RESUMEN ENDOMETRIOSIS“Un millón de copias obligao.”

Es una enfermedad inflamatoria crónica que consiste en la presencia de tejido endometrial extrauterino.

Su incidencia es del 6-10% entre mujeres en la edad reproductiva. Patogénesis compleja. Síntomas de amplio espectro.

A. FISIOPATOLOGÍAEs un proceso dinámico que puede pausarse, pero no se destruye. Consta de cinco pasos:

1. Predisposición/influencia genética: - Patrón de herencia similar a DM1: poligénica y multifactorial.- Familiares de primera línea de consanguinidad tienen riesgo hasta 7x veces mayor de

padecer endometriosis.- Pérdida de heterocigocidad: uno de los alelos no puede funcionar adecuadamente pues

tiene una mutación.

2. Presencia de células endometriales:- Múltiples teorías: ninguna explica por completo la endometriosis

i. Teoría metastásica: tejido endometrial se implanta en localizaciones anormales. A través de menstruación retrógrada a través de las trompas de Falopio por ejemplo. (El término metastásico no implica un mecanismo subyacente).

ii. Teoría metaplásica: endometrio puede surgir del epitelio celómico (mesotelio de pelvis o abdomen).

3. Adhesión al peritoneo o a su membrana:- Por disfunción de metaloproteinasas de matriz y/o inhibidores tisulares de las anteriores,

que permiten adhesión del tejido endometrial a la zona ectópica a través de moléculas de adhesión celular.

- El endometrio puede degradar uniones celulares, facilitando implantación.

4. Invasión de la membrana basal:- Comportamiento pseudoneoplásico.- Estimulación del proceso inflamatorio.- Auto reactividad (similar a un proceso autoinmune, controversial).- Invasión por alteraciones en la inmunidad celular.

5. Persistencia y crecimiento del tejido ectópico:- Angiogénesis.- Aumento en niveles de estrógeno a nivel del tejido ectópico.- Resistencia a la progesterona.- Factor hepatocítico de crecimiento.

PREDISPOSICIÓN/INFLUENCIA

GENÉTICA

PRESENCIA DE CÉLULAS

ENDOMETRIALES

ADHESIÓN AL PERITONEO O SU

MEMBRANA

INVASIÓN DE LA MEMBRANA BASAL

PERSISTENCIA Y CRECIMIENTO DEL TEJIDO ECTÓPICO

B. DIAGNÓSTICOPacientes pasan en promedio 8 años sin diagnóstico debido a variabilidad del cuadro clínico.El diagnóstico puede realizarse mediante la sospecha clínica, y confirmarse con visualización directa de las lesiones y documentación histológica.

Sintomatología Tríada sugestiva: dispareunia, dismenorrea, infertilidad. Aparentes a la edad reproductiva por estimulación hormonal. Variables e impredecibles. Los síntomas no se asocian con el estadio de la enfermedad. Dismenorrea es el más común. Otros: dispareunia, dolor pélvico crónico, dolor ovulatorio,

infertilidad, síntomas perimenstruales p cíclicos gastrointestinales o urinarios, sangrado anormal y disquesia.

Probabilidad diagnóstica incrementa al considerar factores de riesgo: madres o hermanas con antecedentes, ciclos menstruales < 27 días, consumo ≥ 1 copa de alcohol por semana, no uso de ACOs y menarca temprana.

Factores que disminuyen riesgo: multiparidad, lactancia prolongada y ejercicio regular (mínimo 4 horas/semana).

