fisioterapia en paciente quemado

7/24/2019 fisioterapia en paciente quemado

1/7

206

ISSN 0325-2787ISSN ON-LINE 1851-300X

INTRODUCCIN Y OBJETIVO

La cicatrizacin normal involucra una se-

cuencia de eventos complejos que se clasifi-can en tres etapas: inflamacin, proliferaciny remodelacin1,3.

Este mecanismo depende de la regulacindel depsito de fibrina, la actividad de losfibroblastos, la angiognesis y la produccin

de colgeno y fibronectina por el tejidocicatrizal. Un balance entre la biosntesis deltejido neoformado y la degradacin del mis-mo en el sitio de la injuria, es necesario paraevitar alteraciones de la cicatrizacin.

Una modificacin en alguno de los pasosde este proceso ocasiona la desorganizacindel tejido y la posibilidad de generar una re-paracin anmala, la que puede manifestar-se como cicatriz hipertrfica, atrfica oqueloide 1,12,14.

Estas alteraciones en la reparacin de he-ridas ocasionan problemas fsicos, funciona-les, cosmticos, sicosociales y son motivo deconsulta tanto al dermatlogo como al ciru-jano plstico.

Hasta el momento no se dispone deuna teraputica universalmente eficazpara el tratamiento de la cicatrizacinanmala 1,2,4,5,6,7,8,12,13,14.

No hay trabajos que avalen con eviden-

cia suficiente ninguna opcin teraputica.Existen relatos en la literatura de distintasmodalidades de tratamiento, que general-mente se combinan para lograr mejores re-sultados.

TRATAMIENTO COMBINADO DE CICATRICESDE LARGA EVOLUCIN. RESULTADO ESTTICO

Y REPARADOR EN UNA ADOLESCENTE

COMBINED TREATMENT OF OLD SCARS. AESTHETIC AND

REPARATIVE RESULTS IN AN ADOLESCENT

G M FERRARO *, M C ARRASTIA **, M E ZIELLA ***, L HRABAR ****,A SANTOS MUOZ ***** y M R TANTIGNONE ******

SUMMARY: Extensive scars modify the patients life. Significant scarring causesfunctional and cosmetic deformities, discomfort and psychological stress. We report ateenager, who suffered from burning when she was two months old. She has been underscar treatment combining several methods such as peeling, mesotherapy, manual

dermoabrasion and ultrasound. Up to now, we improved the patients life quality, obtaininga clinical improvement, such as aesthetic and psychological one.

KEY WORDS: scars, peeling, mesotherapy, dermoabrasion, ultrasound.

Rev Argent Dermatol 2007; 88: 206-212.

* Dermatloga Universitaria. Facultad deMedicina. Universidad de Buenos Aires.Directora Curso Dermatologa Esttica de laUniversidad de Buenos Aires.

** Dermatloga. Directora Curso DermatologaEsttica de la Universidad de Buenos Aires.

*** Concurrente Hospital Ramos Meja. Colabora-dora Docente Curso Dermatologa Esttica dela Universidad de Buenos Aires.

**** Concurrente Hospital Argerich. ColaboradoraDocente Curso Dermatologa Esttica de laUniversidad de Buenos Aires.

***** Mdica de Planta. Hospital Alemn. Colabo-radora Docente Curso Dermatologa Estticade la Universidad de Buenos Aires.

****** Colaboradora Docente Curso DermatologaEsttica de la Universidad de Buenos Aires.

Centro de Dermatologa Esttica y Reparadora.Av. Santa Fe 2271, 5* B.Ciudad Autnoma de Buenos Aires.www.draferraro.com.ar


2/7

207

Presentamos una paciente con una cica-triz post-quemadura, a quien le realizamosel tratamiento de la misma combinando dis-tintas opciones y frmacos.

MATERIAL Y MTODO

Caso ClnicoLa paciente consulta en diciembre de

2005, a los 13 aos de edad, en relacin a lascicatrices producidas en abdomen y miem-bros inferiores, por una quemadura con aguacaliente, ocurrida a los dos meses de vida.No refiere antecedentes personales ni fami-liares de importancia.

