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Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoVisiVisión del internistaón del internista
Juan Camilo Botero EcheverriJuan Camilo Botero EcheverriMedicina Interna- EpidemiologíaMedicina Interna- Epidemiología
Caso clínicoCaso clínico
36 años. Masculino. Residente area rural de 36 años. Masculino. Residente area rural de Norte de CarolinaNorte de CarolinaFiebre objetiva de 38.3 por un mes de Fiebre objetiva de 38.3 por un mes de evolución, dolor abdominal, perdida de peso evolución, dolor abdominal, perdida de peso de 7 kilos.de 7 kilos.Relata vacunacion previa para influenza.Relata vacunacion previa para influenza.RS: astenia, adinamia, mialgiasRS: astenia, adinamia, mialgiasAP negativosAP negativos
Caso clínicoCaso clínico
Examen físico Examen físico T: 38.6 CT: 38.6 CFC de 95FC de 95FR de 22FR de 22PA de 140-80PA de 140-80Resto normal.Resto normal.
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoBusqueda en MEDLINE Busqueda en MEDLINE 1961 A 19891961 A 1989 1990 a 20121990 a 2012
Terminos: Terminos: ¨Fever of unknown origin¨¨Fever of unknown origin¨
¨Fever of unknown origin¨ AND diagnostic ¨Fever of unknown origin¨ AND diagnostic strategystrategy
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Claves diagnósticas potenciales
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
ConceptosConceptos• Genera angustia al paciente y al médicoGenera angustia al paciente y al médico• Resolución espontáneaResolución espontánea• Desafío para la medicinaDesafío para la medicina• Descripción de Beeson y Petersdorf Descripción de Beeson y Petersdorf
(1961)(1961)
•Fiebre mayor de 38.3 CFiebre mayor de 38.3 C•Duración de más de tres semanasDuración de más de tres semanas
•Sin diagnóstico luego de una semana de estudiosSin diagnóstico luego de una semana de estudios
Petersdorf R. Fever of unexplained origin. Medicine 1961,40: 1-30
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
ConceptosConceptos• Durack y StreetDurack y Street
1. 1. ClásicaClásica2. Nosocomial2. Nosocomial3. Paciente neutropénico3. Paciente neutropénico4. Paciente VIH positivo4. Paciente VIH positivo
•Tres días hospitalizado•Tres visitas ambulatorias•Una semana de estudios
ambulatorios
Durack D. Street AC. Fever of unknown origin. Curr Clin Inf Dis 1991,11:35-51
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología““Enfermedades comunes con Enfermedades comunes con
presentación atípica”presentación atípica”
•Infecciones (36%)Infecciones (36%)•Neoplasias (19%)Neoplasias (19%)
•Enfermedades colagenovasculares (15%)Enfermedades colagenovasculares (15%)•Miscelaneas (23%)Miscelaneas (23%)
•Sin diagnóstico (7%)Sin diagnóstico (7%)
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Miscelaneas
•Fiebre facticia•Fiebre por medicamentos
•Hipertermia
Síndrome fatiga crónica
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoEtiologíaEtiología
Blockmans D. Fever of unknown origin: 40 years on. Journal of internal medicine 2003; 253: 263
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
De Kleijin y colaboradores (Holanda)De Kleijin y colaboradores (Holanda)Estudio prospectivo en ocho hospitalesEstudio prospectivo en ocho hospitalesSeguimiento a dos añosSeguimiento a dos añosn: 167n: 167
De Kleijin EMH. FUO study group. Fever unknown origin. Medicine 1997,76:392-400
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoEtiologíaEtiologíaInfecciones (25.7%)Infecciones (25.7%)• LocalizadasLocalizadas
Abscesos intrabdominalesAbscesos intrabdominalesAbscesos retroperitonealesAbscesos retroperitonealesAbscesos paravertebralesAbscesos paravertebrales
Abscesos dentalesAbscesos dentales
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoEtiologíaEtiología• SistémicasSistémicas
Bacterias: SalmonelosisBacterias: Salmonelosis
Virus: Citomegalovirus y VIHVirus: Citomegalovirus y VIH
HongosHongos
Parásitos: malariaParásitos: malaria
Tuberculosis miliarTuberculosis miliarEndocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Neoplasias (12.6%)Neoplasias (12.6%)
• HematológicasHematológicas
• SólidasSólidas
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
HematológicasHematológicas
• Enfermedad de Enfermedad de HodgkinHodgkin
• Linfoma no Linfoma no HodgkinHodgkin
• LeucemiaLeucemia
Etiología
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Tumor sólidoTumor sólido• Carcinoma de Carcinoma de
células renalescélulas renales• HepatomaHepatoma• Tumores Tumores
metastásicosmetastásicos
Etiología
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Enferm edades colágeno -vasculares (24%)