Signos: frecuentes y brindan una buena orientación, sin embargo su ausencia no descarta el diagnóstico. Sensibilidad pélvica en tacto vaginal Útero retrovertido fijo Ligamentos uterosacros sensibles Ovarios aumentados de tamaño, poco móviles Nódulos infiltrantes profundos en ligamentos uterosacros o fondo de saco posterior Visualización de lesiones en vagina o cérvix

Diagnóstico diferencial: se recomienda excluir otras causas de dismenorrea, dispareunia dolor pélvico generalizado e infertilidad.DISMENORREA DISPAREUNIA Primaria Secundaria:

-Adenomiosis-Miomatosis-Infección-Estenosis cervical

Lubricación o expansión disminuida por excitación insuficiente Causas gastrointestinales (constipación, síndrome de Intestino

Irritable) Infección vaginal o pélvica Causas musculoesqueléticas (relajación pélvica, espasmo del

elevador) Congestión vascular pélvica Causas urinarias (síndrome uretral, síndrome de vejiga

dolorosa)DOLOR PÉLVICO GENERALIZADO INFERTILIDAD Endometritis Neoplasias Causas no ginecológicas Torsión ovárica Adherencias pélvica Enfermedad Pélvica Inflamatoria Abuso físico o sexual

Anovulación Factores cervicales Deficiencia de fase lútea Infertilidad por factor masculino Enfermedad tubaria

Exámenes de laboratorio: no se ha demostrado utilidad diagnóstica. Pueden ser de utilidad en monitoreo y seguimiento.

CA-125: sin valor diagnóstico (sensibilidad del 25%, especificidad del 90%). Puede ser útil para monitoreo y seguimiento.

CA 19-9: sensibilidad menor al CA-125.

Interleucina-6 sérica: más sensible y específica que CA-125. TNF-α en líquido peritoneal: más sensible y específico, pero más invasivo. Urocortina plasmática: diferencia endometriomas de otras masas ováricas benignas.

Imágenes: US vaginal: indicado y recomendado ante sospecha clínica de endometrioma (quiste con paredes

gruesas, márgenes regulares y baja ecogenicidad homogénea), endometriosis profunda infiltrante en recto o tabique rectovaginal.

Resonancia magnética: no recomendada.

Laparoscopía: Gold standard (sensibilidad 97%, especificidad 77%). Indicada para: dispareunia profunda, dismenorrea severa incapacitante, dolor pélvico

incapacitante y refractario a tratamiento, infertilidad, engrosamiento y modularidad de ligamentos uterosacros, obliteración de fondo de saco, o masa anexial >3cm.

Histología: Confirma el diagnóstico (sensibilidad 85%, especificidad 100%) Resultado negativo no es excluyente. Se observa: glándulas y estroma endometrial con inflamación, fibrosis y macrófagos cargados de

hemosiderina en cantidad variable. Obligatorio cuando: duda del origen de una lesión observada por laparoscopía, lesiones externas

o vaginales y lesiones vesicales.

CLASIFICACIÓN Y UBICACIÓN La clasificación más utilizada es la de la American Society for Reproductive Medicine, en la cual se

incluye una proyección tridimensional de la endometriosis y se realiza la distinción entre la endometriosis superficial e invasora. En la última revisión (1996) la endometriosis se clasifica en 4 estadios: I (mínima), II (leve), III (moderada) y IV (grave). Se toma en cuenta también la localización de las lesiones y la presencia y características de las adherencias. Además incluye una descripción de la morfología de las lesiones, las cuales las clasifica en color blanco (incluye opacificaciones, defectos peritoneales, amarillo pardo), rojo (rojizo, rojizo rosado, en forma de gota, vesículas oscuras o claras) o negro (de hemosiderina, azul). Sin embargo, estudios han revelado que ninguna de las clasificaciones brinda información en cuanto a la fertilidad posterior o la intensidad del dolor pélvico.

Estadíos:

I. Endometriosis mínima que se caracteriza por implantes aislados y sin adhesiones significativas.

II. Endometriosis leve que consiste en implantes superficiales menores a 5 cm en total, distribuidos en el peritoneo y ovarios; no hay adhesiones significativas.

III. Endometriosis moderada muestra implantes múltiples, tanto superficiales como invasivos. Es evidente la adhesión peritubal y periovariana.

