FISIOPATOLOGIA DEL DOLORFISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

DOLOR SOMATICO Y NEUROPATICODOLOR SOMATICO Y NEUROPATICO

RODRIGO FLORES PALACIOS 06-29750EDWARD PACOMPIA CONDORI

EL DOLOREL DOLOR

Muchas dolencias del cuerpo , sino la mayoria generan dolor.El dolor constituye un mecanismo de protecciónAparece siempre que cualquier tejido resulte dañado y hace que el individuo reaccione apartándose del estimulo doloroso.

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Tipos dolorTipos dolor

El dolor puede clasificarse como:– NOCIOCEPTIVO

• SOMATICO ( puede ser superficial y profundo)– FISIOLOGICO(RAPIDO O PRIMER DOLOR)– FISIOPATOLOGICO(LENTO O SEGUNDO DOLOR)

• VISCERAL– PUEDE SER REFERIDO

– NEUROPATICO• CENTRAL• PERIFERICO

RODRIGO FLORES PALACIOS

Los receptores para el dolor son terminaciones nerviosas libres, que son estimulados por 3 tipos de estímulos dolorosos

– Mecánicos– Térmicos– Químicos.

Algunos de los productos que excitan el dolor de tipo químico son la bradicinina(BK), serotonina(5HT), histamina, iones potasio(K+), ácidos (H+), acetilcolina y enzimas proteolíticas.

Además las prostaglandinas (PG) y la sustancia P (sP) favorecen la sensibilidad de las terminaciones para el dolor

RECEPTORES PARA EL DOLOR Y SU RECEPTORES PARA EL DOLOR Y SU ESTIMULACIONESTIMULACION

ESTIMULACION DEL DOLOR

“Luego de un trauma agudo”

SOPA INFLAMATORIA COMO ESTIMULO PARA EL DOLOR

TRANSIMISON DE LOS IMPULSOS DE DOLOR QUE ENTRAN EN LA

MEDULA

Fibras Aδ tiene velocidad de 12-30m/sFibras C tienen velocidad de 0,5-2m/s

El GLUTAMATO es el neurotransmisor más probable para las fibras Aδ de dolor rápido.

La sustancia P, el neurotransmisor mas probable para las fibras tipo C de dolor lento crónico.

FIBRAS NERVIOSAS PARA EL DOLOR Y SU FIBRAS NERVIOSAS PARA EL DOLOR Y SU NEUROTRASMISORNEUROTRASMISOR

Fibras Aβ para receptores tactiles , esta involucrado en la percepción del dolor por las fibras Aδ.

TRANSMISION DEL TRANSMISION DEL DOLOR DESDE LA DOLOR DESDE LA MEDULA ESPINAL MEDULA ESPINAL

HASTA EL TRONCO HASTA EL TRONCO ENCEFALICOENCEFALICO

Via del dolor agudo -----haz neoespinotalamicoVia del dolor cronico -----haz paleoespinotalamico.

VIAS ESPINALES Y VIAS ESPINALES Y SUPRAESPINALES SUPRAESPINALES

DEL DOLORDEL DOLOR

SISTEMA DE SISTEMA DE ANALGESIA ANALGESIA

DEL DEL ENCÉFALO Y ENCÉFALO Y

DE LA DE LA MÉDULA MÉDULA ESPINALESPINAL

Diagrama -01. Resumen de la inhibición del sistema de analgesia encefálico y espinal

DOLOR REFERIDO

Es el dolor en una parte del cuerpo bastante alejada del tejido que lo origina

Dolor referido

Observamos que las ramas de las fibras para el dolor visceral hacen sinapsis en la medula espinal sobre las mismas neuronas de segundo orden que reciben señales dolorosas de la piel

Es un cuadro clínico de dolor muscular que tiende a cronificarse, que es desencadenado por punto específicos una región determinada del musculo (puntos de gatillamiento).Si no se trata a tiempo el dolor se hace mas fuerte e insoportable, se incrementan los P.G. complicando mas el cuadro.

DEFINICION

Principales lugares en los que se origina los puntos de gatillamiento miofascial.

Etiopatogenia

Dan origen a que la fascia, el músculo que contiene pierdan su elasticidad. Con ello la fascia y el músculo se acortan y duelen, generando en una zona del mismo, una banda tensa en cuyo interior alberga un punto hiperirritable, el llamado "Punto Gatillo" (P.G.).

Inflamación, traumatismo agudo, traumatismos de repetición, exposición al frío y otros factores estresantes musculares.

FORMACIÓN DE UNA BANDA TENSA (ORIGEN DEL PUNTO DE GATILLAMIENTO) EN EL MUSCULO.

