FISIOLOGIA DE LA CONTRACCION UTERINA – DISTOCIAS

Min 13:20 hasta el 28:00 Lina Londoño

El útero es un órgano contráctil muscular, conformado por musculo liso, de aspecto piriforme o como una pera el cual tiene 3 partes:

Fondo uterino o cuerpo El itsmo El cuello

El útero tiene características diferentes dependiendo de la condición obstétrica que se encuentre Ej:

UTERO NO GESTANTE UTERO GESTANTE

PESO: oscila entre 50-60g PESO: 1.200 gramos

TAMAÑO: 7 x 6 x 5 TAMAÑO: 20 x 22 x 20

CAPACIDAD: 10 cm3 CAPACIDAD: hasta 5 litros

FLUJO SANGUINEO: 40 ml/seg FLUJO SANGUÍNEO: 1.500 cm3 aprox.

El utero se conforma por 3 capas (de afuera hacia adentro)

Perímetrio o serosa ( parte periférica) Miometrio o musculo uterino Endometrio o mucosa

El útero esta sostenido por unos ligamentos:

- En la parte inferior por el ligamento cardinal,- hacia atrás por el ligamento uterosacro y- hacia los lados por el ligamento redondo.

El útero se diferencia de los demás órganos abdominales por la disposición que tiene su musculo liso (MIOMETRIO); sus fibras musculares tienen una disposición especial.

fibras musculares oblicuas fibras musculares longitudinales fibras musculares transversales

El musculo liso al tener esta distribución de sus fibras en todos los sentidos, le permite tener una contracción en cualquier dirección.

El miometrio tiene la capacidad de: ( a diferencia del Musculo estriado)

Irritarse con el marcapaso que inicia las contracciones

Estirarse Contraerse Retraerse

Por lo tanto el utero es una estructura que tiene condiciones diferentes a los otros tipos de musculo liso

Existen 2 tipos de musculo liso: UNICO y MULTIPLE, el que caracteriza al utero es el MUSCULO LISO UNICO porque este tiene la capacidad de no ser manejado por el sistema nervioso autónomo a diferencia de los otros tipo de musculo liso.

( El miometrio es independiente del SNA)

IRRIGACIÓN DEL UTERO: El útero esta irrigado por la arteria uterina proveniente de la iliaca interna La art. Uterina cuando llega al istmo se divide en dos: una rama que va hacia abajo: la art cervical otra rama que va hacia arriba: la uterina; esta emite unas radiaciones circulares que convergen en la mitad del útero llamadas las arterias arcuatas de 10 a 12 por cada lado; estas art arcuatas penetran en el miometrio y se convierten en arterias radiales y estas terminan en art espiraladas o espirales que penetran en el endometrio.

Estas art espirales en la gestacion son invadidas por el trofoblasto y cambian de nombre por arterias utero-placentarias (encargadas de la nutrición fetal); cambian su estructura, pq pierden el endotelio vascular y pierden la capacidad de contraerse con las sustancias vasoactivas.

Art iliaca interna Art uterina art arcuatas art radiales (miometrio)

art espirales (endometrio) utero gestante ( art utero placentarias)

CONSIDERACIONES ANATOMICAS DEL MUSCULO LISO:

Tiene un grado de acortamiento de magnitud mayor que el musculo estriado: por eso es q las contracciones son mas fuerte y tónicas q en el musculo estriado

Fuerza ejercida en cualquier dirección por la disposición de las fibras Disposición de fibras para mayor fuerza. Fuerza independiente de la situación o la presentación.

LA TRANSMISIÓN DEL IMPULSO CONTRÁCTIL O EL IMPULSO NERVIOSO:

existen en el utero unos canales llamados CANALES GAP estos canales tienen la peculiaridad de conectar una celula miometrial con otra celula miometrial de tal manera que esa intercomunicación es la que permite q haya una comunicación total en todo el utero durante todo el embarzo.

Los canales gap son directamente proporcionales a la edad gestacional: a mayor edad gestacional mas canales gap, a menor edad gestacional menos canales gap

Los canales gap son directamente proporcionales a las concentraciones de ESTROGENOS : Estos canales GAP aumentan con el aumento del estrógeno que va en dirección proporcional a la edad gestacional: mayor edad gestacional mayor estrógeno y a mayor estrógeno mas canales gap.

- Entonces al principio del embarazo el número de canales gap es muy pobre por lo tanto no existe posibilidad de transmisión del impulso contráctil en el utero; por eso si se desea

inducir un embarazo de poca edad gestacional con oxitocina o prostaglandina se necesitarían dosis muy altas

- Al final del embarazo, existe mucho estrógeno y muchos canales GAP por lo que se necesitan dosis menores de 2 o 4 Unidades de oxitocina.

La progesterona y los fosfolipidos tiene un efecto contrario al de los estrogenos. Por eso la progesterona es un agente TOCOLITICO, pq inhiben los canales GAP. Por eso al final del embarazo cuando disminuye la progesterona aumentan los estrógenos y los canales GAP

Promueven la aparición de canales GAP: estrógenos y prostagandinas Inhiben su aparición: progesterona y tocoliticos

Esos canales gap están intercalados por todo el miometrio, se considera que los canales gap están constituidos por una proteína llamada CONEXINA 43, esta proteína es la que hace que las células miometriales estén próximas entre ellas.

El musculo liso está constituido por 3 elementos que son:

Miosina( La MIOSINA es la célula contráctil por excelencia la ACTINA NO!) Actina cuerpos densos: este es el que lo diferencia del musculo estriado, pq en el musc estriado hay es la

LINEA Z. la función de los cuerpos densos es de mantener empaquetado y cerquita las fibras de MIOSINA y ACTINA

LA MIOSINA está constituida por:

Cola o filamento helicoidal

cabeza que tiene 3 sitios: 1. sitio atpasa de la cabeza de miosina: es donde se combinan los atp, es decir que este sitio atpasa

tiene la capacidad enzimática de trasformar el atp, esa energía química en energia mecánica o contráctil

2. sitio de combinación con la actina 3. cadena liviana de la cabeza de miosina. La cadena liviana es uno de los elementos más importantes

de la miosina porque este justamente tiene la capacidad de fosforilarse y desfosforilarse para poder ser reconocido por la actina.

EVENTO FISIOLOGICO CLASICO DE LA CONTRACCIÓN UTERINA: Se dan 3 eventos:

1. despolarizacion de la membrana: La membrana celular de la miosina tiene que despolarizarse a través de un gradiente de concentración de un sitio de menor concentración a uno de mayor concentración, estamos hablando del CALCIO que es el 1er mensajero de la contracción.

