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Fiesta Mart, LLC Grupo N.º 221250 - Plan médico con deducible alto (HDHP, en inglés) con Plan de copagos 1.º de enero de 2018

Su programa de beneficios de atención médica Atención Médica Administrada

Formulario N.° TOC-CB-0804 Página A

ÍNDICE

Pág. N.º

Programa(s) de Cobertura(s) ....................................................................................................................... Anexo

Introducción .......................................................................................................................................... 1

Quién Obtiene Beneficios .................................................................................................................... 3

Cómo Funciona el Plan ........................................................................................................................ 7

Requisitos de Autorización Previa ..................................................................................................... 9

Presentación de Reclamaciones y Procedimientos de Apelación .................................................. 12

Gastos Elegibles, Obligaciones de Pago y Beneficios ..................................................................... 23

Servicios Médicos Cubiertos .............................................................................................................. 25

Limitaciones y Exclusiones Médicas ................................................................................................. 39

Definiciones .......................................................................................................................................... 43

Estipulaciones Generales .................................................................................................................... 57

Modificaciones

Avisos

Información que le Brinda su Empleador

PROGRAMA DE COBERTURA

Formulario N.º EPO-GROUP#221250-0118 Página A

Estipulaciones del plan Beneficios que forman parte de la red

Deducibles

• Deducible del año calendario Se aplica a todos los gastos elegibles

$2,000 – por persona

$6,000 – por familia

Gasto máximo de bolsillo (Incluye monto de deducible y copago)

$7,150 – por persona

$14,300 – por familia

Montos de copago requeridos

• Consulta o visita en el consultorio del médico (Proveedores de Atención Primaria - Medicina familiar, ginecólogo-obstetra, pediatra y especialista en medicina interna)

Visita al consultorio del médico de $30

• Consulta o visita en el consultorio del médico (todos los otros Proveedores de Atención Médica Especializada)

Visita al consultorio del médico de $60

• Visita al centro de atención médica inmediata Visita al centro de atención médica inmediata de $75

• Clínicas en farmacias/tiendas Visita a clínicas en locales comerciales de $30

• Visita virtual - Médica Visita virtual de $40

• Visita virtual - Salud mental Visita virtual de $40

Gastos para pacientes hospitalizados

Todos los servicios y suministros estándar del Hospital, incluyendo el cuarto semiprivado, y las unidades de cuidados intensivos y cuidados coronarios.

70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

No se aplica una multa en caso de no presentar la autorización previa para los servicios

Gastos médicos/quirúrgicos

• Consulta o visita en el consultorio (Medicina familiar, ginecólogo-obstetra, pediatra y especialista en medicina interna) incluidos los servicios de laboratorio y radiografías

100% del monto permitido después del monto de Copago de $30

• Consulta o visita en el consultorio (todos los otros Proveedores de Atención Médica Especializada), incluidos los servicios de laboratorio y radiografías


• Servicios quirúrgicos médicos en consultorio 100% del monto permitido después del monto de Copago de $30/$60

• Manejo de la diabetes (entrenamiento/nutricional)


Formulario N.º EPO-GROUP#221250-0118 Página B

Gastos médicos/quirúrgicos (Continuación)

• Consultas de pacientes hospitalizados y ciertos procedimientos de diagnóstico


• Terapia de infusión en el hogar

• Servicios quirúrgicos médicos en cualquier otro entorno (excepto procedimientos de esterilización quirúrgica)

• Pruebas de detección temprana para enfermedad cardiovascular

• Pelucas, limitado a $50 por año calendario (debido a quimioterapia)

• Ortótica y zapatos ortopédicos, limitado a dos cada uno por año calendario

• Servicios de laboratorio independientes de cualquier otro laboratorio

• Servicios de laboratorio independientes de LabCorp y Quest

100% del monto permitido

• Servicios de esterilización quirúrgica del médico

Gastos de atención médica a largo plazo

• Centro de enfermería especializada


Máximo de 30 días por año calendario • Atención médica en el hogar 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

Máximo de 100 visitas por año calendario • Atención médica para pacientes

terminales 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

Sin límite Atención de salud mental/enfermedad mental grave

Servicios de hospitalización

• Servicios de hospital (centro) 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

• Servicios de profesional en salud mental 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

Servicios para pacientes no hospitalizados

• Profesional en salud mental Gastos (consultorio) 100% del monto permitido después del monto de Copago de $30

• Otros servicios para pacientes no hospitalizados 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario


Formulario N.º EPO-GROUP#221250-0118 Página C

Atención médica de emergencia

Lesión accidental y atención médica de emergencia (incluso la lesión accidental y atención médica de emergencia para los servicios de salud mental)

• Cargos del centro 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario (exento si es admitido)

• Laboratorio y radiografías - sin sala de emergencias o sala de tratamiento


• Cargos del médico 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

Atención médica que no es de emergencia (incluyendo atención médica que no sea de emergencia para los servicios de salud mental)

• Cargos del centro 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario (exento si es admitido)

• Cargos del medico 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

• Laboratorio y radiografías - sin sala de emergencias o sala de tratamiento


Servicios de atención médica inmediata/urgente.

• Visita al centro de atención médica inmediata, incluidos laboratorio y radiografías (excepto por ciertos procedimientos de diagnóstico)

100% del monto permitido después del monto de Copago de $75 después del deducible del año calendario

Servicios de ambulancia 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

Clínicas en farmacias/tiendas 100% del monto permitido después del monto de Copago de $30

Visita virtual

• Médica 100% del monto permitido después del monto de copago de $40 por visita virtual

• Salud mental 100% del monto permitido después del monto de copago de $40 por visita virtual


Formulario N.º EPO-GROUP#221250-0118 Página D

Servicios de atención médica preventiva

• Objetos o servicios basados en pruebas que tienen vigente una calificación de “A” o “B” en las recomendaciones actuales del Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, en inglés)

• Vacunas sugeridas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (“CDC”, en inglés) en relación a la persona involucrada

• La atención médica preventiva y los exámenes basados en la evidencia, establecidos en las pautas integrales con apoyo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (“HRSA”, en inglés) para bebés, niños y adolescentes


• Con respecto a mujeres, tal atención médica preventiva y exámenes adicionales, no descritos anteriormente en el primer punto anterior, según lo provisto en las pautas integrales apoyadas por la HRSA

• Exámenes físicos de rutina, atención preventiva para bebés, vacunas y servicios de laboratorio de rutina


• Vacunas desde el nacimiento hasta los 6 años


• Radiografías de rutina, electroencefalograma de rutina, procedimientos médicos de diagnóstico de rutina (Proveedor independiente de servicios de laboratorio y radiografías)


• Profesional en colonoscopía (cargos del médico)

Se paga como cualquier otro servicio de atención médica preventiva

• Cargos del centro por colonoscopía médica preventive Se paga como cualquier otro servicio de atención médica preventiva

• Asesoramiento para llevar una dieta saludable y detección o consejería para la obesidad

Se paga como cualquier otro servicio de atención médica preventiva


Formulario N.º EPO-GROUP#221250-0118 Página E

Otros servicios de rutina • Radiografías de rutina,

electroencefalograma de rutina Procedimientos médicos de diagnóstico de rutina


• Examen de audición anual 100% del monto permitido después del monto de Copago de $30

• Examen para la vista anual 100% del monto permitido después del monto de Copago de $30

Servicios para la audición y el habla (no se incluyen los audífonos, pero sí los implantes cocleares) 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

Servicios de Quiropráctica 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

Máximo de 12 visitas por año calendario

Servicios de medicina física 70% del monto permitido después del Deducible del año calendario

Servicios y suministros para la diabetes • Servicios a través de Bridges to

Excellence 100% del monto permitido

• Servicios de todos los demás proveedores


• Suministros para diabéticos con entrega a domicilio a través de Byram Healthcare


• Suministros para diabéticos de todas las otras fuentes



Formulario N.º EPO-GROUP#221250-0118 Página F

Estipulaciones del plan Blue Distinction

Centro designado Blue Distinction

Plus

Centro designado Blue Distinction

Beneficios dentro de la red

• Atención cardíaca


después del Deducible del año calendario





• Cirugía de reemplazo de cadera y rodilla







• Cirugía de columna







• Trasplantes 80% del monto permitido






• Atención médica de maternidad








Formulario N.º EPO-GROUP#221250-0118 Página G

Elegibilidad del derechohabiente

Límite de edad del hijo derechohabiente de 26 años.

Los hijos derechohabientes son elegibles para beneficios de atención médica de maternidad.

Padecimientos preexistentes

Los padecimientos preexistentes están cubiertos inmediatamente.

Formulario N.º EPO-GROUP#221250-0118 Página 1

INTRODUCCIÓN

Fiesta se complace en ofrecer a nuestros Empleados un amplio espectro de excelentes beneficios médicos. Proveer seguro médico de calidad y a precio módico para los empleados siempre ha sido la prioridad de Fiesta. Uno de los mejores beneficios que puede ofrecer una compañía a sus empleados es la asistencia con la importante responsabilidad de asegurar la atención médica de sus familias. Nos complace proveerle este certificado donde se explican los beneficios de su plan médico. Los beneficios provistos están diseñados para asistirle con muchos de sus gastos de atención médica por los servicios y suministros necesarios. Se le proveerá cobertura bajo este Plan independientemente de su raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género u orientación sexual. Las estipulaciones de este certificado afectarán su cobertura médica. Es esencial que lea con cuidado el certificado de beneficios de manera que conozca los beneficios y los requisitos de este Plan. Nuestro objetivo es hacer todo lo que esté a nuestro alcance para describir mejor el Plan en este certificado. Este es un plan sin derechos adquiridos y autofinanciado. El presente certificado de beneficios es solo un resumen. Si desea los detalles completos de los gastos, exclusiones y servicios cubiertos del Plan, consulte la Descripción resumida del plan (SPD, en inglés) y la última Modificación importante del resumen (SMM, en inglés). Si hubiera diferencias, la SPD y la última SMM anulan este certificado de beneficios. Fiesta Mart, Inc. se reserva el derecho de finalizar, suspender, retirar, modificar o enmendar el Plan, total o parcialmente, en cualquier momento. En este Certificado de Beneficios los términos definidos aparecen en letras mayúsculas y en la estipulación indicada en el Certificado de Beneficios o en la sección DEFINICIONES del Certificado de Beneficios. Siempre que se utilicen estos términos, el significado va de acorde a la definición dada. Los términos en itálicas pueden ser encabezados de una sección que detalla la estipulación o pueden ser términos definidos. A lo largo de este Certificado de Beneficios, los términos “usted” y “su” hacen referencia a cada Empleado. El uso del pronombre masculino “suyo”, “él” o “le” se considera que incluye el femenino a menos que el contexto indique claramente lo contrario.

Atención médica administrada: beneficios que forman parte de la red Tiene que elegir a Proveedores que formen parte de la red en todos los servicios médicos (que no sean emergencias o a menos que los haya autorizado el Administrador de reclamaciones) para recibir los Beneficios que forman parte de la red como está señalado en su Programa de Cobertura. La red establecida por BCBSTX incluye Médicos, Proveedores de Atención Médica Especializada, Hospitales y otros centros de atención médica para darle servicio a los Participantes a través del Área de servicio de la red del Plan. Consulte su directorio de Proveedores o visite el sitio web de BCBSTX en www.bcbstx.com para realizar su selección. Ocasionalmente puede cambiar el listado por lo que debe asegurarse que los Proveedores que usted elija todavía sean Proveedores que forman parte de la red. Al menos una vez al año estará disponible el directorio actualizado. Puede ingresar a nuestro sitio web, www.bcbstx.com, para ver el último listado que le ayude a localizar a un Proveedor. Para recibir los beneficios que forman parte de la red para atención médica de salud mental y enfermedad mental grave, se debe obtener la autorización previa de toda atención médica para pacientes hospitalizados y de determinada atención para pacientes no hospitalizados, llamando a la Línea de Ayuda de Salud Mental gratuita que figura en su Tarjeta de Asegurado y en este Certificado de Beneficios. Para que los servicios y suministros para la atención médica de salud mental y enfermedad mental grave sean considerados en los beneficios que forman parte de la red, tienen que ser proporcionados por parte de los Proveedores que forman parte de la red y que tienen un contrato con el Administrador de reclamaciones para prestar los servicios y suministros para esa clase específica de condiciones. Si usted elige a un Proveedor que forma parte de la red, el Proveedor le facturará por los servicios brindados al Administrador de reclamaciones y no a usted.

El Proveedor ha acordado aceptar como pago completo el menor de los siguientes...

• Los cargos facturados. • El monto permitido según lo determine el Administrador de reclamaciones. • Otros montos definidos por contrato.

Usted es responsable de pagar cualquier Deducible, Montos de Copago y Montos de co-participación. Es posible que deba pagar por los servicios no cubiertos o limitados. No se requiere ningún formulario de reclamación.

Atención médica administrada: beneficios que no forman parte de la red Si opta por utilizar Proveedores que no forman parte de la red, no habrá beneficios disponibles bajo este Plan. Deberá pagar todos los cargos facturados por el Proveedor que no forma parte de la red.

http://www.bcbstx.com/



Información importante de contacto

Recurso Información de contacto Horario de atención Línea de Ayuda de Servicio al

Cliente 1-800-521-2227 De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Sitio web www.bcbstx.com 24 horas al día 7 días a la semana

Autorización Médica Previa

Línea de Ayuda 1-800-441-9188 De lunes a viernes de 6:00 a. m. a 6:00 p. m.

Línea de Ayuda de Autorización Previa para los servicios de Salud Mental y Dependencia

Química

1-800-528-7264 24 horas al día 7 días a la semana

Línea de Ayuda de Servicio al Cliente Los Representantes de Servicio al Cliente pueden hacer lo siguiente: • Identificar el Área de Servicio de su Plan. • Brindarle información sobre Proveedores ParPlan. • Distribuir los formularios de reclamación. • Resolver sus preguntas sobre la reclamación. • Ayudar a identificar un Proveedor que forma parte de la red (pero no le recomendarán Proveedores

específicos que formen parte de la red). • Proveer información sobre las características del Plan. • Registrar comentarios sobre los Proveedores.