Al examen fsico se observan dos cicatri-ces en el abdomen, localizadas en la zonaepigstrica, que consisten en placas de aspec-to blanquecino nacarado, atrficas, con zo-nas de retraccin y bordes difusos ligeramen-te hiperpigmentados. La lesin superiormide 15 por 8 cm y la inferior 20 por 10 cm.Esta ltima est cruzada por un cordn fi-broso rojizo de escasos milmetros de es-pesor que la recorre en su totalidad (Fig

1) . En el miembro inferior izquierdo se ob-serva una lesin localizada sobre la cara an-terior, que se extiende desde la mitad infe-rior del muslo hasta la regin pretibial y elpie, comprometiendo la zona anterior de larodilla. Consiste en una placa color rojo vio-lceo, de aspecto atrfico con dilatacionescapilares sobre la regin rotuliana, reas blan-co nacaradas que alternan con otras rojoviolceas y cordones fibrosos distribuidos

irregularmente y se ponen de manifiesto alflexionar la rodilla. En los dedos del pie seobservan distrofia de las uas, una placanacarada y fibrosa que abarca la totalidad delhallux y la base del segundo y tercer dedosdel pie homolaterales (Fig 2). El resto delexamen fsico es normal para la edad.

Teniendo en cuenta las caractersticas dela cicatriz donde coexisten zonas hipertrfi-cas, atrficas y cordones de aspecto queloi-deano, se plantea un tratamiento combina-do asociando distintas tcnicas y frmacos.

Las modalidades teraputicas que se rea-lizaron en la paciente fueron: peeling qumi-co, mesoterapia manual, dermoabrasin

manual y ultrasonido, segn describiremosa continuacin.

Evolucin y TratamientoEntre diciembre de 2005 y julio de 2006

se realizaron trece peelings qumicos y tressesiones de mesoterapia. Los peelings se rea-lizaron con mscara de TCA (cido tricloro-actico) en concentraciones crecientes desdeel 15% hasta el 30%, con tiempos de perma-nencia del cido sobre la piel de 3 a 17 minu-tos, teniendo en cuenta la tolerancia de lapaciente.

Se efectuaron tambin tres sesiones demesoterapia con 2cc de monometilsilanotriol(conjonctil) al 0,5%, cuando las lesiones an

estaban en perodo de descamacin, debidoal peeling qumico.

En julio se realiz una dermoabrasinmanual de las cicatrices del abdomen y de lapierna; para la misma se utilizaron lija alagua N 200 y 240 estriles, observndoseaparicin de roco sangrante sobre la zonatratada, expresin de la abrasin de la epi-dermis. La cicatrizacin de la dermoabrasinno tuvo complicaciones.

A partir del mes de agosto de 2006 sereinici el tratamiento con mesoterapia se-manal que contina hasta la fecha.

En la cicatriz del abdomen se utiliz ci-do retinico al 0,1%, 1cc por sesin; en la pier-na ginkgo biloba al 5% (1cc por sesin) endos oportunidades y luego centella asiticaal 5% (1cc por sesin) con lo que se continuahasta la actualidad.

En las bandas fibrosas que cruzan la ro-dilla y que resultan antiestticas para la pa-

ciente, se le realiz mesoterapia con hialuro-nidasa al 1 %, 0,5 cc, por sesin con aplica-cin posterior de ultrasonido con una inten-sidad de 3mHz, potencia de 2 watts pulstil,durante 5 minutos por sesin. Hasta la fechase le han realizado 17 sesiones de mesotera-pia y ultrasonido continuando el tratamien-to en la actualidad. (Cuadro I)

DISCUSIN

Las cicatrices patolgicas se clasifican enhipertrficas, queloides y atrficas 5.

Los queloides son tumores de la dermis

TRATAMIENTO COMBINADO DE CICATRICES DE LARGA EVOLUCIN. RESULTADO ESTTICO Y ...

REV ARGENT DERMATOL 2007; 88: 206-212.


3/7

208

CUADRO I

TRATAMIENTOS

Fecha

19/12/05

26/12/05

6/1/06

23/1/06

6/2/06

12/6/06

27/2/06

9/3/06

20/3/06

4/4/06

25/4/06

2/5/06

11/5/06

23/5/06

1/6/06

22/6/06

6/7/06

25/7/06

16/08/06

22/8/06

5/9/06

21/9/06al 16/04/07

TCA %

TCA 15

TCA 15

TCA 20

TCA 20

TCA 20

TCA 15

TCA 15

TCA 15

TCA 30

TCA 20

TCA 15

TCA 20

TCA 20

TCA 8

DERMOABRASIN

Minutos

17 pierna10 en abdomenpie

15 pierna10 abdomenpie

10 pierna10 abdomen10 en pie

10 pierna10 abdomen10 pie



descamacin


15 pierna

15 abdomen15 pie

3 pierna3 Abdomen3 Pie

5 pierna5 Abdomen5 pie

descamacin

descamacin

3 pierna y pie 15%

3 Abdomen (cordn fibroso 20%)

3 pierna, pie y abdomen

Mesoterapia

Monometilsilanotriol ( conjonctil) 2cc




Retinico (abdomen) 1ccGinkgo biloba y Vitamina C 1cc (pierna)