Minuto 28:00 CAROLINA CARVAJAL…

2. Liberación de CALCIO 3. Deslizamiento de las Proteínas contráctiles (actina-miosina).

La membrana celular se despolariza por diferentes estimulos: pueden ser por estimulos fisiologicos, hormonales, farmacologicos, etc; y se despolariza para que entre calcio y salga sodio-potasio ; entra calcio a un gradiente de concentración mayor.

¿EN DONDE ESTA LA MAYOR CANTIDAD DE CALCIO EN LA CELULA? R/: en el retículo endoplasmico y en la mitocondria, pero no es suficiente la cantidad de calcio que tienen estos elementos para que ocurra una contracción o para que se fosforile esa cadena liviana de miosina, además debe entar CA del espacio extracelular.

El acido fosfatidico despolariza la membrana; este acido fosfatidico estimula la fosfodiesterasa C y degrada el acido fosfatidico en trifosfato de inositol (IP3 ), este IP3 + glicerol (el 2do mensajero) sacan el calcio del RE y la mitocondria .Además sale potasio y sodio

El calcio entra por gradiente de concentración al espacio intracelular (1er mensajero) + el calcio que sale del retículo endoplasmico y de la mitocondria se junta con una proteína llamada CALMODULINA esa calmodulina unida al calcio es la que activa la MLCK para que esta a su vez fosforile la cadena liviana de la miosina una vez q sucede esto sucede la interacción de la actina con la miosina , en el sitio ATPasa hay activación del ATP y finalmente se da la contracción.

Sucede lo contrario cuando no hay calcio o no hay calmodulina, entonces no se fosforila la cadena liviana de miosina por lo q no es reconocidad por la actina y no hay contraccion

Para que exista un deslizamiento entre la actina y la miosina , se debe fosforilar la cadena livina de miosina; la miosina desfosforilada no es reconocida por la actina

La cadena liviana de miosina:- Se fosforila a través de una enzima llamada quinasa de cadena liviana de miosina (mlck) - Se desfosforila a través de la fosforilasa de canena livian de miosina (mlcp).

Resumen: CA + CALMODULINA: activan la MLCK, esta fosforila LA CADENA LIVIANA DE LA CABEZA DE MIOSINA ; después se da la INTERACCION ENTRE LA ACTINA Y LA MIOSINA; se activa el ATP Y se da LA CONTRACCION

RELAJACIÓN:

Es un evento totalmente contrario:

La ADENILCICLASA activa al AMP CICLICO (que es un 2do mensajero), la adenilciclasa la activan sustancias farmacológicas como los B-MIMETICOS.

Entonces la adenilcilcasa activa el AMPc intracitoplasmatico y al activarlo devuelve el calcio al RE y a la mitocondria ¿entonces que pasa con el que sobra? R/: sale por gradiente de concentración afuera del citoplasma

Si no hay CA o CALMODULINA no hay fosforilacion de la cadena liviana de misosina y porque además la enzima FOSFATASA DE CADENA LIVIANA DE MIOSINA MLCP no permite la fosforilación de la cabeza de miosina. Por lo que NO HAY CONTRACCION.

el reposo, el etanol, b-mimeticos, nifedipina, sulfato de magnesio son sustacias ultrainhibidoras no permiten que entre calcio entonces la adenilciclasa se activa va donde el AMPc y le dice no permitas que se fosforile la miosina entonces el AMPc devuelve el calcio al retículo endoplasmico y a la mitocondriay se activa la MLCP

¿Cómo actua la oxitocina?

OXITOCINA: produce contracción, entra a la celula y va activar la fosfolipasa C que se hidroliza en IP3 y glicerol y el IP3 va hacer que salga calcio del retículo y de la mitocondria y asi el calcio va estar disponible para unirse a la calmodulina y activar la quinasa para la fosforilacion y cuando se fosforila es reconocida por la actina y se produzca la contracción.

MINUTO 43:

B-MIMETICOS: activan la fosfatasa de cadena liviana de miosina MCLP, que inhibe la fosforilizacion de la cadena liviana y devolviendo el calcio al RE y la mitocondriaTenemos 2 tipos de musculo liso: unitario(es el del utero y es independiente del SNA) y multiunitario (sensible a las manifestaciones neurológicas eje: iris).El estrógeno tienen una función especial en el embarazo, el estrógeno estimula la formación de canales gap igualmente regula la síntesis de oxitocina y Rc de oxitocina.Entre mas estrógeno tenga la paciente, mas canales GAP-Junction, mas receptores de oxitocina, mas probabilidad de contraerse. Por eso si se va a hacer la inducción de un embarazo pequeño, de pocas semanas hay que ponerle mucha oxitocina o mucha prostaglandina porque no hay muchos canales Gap suficientemente reconocidos para que suceda una contracción. Debe haber un equilibrio entre la porduccion de estrógenos y progesterona, cuando hay menor concentración de estrógenos hay menos capacidad para que haya contracción.Esto es un resumen, donde tenemos los elementos de la relación contráctil, el Ca++-Calmodulina, el AMPc que viene de la adenilciclasa, pero en el caso de la relajación, la cadena ligera de miosina que se puede desfosforilar.Hay 2 tipos de receptores alfa-adrenergicos( son sensibles al IP3) y lo que hacen es aumentar el CA intracelular y beta-adrenergicos (activan la adenilciclasa, aumento del AMPc el cual disminuye la afinidad del calcio por la calmodulina y disminuye el calcio intracitoplasmatico por recapcatación del Ca++ hacia el retículo, por acción del AMPc).Sulfato de MG: activa la adenilciclasa. No hay contracción, induce relajación.FARMACOS QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD UTERINA: fármacos oxitócicos y fármacos uteroinhibidores o tocoliticos.OXITOCICOS: prostaglandina y sus derivados, oxitocina y los alcaloides como la ergonobina, etc.