Sitio web de BCBSTX Visite el sitio web de BCBSTX en www.bcbstx.com para obtener información sobre BCBSTX, tener acceso a los formularios mencionados en este Certificado de beneficios, y mucho más.

Línea de Ayuda de Autorización Previa para los servicios de Salud Mental y Dependencia Química Para cumplir con el requisito de la autorización previa para Participantes que buscan tratamiento ya sea para los Servicios de salud mental, la Atención Médica de Salud Mental y una enfermedad Mental Grave, puede llamar a la Línea de Ayuda de Autorización Previa para los servicios de Salud Mental o Dependencia Química usted, su Profesional en Salud Mental o un miembro de la familia a cualquier hora durante el día o la noche.

Línea de Ayuda de Autorización Médica Previa Para cumplir con todos los requisitos de autorización médica previa para hospitalizaciones, gastos de atención médica de largo plazo o terapia de infusión en el hogar, llame a la Línea de Ayuda de Autorización Médica Previa.

Autorización para servicios que no forman parte de la red Para recibir autorización para usar Proveedores que no forman parte de la red para atención médica especializada o cuando no están los servicios disponibles con Proveedores que forman parte de la red, llame a la Línea de ayuda de Autorización Médica Previa antes de utilizar servicios fuera de la red.




QUIÉN OBTIENE BENEFICIOS Requisitos de elegibilidad para la cobertura La Fecha de Elegibilidad es la fecha en que la persona se vuelve elegible para recibir cobertura bajo el Plan. Una persona se vuelve elegible para recibir cobertura cuando se convierte en empleado o en derechohabiente y se encuentra en una clase elegible para recibir cobertura bajo el Plan. La Fecha de Elegibilidad es:

1. La fecha en que el empleado, incluido cualquier Derechohabiente que reciba cobertura, completa el período de espera, si corresponde, de cobertura.

2. Está descrita en la sección de Período de Inscripción del Derechohabiente para un nuevo Derechohabiente de un empleado que ya recibe cobertura bajo el Plan.

No se impondrán variaciones en la tarifa ni normas de elegibilidad en base a su estado de salud, condición médica, historial de reclamaciones, recepción de atención médica, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad, discapacidad u otros factores relacionados con el estado de salud. Se le proveerá cobertura bajo este Plan independientemente de su raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad, sexo, identidad de género u orientación sexual. Las variaciones en la administración, los procesos o los beneficios de este Plan, que están basados en prácticas de administración médica razonable indicadas a nivel clínico o que formen parte de incentivos de bienestar permitidos, trabas y/u otros programas, no constituyen discriminación.

Elegibilidad del Empleado Cualquier persona elegible bajo este Plan y cubierta por el Plan de Beneficios Médicos anterior del Empleador en la fecha anterior a la Fecha de entrada en vigor del Plan, incluida cualquier persona que tenga una continuación de cobertura de grupo según lo exija la ley federal o estatal, es elegible a partir de la Fecha de entrada en vigor del Plan. De lo contrario, usted es elegible para la cobertura bajo el Plan cuando cumple la definición de un Empleado o reside o trabaja en el Área de servicio.

Elegibilidad del Derechohabiente Si solicita la cobertura, puede incluir a sus Derechohabientes. Los Derechohabientes Elegibles son los siguientes:

1. su cónyuge; 2. un hijo que se encuentra por debajo de la edad límite que aparece en su Programa de Cobertura; 3. un hijo de su hijo que es su Derechohabiente para fines de los impuestos federales sobre los ingresos al

momento que se realiza la solicitud de cobertura para el hijo; 4. cualquier otro hijo incluido como un Derechohabiente elegible bajo el Plan.

Puede encontrar una descripción a detalle de Derechohabiente en la sección DEFINICIONES de este Certificado de Beneficios. Para que un Empleado pueda cubrir a sus Derechohabientes elegibles tendrá que estar él cubierto en primer lugar. En lo sucesivo, ningún Derechohabiente estará cubierto antes de la Fecha de entrada en vigor del Empleado. Si usted está casado/a con otro Empleado, no puede brindarle cobertura a su cónyuge como Derechohabiente y únicamente uno de los dos puede cubrir a hijos Derechohabientes. Fechas de entrada en vigor de la cobertura Para que la cobertura de un Empleado entre en vigor, el Empleado tendrá que enviar una solicitud de inscripción escrita de cobertura para sí mismo y para cualquiera de sus Derechohabientes. La Fecha de entrada en vigor es la fecha en que comienza la cobertura de un Participante. La Fecha de entrada en vigor bajo este Plan se muestra en su Tarjeta de Asegurado. Puede ser diferente a la Fecha de elegibilidad. Solicitudes Oportunas Es importante que su solicitud de cobertura bajo el Plan sea recibida a tiempo por el Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan. Si solicita la cobertura y realiza las contribuciones requeridas para usted o para usted y sus Derechohabientes elegibles y si usted: 1. Es elegible en la Fecha de entrada en vigor del Plan y la solicitud es recibida por el Administrador de

reclamaciones a través del Administrador del Plan antes o en un plazo de 31 días después de tal fecha, su cobertura entrará en vigor en la Fecha de entrada en vigor del Plan.


2. Se inscribe para la cobertura a usted mismo o a usted mismo y sus Derechohabientes durante un Período de inscripción abierta, la cobertura entrará en vigor en la Fecha de aniversario del Plan.

3. Se vuelve elegible después de la Fecha de entrada en vigor del Plan y si la solicitud es recibida por el

Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan en un plazo de 31 días después de su Fecha de Elegibilidad, la cobertura entrará en vigor de conformidad con la información de elegibilidad que brinda su Empleador.

Fechas de Entrada en vigor - Demora de Beneficios Provistos La cobertura entra en vigor para usted y/o sus Derechohabientes en la Fecha de entrada en vigor del Plan una vez completa la solicitud de cobertura. Si usted o su(s) Derechohabiente(s) elegible(s) están confinados en un Hospital o Centro de otro proveedor en la Fecha de entrada en vigor del Plan, su cobertura entra en vigor en la Fecha de entrada en vigor del Plan. Sin embargo, si este Plan reemplaza un Plan de Beneficios Médicos interrumpido o un Plan de Beneficios Médicos autofinanciado, los beneficios para cualquier Empleado o Derechohabiente podrán retrasarse hasta el vencimiento de cualquier extensión de beneficios aplicable provista por el Plan de Beneficios Médicos anterior o el Plan de Beneficios Médicos autofinanciado. Fechas de Entrada en vigor - Inscrito tardío Si no se recibe su solicitud en un plazo de 31 días a partir de la Fecha de elegibilidad, usted será considerado un Inscrito tardío. Será elegible para solicitar cobertura durante el siguiente Período de Inscripción Abierta de su Empleador. Su cobertura entrará en vigor en la Fecha de aniversario del Plan Pérdida de otra Cobertura de Seguro Médico Un Empleado que es elegible, pero no está inscrito para la cobertura bajo los términos del Plan (y/o un Derechohabiente, si es elegible, pero no está inscrito para la cobertura bajo estos términos) puede volverse elegible para solicitar cobertura si se cumple cada una de las siguientes condiciones: 1. El Empleado o Derechohabiente estaba cubierto bajo un Plan de Beneficios Médicos, un Plan de Beneficios

Médicos autofinanciado o tenía otra cobertura de seguro médico al momento en que esta cobertura fue previamente ofrecida.

2. La cobertura bajo este Plan fue rechazada por escrito, en base a una cobertura bajo otro Plan de Beneficios Médicos o Plan de Beneficios Médicos autofinanciado.

3. Hay una pérdida de cobertura bajo ese Plan de Beneficios Médicos anterior o Plan de Beneficios Médicos autofinanciado debido a:

a. Agotamiento de la continuación bajo el Título X de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación

Presupuestaria (COBRA, en inglés) de 1985, en su forma enmendada; o b. Cese del estado de Derechohabiente (como el divorcio o alcanzar la edad máxima para ser elegible como

hijo derechohabiente bajo el Plan), finalización del empleo, reducción del número de horas de empleo o finalización de las contribuciones del empleador a dicha cobertura; o

c. Cancelación de la cobertura del otro plan, una situación en la que un individuo presenta una reclamación que alcanzaría o superaría la cobertura máxima de por vida del plan en todos los beneficios, una situación en la que el otro plan ya no ofrece beneficios para la clase de individuos situados de forma similar, incluido usted o su Derechohabiente o, en el caso de una cobertura ofrecida mediante un Plan HMO, usted o su Derechohabiente ya no reside, vive o trabaja en el área de servicio de ese plan HMO y no hay ninguna otra opción de beneficios disponible.

4. Solicita la inscripción a más tardar 31 días después de que finalice la cobertura bajo el Plan de Beneficios

Médicos anterior o el Plan de Beneficios Médicos autofinanciado o, en el caso de que se cumpla una cobertura máxima de por vida del plan en todos los beneficios, la solicitud de inscripción se realiza a más tardar 31 días después de que se rechace una reclamación debido al alcance de la cobertura máxima de por vida del plan en todos los beneficios. La cobertura entrará en vigor el primer día del mes del Plan a partir de la recepción de la solicitud por parte del Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan.

Si no se cumplen las condiciones descritas anteriormente, usted será considerado un Inscrito tardío. Pérdida de la Cobertura Gubernamental Una persona que reúne los requisitos para inscribirse y que ha perdido la cobertura bajo Medicaid (Título XIX de la Ley de Seguridad Social), diferente a una cobertura que consista exclusivamente en beneficios bajo la Sección 1928 de esa Ley (Código 42 de los Estados Unidos, Sección 1396s) o bajo el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, en inglés), Capítulo 62, Código de Salud y Seguridad no es un Inscrito tardío siempre que el


Administrador de reclamaciones reciba la Solicitud de cobertura médica/cambios y las contribuciones adecuadas en un plazo de sesenta (60) días tras la fecha en que la persona pierde la cobertura. La cobertura entrará en vigor al día siguiente previo a la cancelación de la cobertura. Programa de Rembolso del Pago de la Prima del Seguro de Salud (HIPP) Una persona que reúne los requisitos para inscribirse, que recibe ayuda médica bajo el programa Medicaid o está inscrito en el CHIP y que es participante en el Programa de rembolso HIPP podrá inscribirse sin restricciones de período de inscripción. Si la persona no es elegible a menos que un miembro de la familia esté inscrito, puede inscribirse tanto la persona como el miembro de la familia. La Fecha de Entrada en Vigor de la Cobertura es el primer día del mes siguiente a que el Administrador de reclamaciones reciba (i) el aviso por escrito por parte de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas, o (ii) los formularios de inscripción de su parte, siempre que el Administrador de reclamaciones reciba tales formularios y las contribuciones que corresponden dentro de los sesenta (60) días después de la fecha en la que la persona se vuelve elegible para participar en el Programa de Rembolso de HIPP. Período de Inscripción del Derechohabiente 1. Período Especial de Inscripción para Niños Recién Nacidos

La cobertura para un niño recién nacido será automática durante los primeros 31 días siguientes al nacimiento de su hijo recién nacido. Para que la cobertura continúe pasado este plazo, usted tendrá que dar aviso al Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan en un plazo de 31 días a partir del nacimiento y pagar cualquier contribución que se requiera dentro de ese período de 31 días o un período acorde al siguiente ciclo de facturación. La cobertura entrará en vigor a partir de la fecha de nacimiento. Si se notifica al Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan tras el período de 31 días, la cobertura del hijo recién nacido entrará en vigor en la Fecha de aniversario del Plan después del siguiente período de inscripción abierta del Empleador.

2. Período Especial de Inscripción para Hijos Adoptivos o en Proceso de Adopción

La cobertura para un hijo adoptivo o en proceso de adopción será automática durante los primeros 31 días después de la adopción o fecha en que se solicita el proceso de adopción. Para que la cobertura continúe pasado este plazo, el Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan tendrá que recibir todos los formularios necesarios y las contribuciones requeridas dentro de un período de 31 días o un período acorde al siguiente ciclo de facturación. La cobertura entrará en vigor en la fecha de adopción o en la fecha en que se solicita el proceso de adopción. Si usted notifica al Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan tras el período de 31 días, la cobertura del hijo entrará en vigor en la Fecha de aniversario del Plan después del siguiente período de inscripción abierta del Empleador.

3. Hijos Derechohabientes por Orden Judicial

Si un tribunal ordena que un empleado provea cobertura para un hijo, la cobertura será automática durante los primeros 31 días después de la fecha en que el Empleador recibe notificación de la orden judicial. Para que la cobertura continúe pasados los 31 días, el Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan tendrá que recibir todos los formularios necesarios y las contribuciones requeridas dentro de un período de 31 días. Si usted notifica al Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan tras el período de 31 días, la cobertura del hijo Derechohabiente entrará en vigor en la Fecha de aniversario del Plan después del siguiente período de inscripción abierta del Empleador.

4. Otros Derechohabientes

La solicitud escrita tiene que ser recibida dentro de 31 días a partir de la fecha en que un cónyuge o hijo califican por primera vez como Derechohabientes. Si la solicitud escrita es recibida en un plazo de 31 días, la cobertura entrará en vigor en la fecha en que el cónyuge o hijo se conviertan por primera vez en Derechohabientes elegibles. Si no se realiza la solicitud durante los primeros 31 días, la cobertura de su Derechohabiente entrará en vigor en la Fecha de aniversario del Plan después del siguiente período de inscripción abierta del Empleador.

Si solicita que se le brinde cobertura de atención médica a su Derechohabiente tras haber cancelado su cobertura mientras que su Derechohabiente todavía era elegible para la cobertura, la cobertura de su Derechohabiente entrará en vigor de conformidad con las estipulaciones del Plan.

