o agrega/cambia/retira de la cobertura. De ser necesario, inserte hojas adicionales. NOTA PARA LA COBERTURA MÉDICA: Si bien la Patient Protection and Affordable Care Act (Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible) exige cobertura para hijos dependientes de hasta 26 años de edad, es posible que su plan le brinde cobertura para hijos mayores de 26 años. Existen excepciones. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con el administrador de beneficios.

1

(A)gregar

(C)ambiar

(R)etirar

Nombre del empleado (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)

Sexo (M/F)

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

/ /

Elección de cobertura

Médica Dental

Seguro de vida /AD&D Ultra®

Seguro por incapacidad a corto plazo

Seguro por incapacidad a largo plazo

De la visión

Plan paquete de seguro de vida y por incapacidad

Si elige HMO, n.° de identificación del consultorio médico primario

Paciente actual

Sí

Si elige DMO, n.° de identificación del consultorio dental primario

Paciente actual

Sí

2

(A)gregar

(C)ambiar

(R)etirar

Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)

Cónyuge Compañero civil Pareja

Sexo (M/F)

N.° de Seguro Social


/ /


Médica Dental

Seguro de vida/AD&D Ultra®

De la visión


Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

3

(A)gregar

(C)ambiar

(R)etirar


Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)



/ /


Médica Dental


De la visión


Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí

Incapacitado Sí No Veterano militar elegible Sí No

4

(A)gregar

(C)ambiar

(R)etirar


Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)



/ /


Médica Dental


De la visión


Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí


5

(A)gregar

(C)ambiar

(R)etirar


Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)

N.1° de Seguro Social


/ /


Médica Dental


De la visión


Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí


6

(A)gregar

(C)ambiar

(R)etirar


Hijo Hijastro Otro

Sexo (M/F)



/ /


Médica Dental


De la visión


Paciente actual

Sí


Paciente actual

Sí


GR-69068-7 SP (2-15) 4 IL

D. Datos de los dependientes

Enumere cualquier dependiente de la sección C que viva en otro domicilio.

Nombre Dirección

E. Coordinación de los beneficios

¿Contará con otro seguro de salud al mismo tiempo que tiene esta cobertura? Sí No

Nombre de la persona Compañía de seguros Nombre de la persona Compañía de seguros

F. Rechazo/renuncia de cobertura. Marque todo lo que corresponda.

Comprendo que soy elegible para solicitar esta cobertura a través de mi empleador; sin embargo, renuncio a la cobertura como se menciona a continuación.

Empleado:

Médica Dental


De la visión

Seguro por incapacidad a corto plazo

Seguro por incapacidad a largo plazo

Plan paquete de seguro de vida y por incapacidad

Motivos por los que se rechaza la cobertura

Cobertura de grupo de su cónyuge/compañero civil/pareja

Cobertura de grupo de los padres

Medicare

Medicaid

Cobertura para jubilados

Otro plan de grupo brindado por mi empleador

Cobertura según COBRA

Seguro por medio de otro trabajo

Cobertura militar TRICARE

Cobertura individual (a través del mercado de seguros)

Cobertura individual (por fuera del mercado de seguros)

No deseo cobertura.

Otro

Cónyuge/compañero civil/pareja: Médica Dental


De la visión

Hijos: Médica Dental


De la visión

Certifico que se me ha dado el derecho de solicitar esta cobertura; sin embargo, renuncio a la cobertura como se menciona anteriormente. Al rechazar esta cobertura de grupo, entiendo que es posible que yo o mis dependientes tengamos que esperar hasta el próximo aniversario del plan para inscribirnos en la cobertura de grupo.

Firma del empleado SOLO en caso de rechazar la cobertura para el empleado o los dependientes.

X Firma del empleado

Fecha (mes/día/año)

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Condiciones de inscripción

En mi nombre y en el de los dependientes nombrados: 1. Reconozco que al inscribirme en los siguientes planes, la cobertura será brindada por las siguientes entidades (denominadas en forma colectiva

“Aetna”): ● Planes HMO de Aetna y la porción dentro de la red de los planes POS de Aetna: Aetna Health, Inc.

● Porción fuera de la red de los planes POS de Aetna: Aetna Health Insurance Company ● Open Choice® PPO: Aetna Life Insurance Company ● Coberturas de seguro de vida, por muerte accidental y pérdida personal (AD&D Ultra®), por incapacidad, dental, de la visión, Indemnity y

todas las demás coberturas de salud: Aetna Life Insurance Company. Para la cobertura de la visión, First American Administrators, Inc. (una afiliada de EyeMed Vision Care, LLC), o sus afiliadas brindan ciertas adjudicaciones de reclamos y otros servicios administrativos.