IV. Endometriosis severa se caracteriza por implantes múltiples superficiales y profundos, incluyendo un endometrioma ovárico grande; se encuentran presentes adhesiones laxas y densas.

Puede aparecer en cualquier sitio de la pelvis (en zonas de declive) y otras superficies peritoneales extrapélvicas. Ordenado de forma decreciente de frecuencia, se presenta en el ovario, fondo de saco anterior y posterior, ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, útero, trompas de Falopio, colon sigmoides, y apéndice y ligamento redondo . Los sitios poco comunes de endometriosis como el uréter, vejiga, tabique rectovaginal, pleura y pericardio, van a presentar síntomas cíclicos atípicos. En el caso, por ejemplo, mujeres con endometriosis urinaria, se ha reportado que describen irritación cíclica durante la micción y hematuria; las lesiones pleurales generan neumotórax o hemoptisis menstrual.

C. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA1. Excluir otras patologías con clínica similar.2. Ante la infertilidad como presentación principal realizar laparoscopia.3. Ante otros síntomas o presentación tratamiento empírico es razonable.4. Si tras tratamiento empírico persisten los síntomas laparoscopía.

D. TRATAMIENTO MÉDICOEl objetivo es mejorar la calidad de vida, esto se logra disminuyendo la inflamación y dolor, bloqueando la angiogénesis, eliminando la producción cíclica de E2 y su acción, y la reducción de las menstruaciones. Se sugiere individualizar el manejo dependiendo de la sintomatología pues no hay evidencia de la superioridad de alguno de los tratamientos (ver algoritmos).Las opciones de tratamiento actual incluyen:

1. Analgésicos:a. AINES: Primera línea. No existen estudios grandes que evalúen su uso en dolor por

endometriosis. En estudios observacionales se vio solo eficacia en pacientes con dolor leve.

2. Terapia médica hormonal:a. ACOs: efecto benéfico en alivio de dolor leve o moderado en mujeres que además quieren

evitar un embarazo. b. Progestágenos: inducen anovulación central y tienen efecto directo sobre E2 y sobre

endometrio produciendo atrofia y decidualización, disminuyendo además angiogénesis e inflamación.

c. Agonistas GnRH: recomendados para dolor moderado o severo. Terapia add-back recomendada para evitar efectos adversos y no utilizarlo por más de 12 meses.

d. Danazol: andrógeno sintético que inhibe los esteroides ováricos y la liberación de gonadotropinas. Eficiente en pacientes con estadíos leves o moderados, más del 80% presentan alivio del dolor a los 2 meses. No recomendado como primera línea, solo en caso de no tener otras opciones terapeúticas.

e. Inhibidores de aromatasa: no están aprobados aún. Aparentemente regula la formación de estrógeno local dentro de las lesiones, además de disminuir la producción de estrógenos en general.

E. TRATAMIENTO QUIRÚRGICONo es la mejor terapia para el manejo de los síntomas de la endometriosis porque no responden,

recurren con el tiempo (por ser enfermedad crónica), además de ser un método invasivo, por lo tanto, los resultados del tratamiento quirúrgico son similares a la terapia médica.

Abordaje laparoscópicoEl manejo expectante de la endometriosis no debe aplicarse más. Una vez que se realiza la

laparoscopía diagnóstica esta debe ser también terapéutica, es de elección aunque las lesiones pueden ser invisibles o inalcanzables para el operador lo que hace que el método falle. Está indicado en:

Diagnóstico es incierto Síntomas severos, incapacitantes o agudos (ruptura o torsión ovárica de un endometrioma) Síntomas que no resuelven o han empeorado con el tratamiento médico Infertilidad Enfermedad avanzada (distorsión anatómica de órganos pélvicos, quistes u obstrucción

intestinal o vesical) Pacientes que no desean usar terapia hormonal Endometrioma mayor o igual a 4cm o masas sospechosas de malignidad

Ablación laparoscópica del nervio útero sacralConsiste en interrumpir las fibras nerviosas eferentes en el ligamento útero sacral para disminuir

el dolor en dismenorrea intratable. No hay mayor diferencia en los resultados si se compara con la laparoscopía sola. Riesgos de prolapso y lesión de uréter.