En ningún caso la cobertura de su Derechohabiente será efectiva antes de su Fecha de entrada en vigor. Otros Períodos de Inscripción del Empleado 1. Como período especial de inscripción, si tiene un nuevo Derechohabiente mediante nacimiento, adopción o

proceso de adopción y previamente rechazó cobertura por motivos distintos a la Pérdida de otra cobertura de


seguro médico, según lo descrito arriba, puede solicitar cobertura para usted, su cónyuge y un hijo recién nacido, hijo adoptivo o en proceso de adopción. Si se recibe la solicitud escrita dentro de los 31 días del nacimiento, adopción o la fecha en que se solicita el proceso de adopción, su cobertura, la de su cónyuge o hijo entrarán en vigor en la fecha del nacimiento, adopción o la fecha en que se solicita el proceso de adopción.

Si se casa y previamente rechazó cobertura por motivos distintos a la Pérdida de otra cobertura de seguro médico como se detalla anteriormente, puede solicitar cobertura para usted y su cónyuge. Si la solicitud escrita es recibida en un plazo de 31 días a partir del matrimonio, su cobertura y la de su cónyuge entrarán en vigor el primer día del mes después de la recepción de la solicitud por parte del Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan.

2. Si se requiere que brinde cobertura para un hijo, según se describe anteriormente en Hijos Derechohabientes

por orden judicial, y previamente rechazó cobertura por motivos distintos a la Pérdida de otra cobertura de seguro médico, puede solicitar cobertura para usted. Si la solicitud escrita es recibida en un plazo de 31 días después de la fecha en que su Empleador recibe notificación de la orden judicial, su cobertura entrará en vigor en la fecha en que su Empleador recibe notificación de la orden judicial.

Solicitud de cobertura médica/notificación de cambios en línea Notifíquenos en línea si desea... • Cambiar su nombre. • Añadir Derechohabientes. • Dar de baja Derechohabientes. • Cancelar toda o parte de su cobertura. • Cambiar su domicilio o el de un Derechohabiente. Un cambio de domicilio puede provocar cambios en los

Beneficios para usted y sus Derechohabientes si usted o su Derechohabiente se mudan fuera del Área de servicio de la red del Plan.

Si el domicilio y código postal del Derechohabiente son distintos a los suyos, asegúrese de notificarle al Plan. Contacte al Departamento de Beneficios de su Empleador para saber cómo hacer un cambio de domicilio. Para obtener información del plan de beneficios y sobre cambios de domicilio, ingrese en el portal de empleados de Fiesta, MyFiesta (https://portal.adp.com.) Este sitio web también provee instrucciones para acceder a los Beneficios en MyFiesta. El portal de beneficios del empleado le permite repasar o efectuar cambios en sus beneficios. (Los cambios están sujetos a aprobación.) Contacte a su Empleador si necesita instrucciones adicionales. Cambios en su familia Debe notificar de inmediato al Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan en el caso de que haya un nacimiento o siga las instrucciones a continuación si se producen eventos tales como los siguientes: • Si añade un Derechohabiente debido a un matrimonio, adopción o un hijo en proceso de adopción, o su

Empleador recibe una orden judicial de brindar cobertura médica para el hijo o cónyuge de un Participante, tiene que enviar una solicitud de cobertura médica/cambios y la cobertura del Derechohabiente entrará en vigor según se describe en Período de inscripción del derechohabiente.

• Cuando se divorcia o su hijo alcanza la edad indicada en su Programa de Cobertura como “Límite de edad del hijo Derechohabiente”, o un Participante en su familia muere, la cobertura bajo el Plan finaliza de conformidad con las estipulaciones de Cancelación de la Cobertura seleccionadas por su Empleador.

Notifique a su Empleador de inmediato si se produce cualquiera de esos eventos. Los beneficios por gastos incurridos después de la cancelación no están disponibles. Si se finaliza la cobertura de su Derechohabiente, no se realizará un reembolso de las contribuciones para ningún período antes de la fecha de notificación. Si se pagan los beneficios antes de la notificación al Administrador de reclamaciones a través del Administrador del Plan, se requerirá el reembolso.

Consulte la subsección Continuación de cobertura de grupo - Federal en este Certificado de Beneficios para obtener información adicional.

https://portal.adp.com/


CÓMO FUNCIONA EL PLAN Monto permitido El monto permitido es el monto máximo de beneficios que pagará Administrador de reclamaciones por los Gastos Elegibles en que incurra en virtud del Plan. El Administrador de reclamaciones ha fijado un monto permitido para los servicios, los suministros y los procedimientos Médicamente Necesarios que brindan los Proveedores que tienen un contrato con el Administrador de reclamaciones o con cualquier otro Plan de Blue Cross y/o Blue Shield, y los Proveedores que no tienen un contrato con el Administrador de reclamaciones o con cualquier otro Plan de Blue Cross y/o Blue Shield. Cuando usted elige recibir los servicios, los suministros o la atención por parte de un Proveedor que no tiene contrato con el Administrador de reclamaciones, usted será responsable de cualquier diferencia entre el monto permitido del Administrador de reclamaciones y la cantidad que ha cobrado el Proveedor sin contrato. También deberá pagar los cargos por servicios, suministros y procedimientos limitados o no cubiertos bajo el Plan y los Deducibles, Montos de Co-participación y Montos de Copago correspondientes. Revise la definición de monto permitido en la sección de DEFINICIONES de este Certificado de Beneficios para entender las pautas que utiliza el Administrador de reclamaciones. Autorización para servicios que no forman parte de la red Si se necesita el servicio de Proveedores que no forman parte de la red, usted o su Proveedor que forma parte de la red tienen que comunicarse con el Administrador de Reclamaciones para recibir autorización de referido antes de poder utilizar al Proveedor que no forma parte de la red. Si recibe autorización de referido, se pagarán los Beneficios que forman parte de la red, caso contrario, el Plan no pagará beneficios. Para solicitar autorización, pida a su Proveedor que forma parte de la red que se comunique con el Administrador de Reclamaciones o bien puede comunicarse con la Línea de Ayuda de Autorización Médica Previa al número que aparece en su Tarjeta de asegurado. Manejo de Casos Clínicos Bajo ciertas circunstancias, el Plan le permite la flexibilidad al Administrador de reclamaciones de ofrecer beneficios por gastos que normalmente no se consideran como gastos elegibles. El Administrador de reclamaciones tiene la facultad discrecional de ofrecer esos beneficios siempre que: • Estén de acuerdo el Participante, su familia y el Médico. • Los beneficios tengan un precio módico. • El Administrador de reclamaciones prevea costos a futuro por gastos elegibles que pueden verse reducidos

por dichos beneficios.

Cualquier decisión que tome el Administrador de reclamaciones en cuanto a proveer esos beneficios se debe hacer en base a cada caso en particular. El coordinador del caso del Administrador de reclamaciones iniciará el manejo de casos clínicos en las situaciones adecuadas. Tarjeta de asegurado La Tarjeta de Asegurado indica a los Proveedores que usted tiene derecho a los beneficios bajo el Plan de Beneficios Médicos de su Empleador. La tarjeta le brinda una manera conveniente de proveer la información importante específica de su cobertura incluyendo, pero no limitada a, lo siguiente:

• Su número de Asegurado principal. Este número único de identificación está precedido por un prefijo de tres caracteres alfa que indican que Blue Cross and Blue Shield of Texas es su Administrador de reclamaciones.

• Su número de grupo. Es el número asignado para identificar el Plan de Beneficios Médicos de su Empleador con el Administrador de reclamaciones.

• Cualquier monto de copago que corresponda a su cobertura. • Números de teléfono importantes.

Siempre recuerde llevar la Tarjeta de Asegurado con usted y preséntesela al Proveedor cuando reciba lo servicios o suministros de atención médica. Tome en cuenta que cada vez que hay un cambio en su familia es posible que sea necesario emitirle una nueva Tarjeta de Asegurado (consulte la sección QUIÉN OBTIENE BENEFICIOS para conocer lo que debe hacer cuando hay cambios). Una vez recibido el cambio de información, el Administrador de reclamaciones le entregará una nueva Tarjeta de Asegurado.


Uso No Autorizado, Fraudulento, Inapropiado o Abusivo de las Tarjetas de Asegurado

1. El uso no autorizado, fraudulento, inapropiado o abusivo de las Tarjetas de Asegurado que le han sido emitidas a usted y a sus Derechohabientes incluye, pero no está limitado a, las siguientes acciones, cuando son intencionales:

a. Uso de la tarjeta de asegurado antes de su Fecha de Entrada en Vigor; b. Uso de la tarjeta de asegurado después de la fecha de finalización de cobertura bajo el Plan; c. Obtener otros beneficios para personas no cubiertas bajo el Plan; d. Obtener otros beneficios no cubiertos bajo el Plan.

2. El uso fraudulento o intencionalmente no autorizado, abusivo o de otra manera inapropiado de las Tarjetas de

Asegurados por parte de cualquier Participante puede resultar en, pero no está limitado a, la aplicación de las siguientes sanciones a todos los Participantes bajo su cobertura:

a. Rechazo de beneficios; b. Cancelación de la cobertura bajo el Plan para todos los Participantes bajo su cobertura; c. Recuperación, suya o de cualquiera de sus Derechohabientes cubiertos, de cualquier pago de beneficios

realizado; d. Aprobación previa de servicios médicos para todos los Participantes que reciben beneficios bajo su

cobertura; e. Notificación a las autoridades correspondientes de violaciones potenciales de la ley o la ética profesional.

Necesidad médica De conformidad con lo establecido por el Administrador de reclamaciones, todos los servicios y suministros para los que están disponibles los beneficios bajo el Plan tienen que ser médicamente necesarios. Los cargos por servicios y suministros que el Administrador de reclamaciones decide que no son médicamente necesarios no serán elegibles como beneficios y no pueden usarse para cumplir con los Deducibles ni para aplicar al monto de pérdida máxima por Co-participación. Estipulación de padecimientos preexistentes Los beneficios por gastos elegibles en los que se incurre para el tratamiento de un padecimiento preexistente estarán disponibles de inmediato sin Período de espera por padecimientos preexistentes. Proveedores de Atención Médica Especializada La red incluye un amplio rango de Proveedores de Atención Médica Especializada. Cuando usted requiera la atención de un especialista, estarán disponibles los beneficios de la red solamente si utiliza un Proveedor que forma parte de la red. No obstante, puede haber ocasiones en las que requiera de los servicios de un Proveedor que no forme parte de la red. Es el caso, por ejemplo, si usted padece de un problema médico complejo que no lo puede tratar un Proveedor que forma parte de la red. • Si se necesita la atención médica especializada de un Proveedor que no forma parte de la red, igualmente

podrán estar disponibles los Beneficios que forman parte de la red si un Médico de la red notifica al Administrador de reclamaciones y este autoriza su visita al Proveedor que no forma parte de la red antes de la visita; caso contrario, el Plan no pagará beneficios.

• Si los servicios que necesita están cubiertos por este Plan, pero no disponibles a través de Proveedores que forman parte de la red, se suministrarán los Beneficios de la red cuando usted utilice Proveedores que no forman parte de la red.

Los beneficios de la red para Servicios fuera de la red autorizados se pagarán según el Monto permitido para Hospitales y Otros centros de atención médica y Médicos u Otros Proveedores Profesionales sin contrato con BCBSTX (u otro plan Blue Cross and Blue Shield fuera de Texas). Si el Monto permitido es inferior al monto que cobra el Proveedor, es posible que le facturen el saldo. (Ver la definición de Monto permitido.) Si opta por consultar a un Proveedor que no forma parte de la red sin autorización previa, este Plan no le pagará los beneficios.


REQUISITOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA Requisitos de autorización previa La autorización previa establece anticipadamente la necesidad médica o de naturaleza experimental o de investigación de cierta atención médica y servicios cubiertos bajo este Plan. Asegura que la atención médica y los servicios que requieren de una autorización previa descritos a continuación no serán rechazados en base a la necesidad médica o de carácter experimental o de investigación. No obstante, su autorización previa no garantiza el pago de los beneficios. La cobertura siempre está sujeta a otros requisitos del Plan, tales como limitaciones y exclusiones, pagos de las contribuciones, y la elegibilidad al momento en que se provee la atención médica y los servicios. Las siguientes clases de servicios requieren de una autorización previa:

• Todas las hospitalizaciones. • Gastos por atención médica a largo plazo. • Terapia de infusión en el hogar. • Todos los tratamientos de atención médica de salud mental/enfermedad mental grave, incluidos los programas

de hospitalización parcial y el tratamiento recibido en Centros residenciales para recibir tratamiento. • Si se transfiere a otro centro o hacia o desde una unidad especialista dentro del centro. • Los siguientes tratamientos de atención de salud mental, enfermedad mental grave y dependencia química:

- Pruebas psicológicas. - Pruebas neuropsicológicas. - Terapia electroconvulsiva para pacientes no hospitalizados. - Programas intensivos para pacientes no hospitalizados. - Estimulación magnética transcraneal repetitiva.