TOCOLITICOS: agonistas B2(terbutalina,salbutamol), inhibidores selectivos COX (diclofenaco, ibuprofeno, indometacina), antagonistas del calcio (nifedipino), antagonistas de la oxitocina.Entonces, con base en esta Fisiologia, podemos decir que una mujer embarazada durante toda su vida pasa por 3 grandes periodos, un periodo que se llama de quiescencia y un periodo de estimulación miometrial.Periodo de Quiescencia Miometrial.Quiescencia es sinónimo de reposo, de quietud, es un periodo de relajación endometrial, que caracteriza más o menos el 90% del embarazo, especialmente en las primeras 28 semanas porque tiene disminución de estrógenos y tiene disminución de canales gap, por esta razón, es poco sensible a sustancias oxitócicas endógenas o exógenas, de tal manera que el utero, permanece en reposo.Periodo de activación Miometrial.El musculo liso uterino recupera su capacidad de contraerse en respuesta a sustancias uterotonicas, hay elongación del cuello, desarrollo de los canales gap, aumento de uterotonicos. Hay aumento progresivo de los canales gap de manera que se produce la activación del miometrio.Despues de la estimulación miometrial, el utero tiene que empezar a contraerse para que ocurra un parto, por tanto, hay una concentración considerable de estrógeno, canales gap en proporción importante para que pueda ocurrir la transmisión eléctrica entre una fibra de musculo liso y otra, y se produzca la interacción de sus proteínas contráctiles. Aquí ocurre contracción, dilatación, expulsión y alumbramiento de la placenta.Periodo de Involución. Corresponde a la parte fisiológica del postparto (puerperio). Tocografia: grafica la contracción. Existen unos umbrales reflexivos para el dolor y otros que no son para el dolor. Por debajo de 20 mmHg, el tocografo no percibe las contracciones. Hay unas variables que modifican la contractilidad uterina, por ejemplo, tenemos:-Posición materna (decúbito lateral izquierdo: disminuye la frecuencia y aumenta la intensidad), decúbito dorsal (aumenta la frecuencia y disminuye la intensidad). Por eso debe colocarse de lado izquierdo.-Cambios de Temperatura. En entredicho.-Analgesicos.-Anestesia peridural.

Existen entonces dos tipos de contracción cuando el utero esta inactivo.-Tipo A: Antes de las 28 semanas, intensidad de hasta 10 mmHg (recordemos que solo son percibidos después de 20 mmHg por el tocografo), Frecuencia de 1 minuto, son pequeñas, no son percibidas por la madre.

-Tipo B: Las contracciones de Braxton Hicks, son de intensidad mayor, poco percibidas por la madre y ocupan área mucho más grande.

Para que haya contracción uterina, tiene que difundirse en todo la estructura miometrial, recorrer todo el útero en un sentido proporcional y de arriba hacia abajo para que pueda ser efectiva esa onda de contracción.

Existen 2 orígenes de la onda de contracción in útero, una vía de 2 marcapasos, los marcapasos esta ubicados en cada uno de los cuernos, cuerno derecho y cuerno izquierdo, a través de estudios se considera que en la mayoría de mujeres el marcapaso del cuerno izquierdo es el cuerno del marcapaso activo, sin embargo, se considera que este en el cuerno de la derecha. No es posible dilucidar, que las contracciones que llevaron a un Trabajo de parto se produjeron en uno o en el otro. Posteriormente se tiene que propagar la onda contráctil por todo el utero, hay que tener en cuenta que el utero de una mujer en embarazo a termino mide de 20 a 25 cm, entonces la propagación de la onda contráctil debe ser proporcional en todo el utero, no es que se contrae este pedacito y luego el otro pedacito, NO, se tiene que propagar en todos los sentidos, de hecho, la forma como están las fibras miometriales (haces oblicuos) dan para esto. No es factible que un marcapaso de la orden y al mismo tiempo el otro marcapaso de la orden, ocurriría una incoordinación de la frecuencia de actividad uterina. Uno de los elementos mas importantes de la difusión de la onda contráctil es EL TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (descrito por uruguayos), el cual consiste en:

La propagación de la onda contráctil debe ser:-Descendente: de arriba hacia abajo.-Duración de la fase de contracción debe ser mayor arriba que abajo.-Intensidad, debe ser mayor en el fondo que en la parte de abajo.La propagación de la onda contráctil más o menos transita en términos generales a una velocidad de 2 cm/segundo, de tal manera que ha recorrido todo el útero en aproximadamente 15 – 20 segundos. Por tanto uno de los elementos más importantes es ese marcapaso funcional y no anatómico que predomine sobre el otro para tomar el control en el disparo de estímulo eléctrico, es decir, que tenga la posibilidad de producir el triple gradiente descendente.

Si el triple gradiente descendente se invierte, se va a invertir la ocurrencia de los sucesos, entonces que va a haber? R// Una DISTOCIA. Porque tenemos que si el Triple gradiente de concentración es mucho más intenso abajo que arriba, la contracción se va a devolver, eso no nos sirve porque sabemos que tiene que ser del fondo hacia abajo.

Tengan en cuenta lo que sucede con las arterias uterina durante la onda contráctil, tanto en contracción como en la relajación, en contracción la onda contráctil disminuye la perfusión uteroplacentaria, no debe sobrepasar 200 mmHg PORQUE SI PASA DE LOS 20 mmHg por debajo de 10 mmHg entonces sobreviene un evento de sufrimiento fetal agudo por disminución de la perfusión sanguínea.

MINUTO 58.

A esa contracción tenemos que estudiarle unas características. Son básicas para comprender si son efectivas para un buen trabajo de parto.

-TONO:-INTENSIDAD:-FRECUENCIA:-DURACION:-AUMENTO-ACTIVIDAD UTERINA:

FRECUENCIA: Numero de contracciones que existen en 10 minutos. Para poder que haya dilatación y por supuesto expulsión. Aprox. Después de 4 cm, mas o menos 2 - 3 contracciones en 10 minutos. En expulsivo hasta 5 contracciones en 10 minutos. De tal manera que por debajo de 3 contracciones en 10 minutos se llama bradisistolia y por encima taquisistolia. Ejemplo, tenemos una paciente y le estamos vigilando trabajo de parto y tiene una frecuencia de 6 contracciones en 10 minutos, estamos hablando de: Taquisistolia.

INTENSIDAD: Es el grado de contracción que alcanza el útero, o sea el grado de amplitud de la contracción. Se hace con el tocografo, el papel del tocografo viene diseñado para eso, en mmHg para graficar la contracción, pero la podemos verificar colocando una mano en el abdomen y que esta dure cuando menos 45 – 50 segundos, para saber que tiene una intensidad de 40 mmHg. Entonces una intensidad baja son 10 – 20 mmHg, la deflectiva para un trabajo de parto son 30 – 50 mmHg, pero como nos damos cuenta si no tenemos tococardiografo? Colocando la mano en el abdomen y contando los segundos, mas o menos 45 segundos, equivalen aprox a 50 mmHg; si uds ven una contracción dura menos de 20 segundos se llama Hiposistolia, si ven que la contracción dura 70, 80, 90 segundos estamos hablando de una hipersistolia.