Neurectomía presacralConsiste en interrumpir la inervación simpática al útero a nivel del plexo hipogástrico superior.

Este procedimiento al tiempo de la cirugía conservadora por endometriosis disminuyó el dolor en la línea media pero no mejoró otros síntomas. Asocia riesgo de sangramiento de plexos venosos.

Histerectomía con salpingo-ooferectomía bilateralConsiste en una menopausia quirúrgica con atrofia del tejido endometrial, reservada para:

Maternidad satisfecha Síntomas debilitantes Fracaso terapéutico

MANEJO DE ENDOMETRIOMAS E INFERTILIDAD ASOCIADALa infertilidad por endometriosis no solo es producida por las adherencias que distorsionan la

anatomía pélvica, que son causa de alteración en la liberación y captura del huevo, sino que las pacientes con endometriosis tienen:

Poca reserva ovárica Baja calidad de ovocitos y de embriones

Aún con las técnicas de fertilización asistida tendrán una tasa de embarazo de cerca de la mitad, que en pacientes sin endometriosis por disminución en la fertilización, implantación y producción de ovocitos.

La cirugía laparoscópica con ablación de los depósitos endometriales puede incrementar la fertilidad en mujeres con endometriosis. Los objetivos de la cirugía en infertilidad son la citoreducción de focos y el restablecimiento de la anatomía.

La mejoría de la infertilidad con el tratamiento quirúrgico de la endometriosis no está clara, y son indispensables las técnicas de fertilización asistida especialmente fertilización in vitro (IVF) con Inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI por sus siglas en inglés).

AVANCES EN EL TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRIOSIS: Dienogest (Visanne™)Última molécula aprobada para el tratamiento de la endometriosis y se encuentra en el grupo de

los progestágenos, produce anovulación por efecto directo sobre el ovario, sin producir un impacto importante sobre gonadotropinas, llevando a niveles de E2 en sangre entre 30-50pg/mL, lo que explica el mínimo impacto sobre hueso y síntomas vasomotores y la no promoción de crecimiento de las lesiones. Una de las grandes ventajas de Dienogest radica en que la pérdida de densidad mineral ósea es mucho menor que la reportada con el uso de análogos, con un mejor desempeño en calidad de vida.

Además produce disminución de factores inflamatorios como IL 6-8, MCP-1, SF-1, VEFG y tiene alta afinidad por el tejido endometrial.

Reduce la producción endógena de estradiol y suprime sus efectos, de modo que causa la decidualización inicial del tejido endometrial, seguida de atrofia de las lesiones endometriósicas. A nivel periférico se opone a la acción central de la secreción de gonadotrofinas. Una dosis de 2mg/día disminuye los niveles de progesterona a niveles anovulatorios, aunque los niveles séricos de FSH y LH sean normales.

Como efectos adversos se pueden presentar: Aumento de peso Aumento en la presión arterial Náuseas Mastodinia

MEDICAMENTOS EXPERIMENTALESEsto no es importante, es solo para que no se extrañen si a futuro alguno de estos se convierte en

tratamiento.

CONCLUSIÓNLa endometriosis es una enfermedad crónica que requiere de un manejo a largo plazo con

maximización del tratamiento médico y evitando cirugías a repetición. A pesar de múltiples investigaciones, el manejo óptimo de la endometriosis aún no está claro y existe, a pesar de la multiplicidad de tratamientos, la necesidad no satisfecha de tratamiento a largo plazo, razón por la cual actualmente hay una gran variedad de terapias en estudios.