Programa Intensivo para Pacientes No Hospitalizados se refiere a un programa independiente o de Hospital que provee servicios durante al menos tres horas al día, dos o más días a la semana, para tratar una enfermedad mental, una adicción a las drogas, un trastorno de abuso de sustancias o alcoholismo, o se especializa en el tratamiento de una enfermedad mental o un trastorno de uso de sustancias o alcoholismo concurrente. Estos programas ofrecen evaluaciones, tratamiento y servicios de planificación del alta médica integrados y alineados para el tratamiento de problemas coexistentes severos o complejos que hacen muy poco probable que los Participantes se beneficien de programas que se centran exclusivamente en problemas médicos de enfermedad mental. Los beneficios que forman parte de la red estarán disponibles si utiliza un Proveedor que forma parte de la red o un Proveedor de Atención Médica Especializada que forma parte de la red. Los proveedores que forman parte de la red autorizarán previamente los servicios para usted, cuando sea necesario. Si elige usar Proveedores que no forman parte de la red para los servicios y los suministros que están disponibles con Proveedores que forman parte de la red, no se pagarán beneficios bajo este Plan. No obstante, si no está disponible la atención médica por parte de Proveedores que forman parte de la red definida por el Administrador de reclamaciones, y el Administrador de reclamaciones le autoriza la visita a un Proveedor que no forma parte de la red previo a la visita, se pagarán los beneficios que forman parte de la red según el Monto permitido para Proveedores que no forman parte de la red. Es posible que le facturen la diferencia entre el monto permitido y el monto que cobra el proveedor. Si recibe alguno de los servicios indicados arriba, deberá asegurarse de que los servicios cuenten con autorización previa. La falta de una Autorización Previa de los servicios estará sujeta a las pautas descritas a continuación. Usted es responsable de cumplir con los requisitos de Autorización Previa. Esto significa que usted tiene que garantizar que usted, el miembro de su familia, su Médico, su Profesional en Salud Mental o Proveedor de servicios cumpla con las siguientes pautas. Si no autoriza previamente los servicios se requerirán pasos adicionales y/o reducciones de beneficios como se describe en la sección titulada Falta de autorización previa. Autorización previa para hospitalizaciones En el caso de una hospitalización opcional, se tiene que llamar para pedir autorización previa con al menos dos días laborables de anticipación antes de ser hospitalizado, salvo que eso demore la atención médica de emergencia. En una emergencia, la Autorización Previa debe hacerse dentro de los dos días hábiles posteriores a su ingreso, o lo más pronto razonablemente posible después de eso.


Para satisfacer los requisitos de la autorización previa, usted o su Médico, Proveedor de servicios o un miembro de la familia tendrá que llamar a uno de los números gratuitos que figuran en la parte posterior de su Tarjeta de Asegurado. Debe realizar la llamada entre las 6:00 a. m. y las 6:00 p. m., Hora del Centro, los días laborables y entre las 9:00 a. m. y las 12:00 p. m., Hora del Centro los sábados, domingos y días feriados oficiales. Las llamadas que se realicen después de estos horarios serán registradas y se devolverán antes de las 24 horas de recibida la llamada. Haremos el seguimiento con el consultorio de su Proveedor. Después del horario laboral o durante los fines de semana, llame a la Línea de Ayuda de Autorización Médica Previa, al número gratuito que figura en la parte posterior de su Tarjeta de Asegurado. Su llamada será grabada y se le regresará el próximo día laboral. Un enfermero de gestión de beneficios realizará un seguimiento con el consultorio de su Proveedor. Los plazos de los requisitos de Autorización previa se proveen de acuerdo con las reglamentaciones estatales y federales correspondientes. Los beneficios que forman parte de la red estarán disponibles si utiliza un Proveedor que forma parte de la red o un Proveedor de Atención Médica Especializada que forma parte de la red. Si elige usar Proveedores que no forman parte de la red para los servicios y los suministros que están disponibles con Proveedores que forman parte de la red, no se pagarán los beneficios que no forman parte de la red. Si se requiere, los Proveedores que forman parte de la red y los que no forman parte de la red pueden darle la autorización previa de los servicios, pero es su responsabilidad garantizar que se cumplan los requisitos de la Autorización previa. No obstante, si no está disponible la atención médica por parte de Proveedores que forman parte de la red definida por BCBSTX, y BCBSTX le autoriza la visita a un Proveedor que no forma parte de la red que se cubrirá en el nivel de beneficio que forma parte de la red previo a la visita, se pagarán los beneficios que forman parte de la red; de lo contrario se pagarán los beneficios que no forman parte de la red. Cuando se otorga una autorización previa a una hospitalización, se asigna la duración de la internación. Si requiere una internación más larga de la que fue autorizada previamente al inicio, su Proveedor puede solicitar una extensión para los días adicionales. Los beneficios no estarán disponibles para los cargos por alojamiento y comida de los días que no se consideren como necesarios. No está obligado a presentar una Autorización Previa para Atención Médica de Maternidad ni para el Tratamiento de Cáncer de Mama a menos que se haya solicitado una Ampliación del Mínimo de Duración de su Internación Se obliga al Plan a proveer una duración de internación mínima en un centro hospitalario por lo siguiente:

• Atención Médica de Maternidad. - 48 horas después de un parto vaginal sin complicaciones. - 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.

• Tratamiento de Cáncer de Mama. - 48 horas después de una mastectomía. - 24 horas después de la disección de nódulo linfático.

No se requerirá que usted o su Proveedor obtengan autorización previa de BCBSTX por una internación inferior a 48 horas (o 96 horas) por atención de maternidad o inferior a 48 horas (o 24 horas) para el tratamiento del cáncer de mama. Si requiere una internación más larga, usted o su Proveedor tienen que solicitar una extensión para los días adicionales mediante la obtención de autorización previa de BCBSTX. Autorización previa para gastos de atención médica a largo plazo y terapia de infusión en el hogar La autorización previa para los gastos de atención médica a largo plazo y la terapia de infusión en el hogar se puede obtener si la agencia o centro que brinda los servicios se comunica con el Administrador de reclamaciones para solicitar la autorización previa. La solicitud deberá hacerse de la siguiente manera:

• Previo al inicio del Gasto por Atención Médica de Largo Plazo o de la Terapia de Infusión en el Hogar. • Cuando se requiere de una ampliación del servicio inicial con autorización previa. • Cuando el plan del tratamiento ha sido alterado.

El Administrador de reclamaciones revisará la información presentada antes del inicio de los gastos por atención médica a largo plazo o de la terapia de infusión en el hogar y le enviará una carta dirigida a usted y a la agencia o al centro, ya sea confirmando la autorización previa o rechazando los beneficios. Si los gastos por atención médica a largo plazo o de la terapia de infusión en el hogar deben llevarse a cabo en menos de una semana, la agencia o el centro tendrá que llamar a la Línea de Ayuda de Autorización Médica Previa del Administrador de reclamaciones al número de teléfono que aparece en este Certificado de Beneficios o que figura en su Tarjeta de Asegurado. Si el Administrador de reclamaciones le ha avisado que serán rechazados los beneficios para el plan de


tratamiento solicitado basándose en la información presentada, se rechazará la reclamación. Autorización previa para atención de salud mental y enfermedades mentales graves Para recibir los beneficios máximos, el Plan tiene que autorizar previamente todos los tratamientos de pacientes hospitalizados por enfermedad mental grave y atención de salud mental. También se requiere autorización previa para determinados servicios para pacientes no hospitalizados. Los servicios para pacientes no hospitalizados que requieren de una autorización previa incluyen las pruebas psicológicas, pruebas neuropsicológicas, estimulación magnética transcraneal repetitiva, Programas intensivos para pacientes no hospitalizados y terapia electroconvulsiva para pacientes no hospitalizados. No se requiere autorización previa para visitas de terapia a un médico, profesional en salud mental y/o a un profesional que no sea un proveedor. Para cumplir con el requisito de la autorización previa, usted, un miembro de la familia o su Profesional en Salud Mental tiene que llamar a la Línea de Ayuda para la Autorización Previa de Salud Mental y Dependencia Química al número de teléfono que aparece en este Certificado de Beneficios o que figura en su Tarjeta de Asegurado. La Línea de Ayuda para la Autorización Previa de Salud Mental y Dependencia Química está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los plazos de los requisitos de Autorización previa se proveen de acuerdo con las reglamentaciones estatales y federales correspondientes. Los beneficios que forman parte de la red estarán disponibles si utiliza un Proveedor que forma parte de la red o un Proveedor de Atención Médica Especializada que forma parte de la red. Si elige usar Proveedores que no forman parte de la red para los servicios y los suministros que están disponibles con Proveedores que forman parte de la red, no se pagarán los beneficios que no forman parte de la red. Si se requiere, los Proveedores que forman parte de la red y los que no forman parte de la red pueden darle la autorización previa de los servicios, pero es su responsabilidad garantizar que se cumplan los requisitos de la Autorización previa. No obstante, si no está disponible la atención médica por parte de Proveedores que forman parte de la red definida por BCBSTX, y BCBSTX le autoriza la visita a un Proveedor que no forma parte de la red que se cubrirá en el nivel de beneficio que forma parte de la red previo a la visita, se pagarán los beneficios que forman parte de la red; de lo contrario se pagarán los beneficios que no forman parte de la red. Cuando se autoriza previamente un tratamiento o servicio, se asigna una duración del tratamiento o de la internación. Si usted requiere de una internación más larga o de un servicio más largo de lo que está en la autorización previa, su Profesional en Salud Mental puede buscar una ampliación para los días o las visitas adicionales. No estarán disponibles los beneficios para tratamientos o servicios que no son médicamente necesarios. Falta de una autorización previa Si no se obtiene autorización previa para hospitalizaciones, gastos de atención médica a largo plazo, terapia de infusión en el hogar, todo tratamiento mencionado anteriormente para pacientes hospitalizados y no hospitalizados para la atención de salud mental y tratamiento de enfermedad mental grave: • BCBSTX revisará la necesidad médica de su tratamiento o servicio antes de la determinación final de

beneficios. • Si BCBSTX determina que el tratamiento o servicio no es médicamente necesario o es experimental o de

investigación, se reducirán o rechazarán los beneficios. • Usted puede ser responsable de una multa relacionada con los siguientes Servicios Cubiertos, si así lo indica

su Programa de Cobertura:

- Hospitalizaciones. - Tratamientos para pacientes hospitalizados de atención médica de salud mental y tratamiento de

enfermedad mental grave.

El cargo de la multa será deducido de cualquier pago de beneficio que pueda adeudarse por los Servicios Cubiertos.

Si una hospitalización, gasto de atención médica a largo plazo, terapia de infusión en el hogar, cualquier tratamiento por atención de salud mental, tratamiento de enfermedad mental grave o extensión de cualquier tratamiento o servicio descrito anteriormente no es autorizado previamente y se determina que el tratamiento, servicio o extensión no eran médicamente necesarios o era experimental o de investigación, se reducirán o rechazarán los beneficios.


PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES Y PROCEDIMIENTOS DE APELACIÓN Procedimientos de presentación de reclamaciones Se requiere rellenar reclamaciones Formularios de Reclamación Cuando el Administrador de reclamaciones reciba aviso de reclamación, le enviará a usted, a su empleador para que se la entregue, al hospital, o a su médico u otro proveedor profesional, los formularios de reclamación que generalmente envía el Administrador de reclamaciones para presentar la prueba de pérdida. El Administrador de reclamaciones del Plan tendrá que recibir la reclamación preparada y presentada de forma y manera correcta, en el plazo requerido, y con la información solicitada antes de que pueda considerar alguna reclamación para el pago de beneficios. Quién Presenta una Reclamación Los Proveedores que tienen un contrato con el Administrador de reclamaciones y otros Proveedores de atención médica presentarán su reclamación directamente al Administrador de reclamaciones por los servicios que le fueron provistos a usted o a cualquiera de sus Derechohabientes asegurados. Al momento que se proveen los servicios, investigue si presentarán formularios de reclamación para usted. Debe llevar consigo su Tarjeta de Asegurado para ayudar a los Proveedores a presentar su reclamación. Proveedores con contrato Cuando usted recibe tratamiento o atención de parte de un Proveedor que tiene contrato con el Administrador de reclamaciones, por lo general no se le exigirá que presente formularios de reclamación. Normalmente el Proveedor presentará por usted la reclamación directamente al Administrador de reclamaciones. Reclamación presentada por el Participante • Reclamaciones médicas

Si su Proveedor no presenta su reclamación, necesitará presentarla al Administrador de reclamaciones utilizando un formulario de reclamación presentada por el Asegurado principal que el Plan le provee. Su Empleador debe de tener un suministros de formularios de reclamación o usted puede obtener copias del sitio web de BCBSTX en www.bcbstx.com, o llamado al Servicio al Cliente al número gratuito que figura en su Tarjeta de Asegurado. El contenido de esta página solo está disponible en inglés. Para completar la reclamación, siga las instrucciones que aparecen en la parte posterior del formulario. Recuerde presentar los gastos de cada Participante por separado, ya que cada Monto de Copago, Deducible, beneficios máximos y otras estipulaciones se aplican a cada Participante por separado. Incluya las facturas desglosadas por parte de los Proveedores de atención médica, los laboratorios, etc., impreso con membrete y mostrando los servicios realizados, las fechas de servicio, los cargos, y el nombre del Participante involucrado.

VISITE EL SITIO WEB DE BCBSTX PARA OBTENER LOS FORMULARIOS DE RECLAMACIÓN DEL

ASEGURADO PRINCIPAL Y OTRA INFORMACIÓN ÚTIL http://www.bcbstx.com

Dónde enviar los formularios de reclamación rellenados Medical Claims Blue Cross and Blue Shield of Texas Claims Division P. O. Box 660044 Dallas, TX 75266-0044 Quién Recibe el Pago Los pagos por beneficio se harán directamente a los Proveedores con contrato cuando le facturen al Administrador de reclamaciones. Los acuerdos por escrito entre el Administrador de reclamaciones y algunos Proveedores pueden requerir que el pago se haga directamente a ellos.