Retinico 1cc (abdomen)Ginkgo biloba 1cc (pierna)

Retinoico abdomen - Centella pierna

Hialuronidasa en tractos fibrososde la rodilla 0.5 ccRetinoico abdomen 1ccCentella pierna 1cc

Ultrasonido

Ulrasonido 3 mHz, pulsado 2 Wtts, 5 minutos

Ulrasonido 3 mHz, pulsado 2 Wtts, 5 minutos



4/7

209

Fig 1a: Lesiones cicatrizales en abdomenantes del tratamiento.

Fig 1b:Lesiones de abdomendespus del tratamiento.

Fig 2a: Lesin cicatrizal en pierna (antes). Fig 2b: Lesin cicatrizalen pierna(despus).

Fig 3a: Bandas fibrosasen rodilladerecha(antes).

Fig 3b: Bandas fibrosas en rodilladerecha (despus).

fibrosos, benignos, que se producen por una

respuesta excesiva y anormal a un trauma,la mayora se desarrolla dentro del ao deocurrido el hecho traumtico 2. Son simila-res a las cicatrices hipertrficas; stas se pre-sentan como lesiones tumorales sobreeleva-

das, eritematosas, con sntomas tales como:

prurito, ardor, disestesias y hasta dolor. Se-gn la localizacin pueden provocarcontracturas o limitacin de los movimien-tos normales del individuo. La diferenciaentre los queloides y las cicatrices hipertr-




5/7

210

ficas se basa en la evolucin, ya que, estasltimas suelen mejorar espontneamente conel tiempo, mientras que los queloides no. Lascicatrices hipertrficas se limitan al sitio dela injuria; los queloides suelen extenderse

ms all del sitio de la lesin original. Final-mente, la histopatologa es diferente: en losqueloides los haces de colgeno se observancomo depsitos gruesos, hialinizados,eosinoflicos dispuestos dentro de la dermiscon tendencia a formar ndulos, los que ade-ms contienen mastocitos, eosinfilos,plasmocitos y linfocitos. Estos ndulos estnrodeados por numerosos vasos sanguneoscon proliferacin endotelial 5. Las cicatriceshipertrficas presentan haces de colgeno

engrosados, pero con disposicin paralela ala superficie epitelial sin formar ndulos nihialinizarse como en los queloides.

Las cicatrices atrficas ocurren como elresultado de una respuesta inflamatoria a lainjuria producida tanto por un trauma, o unainfeccin que termina en fibrosis 5.

La prevalencia de las cicatrices queloidesse desconoce; se presenta por igual en hom-bres y mujeres; son ms frecuentes en la po-

blacin negra y asitica, en relacin a los cau-csicos con un radio que oscila entre 5:1 y15:1 2. Ocurren con mayor frecuencia entrela primera y tercera dcadas de la vida 3.

Los queloides pueden aparecer en cual-quier sitio de la anatoma pero son ms fre-cuentes en trax, hombros, miembros supe-riores, parte superior de la espalda, cabeza ycuello incluyendo pabellones auriculares ymejillas.

La fisiopatologa de los queloides no ha

sido dilucidada hasta el momento; se postu-la que los fibroblastos de la lesin producenmayor cantidad de colgeno, comparadoscon fibroblastos normales. Por lo tanto, parael control de estas lesiones sera de gran uti-lidad suprimir la actividad de los mismos.

Como lo mencionramos en prrafos an-teriores, las etapas de la cicatrizacin son lainflamacin, proliferacin y remodelacin.En estos mecanismos estn involucradasnumerosas citoquinas, que actan sobre elepitelio y el tejido conectivo. Normalmenteel proceso de cicatrizacin se completa den-tro del primer ao de ocurrida la injuria 3.