C o lá g e no V a sc u lit is G r a nulo m a to sa
E nfe r m e d a d in fla m a to r ia no infe c c io sa
Etiología
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiologíaEnfermedades colágeno-vascularesEnfermedades colágeno-vasculares
Enfermedad de Still del adultoEnfermedad de Still del adulto• Adulto jovenAdulto joven• Sexo femeninoSexo femenino• Fiebre, artralgias, rash, leucocitosis, Fiebre, artralgias, rash, leucocitosis,
linfadenopatias, FR y ANA negativoslinfadenopatias, FR y ANA negativos
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiologíaVasculitisVasculitis
Arteritis de células gigantesArteritis de células gigantes• Mayor de 60 añosMayor de 60 años• Sexo masculinoSexo masculino• Cefalea, alteración visual y claudicación Cefalea, alteración visual y claudicación
masticatoriamasticatoria• Asociada a polimialgia reumática (60%)Asociada a polimialgia reumática (60%)
Norman D. Fever in the elderly. CID 2000, 31: 148
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongadoEtiologíaEtiología
Colágeno y vasculitisColágeno y vasculitis
• Lupus eritematoso sistémicoLupus eritematoso sistémico• Artritis reumatoideaArtritis reumatoidea
• Polimiositis y dermatomiositisPolimiositis y dermatomiositis• Poliarteritis nodosaPoliarteritis nodosa
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiología
Granulomatosas
• Sarcoidosis Sarcoidosis
• Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
EtiologíaEtiologíaMisceláneas Misceláneas • DrogasDrogas• FacticiaFacticia• Causas endocrinasCausas endocrinas• HematomasHematomas• Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar
Singh N. Cirrotic fever in the 1990. CID 1997,24:1135
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Vanneste LJ. Fever of unknown origin in elderly patient. J Am Geriat Soc 1993,41: 1187
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
• ViajesViajes• DrogasDrogas
• Hábitos sexualesHábitos sexuales• Residencia actualResidencia actual
Historia clínicaHistoria clínica
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
Minucioso y repetitivoMinucioso y repetitivo
• Lesiones en la pielLesiones en la piel• SoplosSoplos
• Masas o megaliasMasas o megalias• AdenopatíasAdenopatías
Examen físicoExamen físico
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
• HemogramaHemograma• Identificación microbianaIdentificación microbiana
• PFHPFH• Prueba de tuberculinaPrueba de tuberculina
• Ecografía y TCEcografía y TC
LaboratorioLaboratorio
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
• Medicina nuclearMedicina nuclearLeucocitos marcados con tecnecio 99Leucocitos marcados con tecnecio 99• InmunodiagnósticoInmunodiagnósticoAnticuerpos monoclonales contra el Anticuerpos monoclonales contra el
antígeno NCA-95 del granulocitoantígeno NCA-95 del granulocitoPET- FDGPET- FDG
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Maes A. FDG-PET in patients with FUO. CID 2001: 32, 191
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Acercamiento clínicoAcercamiento clínico• BiopsiaBiopsia
Mano a la presaMano a la presa
Médula ósea e hígadoMédula ósea e hígado AdenopatíaAdenopatía
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado Acercamiento clínicoAcercamiento clínico
• HemogramaHemograma• Función renalFunción renal• Función hepáticaFunción hepática• Orina completaOrina completa• ANAANA• Factor reumatoideoFactor reumatoideo• CultivosCultivos• PPDPPD• Electroforesis de proteínasElectroforesis de proteínas
• Rx de tóraxRx de tórax• EcografíaEcografía• TomografíaTomografía• Eco duplex venosoEco duplex venoso
Medicina nuclearMedicina nuclearBiopsiasBiopsias
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Pronóstico y tratamientoPronóstico y tratamiento
• Patología de basePatología de base• Resolución espontáneaResolución espontánea• 10 al 30% de los pacientes quedaran 10 al 30% de los pacientes quedaran
sin diagnósticosin diagnóstico
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
Causas emergentes
Hematoma oculto
Síndrome de hipersensibilidad
Parvovirus B 19
Disección de aorta
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
ConsideracionesConsideraciones
Espectro amplio de enfermedades
No son útiles los algoritmos
Estudios en forma ambulatoria
Alta sospecha clínica
Síndrome febril prolongadoSíndrome febril prolongado
ConsideracionesConsideraciones
Enfermedades comunes con presentación atípica
Postergar el inicio de tratamiento empirico
El comienzo de antibióticos retrasa el diagnostico
La tuberculosis es la causa más importante de FOD