Cualquier beneficio pagadero a usted, si no ha sido pagado al momento de su muerte, se le pagará a su cónyuge supérstite, como beneficiario. Si no existe cónyuge supérstite, los beneficios se pagarán a su patrimonio sucesorio. Excepto en los casos previstos en la sección Asignación y pago de los beneficios, los derechos y los beneficios bajo el Plan no son permitidos, ni antes ni después de que se hayan brindado los servicios y los suministros. Pagos por Beneficio a un Custodio Administrativo Es posible que los beneficios por los servicios brindados a su hijo menor Derechohabiente se paguen a un tercero en caso de que:

• El tercero sea nombrado en una orden judicial como custodio administrativo o posesorio del niño. • El Administrador de reclamaciones todavía no ha pagado ninguna parte de la reclamación. Para que los beneficios sean pagaderos a un custodio administrativo o posesorio de un niño, el custodio administrativo o posesorio tendrá que presentar al Administrador de reclamaciones el formulario de reclamación, la prueba de pago de los gastos y una copia certificada de la orden judicial donde se nombra a esa persona como el custodio administrativo o posesorio. El Administrador de reclamaciones del Plan de Beneficios Médicos puede deducir de su pago de beneficio cualquier monto que se le adeuda por parte del destinatario del pago. El pago a usted o a su Proveedor, o la deducción del Plan de los pagos de beneficios de los montos que se le adeuda, se considerarán en cumplimiento de sus obligaciones con usted bajo el Plan. Se le enviará un resumen con la Explicación de beneficios para que usted esté enterado de qué es lo que se ha pagado. Cuándo Presentar la Reclamación Toda reclamación de beneficio bajo el Plan de Beneficios Médicos tendrá que presentarse adecuadamente al Administrador de reclamaciones dentro de los doce (12) días a partir de la fecha en que usted recibió los servicios o suministros. La reclamación presentada y recibida por parte del Administrador de reclamaciones posterior a esa fecha, no se tomará en cuenta para el pago de beneficio excepto en ausencia de capacidad jurídica. Recepción de reclamaciones por parte del Administrador de reclamaciones Se considerará como recibida una reclamación por parte del Administrador de reclamaciones para su procesamiento al momento de su entrega efectiva a la Oficina Administrativa del Administrador de reclamaciones en la manera y forma apropiada y con toda la información solicitada. Es posible que la reclamación sea rechazada si no está completa, o el Administrador de reclamaciones puede comunicarse ya sea con usted o con el Proveedor para solicitarle la información adicional. Después de procesar la reclamación, el Administrador de reclamaciones le notificará al Participante mediante el resumen de la Explicación de Beneficios. Revisión de determinaciones sobre la reclamación Determinaciones sobre la reclamación Cuando el Administrador de reclamaciones recibe una reclamación correctamente presentada, tiene la autoridad y criterio bajo este Plan para interpretar y determinar los beneficios de conformidad con las estipulaciones del Plan de Beneficios Médicos. El Administrador de reclamaciones recibirá y revisará las reclamaciones de beneficios y procesará con precisión las reclamaciones coherentes con las prácticas y los procedimientos administrativos establecidos por escrito entre el Administrador de reclamaciones y el Administrador del Plan. Tiene el derecho de buscar y obtener una revisión justa y completa de cualquier determinación por parte del Administrador de reclamaciones sobre una reclamación, cualquier determinación de una solicitud de autorización previa, o cualquier otra determinación que el Administrador de reclamaciones tome de conformidad con los beneficios y procedimientos detallados en su Plan de Beneficios Médicos. Si se rechaza una reclamación o no se paga en su totalidad. En ocasiones, el Administrador de reclamaciones puede rechazar toda o parte de su reclamación. Hay una serie de motivos para que esto suceda. Sugerimos que primero lea el resumen de la Explicación de beneficios preparado


por el Administrador de reclamaciones; después revise este Certificado de Beneficios para ver si entiende el motivo de la determinación. Si tiene información adicional que considera que puede cambiar la decisión, envíenos la información al Administrador de reclamaciones y solicite una revisión de la decisión según lo que se describe en los Procedimientos para apelar decisiones a continuación. Si se rechaza una reclamación en todo o en parte, recibirá un aviso escrito del Administrador de reclamaciones con la siguiente información, si corresponde:

• Los motivos para la determinación. • Una referencia a las estipulaciones del Plan de Beneficios Médicos en que se base la determinación, o la

cuestión de protocolo, administrativa o contractual en que se base la determinación. • Una descripción de la información adicional que puede ser necesaria para perfeccionar la reclamación y

una explicación de por qué este material es necesario. • Con respecto a las leyes de privacidad y otras restricciones, si las hubiera, la identificación de la

reclamación, la fecha de servicio, el proveedor de atención médica, el monto de la reclamación (si fuera aplicable) y una afirmación con los códigos de rechazo con sus significados y los estándares empleados. Si se solicita, los códigos de diagnóstico/tratamiento con sus significados y los estándares empleados también están disponibles.

• Una explicación de los procesos de revisión o apelación interna y de revisión externa del Administrador de reclamaciones (y cómo iniciar una revisión o apelación o revisión externa) y una declaración de su derecho, si corresponde, para iniciar una acción civil bajo la Sección 502(a) de la Ley para la Seguridad de los Ingresos para la Jubilación de los Empleados (ERISA, en inglés) después de un último rechazo en cuanto a la revisión interna y el período en el que se tiene que presentar esa acción.

• En determinados casos, una afirmación en un idioma distinto al inglés (English) de que estén disponibles las notificaciones de rechazo de reclamaciones y otras informaciones concretas de beneficios que pueden estar disponibles (si lo solicita) en aquel idioma o idiomas distintos al inglés.

• En ciertos casos, una declaración en un idioma distinto al inglés que indique cómo acceder a los servicios lingüísticos proporcionados por el Administrador de reclamaciones.

• El derecho a reclamar, sin cargo, un acceso razonable a copias de todos los documentos, registros y cualquier otra información relevante para la reclamación de beneficios.

• Cualquier norma, pauta, protocolo u otro criterio similar utilizado como base para tomar esta determinación, y una afirmación de que tal norma, pauta, protocolo u otro criterio similar se proveerá sin cargo bajo petición.

• Una explicación del razonamiento científico o clínico que se usó como base para tomar esta determinación, aplicada a las circunstancias médicas del demandante, si el rechazo se basó en la necesidad médica, un tratamiento experimental o una exclusión similar, o una declaración de que tal explicación se proporcionará sin cargo si lo solicita.

• En caso de un rechazo de una Reclamación Clínica de Atención Médica Inmediata/Urgente, una descripción del proceso de revisión acelerado aplicable a tal reclamación. Puede aportarse oralmente una determinación sobre la reclamación clínica de atención médica inmediata, siempre y cuando un aviso por escrito se entregue al demandante a los tres días de hacerse la notificación oral.

• Información de contacto para la oficina de asistencia al consumidor de seguro médico o defensor del consumidor correspondiente.

Plazo para las notificaciones y extensiones requeridas

Se aplican horarios por separado a los plazos de las notificaciones y extensiones requeridas, según el tipo de reclamación. Hay tres tipos de reclamaciones, definidos a continuación: 1. Reclamación clínica de atención médica inmediata es cualquier reclamación previa al servicio que requiera

autorización previa, como se describe en este Certificado de Beneficios, para recibir beneficios por atención médica o tratamiento con respecto a que la aplicación de los plazos habituales para tomar decisiones sobre reclamaciones médicas podría poner seriamente en riesgo la vida o la salud del demandante, o la habilidad del demandante de recuperar la función máxima o, según la opinión de un médico con conocimientos del problema médico del demandante, que someta el demandante a un dolor intenso que no pueda gestionarse adecuadamente sin atención o tratamiento.

2. Reclamación previa al servicio es cualquier reclamación no urgente de beneficios o una determinación en la

que los términos del plan de beneficios condicionan la recepción de estos beneficios a que se apruebe el beneficio antes de obtener atención médica.


3. Reclamación posterior al servicio es la notificación en forma aceptable para el Administrador de reclamaciones, de que se le prestó o entregó un servicio. Esta notificación tiene que incluir todos los detalles del servicio recibido, incluido su nombre, edad, sexo, número de identificación, nombre y dirección del Proveedor, afirmación detallada del servicio prestado o entregado, fecha del servicio, diagnóstico, cargo de la Reclamación y otra información que el Administrador de reclamaciones pueda solicitar en relación con los servicios prestados.

Reclamaciones Clínicas de Atención Médica Inmediata/Urgente*

Tipo de Aviso o Extensión Plazo

Si su Reclamación está incompleta, el Administrador de reclamaciones tiene que notificarle en un plazo de: 24 horas

Si usted recibe notificación de que su Reclamación está incompleta, tiene que proveer al Administrador de reclamaciones la información sobre la Reclamación en un plazo de:

48 horas después de recibir el aviso

El Administrador de reclamaciones tiene que notificarle la determinación de la Reclamación (si fue adversa o no):

si la Reclamación inicial está completa lo más pronto posible (teniendo en cuenta las exigencias médicas) pero antes de:

72 horas

después de recibir la Reclamación completa (si la Reclamación inicial está incompleta), en un plazo de: 48 horas

* No necesita presentar Reclamaciones Clínicas de Atención Médica Inmediata/Urgente por escrito. Tendría que llamar al Administrador de

reclamaciones al número gratuito que aparece en el dorso de su tarjeta de asegurado lo más pronto posible para presentar una Reclamación clínica de atención médica inmediata/urgente.

Reclamaciones previas al Servicio

Tipo de Aviso o Extensión Plazo

Si su Reclamación se presenta de forma inadecuada, el Administrador de reclamaciones tiene que notificarle en un plazo de:

5 días

Si su Reclamación está incompleta, el Administrador de reclamaciones tiene que notificarle en un plazo de: 15 días


45 días tras recibir el aviso

El Administrador de reclamaciones tiene que avisarle sobre toda determinación adversa de la Reclamación:

si la Reclamación inicial está completa, en un plazo de: 15 días*

si la Reclamación inicial está incompleta, en un plazo de: 30 días**

Si requiere cuidados posteriores a la estabilización después de una emergencia en un plazo de:

el tiempo apropiado a las circunstancias sin exceder una hora

después del tiempo requerido * El Administrador de reclamaciones puede extender este período una vez durante hasta 15 días, siempre que el Administrador de reclamaciones

(1) determine que es necesaria la extensión por temas que exceden el control del Plan y (2) le avise a usted, antes de finalizar el período inicial de 15 días, sobre las circunstancias que exigen la extensión de tiempo y la fecha en la cual el Administrador de reclamaciones espera brindarle una decisión.

** Si se necesita información adicional para decidir la reclamación, el plazo para tomar la decisión se suspende a partir de la fecha en que recibe la

notificación hasta lo primero que suceda de lo siguiente: (1) la fecha en que el Administrador de reclamaciones recibe su respuesta; o (2) la fecha establecida por el Administrador de reclamaciones para la entrega de la información solicitada (al menos 45 días). El número de días que se indica anteriormente incluye una extensión de 15 días.


Reclamaciones posteriores a la prestación del servicio

Tipo de Aviso o Extensión Plazo Si su Reclamación está incompleta, el Administrador de reclamaciones tiene que notificarle en un plazo de: 30 días


45 días tras recibir el aviso

El Administrador de reclamaciones tiene que notificarle la determinación de la Reclamación (si fue adversa o no):

si la Reclamación inicial está completa, en un plazo de: 30 días*

si la Reclamación inicial está incompleta, en un plazo de: 45 días** * El Administrador de reclamaciones puede extender este período una vez durante hasta 15 días, siempre que el Administrador de reclamaciones

(1) determine que es necesaria la extensión por temas que exceden el control del Plan y (2) le avise a usted por escrito, antes de finalizar el período inicial de 30 días, sobre las circunstancias que exigen la extensión de tiempo y la fecha en la cual el Administrador de reclamaciones espera brindarle una decisión.

** Si se necesita información adicional para decidir la reclamación, el plazo para tomar la decisión se suspende a partir de la fecha en que recibe la

notificación hasta lo primero que suceda de lo siguiente: (1) la fecha en que el Administrador de reclamaciones recibe su respuesta; o (2) la fecha establecida por el Administrador de reclamaciones para la entrega de la información solicitada (al menos 45 días). El número de días que se indica anteriormente incluye una extensión de 15 días.

Atención médica simultánea Para las determinaciones de beneficios relativas a la atención médica que se están recibiendo al mismo tiempo que la determinación, tal aviso se proporcionará en 24 horas tras la recepción de su reclamación de beneficios.