DURACION: Es el tiempo que demora cada contracción que va aumentando progresivamente medido clínicamente …………………….. (le entenderá la mama) entonces tenemos:Que duración, es el tiempo que demora cada contracción, que va aumentando progresivamente, medido clínicamente a la palpación con el endurecimiento del abdomen. Debe durar alrededor de 40 seg. Varía entre:

Comienzo del parto: pequeña duración En dilatación: de 40-80 seg es equivalente a 40-60 mmHg de intensidad Expulsión: se suma la duración que es hasta de 90 seg mas la fuerza que es la prensa abdominal al

pujar, estas dos cosas son las que da una expulsión.Todo exceso debe ser evaluado por efectos nocivos.

TONO: Es la presión más baja ejercida por el útero entre las contracciones. Varía entre:

Durante la segunda mitad del embarazo: 3-8 mmHg (si es menor a esto se llama hipotonía). En el trabajo de parto (entre contracción y contracción): 8-12 mmHg (si es mayor se llama

hipertonía).El tono va de más o menos 8 – 12 mmHg, o sea que con cada contracción el utero debe quedar en reposo, pero con una intensidad de 8 – 12 mmHg ¿Cómo nos damos cuenta de eso? A través de la tococardiografia.

INTERVALO: Espacio de tiempo que hay entre las contracciones dependiente de la frecuencia y duración. Al principio es prolongado, aumentando progresivamente. Clinicamente se mide por el reposo uterino entre dos contracciones tomando el tiempo entre el final de una contracción y el inicio de la otra.

ACME: punto más alto de curva de presión intraamniotica durante la contracción. Es el pico máximo de la contracción, desde el punto de vista clínico no tiene relevancia solamente la tiene en el registro gráfico.

ACTIVIDAD UTERINA

Es el producto de multiplicar el número de contracciones en 10 minutos (frecuencia) por la intensidad de las contracciones y su resultado se da en unidades Montevideo (UM)

Frecuencia* intensidad= UM

De cualquier manera para que un trabajo de parto se considere normal desde el punto de vista contráctil debe cumplir el triple gradiente descendente.

Este es un resumen:

DISTOCIAS CUANTITATIVAS

Entre ellas tenemos la hipodinamia y la hiperdinamiaHipodinamia: alteración cuantitativa en la actividad uterina causada por disminución en la intensidad de la contracción o en la frecuencia.Puede ser:

Hipodinamia primariaCausas:

hormonales psicógenas mecánica anatómica.

Hipodinamia secundaria: Causas:

agotamiento de la fibra uterina o cansancio muscular: la interacción de actina-miosina agota los canales de Ca y cuando esto sucede el musculo está cansado, esto sucede cuando nace el bebe a la mama le da una hipotonía o una atonía esto se da porque se da porque se han agotado los canales de Ca y no hay forma de que el útero se contraiga.

Obstáculo mecánico por desproporción céfalo-pélvica

Hiperdinamia: cuando el número de contracciones es mayor de 5 en 10 minutos, la intensidad es mayor de 50 mmHg. La actividad uterina es mayor de 250 UM (unidades Montevideo) o el tono uterino está por encima de 12 mmHg.Puede ser:Hiperdinamia primaria: obedece a-excitabilidad de los centros nerviosos del útero-mayor neurosecrecion de oxitocina

Hiperdinamia secundaria: obedece a-administración inadecuada de oxitocina-Obstáculo mecánico (desproporción céfalo-pélvica), el bebe encuentra un obstáculo, y el útero por tratar de sacar el producto aumenta su actividad.

Dentro de los fines y funciones tenemos

El útero se contrae para 4 grandes cosas: Dilatación: el útero por efecto bioquímico y hormonal, por interacción de la actina y la miosina y

por la ruptura del colágeno por la colagenasa del cérvix se dilata. Expulsión: la contracción produce el transito del feto por el canal del parto Nacimiento. Alumbramiento o expulsión de la placenta.

Una manera de evaluar las contracciones en el embarazo es justamente la clasificación o puntaje de Bishop, y asi como existe un puntaje de Bishop para inducir o evaluar la posibilidad de producir un parto, existe también una clasificación que es el índice tocolitico de Gruber, el cual es aquel que se le hace a la mujer con un embarazo pretermino que este en trabajo de parto, tiene una nemotecnia que es: A, B, C , D y E.Tocolitico: nos sirve para saber si esta paciente es suceptible o no de inhibirla

(el que el doctor hizo en el tablero)PARAMETRO 0 1 2Altura de la presentacion

libre abocado Encajado

Borramiento No borrado semiborrado BorradoContraccion 1 2 3 en 10 mtosDilatacion Cuello cerrado 2 cm Mas de 2 cmexpulsion Tapon mucoso Liquido amniotico

Explicacion:-Altura de la presentación, libre abocado o encajado, siempre y cuando se tenga por abdomen si se tiene por vagina ya no se llama altura de la presentación sino que se utilizan los planos de hodge o de lee.-Borramiento: generalmente se acostumbra en porcentajes, el doctor lo hace así no borrado (10%), semiborrado (50%)y borrado (100% de la borración).Borrado: 10% de la borración, semiborrado 50% y borrado 100% de la borración-Contracción: una, dos o tres contracciones en diez minutos -Dilatación: cuello cerrado, 2 cm, y más de 2 cm-Expulsión: da tapón mucoso y líquido amniótico.

Cuando este índice tocolítico de Gruber da: >6: hospitalizar, útero inhibición EV, inductores de maduración pulmonar<6: Se va para la casa, le damos útero inhibidores VO, pero no le damos inductores de maduración pulmonar.

Puntaje pelviano de Bishop modificadoSe han ideado muchas formas de evaluar la capacidad tónica del útero de tal manera que nos da la posibilidad de inducir o no un parto, luego vamos a ver que una cosa es inducir y otra es conducir.Bishop fue una persona que ideó este método para que uno tenga la posibilidad de hacerla inducción o la conducción de un trabajo de parto y tiene unos elementos básicos:

PARAMETRO O 1 2 3DILATACION Cerrado 1-3 cm 2-4 cm >4 cmLONGITUD CERVICAL

P>2 cmM>3cm

P=1-2 cmM 3cm

P<1 cmM<3 cm

borrado

CONSISTENCIA DEL UTERO

Rígido Mediano Blando --------------------

POSICION Posterior Central Anterior -------------------ENCAJAMIENTO libre insinuada fija Encajado

Estan los valores 0,1,2,3 resultados:>4 ó5: Bishop favorable: condiciones optimas para poder inducir un trabajo de parto

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTOEl útero tiene unas etapas genéricas:

Quiescencia miometrial: cuello rígido Activación miometrial: cuello rígido Estimulación miometrial: Borramiento, dilatación

Pero desde el punto de vista específico podemos decir que el trabajo de parto tiene 3 grandes periodos: Dilatación Expulsión Alumbramiento (involución).