2. Entiendo y estoy de acuerdo en que la solicitud de mi empleador determinará la cobertura, y que no habrá cobertura a menos que y hasta tanto este formulario de inscripción/cambio y la solicitud del empleador hayan sido aceptadas por Aetna. Incluso si este formulario de inscripción/cambio fuese aceptada, cualquier inexactitud u omisión intencional y sustancial puede ocasionar la denegación de reclamos posteriores y la rescisión o revaluación de mi cobertura conforme a la póliza, a partir de la fecha de vigencia, con motivo de determinar elegibilidad y clasificación.

Para coberturas de seguro de vida: Entiendo que la fecha de entrada en vigor del seguro para mí o para cualquiera de mis dependientes está sujeta a que yo sea trabajador activo en dicha fecha y que la fecha de entrada en vigor del seguro para cualquiera de mis dependientes también está sujeta a los requisitos del estado de salud de los dependientes correspondientes al plan de beneficios. Además, entiendo que ningún seguro sujeto a prueba de buena salud o de la información médica entrará en vigor hasta que Aetna otorgue su consentimiento por escrito. En el caso del seguro de vida para dependientes, los hijos son elegibles desde el nacimiento hasta que cumplen los 26 años de edad.

Para coberturas por incapacidad: Entiendo que la fecha de entrada en vigor de mi seguro está sujeta a que yo sea trabajador activo en dicha fecha. Además, entiendo que ningún seguro sujeto a prueba de buena salud o de la información médica entrará en vigor hasta que Aetna otorgue su consentimiento por escrito.

3. Entiendo y acepto que esta solicitud de inscripción/cambio puede transmitirse a Aetna o a su agente por parte de mi empleador o su agente. Autorizo a que todo médico, profesional de la salud, hospital u organización para la atención de salud (“Proveedores”), que incluye farmacias o administradores de la base de datos de beneficios de farmacia, proporcione a Aetna o a su agente información concerniente a la historia médica, servicios o tratamientos suministrados a cualquiera de las personas nombradas en este formulario de inscripción, incluso la información sobre salud mental, abuso de sustancias y VIH/sida. Además, autorizo a que Aetna use esta información y la revele a los afiliados, proveedores, pagadores, otras compañías de seguros, administradores de terceros, prestadores, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi atención o tratamiento, pago de servicios, operación de mi plan de salud o actividades relacionadas. He analizado los términos de esta autorización con mi cónyuge/compañero civil/pareja y con mis dependientes adultos competentes, y he obtenido su consentimiento sobre dichos términos. Las autorizaciones firmadas con el objetivo de recopilar información en relación con esta solicitud para una póliza de seguro, una reactivación de póliza o la solicitud de un cambio en los beneficios de la póliza tendrán validez durante treinta (30) meses a partir de la fecha de la firma. Las autorizaciones firmadas con el objetivo de recopilar información en relación con un reclamo de beneficios tendrán validez durante el plazo de esta cobertura o el tiempo que permita la ley. Entiendo que me corresponde recibir una copia de esta autorización cuando la solicite y que la fotocopia tiene la misma validez que el original. Esta autorización es voluntaria. Sin embargo, entiendo que si me niego a firmar este formulario de autorización, mi capacidad para inscribirme en los planes médicos antes descritos podría verse afectada. Tengo derecho a revocar esta autorización en cualquier momento si se lo notifico por escrito a Aetna, a menos que mi información ya haya sido usada o divulgada conforme a esta autorización. Sin embargo, debido a que esta información es esencial para la administración de los planes, entiendo que revocarla puede cancelar mi inscripción en los planes médicos antes descritos.

4. Los documentos del plan determinarán los derechos y las responsabilidades de los miembros y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación de beneficios, resumen u otra descripción del plan.

5. Entiendo y acepto que, con excepción de Aetna Rx Home Delivery®, todos los proveedores y prestadores participantes son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna, Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de ningún proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. La notificación de los cambios se brindará de acuerdo con las leyes estatales aplicables.

6. Entiendo y acepto que, con algunas de las excepciones descritas en los documentos del plan, los planes HMO y DMO® ofrecen solamente cobertura para los beneficios remitidos y que, para estar cubierto, los servicios deben ser prestados por un médico de cuidado primario o un dentista de cuidado primario participantes o por un especialista, un hospital, una farmacia, un dentista u otro proveedor participantes, conforme a lo autorizado por la remisión del médico de cuidado primario participante.