Procedimientos para apelar decisiones Procedimientos para Apelar Decisiones: Definiciones Una “Determinación adversa de beneficios” se refiera a una denegación, disminución, finalización o la falta de proveer o de realizar el pago (parcialmente o en su totalidad) de un beneficio, incluyendo el rechazo, la disminución, finalización o falta de proveer en respuesta a una reclamación, Reclamación previa al servicio o Reclamación Clínica de Atención Médica Inmediata/Urgente, o realización del pago de un beneficio resultante de la aplicación de cualquier revisión de uso, además de no haber podido cubrir un artículo o servicio con beneficios obtenibles por otra vía por haberse determinado que era experimental o de investigación, o no médicamente necesario o apropiado. Si el Administrador de reclamaciones o su Empleador ha aprobado un tratamiento en curso y después reduce o finaliza tal tratamiento (por un método que no sea la enmienda o la finalización del plan de beneficios del Empleador) antes del fin del período de tratamiento aprobado, esto también es una Determinación adversa de beneficios. Una rescisión de cobertura también es una Determinación adversa de beneficios. Una “Determinación adversa de beneficios interna final” es una Determinación adversa de beneficios que ha confirmado el Administrador de reclamaciones o su Empleador al finalizar el proceso de apelación o revisión interna del Administrador de reclamaciones o su Empleador. Apelaciones clínicas aceleradas

Si su situación coincide con la definición de una apelación clínica acelerada, usted tendrá derecho a una apelación acelerada. Una apelación clínica acelerada es una apelación de una naturaleza clínica urgente, relacionada con servicios de atención médica, incluyendo, entre otros, procedimientos o tratamientos solicitados por un proveedor de atención médica, además de una hospitalización continua. Antes de la autorización de finalización o reducción de beneficios para un tratamiento u hospitalización continua en curso, el Administrador de reclamaciones le notificará al menos 24 horas antes de que finalice la autorización de beneficio previa y le dará una oportunidad de apelación. Para el tratamiento en curso, la cobertura continuará durante el proceso de apelación. Al recibir una apelación previa al servicio acelerada o una apelación clínica concurrente, el Administrador de reclamaciones le avisará a la parte que presentó la apelación lo más pronto posible la información necesaria para revisar la apelación, antes de 24 horas tras la entrega de la apelación. Se tiene que presentar la información


adicional dentro de 24 horas de la solicitud. El Administrador de reclamaciones brindará una determinación sobre la apelación en un plazo de 24 horas después de recibir la información requerida, pero en cualquier caso nunca más tarde de 72 horas después de que el Administrador de reclamaciones haya recibido la apelación. Cómo apelar una Determinación adversa de beneficios Tiene el derecho de buscar y obtener una revisión interna justa y completa de cualquier determinación sobre una reclamación, cualquier determinación de una solicitud de autorización previa, o cualquier otra determinación que el Administrador de reclamaciones tome de conformidad con los beneficios y procedimientos detallados en su Plan de Beneficios Médicos. Usted o una persona autorizada para actuar en su nombre podrán presentar una apelación de una Determinación adversa de beneficios. En una situación de Reclamación clínica de atención médica inmediata, un proveedor de atención médica puede apelar en su nombre. A excepción de situaciones de una reclamación clínica de atención médica inmediata, su designación de un representante tiene que hacerse por escrito según sea necesario a los fines de protección contra la divulgación de información sobre usted, excepto a su representante autorizado. Para obtener un Formulario de representante autorizado, usted o su representante pueden llamar al Administrador de reclamaciones al número que aparece en el dorso de su Tarjeta de Asegurado. Si cree que el Administrador de reclamaciones rechazó indebidamente todos o parte de sus beneficios, puede pedir la revisión de su reclamación. El Administrador de reclamaciones revisará su decisión de conformidad con el siguiente procedimiento: • Dentro de los 180 días después de que usted reciba aviso de un rechazo o rechazo parcial, puede llamar o escribir a

la oficina Administrativa del Administrador de reclamaciones. El Administrador de reclamaciones tendrá que saber los motivos por los cuales no está de acuerdo con el rechazo o rechazo parcial. Envíe su solicitud a:

Claim Review Section

Blue Cross and Blue Shield of Texas P. O. Box 660044

Dallas, Texas 75266-0044 • El Administrador de reclamaciones cumplirá las solicitudes de información realizadas por vía telefónica. No

obstante, estas consultas no constituirán solicitud de revisión.

• Para apoyar su revisión de reclamación, tiene la opción de presentar evidencia y testimonios al Administrador de reclamaciones. Usted y su representante autorizado podrán solicitar la revisión de su archivo y todos los documentos relevantes, y comunicar por escrito problemas, comentarios e información médica adicional durante el proceso de revisión interna.

El Administrador de reclamaciones le proveerá a usted o a su representante autorizado toda evidencia, justificación u otra información y documentos, nuevos o adicionales, utilizados en la revisión interna de su reclamación independientemente de si tal información se consideró en la determinación inicial. No se dará deferencia a la Determinación adversa de beneficios inicial. La evidencia o justificación nueva o adicional se le proveerá a usted o a su representante autorizado con suficiente anticipación a la fecha de la decisión final sobre la apelación para darle a usted la oportunidad de responder antes de que se tome la determinación final. Si se recibe la información tan tarde que es imposible brindársela a tiempo para que usted tenga la oportunidad razonable de responder, los plazos a continuación para notificar la Determinación adversa de beneficios interna final se suspenderán hasta la fecha en que tenga la oportunidad razonable de responder. Después de que responda, o si ha tenido una oportunidad razonable de responder, pero no lo hizo, el Administrador de reclamaciones le notificará cuál es la determinación de beneficios en un plazo razonable, tomando en cuenta las exigencias médicas. La determinación de apelación será realizada por el Administrador de reclamaciones o, si corresponde, por un Médico asociado o que tenga contrato con el Administrador de reclamaciones y/o por asesores externos, pero que no estén implicados en la elaboración del rechazo inicial de su reclamación. Antes de que usted o su representante autorizado inicien cualquier acción legal para recuperar los beneficios, usted tiene que agotar el proceso de apelación interno, plantear todas las cuestiones relativas a una reclamación, presentar una apelación o apelaciones y las apelaciones tienen que ser decididas finalmente por el Administrador de reclamaciones y, si corresponde, su Empleador.

• Si tiene preguntas sobre los procedimientos de reclamaciones o el procedimiento de revisión, escriba a la

Oficina administrativa del Administrador de reclamaciones o llame sin cargo al número de Línea de ayuda de Servicio al Cliente que aparece en este Certificado de Beneficios o en su Tarjeta de Asegurado.


Plazos para las Determinaciones de la Apelación

Al recibir una apelación previa al servicio no urgente, el Administrador de reclamaciones brindará una determinación de la apelación lo antes posible, antes de 30 días después de que el Administrador de reclamaciones haya recibido la apelación.

Al recibir una apelación posterior al servicio no urgente, el Administrador de reclamaciones brindará una determinación de la apelación lo antes posible, antes de 60 días después de que el Administrador de reclamaciones haya recibido la apelación.

Aviso de Determinación de la Apelación

El Administrador de reclamaciones notificará a la parte que presenta la apelación, a usted y, si es una apelación clínica, al proveedor de atención médica que recomendó los servicios involucrados en la apelación, mediante aviso escrito de la determinación.

El aviso escrito para usted o su representante autorizado incluirá: 1. Un motivo para la determinación.

2. Una referencia a las estipulaciones del Plan de beneficios, en las que se basa la determinación y lo contractual, administrativo o protocolar para la determinación.

3. Sujeto a leyes de privacidad y otras restricciones, si corresponde, la identificación de la reclamación, fecha del servicio, proveedor de atención médica, monto de la reclamación (si corresponde) y una descripción de los códigos de rechazo con sus significados y los estándares utilizados. Los códigos de diagnóstico/tratamiento con sus significados y los estándares empleados también están disponibles si se solicitan.

4. Una explicación de los procesos de revisión externa del Administrador de reclamaciones (y cómo iniciar una revisión externa) y una declaración de su derecho, si corresponde, para iniciar una acción civil bajo la Sección 502(a) de la Ley para la Seguridad de los Ingresos para la Jubilación de los Empleados (ERISA, en inglés) después de un último rechazo en cuanto a la revisión interna y el período en el que se tiene que presentar esa acción.

5. En ciertos casos, una declaración en idioma no inglés de que estén disponibles (si lo solicita) los avisos por escrito de denegaciones de reclamaciones y otras informaciones concretas de beneficios en aquella lengua o lenguas.

6. En ciertos casos, una declaración en un idioma distinto al inglés que indique cómo acceder a los servicios lingüísticos proporcionados por el Administrador de reclamaciones.

7. El derecho de solicitar, sin cargo, acceso razonable y copias de todos los documentos, registros y otra información relacionada con la reclamación de beneficios.

8. Cualquier norma, pauta, protocolo u otro criterio similar utilizado como base para tomar esta determinación, y una declaración de que tal norma, pauta, protocolo u otro criterio similar se proporcionará sin cargo si lo solicita.

9. Una explicación del criterio clínico o científico en el que se basa la determinación, o una afirmación de que se proveerá tal explicación sin cargo a pedido.

10. Una descripción del estándar que fue empleado para rechazar la Reclamación y una discusión de la decisión.

11. Información de contacto para la oficina de asistencia al consumidor de seguro médico o defensor del consumidor aplicable.

Si la decisión del Administrador de reclamaciones o, si corresponde, de su Empleador es la de seguir negando la totalidad o parte de su reclamación o no recibe una decisión oportuna, podrá pedir una revisión externa de su reclamación a un tercero independiente, que revisará el rechazo y emitirá una decisión final. Sus derechos a la revisión externa se describen en la sección Revisión externa estándar más abajo.

Si necesita ayuda

Si tiene preguntas sobre los procesos de reclamaciones o el proceso de revisión, escriba o llame a la sede del Administrador de reclamaciones al 1-800-521-2227. La línea de ayuda de Servicio al Cliente del Administrador de reclamaciones está disponible de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. de lunes a viernes.

Claim Review Section Blue Cross and Blue Shield of Texas

P. O. Box 660044 Dallas, Texas 75266-0044


Si necesita ayuda con las reclamaciones internas y las apelaciones o los procesos de revisión externa descritos más abajo, puede llamar al número que aparece en el reverso de su Tarjeta de Asegurado para obtener la información de contacto. Adicionalmente, para dudas o ayuda sobre sus derechos de apelación, puede contactar con la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado al 1-866-444-EBSA (3272). Revisión Externa Estándar Usted o su representante autorizado (según lo descrito anteriormente) pueden solicitar la revisión externa estándar o acelerada de una Determinación adversa de beneficios o una Determinación adversa de beneficios interna final por parte de una Organización de Revisión Independiente (IRO, en inglés). 1. Solicitud para una revisión externa. En un plazo de cuatro meses tras ser notificado de una Determinación

adversa de beneficios o Determinación adversa de beneficios interna final del Administrador de reclamaciones, usted o su representante autorizado tienen que presentar su solicitud para una revisión externa estándar.

2. Revisión preliminar. En un plazo de cinco días laborables después de la fecha de recepción de una solicitud de revisión externa, el Administrador de reclamaciones tiene que completar la revisión preliminar de la solicitud para determinar si:

a. Usted está o estuvo cubierto por el plan en el momento en que el artículo o servicio de atención médica fue solicitado o, en caso de una revisión retrospectiva, estuvo cubierto en virtud del plan en el momento en que el artículo o servicio de atención médica fue provisto;

b. La Determinación adversa de beneficios o la Determinación adversa de beneficios interna final no tiene relación con su incumplimiento de los requisitos de elegibilidad bajo los términos del plan (por ejemplo, clasificación de trabajador o determinación similar);

c. Usted ha agotado el proceso de apelación interno del Administrador de reclamaciones, salvo que no se le exija que agote dicho proceso conforme a las regulaciones finales provisionales. Lea la sección Agotamiento a continuación para obtener información adicional acerca del agotamiento del proceso de apelación interno, y

d. Usted o su representante autorizado han aportado toda la información y los formularios requeridos para procesar una revisión externa.

Se le notificará en el plazo de un día laborable después de que completemos la revisión preliminar si su solicitud es elegible o si se necesita más información o documentos. Tendrá lo que resta del período de solicitud de revisión externa de cuatro meses (o 48 horas a partir de la recepción de la notificación), la que sea posterior, para perfeccionar la solicitud para una revisión externa. Si su reclamación no es elegible para una revisión externa, describiremos los motivos de no ser elegible en el aviso y brindaremos la información de contacto de la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado del Departamento de Trabajo (número gratuito 1-866-444-EBSA (3272)).

La revisión externa está disponible para una Determinación adversa de beneficios y una Determinación adversa de beneficios final que implique una rescisión y una determinación que implique juicio médico, incluidas, entre otras, aquellas basadas en los requisitos de necesidad médica, idoneidad, entorno de atención médica, nivel de atención médica, o efectividad o un beneficio cubierto; determinaciones de que el tratamiento es experimental o de investigación; determinaciones de si tiene derecho a un estándar alternativo razonable para una recompensa en virtud de un programa de bienestar; o una determinación de cumplimiento con las estipulaciones de limitación del tratamiento no cuantitativo de la Ley de Paridad en la Salud Mental e Igualdad en la Adicción.

3. Referido a una Organización de Revisión Independiente (IRO, en inglés). Cuando se completa una

solicitud elegible para una revisión externa dentro del período indicado, el Administrador de reclamaciones asignará el asunto a una IRO. La IRO asignada será acreditada por la URAC o por una organización acreditadora similar reconocida a nivel nacional. Además, el Administrador de reclamaciones se asegurará de que la IRO sea imparcial e independiente. Por consiguiente, el Administrador de reclamaciones tiene que tener un contrato con al menos tres IRO para las asignaciones en virtud del plan y rotar las asignaciones de las reclamaciones entre éstas (o incorporar otros métodos imparciales e independientes para la selección de las IRO, como una selección aleatoria). Además, es posible que la IRO no sea elegible para ningún incentivo financiero en base a la probabilidad de que la IRO respaldará la negación de beneficios.


La IRO tiene que proveer lo siguiente:

a. La utilización de expertos legales, si procede, para tomar una determinación de cobertura en virtud del plan.

b. Una notificación oportuna por escrito a usted o a su representante autorizado sobre la elegibilidad y la aceptación de la solicitud para revisión externa. Este aviso incluirá una declaración de que usted puede enviar por escrito a la IRO asignada en el transcurso de 10 días laborables después de la fecha de recepción de la notificación la información adicional que la IRO tendrá que considerar cuando lleve a cabo la revisión externa. La IRO no está obligada a aceptar o considerar la información enviada tras el plazo de 10 días laborables, pero puede hacerlo.

c. Antes de los cinco días laborables después de la fecha de asignación de una IRO, el Administrador de reclamaciones tiene que proveer a la IRO asignada la documentación y cualquier información considerada para la elaboración de la Determinación adversa de beneficios o la Determinación adversa de beneficios interna final. Si el Administrador de reclamaciones no provee oportunamente la documentación e información no se retrasará la revisión externa. Si el Administrador de reclamaciones no provee oportunamente la documentación e información, la IRO asignada puede finalizar la revisión externa y tomar la decisión de revertir la Determinación adversa de beneficios o Determinación adversa de beneficios interna final. En el plazo de un día laborable tras haber tomado la decisión, la IRO tiene que notificar al Administrador de reclamaciones y a usted o a su representante autorizado.

d. Al recibir cualquier información presentada por usted o su representante autorizado, la IRO asignada tiene que, en el plazo de un día laborable, reenviar la información al Administrador de reclamaciones. Una vez recibida dicha información, el Administrador de reclamaciones puede reconsiderar la Determinación adversa de beneficios o la Determinación adversa de beneficios interna final motivo de la revisión externa. La reconsideración del Administrador de reclamaciones no deberá retrasar la revisión externa. Se puede terminar la revisión externa como consecuencia de la reconsideración si el Administrador de reclamaciones decide, al completar su reconsideración, revertir la Determinación adversa de beneficios o Determinación adversa de beneficios interna final y proveer cobertura o pago. En el plazo de un día laborable tras haber tomado la decisión, el Administrador de reclamaciones tiene que proveer un aviso escrito de su decisión a usted y a la IRO asignada. La IRO asignada tendrá que finalizar la revisión externa al recibir el aviso del Administrador de reclamaciones.

e. Revisar toda la información y documentos recibidos oportunamente. Al tomar una decisión, la IRO asignada revisará la reclamación desde el comienzo y no estará sujeta a ninguna decisión o conclusión tomada en el proceso de apelaciones y reclamaciones internas del Administrador de reclamaciones. Además de la documentación e información provista, y en la medida en que la información y la documentación esté disponible y la IRO la considere apropiada, la IRO asignada considerará lo siguiente al tomar una decisión:

(1) Sus expedientes médicos pertinentes.