Trabajo de Parto Efectivo: >3 contracciones en 10 minutos, una intensidad > 40 - 45 segundos, y que tenga un tono de 10 – 12 mmHg.

Fase de Dilatación a su vez tiene tres subfases que son:Fase Latente.Fase Activa.Descenso de la Presentación.

Min 1:13 al 1:28 Kimberly

Entonces, a su vez la fase activa tiene: Una fase de aceleración de declive máximo Y una fase de desaceleración Se considera fase activa única y exclusivamente cuando existen 4 cm de dilatación o más, antes de eso se llama fase latente.Vamos entonces a ver cada uno de estos.Para que pueda ocurrir dilatación:

la contracción tiene que extenderse por todo el utero sino no hay dilatación tiene que poseer triple gradiente descendente frecuencia de 3 o incluso hasta 5 en 10 minutos. Presión amniótica 35 – 40 mmHg de intensidad Y entre contracción y contracción tiene que haber una relajación total, es decir un tono de mas o

menos 10 – 12 mmHg.

Con estas consideraciones es q ue ocurre una dilatación.

Entonces, hemos dado por llamar entre otras cosas la Fase latente Hemos dado por llamarla Preparto en la existen unas contracciones (contracciones de Braxton Hicks)que tienen una intensidad más o menos entre 10 y 15 mmHg, aun no percibidas por la madre, cuya finalidad es justamente madurar o formar…. No entiendo min 1:14:46 , esas contracciones son irregulares, son indoloras y no se irradian a región lumbar. No se modifican en breve plazo.

¿Cual es la finalidad de las contracciones de Braxton hicks?

Favorecer que ocurra la presentación (ayuda a que ocurra la presentación ideal que es la cefálica).

Logra la actitud de flexión (el feto normalmente esta desflexxionado). Pero para poderse meter en uno de los 2 estrechos que en este caso puede ser el estrecho oblicuo tiene que hacer una actitud de flexión para provocar diámetros menores, de tal manera que esa flexion ocurren por las contracciones de braxton hicks.

Orienta la presentación: cuando veamos trabajo de parto que esos tres estrechos de la pelvis que son oblicuo, transverso y superior, generalmente se orienta el feto es en oblicua generalmente, flexionado en oblicua,

Expande el segmento inferior, es la unión que existe entre cuerpo uterino y el cervix Encajar la presentación (o sea el producto). Y acorta el cérvix.esas son las funciones o la finalidad de las contracciones de Braxton Hicks.

Ya dijimos que las fases son:

Fase latente Fase activa Expulsión Alumbramiento

FASE ACTIVA: A su vez tiene 3 fases: se comentan desde el punto de vista académico porque son poco identificables desde el punto de vista clínico y son:

Etapa de aceleración Máxima pendiente Desaceleración

Muestra imagen y dice este es un trabajo de parto acá esta la fase latente, esta es la parte activa, esta es la fase de expulsión del producto esta es la fase de expulsión de la placenta, esta es la fase contracción uterina.

PROGRESION DEL TRABAJO DE PARTO

Es susceptible de ser objetivada a través de una curva que se llama Curva Friedman. Entonces es necesario que tengamos:

Grado de dilatación Velocidad de dilatación Altura de la presentación Velocidad de descenso

Aquí tenemos entonces la curva de fridman, dice que vamos a tener una clase exclusiva de partograma.

Entonces miren ustedes coordenadas excisas en una vemos la dilatación 0,2,4,6,8 y 10, en la otra la hora y en el extremo de allá la altura de la presentación 0, -3, +3.

Entonces esta es la progresión de la dilatación y este la progresión del descenso. En la medida que voy dilatando él bebe debe de ir descendiendo.Entonces para tratar de objetivar la progresión del trabajo de parto hay que conjugar la dilatación con el descenso en relación con el tiempo y con la altura de la presentación.

Con base en esos elementos nosotros vamos a graficar como se está comportando una progresión del trabajo de parto.

Fridman fue el primero en hablar de esto en el año 1954 de ahí para aca se han dado un monton de curvas la de Clap, la OMs, varias, nosotros vamos a llevar la curva de fridman.

Esto es importante que lo tengamos en cuenta para tratar poder de objetivar la progresión del trabajo de parto: la velocidad de la dilatación, la duración del primer cultivo (no entiendo bn Min1:19:48) con base en que si es primigestante o es multigestante, aquella paciente que es secundigesta, nulípara con una cesárea claro xq no a tenido un parto, xq nosotros a una paciente que ha tenido cesarea le podemos dar parto dependiendo de las condiciones, si tiene todas las condiciones bien la llevamos como primigestante xq no ha tenido la capacidad de tener partos, xq las fibras musculares que confluyen en el cérvix ya tienen memoria y se dilatan mucho más rápido en las multíparas que en las primíparas.

Periodos del trabajo de parto

PRIMIGESTANTE MULTIGESTANTE

VELOCIDAD DE Dilatación 1.2 cm/h 2 cm/h

Descenso 1 cm/h 2 cm/h

DURACION DEL PERIODO

Dilatación 8-12 h 6-8 h

Expulsivo Max 2h Max 1h

Alumbramiento Máximo 30 minutos

Si es 1.2 cm por hora y tiene que dilatar 10cm cuanto se demorara, una regla de tres:

1.2 * hora pero acuérdese que se empieza a contar después de 4 de dilatación que es cuando está en el trabajo de parto activo, antes fase latente, más o menos 7 a diferencia de las multíparas que mas o menos se da en 5 horas.

Esos datos se registran en la curva de Friedman.

Estos parámetros tienen que tenerlos muy presentes.

No se les olvide que en el 54 este señor Friedman evaluó más de 500 partos y describió los parámetros propios para objetivar la progresión del trabajo de parto.