Declaraciones falsas

7. Toda persona que, a sabiendas y con intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o a otra persona, presente un formulario de inscripción o una declaración de reclamos que contenga información esencialmente falsa o que oculte, con el propósito de engañar, información relacionada con hechos esenciales de dicho reclamo, comete un acto fraudulento de seguro.

Declaro que toda la información provista en este formulario es verdadera y completa. He leído y estoy de acuerdo con las secciones "Condiciones de inscripción" y "Declaraciones falsas" en esta solicitud de inscripción/cambio para empleados de empresas de Illinois. Entiendo que, en caso de no firmar esta solicitud dentro de los 31 días posteriores a mi fecha de elegibilidad, o si por cualquier motivo Aetna no recibiera notificación del pedido de transacción anterior dentro de un período razonable posterior al hecho, mi elegibilidad y la de mis dependientes podría quedar afectada. Soy empleado del empleador que aparece en la página 1 y estoy trabajando a tiempo completo, por lo menos 25 horas semanales, para este empleador en el lugar usual de trabajo. Autorizo a que se realicen deducciones de mis ingresos para las contribuciones requeridas para la cobertura y acepto realizar todos los pagos necesarios y requeridos para dicha cobertura.

Si desea recibir documentos de forma electrónica, consulte Aetna Navigator® en http://www.aetna.com/individuals-families/aetna-navigator.html.

Firma del empleado

X

Dirección de correo electrónico del empleado

Fecha (mes/día/año)

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Condiciones e instrucciones adicionales para la designación de beneficiarios

Condiciones para la designación de beneficiarios

• Tenga en cuenta lo siguiente: Conforme al Contrato de grupo, el miembro tiene la autoridad para designar beneficiarios. La designación de un beneficiario por parte de alguien que no sea el miembro (es decir, un apoderado, representante legal, tutor, custodio, etc.) puede ser nula según el Contrato de grupo, un poder firmado por el miembro o alguna ley estatal. Siempre que sea posible, el miembro debe firmar la sección “Designación de beneficiarios” incluida en esta solicitud para garantizar que la designación se considere válida.

• A menos que se especifique expresamente lo contrario en la sección “Designación de beneficiarios” de esta solicitud, si alguno de los beneficiarios designados fallece antes que yo, los fondos del seguro de vida serán pagados en partes iguales a los demás beneficiarios designados. Si ningún beneficiario designado me sobrevive, cualquier monto pagadero conforme a dichas pólizas de grupo a causa de mi fallecimiento se pagará según lo indicado en ellas.

• Si en la sección “Designación de beneficiarios” se estipula el pago a un fideicomisario conforme a un acuerdo de fideicomiso, Aetna Life Insurance Company no estará obligada a indagar sobre los términos del acuerdo ni será imputable por conocer dichos términos. El pago al fideicomisario y la recepción del dinero por parte de este liberarán de toda responsabilidad adicional a dicha compañía de seguros.

• Si vive en un estado donde rigen las leyes de propiedad comunitaria (Arizona, California, Idaho, Luisiana, Nevada, Nuevo México, Texas, Washington o Wisconsin), su cónyuge puede tener derecho a reclamar una parte del beneficio del seguro de vida, conforme a las leyes estatales. Si usted designa como beneficiario a alguien que no sea su cónyuge, el pago del beneficio por muerte puede demorarse hasta que se resuelva el reclamo de su cónyuge.

Instrucciones para la designación de beneficiarios Si estas instrucciones no responden a todas sus preguntas, comuníquese con el patrocinador de su plan para solicitar ayuda.

Use solo tinta negra para completar esta solicitud.

• Si comete un error, tache la información errónea, incluya la información correcta y coloque sus iniciales junto a la corrección. El texto impreso en este formulario no debe borrarse ni modificarse de ninguna forma.

• Cuando designe a un beneficiario, incluya los siguientes datos en todos los casos: relación con el empleado, número de Seguro Social, dirección y teléfono.

• No debe especificar dólares y centavos.

• Si designa a un menor como beneficiario, este no recibirá los beneficios hasta que sea mayor de edad.

• Si designa a un fideicomisario como beneficiario, indique el nombre exacto del fideicomiso, la fecha del acuerdo de fideicomiso, y el nombre y la dirección del fideicomisario. Por ejemplo, The John J. Smith Revocable Life Insurance Trust, con fecha del 1.° de enero de 1994. John Smith (fideicomisario), 123 Apple Lane, Hartford, CT 06006.

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