FISIOPATOLOGÍA DE LA VITAMINA D.- RAQUITISMO

Jesús Prieto Veiga

Formas de vitamina D

D2 (ergocalciferol)- Alimentos vegetales (10-20%)

D3 (colecalciferol)- De alimentos animales (pescados, yema de huevo) y “vitamina del sol”

80-90%

• 1- Origen exógeno: Ingestión (escaso en el lactante)- Absorción (linfa)

• 2- Origen endógeno : Síntesis cutánea (radiación UV en la franja de los 290-315 nm)

Procedencia de la vitamina D

Ciclo biológico de la vitamina D3

Provitamina D (presente en la piel

Ergocalciferol (D2) (origen vegetal)

Colecalciferol (D3) (origen animal)

Producción endógena

Producción exógena

Vitamina D3

Luz solar

Absorción intestinal

HÍGADO

25(OH)D3

25-hidroxilasa

RIÑÓN

1-hidroxilasa

1,25(OH)2D3 24-25(OH)2D3

24-hidroxilasa

Hipocalcemia PTH

Exceso 1-25(OH)2D3 + -

Mineralización ósea 1-25-(OH)2 vit D

24-25-(OH) vit D Metabolito inactivo

¿Otras funciones desconocidas?

Calcemia y Fosforemia

Absorción de Ca2+ y fosfato

Aumenta RT de calcio y fósforo (PTH efecto opuesto sobre RTP)

Acciones metabólicas de la vitamina D

25-(OH) vit D

Moviliza Calcio y fosfatos del hueso

Reservorio de vit. D Marcador nutricional

de vit. D

Raquitismo: Concepto

Deficiente mineralización de la matriz cartilaginosa. Aumento de tejido no mineralizado que afecta:

Placa de crecimiento (cartílago epífiso-metafisario) Hueso trabecular y cortical

RAQUITISMO CARENCIAL

Esqueleto de RN con raquitismo (s. XIX) Museo del Inst. de Anatomía Patológica

Coimbra

Raquitismo: inocografía histórica

Portada del libro de Francis Glisson y George Bate sobre raquitismo (1651)

Londres

8 Raquitismo.

- Dieta inadecuada con bajos aportes de vit D: - Alimentación prolongada exclusiva con lactancia materna - Deficiencia en vitamina D materna - Lactancia artificial; exceso de cereales - Escasez de radiación solar: Soleamiento insuficiente Radiación inadecuada: - Incidencia rayos: (hora del día, zona geográfica) - Estación: Invierno (excesiva protección solar) - Circunstancias sociales - Hábitos culturales, nubes, cristal, pigmentación raza negra. Adopción internacional )

Raquitismo nutricional: Etiología

Le: cción 8 Raquitismo nutricional: Fisiopatología

⇓ luz UV ⇓ aporte de vit D

⇓1, 25 (OH) vit D

Inadecuada absorción de calcio

⇓ aporte de Ca (dieta inadecuada)

HIPOCALCEMIA

⇑ PTH

⇓Calciuria ⇑ Fosfaturia ⇑Síntesis de 1, 25 (OH)2 vit D3

⇑ Absorción de Ca ⇑ Absorción de P

⇑ Calcemia Raquitismo

Osteomalacia Calcio n, Fósforo bajo, F.A. altas

1ªF

Fosfatasas alcalinas

2ªF

⇑ Liberación del calcio

óseo

Le: cción 8 Raquitismo nutricional: respuesta metabólica

3ªF: Descompensación

Hipocalcemia: Tetania raquitógena Hipofosforemia notable Alteración mineralización ósea: - Detención calcificación cartílago - Proliferación desordenada

Lección 8 Raquitismo: presentación clínica

CRÁNEO: Craneotabes Aumento de fontanelas y suturas Abombamiento frontal Braquicefalia TÓRAX: Rosario raquítico Surco de Harrison Protusión esternal

Manifestaciones óseas

Lección 8 Raquitismo: presentación clínica

EXTREMIDADES: - Ensanchamiento de las muñecas - Deformidades (2º año) - Genu varo y genu valgo COLUMNA/PELVIS: - Cifosis dorsolumbar - Pelvis: corazón en “naipe” (distocia)