Entonces este es el comportamiento de parto en una paciente nulípara muestra una imagen. Dice gesta: 1 parto: 0, una fase latente, una fase activa y una fase de expulsión. Fase activa 6 – 7 horas, esta fase activa a su vez tiene una subfases, que es la aceleración, pendiente máxima, desaceleración.Esta connotación es meramente academica, nosotros no podemos decir es qe esta en fase de pendiente máxima.

Una vez que lo tengamos objetivado, en la gráfica podemos más o menos inferir, donde está la fase aceleración, la pendiente máxima, y desaceleración.

Entonces de igual manera la expulsión del feto, la fase latente dura el mismo tiempo, la fase activa desciende mucho mas. Esto es lo que sucede en las nulíparas.

Mire lo que sucede en las multíparas la fase latente es mucho mas corta 6 h, fase activa mucho mas corta y el expulsivo es mucho mas rápido.

Esta es la otra curva no de Friedman si no otra curva esta no hace la grafica sigmoide sino de otra manera

Lo que hay es una línea de alerta y una línea de acción, cuando nosotros estamos graficando el trabajo de parto y está ubicado aquí quiere decir que hay q estar pendientes, pero cuando ya sobrepasa este campo ya hay q atuar, dependiendo de la distocia que este presentando. Eta grafica solo se las muestro pero no la vamos a utilizar.

DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO

Que es distocia: palabra griega que significa mal parto o parto anormal o difícil y tiene como antagónico o antónimo la EUTOCIA: esta es parto armónico o parto normal, entonces ustedes pueden decir es que vengo de estar en un parto eutócico o no vengo de un parto distócico ese parto se distosio, vengo de un parto distosico y hubo que colocarle espátula de …. (Min1:25:11 )Para poderle hacer rotación interna o hubo que se distocio con una variante de posición posterior y hubo que llevarlo a cesarea por distocia de variedad de presentación.

Distocia: desviación de las diferentes etapas del trabajo de parto, tiene como sinónimo muchas otras cosas, trabajo de parto disfuncional, producción anormal del trabajo de parto. Este término FALTA DE PROGRESO DELPARTO es un diagnostico intermedio de Distocia, pero no esta considerado como una distocia.

Para poder estar en condiciones de identificar las distocias metanse esta nemotecniaen la cabeza: que son las 3s Ps:

Potencia: cuando hablamos de potencia hablamos de contracción. Producto: Evaluar anormalidades del producto (feto) Pelvis: Anormalidades del canal del parto

Que es la potencia: Cualquier anormalidad en la fuerza impulsiva, osea la contracción: inversión del triple gradiente descendente, fase latente prolongada, etc

Producto: en este caso es el feto, un feto macrosomico, un feto depleccionado, un feto con una variante de posición posterior, un feto en podálica.

Posteriormente la Pelvis: que es el canal del parto.

Primero vemos el fondo uterino que tamaño tiene el feto calculamos el feto con la regla de Jhompson, hacemos tacto, trato de tocar promontorio, no lo puedo tocar, tocan hacia abajo tocan las espinas ciáticas posteriormente se vienen hacia arriba tocan el angulo subpubico y las espinas biciaticas, ahí mas o menos identifica si es una pelvisapta o no apta, por supuesto que hay q relacionarla con el tamaño del feto, si es un feto chiquito si es una pelvis tambien pequeña obviamente si va a tener un parto.

1:28:00 a 1:43:00 Victoria Colorado

Empecemos con la potencia: vamos a evaluar:

1. Contractilidad uterina inadecuada Múltiples marcapasos uterinos Malformaciones uterinas (Mullerianas, cuerno rudimentario, úteros bidelfos) Infecciones uterinas Falta de fuerza para pujar 2da etapa: Se da por: (paciente en expulsivo, feto en E+1 y l).

*Agotamiento Materno

*Discapacidad Materna

* bloqueo epidural puesto en mal momento(hoy en día se utiliza catéter epidural y hoy aplicamos anestecia sensibilidad pero no tiene dolor) sensorial y motor.

PROBLEMAS DEL PRODUCTO

-Presentación anormal de la cabeza fetal

-Variedad de posición occipitopost,( generalmente el punto toconómico es el occipito + frecuente ,generamentel te orienta en los cuadrantes anteriores y que si este te orienta occipito en los cuadrantes posteriores existe distocia, el feto se demora en salir y nacer hay que practicar una cesarea,generalmente nace mirando hacia arriba y por lo general los fetos nacen mirando hacia abajo, viene en variedad occipito posterior ya sea izquierda o derechahacia o sacra. los fetos que vienen de cara nacen edematisados hasta la glotis, es un parto muy distócico.

-Detención trasversa profunda FETO SE QUEDO EN SITUACION TRASVERSA DORSO SUPERIOR ES FACIL DE SOLUCIONAR POR CESAREA y el inferior es muy dificil-Anormalidades de deflexión el feto tiene que orientarce si no se vueleve distocico-Mas comunes en pelvis no ginecoides-Asinclitismo

PROBLEMAS DE LA PELVIS

Desproporción cefalopelvica, ocurre 1 en 250 partos

Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual, ( macrosomias, o hidrocefalia, cuando la hidrocefalia es importante y si no existe corteza cerebral se puede hacer la cefalocentesis,. Que consiste en introducir una aguja en la cabeza del feto, drenar el liquido y sacarlo por vía vaginal).

El diagnostico definitivo es retrospectvo

Tipo de pelvis Ginecoide y antropoide son de buen pronostico. androide y la platipeloide pronostico de distocias lo mismo que las

Deformaciones pélvicas.

INCIDENCIA: suceden en el 25% NULIPARAS 10% DE TODOS LOS PARTOSEs mas frecuente que se distocie las nulíparas que las multíparas.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO MATERNO

Edad materna mayor de 30 años No antecedente de parto vaginal(PRIMIGESTANTE)(BLOQUE O QUE NO HAGA LA ROTACION INTERNA) Parto distócico previo: Fórceps hay 2 clases el rotador o de quilan y el trasionador, pero aquí en Colombia solo se

utiliza las espátulas Pelvis no ginecoide Bajo o alto peso al nacer Lesión uterina concomitante(miomectomia , cesareas previas) Tener una madre con antecedente de distocia

FACTORES DE RIESGO FETAL

Producto mayor de 4000 gr Producto masculino? Evaluar Presentación anómala podálica

FACTOR DE RIESGO MEDICO

Uso de inducción del trabajo de parto de manera indiscriminada se debe guiar por bishop Ambiente defensivo, ya q el 6% de los ginecólogos reportan distocias y realizan cesáreas innecesarias Ser mayor de 40 años Graduación antes de los 90 Trabajar solo Tener alta tasa de cesáreas