-CONTRACCION REDUCIDO

PUNTO DE GATILLAMIENTO MIOFASCIAL (MTrP, Myofascial Trigger Point)

Un P.G. es una zona minúscula (con un diámetro entre 0.5 y 1 centímetro) altamente irritable localizada en el interior de un músculo, rígido a la palpación y que produce dolor, limitación del estiramiento y debilidad sin atrofia ni déficit neurológico.Componentes:– Respuesta local de sacudida (Local Twitch Response,LTR)– Actividad eléctrica espontanea (Spontaneous Rlectrical Activity, SEA)

PUNTO DE GATILLAMIENTO

MIOFASCIAL(MTrP)

Tipos de puntos de gatillo:

En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con tres tipos de P.G. miofasciales:

A) PUNTOS GATILLO ACTIVOS.

B) PUNTOS GATILLO SECUNDARIOS.

C) PUNTOS GATILLO LATENTES O SATELITES.

Son dolorosos sin estimulación. El dolor aumenta al palpar , presionar o mover el músculo.

Como respuesta a la sobrecarga existente en la zona cuando los músculos agonistas y antagonistas del afectado tratan de compensar o ayudar a este músculo dañado

Se desarrollan dentro de la zona de referencia del P.G. activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación, como consecuencia de un estimulo adecuado, se comportan como los P.G. activos.

MECANISMOS DE LA ETIOPATOGENIA DEL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL O MIOAPONEURÓTICO

FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DEL PUNTO DE GATILLAMIENTO MIOFASCIAL

Comparación entre el dolor somático y neuropático

  Somático Neuropático

Estímulo nociceptivo Generalmete evidente No hay estímulo obvio

Localización Bien localizadoVisceral puede ser referdo

Generalmente difuso

CaracterísticasSimilar a otros en la experiencia del paciente

Inhabitual, distinto

Efecto de narcoticos Bueno Alivio parcial

Efecto de placebos 20% - 30% 60%

GRACIAS

Conceptos de DolorEXPERIENCIA SENSORIAL Y EMOCIONAL

DESAGRADABLE ASOCIADA A UNA LESION TISULAR EXISTENTE O POTENCIAL…”

(IASP, 1994).Experiencia y no sólo sensaciónNo es necesaria la lesión tisularReacción impulsiva de escapar

Conceptos de Dolor

Dolor fisiológico: función esencial en todo ser vivo– DETECCIÓN, LOCALIZACIÓN E IDENTIFICACIÓN

DE LOS PROCESOS PATOLÓGICOS QUE PRODUCEN UN DAÑO TISULAR, BUSCANDO TAMBIÉN SU REPARACIÓN Y RECUPERACIÓN

Dolor crónico: no cumple una función biológica

VÍAS DEL DOLORAxones a centros supraespinales, bulbares y talámicos: el complejo medular reticular, el complejo reticular mesencefálico, la sustancia gris periacueductal, y el núcleo ventroposterolateral del tálamo. Mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal, aunque que también existen fibras que ascienden homlateralmente.Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son:– espinotalámico– espinoreticular– espinomesencefálico

Nociceptores y fibras aferentes primarias

Neuronas pseudounipolares con el cuerpo celular en el ganglio de la raíz dorsal o ganglio trigeminal.– Mecanonociceptores: (piel y mucosas, estímulos

mecánicos y térmicos): fibras A– Nociceptores polimodales: (todos los tejidos,

estímulos mecánicos, térmicos y químicos): fibras C

FIBRAS NERVIOSAS

TIPO

A

BC

V CONDUCm/sCARACTERISTICAS m

15

8

6

23

3

1

100

50

20

15

7

1

Huso primario motor del m. esquelético (mielinizada)

Aferentes cutáneos de tacto y presión (mielinizada)

Aferente motor del huso muscular (mielinizada)

MecanoreceptorNociceptor (mielinizada)

Preganglionar simpático (mielinizada)

Gasser and Erlanger Peripheral Nerve Classification

Mecanoreceptor Nociceptor Posganglionar simpático (amielinizada)

Trasducción del Dolor Agudo

Modulación de la información nociceptiva en el asta Modulación de la información nociceptiva en el asta dorsal de la médula.dorsal de la médula.

DOLOR CRÓNICO: Neuropático

En situaciones de dolor crónico, la “lógica dolorosa” desaparece y no existe una relación entre el estímulo doloroso y la respuesta que causa en el SNC: se produce una importantísima amplificación de la señal nociceptiva, que se conoce como sensibilización neuronal, de forma que la información transmitida al cerebro origina una reacción dolorosa desproporcionada. Este desarreglo se produce tanto a nivel periférico como a nivel central.

DOLOR CRÓNICO

Mecanismos:

Mecanismos periféricosMecanismos centralesLa glía y su relaciónQuimiocinas y dolor neuropático

MECANISMOS PERIFÉRICOS

En una situación de dolor crónico, sea inflamatorio o neuropático, la periferia sigue mandando información nociceptiva hacia el asta dorsal de la médula.Entonces la propia neurona envía, desde su soma, vesículas que liberan tanto sustancia P como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).