Manifestaciones clínicas generales

Disminución del crecimiento: mayor cuanto más duración Deformidades óseas: dependen de la edad de inicio y del ritmo relativo de crecimiento de los diferentes huesos

Alteraciones metafisarias: - Deformadas, irregularidades - Ensanchadas con forma de “copa” - Raídas en sus extremos - Aumento de la distancia entre radio y carpo Tórax raquítico: Imágenes en maza, posibles fracturas, atelectasias, bronconeumonías Deformidades e incurvaciones de los huesos largos Disminución de la densidad mineral

Lección 8 Raquitismo: presentación clínica Signos radiológicos

Mala mineralización del esqueleto; aumento tejido cartilaginoso

Alteraciones bioquímicas: I Estadio II Estadio III Estadio

Calcio Fósforo Fosfatasa alcalina Calciuria PTH 25 OH D 1-25 (OH)2 D

Profilaxis - Vitamina D: 400 UI/día Tratamiento - Vit D: 800-5000 UI /día de uno a cinco meses (>5 años 5.000UI/día) - Inicialmente administrar suplementos de Calcio orales

N

Le: cción 8 Raquitismo por déficit nutricional de vit D

Otras formas de raquitismos

1-Raquitismos secundarios a patología endógena que altera el ciclo biológico de la vitamina D

2-Raquitismos resistentes a la vitamina D

3-Raquitismos hipofosfatémicos

1-Raquitismo secundarios

Patología endógena - Malabsorción de vit D: EII, celiaquía, FQP - Hepática: Alteración de la hidroxilación de la vit D: - Enfermedad hepatobiliar severa - Incremento del catabolismo de la vit D (Terapia anticonvulsivante -FB o DPH-) - Renal: - Osteodistrofia renal

Formas etiológicas

• Hereditario: -TIPO I: Déficit de 1 alfa-hidroxilasa (R. Vit. D

dependiente tipo I) - TIPO II: Resistencia a 1-25 (OH)2 vit D3 (R. Vit. D

dependiente tipo II)

2-Raquitismo vitaminorresistentes

Tipo I - Prader (1961). Raquitismo vitamina D dependiente tipo I - Déficit de la actividad de la 1 alfa hidroxilasa (AR) - Inicio entre 4-12 m de edad (similar a raquitismo nutricional) - 1-25 (OH)-D3 disminuida - Tto: - 1-25 (OH)2 D3 Tipo II Brooks (1987). Raquitismo vitamina D resistente Resistencia a 1-25 (OH)2 D (AR): - Inicio entre los 6 m-3 años: - Clínica similar a tipo I de variable severidad - 2/3 Alopecia más o menos severa (ausencia de cejas) - Algunos: anomalías ectodérmicas - Niveles de 1-25 (OH)2 D3 muy elevados - Tto - 50 % no responden a ningún tipo de terapia - 50 % dosis muy elevadas de 1-25 (OH)2 vit D y calcio

Le: cción 8 Raquitismos vitaminorresistentes

Receptor de vit D

3-Raquitismos hipofosfatémicos

SECUNDARIOS : (disminución del P por diversos mecanismos): Nutricional, Digestivo, Tubulopatías renales con pérdida de fosfatos Raquitismo inducido por tumores, Asociado a síndromes

FAMILIAR/HEREDITARIO : (disminución RTP) - Dominante ligado al X (Xp22.1-22.2): PHEX - AD y AR - Otros

Le: cción 8 Raquitismo fosfopénicos hereditarios

Prevalencia: Forma más frecuente de raquitismo hereditario (resistente a vit. D) Herencia - Dominante ligada al X (X p22.1-21): PHEX - AD y AR (descritas pero muy raras) Patogenia - Defecto en la reabsorción tubular de fosfato - Defecto menor en la absorción intestinal de P - Alteración de la función de la 1-alfa hidroxilasa: - No responde a hipofosfatemia - 25 (OH) vit D normales y ⇓ de 1-25 (OH)2D - PTH normal Clínica - Inicio habitualmente en el 2º-3º año de vida - Talla baja e incurvación de MMII Tratamiento - Fósforo Calcitriol

Raquitismo hipofosfatémico ligado al X