No usar bloqueo epidural en fase activa

Factores que no modifican el riesgo

-Uso deanalgesia epidural fase activa

TIPOS DE DISTOCIAS

Siempre tener encuenta la dilatación y la el descenso para analizar cada una de estas circunstanciaCuando hablamos de descenso hablamos dilatade la contraccion

3 tipos de distocias

Prolongación del trabajo de parto (fase latente prologada)

Retracciones(retrasos) del trabajo de parto -retraso de la fase activ (acontraccion)-descenso retrasado (presentación)

* Detencion del trabajo de parto

desaceleracion prolongada detención de la dilatación detención del descenso( osea )un expulsivo prolongado

FASE LATENTE PROLONGADA (prolongación del trabajo de parto) < 4cms de dilatación

CRITERIO DIAGNOSTICO:Nos damos cuenta con la curva de fredman- nulíparas > 20 horas- multíparas >14 horas

Causa son por contracciones uterinas irregulares o descoordinadas (varios marcapasos)

MANEJO EXPECTANTE

-Reposo especialmente en decúbito lateral izquierdo-Hidratacion y analgesia con narcoticos

-intervencionista: hidratación ,

administrar oxitocina o si tiene mas de 4 cms de dilatación realizar amniotomia

1 hora 43 min a 1 hr 58 min

Amniotomia es la ruptura de la membrana. No se hace sino mayores de 4 cm. Eso es lo que tiene que ver con la fase latente prolongada. Ahora vamos con los retrasos o demora, entonces tenemos un retraso en la fase activa, o sea llego en su fase latente y empieza su fase activa y se quedo ahí en 4 – 5 de dilatación, es un retraso en la parte activa. Y al mismo tiempo puede ocurrir que el descenso comenzó a quedar retrasado. Entonces hay unos criterios de la fase activa que son: 1.2cm por hora en la nulípara y 1.5 cm por hora en la multípara.

Manejo de la parte activa retrasada: con oxitocina o dependiendo de las condiciones hacemos una intervención fetal.

Descenso retrasado lo objetivamos con una grafica. Entonces tenemos los criterios que son la velocidad de descenso en las nulíparas es 1cm por hora y en las multíparas 2cm por hora, lo que haya por debajo de esto es un descenso retrasado. Causas una epidural, bloqueo motor, un agotamiento físico de la pcte ya tiene agotado los canales de calcio y ya no producen la contracción.

El otro elemento se llama detención o interrupción, hablamos entonces de una desaceleración y una detención de la dilatación este es en cuanto a la contracción y una detección del feto en cuanto al descenso del feto por el canal del parto. Empecemos entonces con la desaceleración prolongada: esta es la fase latente, fase activa… hay algunos que lo llaman expulsivo prolongado.

¿Cuáles son entonces los criterios? La aceleración debe estar, cuando pasa e 3 hrs en las nulíparas o cuando pasa de 1 hr en las multíparas, estamos haciendo el dx de una desaceleración prolongada y las causas es una presentación cefal anómala, podálicos, DCP. El manejo es con oxitocina o parto … (01:46:32).

Van a escuchar mucho este termino: trabajo de parto estacionario, se quedo allí y hay que operarla. Los criterios son en las multíparas y nulíparas, ya cuando esta en esta fase mas o menos en un tiempo de 2 hrs. Causas: contracciones uterinas n planificadas, cuando tenemos estas que creen que podemos hacer? Le ponemos oxitocina y Si no funciona: interrupción del descenso, estamos hablando del feto.

¿Cuál creen uts que es la causa de la interrupción del descenso?. Estamos en un parto y ya estamos en 10 de dilatación y el feto no baja de cero. La primera es distocia de variedad de posición viene occipito posterior… estos son entonces los criterios, deben pasar mas o menos cm por hora.

Causas: contracción uterina inadecuada, DCP, distocia de variedad de posición es la ppal occipito post.

Manejo: si la fcf es adecuada y la madre no puede entrar en agotamiento estimulación con oxitocina, de otro modo parto instrumentado u operación.

La curva de prisman sirve si por ejemplo estamos en la etapa critica, entonces hay acción que es vaciar la vejiga, decúbito lateral izquierdo, colóquele oxitocina, si eso no funciona cesarea, pero eso lo dice la curva de prisman y uno debe hacer la curva primero lo que ocurre normalmente en la grafica teorica y después hace la real y tiene que quedar por dentro de la real si se sale se esta distociando.

Pctes que tengan su parto rapidísimo tampoco es bueno, pcte que llego por ejemplo en 4 cm de dilatación a las 10 am y a las 11 ya tiene un parto es peligroso xq puede ocasionar una ruptura uterina, no es normal que pase eso.

Resumen: parto retrasado, desaceleración prolongada, fase latente prolongada, interrupción de la dilatación…

Anormalidades en el descenso: interrupción del descenso, retraso en el descenso.

El dx tenemos que hacerlo evaluando la H.C, explorando la pelvis, haciendo un partograma y evaluando el cérvix. entonces en la H.C hay que definir si de verdad esta o no en trabajo de parto, mirar si hay contracciones y partograma y la ultima exploración pélvica. El lenguaje del obstetra es el partograma, o sea no hay manera de verificar una distocia, un trabajo de parto normal sino es un partograma, de hecho lo primero que se pide alla en el tribunal cuando llega una queja por un trabajo de parto es el partograma y el 60 o 70 % son mal diligenciados.

Historia obstétrica previa, historia de factores de riesgo etiológicos, cronológicos, epidemiológicos y encasillarla en uno de ellos.

La exploración física con las maniobras de leopold, estimación del peso fetal, comparar con la ecografía, vamos a verificar la dilatacion, el borramiento, la variedad de posición… el partograma son las graficas ideadas por prisman donde da la objetivación del trabajo de parto. El partograma grafica los elementos básicos ordenada en unas abscisas, contracciones, desaceleraciones y altura de la presentación o estación. Entonces miramos que todos los partogramas tienen unos números que esta el tiempo en horas, entonces todo va con base en el tiempo la dilatacion con el tiempo, el descenso con el tiempo. Hay que también anotar la fcf en cada una de las exploraciones, identificar como se esta comportando, los signos vitales de la madre y que medicamentos estamos utilizando.

Limitaciones: la ppal es que el partograma es operador dependiente y esto se debe llenar a partir de los 4 cm, requiere un juicio clínico. Identifique rápidamente los factores de distocia.