Los factores involucrados en la fisiopato-loga de los queloides y las cicatrices hiper-trficas son: fibroblastos con actividad anor-mal, dficit de cido hialurnico, factor decrecimiento transformador beta, el inhibidor

del activador del plasmingeno 1 y posible-mente una alteracin en la apoptosis 13.

Los fibroblastos de las cicatrices hipertr-ficas y queloides tienen propiedades diferen-tes. En las cicatrices hipertrficas la produc-cin de colgeno est aumentada, pero res-ponde a la regulacin de los factores de cre-cimiento, en cambio en las cicatrices queloi-des los fibroblastos producen enormes can-tidades de colgeno, fibronectina,proteoglicanos y no responden a la regula-

cin de dichos factores. En relacin al cidohialurnico, est presente en la mayora delos tejidos y cumple funciones relacionadascon la motilidad celular, la diferenciacin yla sntesis de la matriz extracelular. Normal-mente se localiza por debajo de la membra-na basal distribuido homogneamente y enla dermis reticular con una distribucin msirregular formando una malla; en las cicatri-ces hipertrficas y queloides existe menor

cantidad de cido hialurnico que en pielnormal, aunque se desconoce la causa de estadisminucin 12 de 13.

Otro factor importante en la cicatrizacinnormal es el de crecimiento transformadorbeta (TGF beta). Los fibroblastos de losqueloides tienen un metabolismo anormaldel colgeno y sintetizan ms fibronectinaque los normales. Este proceso est regula-do por diversos factores; el TGF beta es elfactor ms importante en la regulacin de la

sntesis de matriz extracelular (MEC). En losqueloides, los fibroblastos no responden a laregulacin del TGF beta y hay una sobrepro-duccin de MEC y fibronectina 13.

Los altos niveles de inhibidor y activadordel plasmingeno 1 (IAP-1) en las cicatricesanmalas, dificultan la remocin de la fibrinade la matriz de la herida y ocasionan proce-sos de reparacin prolongados, con excesode formacin del tejido conectivo.

Finalmente, otro factor que tambin esta-ra involucrado en la cicatrizacin patolgi-ca es la apoptosis. Si bien an se desconoceel motivo, se ha podido observar una tasa



6/7

211

menor de apoptosis de los fibroblastos de losqueloides, en relacin con los fibroblastosnormales 13.

Respecto del tratamiento de estas altera-ciones de la cicatrizacin, se han postulado

muchas posibilidades teraputicas mdico-quirrgicas, pero ninguna hasta la fecha hademostrado ser completamente exitosa. Re-visiones con meta-anlisis revelan una posi-bilidad de mejora del 60% con los diversostratamientos 1.

Los tratamientos mas aceptados son; laciruga, con una tasa de recurrencia cercanaal 80%; los corticoides intralesionales, conuna respuesta a 5 aos de apenas 50% 3; losgeles de siliconas; la compresin y la radio-

terapia, con resultados sumamente variablesy riesgo de carcinogenicidad 1; la crioterapia,que a travs del dao vascular produceanoxia y finalmente necrosis del tejido, contasas de xito que oscilan entre 74 y 35% 1; ydistintas modalidades de Lser 14. Todas ellastienen algn grado de xito requiriendo tra-tamientos prolongados y colaboracin im-portante del paciente 14.

Otras opciones referidas en la bibliogra-

fa incluyen el interfern, que tiene las limi-taciones de los efectos adversos, la bleomici-na y el 5 fluorouracilo.

Entre las novedades teraputicas inclui-mos el imiquimod, el verapamilo, la colchi-cina, la toxina botulnica y la mitomicina C,los tatuajes, la vitamina E tpica 3con repor-tes anecdticos que requieren trabajos de in-vestigacin, para poder sacar conclusiones 1.

En la paciente que comunicamos reali-zamos un abordaje teraputico combinando

distintos mtodos y frmacos.Los peelings de TCA se realizaron con el

objetivo de mejorar el colgeno, tanto en elreordenamiento de las fibras como en la ca-lidad de las mismas.

En mesoterapia utilizamos cidoretinoico, por su reestructuracin de la der-mis, ginkgo biloba, que tiene accinvasorreguladora tanto en la microcirculacincomo en los linfticos y centella asitica queestimula los fibroblastos de la pared de losvasos, de tal manera de lograr una remode-lacin del tejido de la zona.