MECANISMOS PERIFÉRICOS

Estas dos sustancias se unen a receptores localizados en neutrófilos, mastocitos y basófilos.Esta unión causa la liberación de una serie de sustancias proinflamatorias (citocinas, bradicinina, histamina) Lo que induce la amplificación de la señal hacia la médula espinal y los centros superiores y causa lo que se conoce como sensibilización periférica, que contribuye de forma muy importante al mantenimiento del dolor crónico.

Sensibilización periférica en situaciones de dolor crónico. Las flechas blancas indican liberación y las punteadas, unión a receptor

MECANISMOS CENTRALES

Existe también una sensibilización central: al llegar la señal aumentada desde la periferia, se produce un incremento en la liberación de glutamato, que se une a unos receptores específicos, los receptores NMDA, y más tarde al receptor metabotrópico del glutamato.

MECANISMOS CENTRALES

Al activarse, contribuyen no sólo a despolarizar la neurona postsináptica, sino a generar una serie de cambios intracelulares, con expresión de oncogenes, síntesis de proteínas, activación enzimática (proteincinasas, COX, etc.), que aumentarán la señal nociceptiva

Sensibilización central en el asta dorsal de la médula en situaciones de dolor crónico. Las flechas blancas indican liberación y las punteadas, unión a receptor

PARTICIPACIÓN DE LA GLÍA

La participación de la glía en el mantenimiento del dolor neuropático se iniciaría con la presencia de factor de necrosis tumoral.TNFR1. La unión a este receptor favorece una serie de cambios metabólicos en la neurona, entre ellos, la síntesis y la liberación de una quimiocina denominada fractalcina (CX3CL1), que se libera al espacio intersináptico y se une a un receptor específico localizado en la membrana microglial, denominado CX3CR (LO VEREMOS POSTERIORMENTE).

QUIMIOCINAS Y DOLOR

Como sabemos las quimiocinas son proteínas secretadas y sus efectos se da a través de receptores acoplados a proteínas G. Muchas familias y subfamilias de quimiocinas y sus receptores son conocidos

QUIMIOCINAS Y DOLOR

El mecanismo celular por lo cual las quimiocinas inducen excitación sensorial se debe al menos a dos mecanismos:– El primero por medio de la transactivación de los

receptores transitorios de canales de potenciales cationicos (TRP), como el TRPV1 y TRPA1

– El segundo componente es la inhibición de la conductancia del potasio que normalmente regula la excitabilidad neuronal

QUIMICINAS Y DOLOR

Un buen ejemplo de esto es el rol potencial de la quimiocina MCP-1 y su receptor CCR2 en la génesis del dolor neuropático. Se identificó que MCP-1 activada despolarización no dependiente de voltaje, a través de los canales TRP y también inhibe los canales de voltaje de salida. También se demostró que MCP-1 vía CCR2 reduce los efectos inhibitorios del GABA en las DRG.

QUIMIOCINAS Y DOLOR

Otro mecanismo importante es el proporcionado por el TNF-a, que se conoce que incrementa la excitabilidad de las neuronas DRG. Esto se da ya que el TNF-a aumenta la liberación de citoquinas. El TNF se une a 2 tipos de receptores, el TNFR1 y el TNFR2Otros receptores de citoquinas implicados son los CXCR3, CXCR4 y CCR5 que también se encuentran sobre-expresados en algunos modelos de dolor neuropático.

QUIMIOCINAS Y DOLORQuimiocinas, glía y dolor crónico:– Fractalcinas actúan sobre la microglía aumentando su la liberación de

mediadores inflamatorios pro-alodínicos; lo que lleva a hiperexcitabilidad neuronal y dolor.

Quimiocinas y otros neurotransmisores:– Generalmente el receptor mu opioide reduce la excitabilidad normal en

las neuronas DRG. Se ha visto que en el dolor neuropático las quimiocinas reducen la función del receptor mu de opioides.

– Se ha demostrado también que la encefalina puede disminuir la activación de receptores de quimiocinas y su producción, por eso que en el tratamiento del dolor neuropático los opiodes tienen buenos resultados ya que inducen inmunosupresión a este nivel

CONCLUSIONESLas modificaciones fisiológicas que se producen en situaciones de dolor crónico conducen, todas ellas, a un INCREMENTO MUY IMPORTANTE DE LA INFORMACIÓN NOCICEPTIVA transmitida a los centros superiores del SNCSe genera una profunda sensación de malestar e incluso sufrimiento en el paciente con dolor. Es de esperar, en cualquier caso, que gracias al mayor conocimiento de los mecanismos implicados que se va obteniendo, se pueda desarrollar estrategias farmacológicas cada vez más perfeccionadas que ofrezcan, a corto y medio plazo, un tratamiento más eficaz para el dolor crónico.