El partograma disminuye el uso de oxitocina, trabajos de parto mayores de 18 hrs, disminuye la sepsis post-parto, el uso de fórceps.

Evaluar las 3 p: potencia, pelvis, producto y estimación del peso por USO.

1:58:00

Manejo de las distocias en general: Amniotomia Estimulación con oxitocina. Uso de la Epidural

AMNIOTOMIA: Ruptura artificial de las membranas. Debe tener un feto en buenas condiciones, debe tener justificaciones, debe tener certeza, debe ser con dilatación > 4 cm con un feto encajado ( de lo contrario hay un riesgo mayor de que suceda un prolapso de cordon). Induce la liberación de prostaglandinas. Acelera el trabajo de parto entre 1 y 2,5 horas.

Tecnica: -Asepsia, antisepsia.

- Se revisa la dilatación y el descenso.-Se registra la frecuencia cardiaca fetal (antes y después)-La presentación debe estar encajada (porque si no está encajada se viene el cordón)-Se rasgan las membranas con pinzas Allis, con amniotomo o con los dedos.-Debe esperar con las manos ahí, porque si ud saca la mano el líquido se viene a presión y se puede venir el cordón.-Se registra la calidad del líquido amniótico (claro, oscuro, meconio reciente o antiguo, grumos, sanguinolento etc.).

Riesgos:- Prolapso de cordón- Infección neonatal y materna- Desaceleraciones de la FCF: porque al meternos por el canal del parto a través de la curva de Gauss

ocurre activación parasimpática o vagal y produce bradicardia.- Hemorragia en placenta de inserción baja o vasa previa- Lesión de la presentación fetal: es peligrosísimo ( si no lo sabe hacer no lo haga)- Asinclitismo

Contraindicaciones- Las mismas que el parto vaginal: presentación podálica, distocias- Placenta y vasa previa: el útero es una estructura piriforme que tiene una cavidad, el cuello, la placenta generalmente se única lateral derecha o izquierda y más comúnmente fundica, pero algunas veces está ubicada aquí (cerca al cuello) y emite unos vasos de un lado a otro del cérvix como tratando de buscar otra placenta a eso se le llama vasa previa- Presentación no encajada. Ud se la hace y se viene el cordon.- Infecciones por VIH, herpes, hepatitis y condilomas porque puede producir una condilomatosis laríngea.

ESTIMULACION CON OXITOCINA. Oxitocina es una hormona producida por la hipófisis posterior, por su configuración peptídica puede decirse que es prima hermana de la hormona antidiurética.Se suministra endovenosa.La respuesta del paciente es variable, generalmente es muy pronta la acción. Mucho ojo con la administración. Si nosotros colocamos 1 UNIDAD DE OXITOCINA EN 500 cc será lo mismo que COLOQUEMOS 1 DE UNIDAD DE OXITOCINA EN 1000 cc, PERO, Si colocamos 1 UNIDAD EN 500cc estamos suministrando 2 MILIUNIDADES (2mU), y si colocamos 1 UNIDAD EN 1000 cc, estamos administrando 1 mU.

Por ejemplo, YO (Dayro) coloco 5 unidades en 500 cc, realmente lo que le estoy colocando son 10 mU. Y si coloco 5 unidades en 1000 cc, realmente coloco 5 mU.

Por eso ustedes tienen que saber decidir de acuerdo a la dosis calculada para la paciente, si la vamos a pasar en 500 o en 1000. Igualmente con macrogoteo (12 gotas = 1 cc) y 40 gotas en microgoteo equivalen a 1 cc.

Ud. Deciden como empieza, está indicado hacerlo en dosis crecientes, se supone que se debe empezar con el doble que produzca de manera fisiológica. Recuerden que se producen 2mU/ml de manera endógena, entonces le damos 2 mU/ml de manera exógena, para un total de 4 mU/ml, incrementando cada 20 minutos dependiendo de la activación del utero.

Riesgos:-Actividad uterina hipertónica.-Hiperdinamia uterina.

Tiene la ventaja de que ud cierra el paso del medicamento y de inmediato disminuye la acción.-Efectos antidiuréticos. Intoxicacion hídrica.

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO.-Educacion materna - educación materna para auto diagnóstico del TP: para que ella identifique las contracciones, Ud. le dice cuando si el abdomen se pone duro y no duele no es una contracción efectiva, para que sea efectiva tiene que ser duro y doler porque cuando duele tiene una intensidad >a 20 mmHg.- Diagnostico estricto del TP- Ingreso de la paciente en fase latente.- Asignación de una persona (enfermero. Partero, estudiante) para la atención a cada estudiante.

Técnica:Exploración cervical cada 2 horas.Amniotomía al iniciar fase activa (induce por liberación de PG’s) (por la pendiente).Inducción con oxitocina si la velocidad de dilatación <1 cm/horaOpcionalmente, uso de oxitocina en la tercera etapa.

¿Cuál es la ventaja de ese manejo activo del T de P?

El manejo activo del TP disminuye: El tiempo de TP (<12 horas en >90% pacientes) El tiempo de estancia hospitalaria La fiebre postparto Ligeramente la incidencia de cesárea (entre 10 a 1.5 % menos).

Complicaciones de las distocias Cesárea. Corioamnionitis Lesiones fetales por distocia de variación de posiciones. Sufrimiento fetal.

Corioamnionitis

Ruptura espontanea o artificial de membranas Infecciones vagina-cérvix Las pacientes con distocia sufren mayor cantidad de exploraciones cervicales.

Cesárea: Perdidas sanguíneas Lesiones viscerales Infecciones Dehiscencia y hernia Retención urinaria Complicaciones de la anestesia (lesiones de duramadre).

Sufrimiento fetal:

Un TP anormal se asocia con: Sufrimiento fetal (si el partograma cruza la línea de alerta) Necesidad de resucitación (si es partograma cruza la línea de acción).

Fallas médico-legales: No hacer el diagnostico de distocia a tiempo.

No interrumpir el embarazo cuando la causa de la distocia pone en peligro la vida. No diferenciar distocia de TP falso. (por eso debe hacer Prueba de Trabajo de Parto, que consiste en

… darle oxitocina, hacerle RAM, y en dos horas evaluar la paciente, si a las 2 horas hubo descenso, es positiva).

Realizar cesárea sin indicación (incluyendo usar cesárea como medicina defensiva). Estimular con oxitocina a pacientes con contraindicaciones.