En los cordones fibrosos que provocaban

retraccin utilizamos hialuronidasa en meso-terapia y ultrasonido, con el objetivo de frag-mentar las fibras flexibilizando los cordones.

Por medio de la dermoabrasin manualcon lija, logramos homogeneizar la superfi-

cie y tambin contribuir a la remodelacindel colgeno. Los resultados obtenidos has-ta la fecha son satisfactorios, tanto para no-sotros como para la paciente, lo que nos mo-tiva a continuar trabajando.

CONCLUSIN

La importancia del caso reside en la apli-cacin combinada de diferentes sustancias

farmacuticas, por procedimientos de exfo-liacin y mesoterapia, combinados con tera-pia ultrasnica y dermoabrasin.

Todos estos recursos fueron dirigidos ha-cia la remodelacin estructural de la fibrosiscicatrizal posquemadura, intentando mejo-rar no solo el aspecto esttico sino tambinmejorar el tejido cutneo periarticularrotuliano. La mejora esttica implica unamejor calidad de vida para la paciente, que

ya no necesita cubrirse el rea afectada ypuede comenzar a usar otro tipo de vesti-mentas.

RESUMEN

Las cicatrices extensas son lesiones quecondicionan la vida de los pacientes que laspadecen, produciendo retraccin social ocomo en este caso condicionando la vesti-

menta de una joven adolescente de 15 aos.Se realiza el tratamiento de cicatrices post-quemadura que padece desde los 2 meses deedad, combinando diversos mtodos comopeeling, mesoterapia, dermoabrasin y ultra-sonido, obteniendo como resultado la mejo-ra clnica, esttica y psicolgica, brindndo-le una calidad de vida superior.

PALABRAS CLAVE

Cicatrices, peeling, mesoterapia, der-moabrasin, ultrasonido.




7/7

212

REFERENCIAS

1) Leventhal D, Furr M y Reiter D. Treat-ment of Keloids and Hypertrophic Scars.Arch Facial Plast Surg 2006; 8: 362-368.

2) De Lorenzi F, Tielemans HJP, van derHulst RRWJ, Rhemrev R, Nieman FH My col. Is the treatment of Keloid Scars Stilla Challenge in 2006? Ann Plast Surg 2007;58: 186-192.

3) Chen M y Davindson TM. Scar manage-ment: prevention and treatment strate-gies. Current Opinion in Otolaryngolo-gy & Head and Neck Surgery 2005; 13:242-247.

4) Asilian A, Darougheh A y Shariati F. New

Combination of Triamcinolone, 5-Fluorouracil, and Pulsed-Day Laser forTreatment of Keloid and HypertrophicScars. Dermatol Surg 2006; 32: 907-915.

5) Tsao SS, Dover JS , Kenneth AA yKaminer MS. Scar Management: Keloid,Hypertrophic, Atrophic, and Acne Scars.Seminars. En: Cutan Med Surg 2002; 21(1): 46-75.

6) Kelly PA. Medical and Surgical Therapies

For Keloids. Dermatologic. Therapy2004; 17: 212-218.

7) Rojas H, Quinteros P y Castillo I. Queloi-des: Modalidades Teraputicas. Rev ChilDermatol 2005; 21 (2): 116-119.

8) Poochareon VN y Berman B. NewTherapies for the Mangement of Keloids.

J Craniofac Surg 2003; 5 (14): 654-657.9) Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, Hobbs

R y col. International Clinical Recommen-dations on Scar Management. PlastReconstr Surg 2002; 110: 560-571.

10) Chandawarkar RY, Piorkowski J, AmjadI y Deckers P. Combination Therapy of aLarge, Recurrent keloid. Dermatol Surg2007; 33: 229-235.

11) Chang D y Ries R. Nonoperative Techni-ques for Scar Management and Revision.

Facial Plast Surg 2001; 17: 283-287.12) Al-Attar A, Mess S, Thomassen JM,

Kauffman GL y Davison SP. KeloidPathogenesis and Treatment. PlastReconstr Surg 2006; 117: 286-300.

13) Burgos Iturra G. Queloides. Desde la fi-siopatologa hasta la teraputica. ActTerap Dermatol 2006; 29: 156.

14) Andrades P, Bentez S y Prado A. Reco-mendaciones para el manejo de las cica-

trices hipertrficas y queloides. Rev ChilCirug 2006; 58:78-88.


fisioterapia en paciente quemado

Documents