(2) La recomendación del profesional de atención médica a cargo.

(3) Los informes de los profesionales de atención médica apropiados y otra documentación presentada por el Administrador de reclamaciones, usted o su proveedor tratante.

(4) Los términos de su plan para garantizar que la decisión de la IRO no sea contraria a los términos del plan, salvo que los términos sean inconsistentes con la ley aplicable.

(5) Las pautas de la práctica apropiadas, que incluirán estándares basados en la evidencia, así como pueden incluir cualquier otra pauta de práctica desarrollada por el gobierno federal, el gobierno nacional o las asociaciones de profesionales médicos, consejos y sociedades.

(6) Los criterios de revisión clínica aplicables desarrollados y utilizados por el Administrador de reclamaciones salvo que los criterios no sean consistentes con los términos del plan o con la ley aplicable.

(7) La opinión del revisor o revisores clínicos de la IRO tras haber considerado la información descrita en este aviso en la medida en que la información o documentación estén disponibles y el o los revisores clínicos lo consideren apropiado.

f. Se tendrá que brindar aviso escrito de la decisión de revisión externa final en un plazo de 45 días después

de que la IRO reciba la solicitud para una revisión externa. La IRO tendrá que entregar el aviso de decisión de revisión externa final al Administrador de reclamaciones y a usted o su representante autorizado.


g. El aviso de decisión de revisión externa final incluirá:

(1) Una descripción general del motivo de la solicitud de revisión externa, incluida la información suficiente para identificar la reclamación (incluida la fecha o fechas de servicio, el proveedor de atención médica, el monto de la reclamación (si fuera aplicable), el código de diagnóstico y sus significados correspondientes, el código de tratamiento y sus significados correspondientes y el motivo del rechazo anterior).

(2) La fecha en que la IRO recibió la asignación para llevar a cabo la revisión externa y la fecha de la decisión de la IRO.

(3) Referencias a la evidencia o documentación considerada para tomar la decisión, incluidas las estipulaciones de cobertura específicas y los estándares basados en evidencia.

(4) Una discusión del motivo o los motivos principales para la decisión, incluida la justificación de la decisión y los estándares aplicables basados en la evidencia utilizados al tomar su decisión.

(5) Una afirmación de que la determinación es vinculante, salvo en la medida en la que haya resoluciones disponibles bajo la ley estatal o federal para el Administrador de reclamaciones, usted o su representante autorizado.

(6) Una afirmación de la disponibilidad de una revisión judicial a usted o a su representante autorizado.

(7) Información de contacto actual, incluido el número de teléfono, para cualquier oficina de asistencia al consumidor de seguro médico o defensor del consumidor aplicable establecido en virtud de la sección 2793 de la Ley de Servicio de Salud Pública.

h. Después de una decisión de revisión externa, la IRO tiene que conservar los expedientes de todas las

reclamaciones y avisos asociados con el proceso de revisión externa durante seis años. La IRO tendrá que facilitar los expedientes para la revisión por parte del Administrador de reclamaciones, la agencia de supervisión estatal o federal, si lo solicitan, salvo que tal divulgación viole las leyes de privacidad estatales o federales, y a usted o a su representante autorizado.

4. Reversión de la decisión del plan. Una vez recibido el aviso sobre la decisión de la revisión externa final de

revocar la Determinación adversa de beneficios o Determinación adversa de beneficios interna final, el Administrador de reclamaciones tendrá que proveer de inmediato la cobertura o el pago (incluido autorizar o pagar de inmediato los beneficios) para la reclamación.

Revisión externa acelerada 1. Solicitud para una revisión externa acelerada. Puede presentar una solicitud para una revisión externa

acelerada con el Administrador de reclamaciones en el momento en que recibe:

a. Una Determinación adversa de beneficios, si esta implica un problema médico suyo para el cual el cronograma necesario para completar una apelación interna acelerada conforme a las regulaciones provisorias finales podría poner en peligro su vida o salud o su habilidad de recuperarse por completo, o haya presentado una solicitud para una apelación interna acelerada.

b. Una Determinación adversa de beneficios interna final, si la determinación implica un problema médico

suyo para el cual el cronograma necesario para completar una revisión externa estándar podría poner en peligro su vida o salud o su habilidad de recuperarse por completo, o si la Determinación adversa de beneficios interna final está relacionada con una hospitalización, una disponibilidad de atención, una hospitalización continua o un artículo o servicio de atención médica para los que haya recibido servicios de emergencia, pero no ha sido dado de alta de un centro.

2. Revisión preliminar. Inmediatamente al recibir la solicitud de revisión externa acelerada, el Administrador de

reclamaciones tiene que determinar si la solicitud cumple con los requisitos de renovabilidad establecidos en la sección anterior Revisión externa estándar. El Administrador de reclamaciones tiene que enviarle de inmediato un aviso de su determinación de elegibilidad que cumpla con los requisitos establecidos en la sección anterior Revisión externa estándar.

3. Referido a una Organización de Revisión Independiente (IRO, en inglés). Tras una determinación de que una

solicitud es elegible para una revisión externa después de la revisión preliminar, el Administrador de reclamaciones asignará una IRO de acuerdo con los requisitos establecidos en la sección anterior Revisión externa estándar. El Administrador de reclamaciones tendrá que proveer o transmitir toda la documentación e información necesaria considerada para la Determinación adversa de beneficios o Determinación adversa de beneficios interna final a la IRO asignada de forma electrónica, por teléfono, por fax o por cualquier otro método acelerado disponible.


La IRO asignada, en la medida en que la información y la documentación esté disponible y la IRO la considere apropiada, tiene que considerar la información o documentos descritos anteriormente conforme a los procedimientos para una revisión estándar. Al tomar una decisión, la IRO asignada revisará la reclamación desde el comienzo y no estará sujeta a ninguna decisión o conclusión tomada en el proceso de apelaciones y reclamaciones internas del Administrador de reclamaciones.

4. Aviso de decisión de revisión externa final. La IRO asignada notificará la decisión de revisión externa final, de

conformidad con los requisitos establecidos en la sección anterior Revisión externa estándar, tan rápido como su problema médico o las circunstancias lo requieran, pero en ningún caso en un plazo superior a 72 horas después de que la IRO reciba la solicitud de revisión externa acelerada. Si el aviso no es por escrito, en el plazo de 48 horas tras la fecha en la que se proporcionó el aviso de forma verbal, la IRO designada proporcionará confirmación escrita de la decisión al Administrador de reclamaciones y a usted o a su representante autorizado.

Agotamiento Para una revisión interna estándar, usted tiene derecho a solicitar una revisión externa una vez que el proceso de revisión interna haya sido completado y usted haya recibido la Determinación adversa de beneficios interna final. Para una revisión interna acelerada, usted puede solicitar una revisión externa en forma simultánea con la solicitud de revisión interna acelerada. La IRO determinará si su solicitud es apropiada o no para una revisión externa acelerada o si el proceso de revisión interna acelerada tiene que ser completada antes de que se pueda solicitar una revisión de revisión externa. Se considerará que usted ha agotado el proceso de revisión interna y puede solicitar una revisión externa si el Administrador de reclamaciones exime el proceso de revisión interna o el Administrador de reclamaciones no haya cumplido con el proceso de apelaciones y reclamaciones internas. En el caso de que se considere que ha agotado el proceso de revisión interna debido a que el Administrador de reclamaciones no cumplió con el proceso de apelaciones y reclamaciones internas, usted también tiene el derecho a pedir una resolución disponible conforme a la Sección 502(a) de la ERISA o la ley estatal. El proceso de revisión interna no se considerará agotado en base a las violaciones de minimis que no causan, y probablemente no causen, daños o perjuicios a usted, siempre y cuando el Administrador de reclamaciones demuestre que la violación fue por una buena causa o por temas que exceden el control del Administrador de reclamaciones y que la violación ocurrió en el contexto de un intercambio de información en curso de buena fe entre usted y el Administrador de reclamaciones. No se podrá solicitar una revisión externa para una Determinación adversa de beneficios que involucre una reclamación de beneficios por un servicio de atención médica que ya ha recibido hasta que el proceso de revisión interna haya sido agotado. La interpretación de las estipulaciones del plan del empleador El Administrador del Plan ha otorgado al Administrador de reclamaciones la autoridad inicial para establecer o analizar los términos y condiciones del Plan de Beneficios Médicos y la discreción para interpretar y determinar los beneficios de conformidad con las estipulaciones del Plan de Beneficios Médicos. El Administrador del Plan tiene todas las facultades y la autoridad necesarias o apropiadas para controlar y administrar la operación y administración del Plan de Beneficios Médicos. Todas las facultades a ejercer por el Administrador de reclamaciones o el Administrador del Plan se ejercerán de manera no discriminatoria y se aplicarán de manera uniforme para garantizar un trato similar a las personas en circunstancias similares.


GASTOS ELEGIBLES, OBLIGACIONES DE PAGO Y BENEFICIOS Gastos elegibles El Plan provee cobertura para las categorías de Gastos elegibles siguientes: • Gastos para pacientes hospitalizados. • Gastos médicos/quirúrgicos. • Gastos por atención médica a largo plazo. • Gastos por estipulaciones especiales. Siempre que se mencione un Programa de Cobertura, consulte su o sus Programas en este Certificado de Beneficios. A menos que se exprese lo contrario, sus beneficios se calculan en base a un período de beneficios por año calendario. Al final del año calendario, comienza para cada Participante un nuevo período de beneficio. Montos de Copago Algún cuidado y tratamiento que reciba en virtud del Plan requerirá de un monto de Copago que se paga al momento en que usted recibe los servicios. Consulte su Programa de Cobertura bajo “Los montos de Copago requeridos” para la información específica de su Plan. Un monto de copago según lo indicado en su Programa de Cobertura se deberá pagar para cada cargo por visita al consultorio del médico en que incurra cuando se reciben servicios de un enfermero familiar, médico general, obstetra/ginecólogo, pediatra, especialista en medicina interna u otro Proveedor Profesional y según lo definido en la sección DEFINICIONES de este Certificado de beneficios. Se requiere un monto de Copago para la consulta al consultorio inicial para el cuidado de maternidad, pero no se requiere para las visitas siguientes. Se exigirá un Monto de copago diferente según lo indica su Programa de Cobertura, por cada cargo por visita al consultorio del médico en que incurra cuando reciba los servicios de un Proveedores de Atención Médica Especializada, según la clasificación del Consejo Estadounidense de Especialidades Médicas como tal. Los Servicios de atención médica preventiva que forman parte de la red no están sujetos a esta estipulación de monto de Copago. Los servicios mencionados a continuación no son pagaderos bajo la estipulación de este monto de Copago, sino que se consideran como Gasto médico-quirúrgico, y pueden estar sujetos a cualquier Deducible indicado en el Programa de Cobertura:

• Cirugías realizadas en el consultorio del médico. • Terapia física facturada por separado con respecto a la visita al consultorio. • Modalidades ocupacionales en conjunto con una terapia física. • Inyecciones terapéuticas. • Cualquier servicio que requiera de una autorización previa. • Ciertos procedimientos de diagnóstico. • Servicios provistos por un laboratorio independiente, centro de diagnóstico por imágenes, radiólogo,

patólogo y anestesiólogo. • Servicios o terapias de tratamiento para pacientes no hospitalizados, como terapia de radiación,

quimioterapia y diálisis renal. Se requerirá un monto de Copago por cada visita a un Centro de atención médica inmediata. Si los servicios provistos requieren que regrese al consultorio otro día (por ejemplo, servicios de laboratorio), se requerirá un nuevo monto de Copago. Los servicios mencionados a continuación no son pagaderos bajo la estipulación de este monto de Copago, sino que se consideran como Gasto médico-quirúrgico, indicado en su Programa de Cobertura:

• Cirugía realizada en un Centro de atención médica inmediata. • Terapia física facturada por separado con respecto a la visita de atención médica inmediata. • Modalidades ocupacionales en conjunto con una terapia física. • Inyecciones contra alergias facturadas por separado con respecto a la visita de atención médica inmediata. • Inyecciones terapéuticas. • Cualquier servicio que requiera de una autorización previa. • Ciertos procedimientos de diagnóstico. • Servicios o terapias de tratamiento para pacientes no hospitalizados, como terapia de radiación,

quimioterapia y diálisis renal.


Si su Programa de Cobertura así lo muestra, se requerirá un monto de Copago por cada visita a una clínica en farmacias/tiendas. Si su Programa de Cobertura así lo muestra, se requerirá un monto de Copago por cada visita virtual. Deducibles Los beneficios del Plan estarán disponibles después de cumplir con los Deducibles correspondientes como lo muestra su Programa de Cobertura. Los Deducibles se explican de la siguiente manera:

Deducible del año calendario: Deberá cumplir con el monto de deducible individual mostrado en su Programa de Cobertura bajo la sección “Deducibles” por cada Participante bajo su cobertura cada año calendario. A menos que se indique lo contrario, este Deducible se aplicará a todas las categorías de los gastos elegibles antes de que los beneficios estén disponibles en virtud del Plan.

Las excepciones a los Deducibles descritos anteriormente son las siguientes:

Los Servicios de atención médica preventiva que forman parte de la red no están sujetos a Deducibles. Si usted tiene varios Derechohabientes asegurados, todos los cargos que se aplicaban a un monto de Deducible “individual” de aplicarán al monto de Deducible “familiar” que se muestra en su Programa de Cobertura. Al alcanzar el monto de Deducible familiar, no se cumplirá con más Deducibles individuales por el resto de ese año calendario. Ningún Participante contribuirá más que el monto de Deducible individual al monto de Deducible “familiar”.

Gasto máximo de bolsillo La mayoría de sus obligaciones de pago del gasto elegible, incluyendo montos de Copago y Deducibles, se consideran montos de Co-participación y se aplican al gasto máximo de bolsillo. Su gasto máximo de bolsillo no incluirá: • Los servicios, artículos o cargos limitados o excluidos en este Plan. • Los gastos no cubiertos debido a que se ha alcanzado el límite máximo de beneficio. • Todo gasto elegible que pague el Plan Primario cuando el Plan es el plan secundario a fines de coordinar los

beneficios. Monto de gastos de bolsillo individual Cuando el monto del gasto de bolsillo para un Participante dentro de un año calendario es igual al gasto de bolsillo “individual” que se muestra en su Programa de Cobertura, los porcentajes de beneficio automáticamente aumentan un 100% con el fin de definir los beneficios disponibles por los gastos elegibles adicionales en los que un Participante incurrió por el resto de ese año calendario. Monto de gasto de bolsillo familiar Cuando el Monto de gasto de bolsillo para todos los Participantes bajo su cobertura en un Año calendario es igual al “Monto del Gasto de Bolsillo” “Familiar” que aparece en su Programa de Cobertura, los porcentajes de beneficio automáticamente aumentan un 100% con el fin de definir los beneficios disponibles por los gastos elegibles adicionales en los que incurrieron todos los Participantes de una familia por el resto de ese año calendario. Ningún Participante estará obligado a contribuir más que el Monto del gasto de bolsillo individual al “Monto de gasto de bolsillo” familiar. Cambios en los beneficios Los cambios a los beneficios cubiertos aplicarán a todos los servicios brindados a cada Participante bajo el Plan. Los beneficios por gastos elegibles en los que se incurrió durante el ingreso a un hospital u otro centro de atención médica que comienza antes del cambio serán los beneficios en vigor en el día del ingreso.


SERVICIOS MÉDICOS CUBIERTOS Gastos para pacientes hospitalizados El Plan provee cobertura para el gasto de paciente hospitalizado tanto para usted como para sus Derechohabientes elegibles. Cada ingreso como paciente hospitalizado requiere de una autorización previa. Consulte la subsección REQUISITOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS FUERA DE LA RED de este Certificado de beneficios para obtener información adicional. El porcentaje de beneficio de su gasto total como paciente hospitalizado, si excede cualquier Deducible, indicado bajo “Gastos para pacientes hospitalizados” en el Programa de la Cobertura es obligación del Plan. Es su obligación pagar el gasto como paciente hospitalizado restante no pagado, por encima de cualquier Deducible. Este monto en exceso se aplicará a los montos de Co-participación. Los servicios y suministros brindados por un Proveedor que no forma parte de la red recibirán beneficios que forman parte de la red cuando esos servicios y suministros no están disponibles por parte de un Proveedor que forma parte de la red, siempre y cuando, el Administrador de reclamaciones autorice su visita a un Proveedor que no forma parte de la red antes de la visita. Se pagarán los Beneficios que forman parte de la red según el Monto permitido para Proveedores que no forman parte de la red. Es posible que le facturen la diferencia entre el monto permitido y el monto que cobra el proveedor. Si están disponibles servicios y suministros a través de Proveedores que forman parte de la red, pero usted opta por recibirlos de Proveedores que no forman parte de la red, el Plan no pagará los beneficios. Consulte su Programa de Cobertura para obtener información relacionada con los Deducibles, los porcentajes de Co-participación y las multas por no cumplir con la autorización previa que puede aplicar en su cobertura. Gastos médico-quirúrgicos El Plan provee cobertura para gastos médico-quirúrgicos tanto para usted como para sus Derechohabientes asegurados. Algunos servicios requieren de una autorización previa. Consulte la subsección REQUISITOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS FUERA DE LA RED de este Certificado de beneficios para obtener información adicional. Los montos de Copago tienen que pagarse a su médico de la red u otros proveedores que forman parte de la red al momento de la prestación del servicio. Los servicios y suministros brindados por un Proveedor que no forma parte de la red recibirán beneficios que forman parte de la red cuando esos servicios y suministros no están disponibles por parte de un Proveedor que forma parte de la red, siempre y cuando, el Administrador de reclamaciones autorice su visita a un Proveedor que no forma parte de la red antes de la visita. Se pagarán los Beneficios que forman parte de la red según el Monto permitido para Proveedores que no forman parte de la red. Es posible que le facturen la diferencia entre el monto permitido y el monto que cobra el proveedor. Si están disponibles servicios y suministros a través de Proveedores que forman parte de la red, pero usted opta por recibirlos de Proveedores que no forman parte de la red, el Plan no pagará los beneficios. El porcentaje de beneficio elegible del total de su gasto médico-quirúrgico que se muestra bajo “Gastos médico-quirúrgicos” en su Programa de Cobertura, por encima de cualquier monto de Copago, monto de Co-participación y Deducibles aplicables, es obligación del Plan. Es su obligación pagar el gasto médico-quirúrgico restante no pagado por encima de cualquier monto de Copago, monto de Co-participación y cualquier Deducible. El gasto médico-quirúrgico debe incluir: 1. Los servicios de médicos y otros proveedores profesionales. 2. Los servicios de consulta de médicos y otros proveedores profesionales. 3. Los servicios de un enfermero anestesista con licencia (CRNA, en inglés).


4. Los procedimientos de diagnóstico por radiografías y laboratorio. 5. Radioterapia. 6. Renta de equipo médico duradero que se requiere para uso terapéutico a menos que el Plan requiera la compra

de ese equipo. El término “equipo médico duradero (DME, en inglés)” no debe incluir:

a. Equipo diseñado principalmente para el alivio del dolor o para proveer comodidad al paciente; o b. Terapia en el hogar con cama de presión de aire.

Los ejemplos del equipo que no está cubierto incluyen, pero no están limitados a, aires acondicionados, purificadores de aire, humidificadores, equipo para el acondicionamiento físico y equipo para baño con hidromasaje.

7. Para la Atención Médica de Emergencia, transportación en ambulancia terrestre del profesional más cercano o

transportación en ambulancia aérea al Hospital más cercano que esté debidamente equipado y con el personal indicado para el tratamiento del problema médico del Participante. La transportación en ambulancia terrestre no de emergencia de un hospital para condiciones agudas a otro para servicios terapéuticos o de diagnóstico (p. ej., imágenes por resonancia magnética (MRI, en inglés), tomografía computarizada, cardiología de intervención aguda, servicios de la unidad de cuidados intensivos, etc.) se puede considerar Médicamente necesaria si se cumplen criterios específicos. La transportación en ambulancia terrestre no de emergencia de ida y vuelta a un hospital o centro médico, fuera del entorno de un hospital para condiciones agudas, se puede considerar Médicamente necesaria si la afección del Participante es tal que el personal de ambulancia capacitado debe controlar el estado clínico del Participante (p. ej., signos vitales y oxigenación) o proveer tratamiento tal como oxígeno, medicamentos o fluidos por vía intravenosa, para el transporte seguro del Participante, o el Participante permanece en una habitación y no puede transportarse en forma segura por otros medios. No se consideran Médicamente necesarios los servicios de transportación en ambulancia terrestre no de emergencia que son principalmente para la conveniencia del Participante, de su familia/encargados de los cuidados o del Médico, o del centro que realiza el traslado.

La transportación en ambulancia aérea no de emergencia de un departamento de emergencias del Hospital, centro de atención médica, o entorno para pacientes hospitalizados, a un centro de cuidados agudos de nivel equivalente o mayor, se puede considerar Médicamente necesaria si el Participante necesita recibir atención aguda para pacientes hospitalizados y no hay servicios disponibles en el centro de origen y no hay transportación aérea comercial o no se puede dar el alta en forma segura. No se consideran Médicamente necesarios los servicios de transportación en ambulancia aérea no de emergencia que son principalmente para la conveniencia del Participante, de su familia/encargados de los cuidados o del Médico, o del centro que realiza el traslado.

8. Anestesia y su administración, cuando la aplica alguien distinto al Médico que opera u otro proveedor

profesional. 9. El oxígeno y su administración siempre que en realidad se use el oxígeno. 10. Sangre, incluyendo el costo de la sangre, el plasma sanguíneo y los expansores plasmáticos sanguíneos, que el

Participante o alguien a su nombre no ha remplazado. 11. Dispositivos de prótesis, incluyendo los remplazos que se necesitan por crecimiento para la madurez del

Participante. 12. Aparatos ortopédicos (es decir, un dispositivo ortopédico que se usa para apoyo, para alinear y para mantener las

partes del cuerpo en una posición correcta) y muletas, incluyendo una espalda rígida, soporte para la pierna o el cuello, yeso para el tratamiento de cualquier parte de las piernas, brazos, hombros, caderas o espalda; fajas para la espalda y corsés especiales para cirugía; vendajes, apósitos, bragueros y férulas recetados, mandados, o aplicados por un médico que son diseñados a medida con el fin de asistir la función de una articulación.

13. Zapatos ortopédicos, sin exceder el límite que se indica en su Programa de Cobertura. 14. Terapia de Infusión en el Hogar. 15. Servicios o suministros que el Participante usa durante una visita de un paciente externo al hospital, a un centro

terapéutico o servicios programados en la sala de tratamiento para pacientes no hospitalizados de un hospital.


16. Ciertos procedimientos de diagnóstico. 17. Pelucas cuando son Médicamente necesarias por quimioterapia, pero sin exceder el límite que se indica en su

Programa de Cobertura. 18. Los Servicios anticonceptivos para pacientes no hospitalizados, los dispositivos anticonceptivos con receta

médica y los anticonceptivos femeninos de venta libre específicos aprobados por la FDA con receta médica escrita de un profesional de atención médica: para mujeres con capacidad reproductiva según se muestra en los Beneficios para servicios de atención médica preventiva. El Participante será responsable de presentar un formulario de reclamación, la receta médica por escrito y un recibo detallado del anticonceptivo femenino de venta libre. Visite el sitio web de BCBSTX en www.bcbstx.com para obtener un formulario de reclamación.

19. Cuidado de los pies en relación con una enfermedad, lesión o problema como, entre otras, neuropatía periférica,

insuficiencia venosa crónica y diabetes. 20. Los medicamentos que no han sido aprobados por la FDA para su autoadministración cuando se inyecta, se

ingiere o se aplica en el consultorio del Médico o de Otro Proveedor Profesional. 21. Esterilización opcional. 22. Servicios y suministros para alimentación enteral, o relacionados con esta, sujeto a las pautas de política médica

de BCBSTX. Gastos de atención médica a largo plazo El Plan provee cobertura para Gastos por atención médica a largo plazo tanto para usted como para sus Derechohabientes asegurados. Todo Gasto por atención médica a largo plazo requiere de una autorización previa. Consulte la subsección REQUISITOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS FUERA DE LA RED de este Certificado de beneficios para obtener información adicional. Como lo muestra su Programa de Cobertura, la obligación de beneficio de parte del Plan será la siguiente: 1. En el porcentaje de beneficio bajo los “Gastos por Atención Médica a Largo Plazo”. 2. Hasta el número de días o visitas que se muestran en cada categoría de Gasto por Atención Médica a Largo

Plazo en su Programa de Cobertura. El máximo de beneficios también incluirá cualquier beneficio provisto a un Participante por los Gastos por atención médica a largo plazo en virtud de un Plan Médico de Beneficios que posea un Empleador con el Administrador de reclamaciones inmediatamente antes de la Fecha de entrada en vigor de la cobertura del Participante bajo el Plan. Si se muestra en el Programa de Cobertura, aplicará el Deducible del año calendario. Cualquier gasto por atención médica a largo plazo que no se haya pagado por encima de cualquier máximo de beneficios indicado en su Programa de Cobertura no se aplicará a ningún monto de pérdida máxima por Co-participación. Cualquier cargo en el que se incurre como atención médica en el hogar o atención médica para pacientes terminales en el hogar por medicamentos (incluyendo la terapia con antibióticos) y servicios de laboratorio no serán gastos por atención médica a largo plazo en cambio serán considerados como gastos médico-quirúrgicos. Servicios y suministros para los gastos por atención médica a largo plazo: 1. Para el Centro de enfermería especializada:

a. Toda atención de enfermería normal por parte de un enfermero graduado (RN, en inglés), enfermero de práctica avanzada (APN, en inglés), o por un Enfermero vocacional con licencia (LVN, en inglés);

b. Alojamiento y comida y todos los servicios, suministros y equipo de rutina provistos por el centro de enfermería especializada;

c. Servicios de terapia física, del habla y para la respiración por parte de terapeutas con licencia. 2. Para la atención médica en el hogar:

a. Atención de enfermería de tiempo parcial o intermitente por parte de un enfermero profesional (RN, en inglés), enfermero de práctica avanzada (APN, en inglés), o por un enfermero vocacional con licencia (LVN, en inglés);


b. Servicios de asistencia médica en el hogar de tiempo parcial o intermitente que consiste en el cuidado del paciente principalmente;

c. Servicios de terapia física, del habla, ocupacional y para la respiración por parte de terapeutas con licencia; d. Suministros y equipos que la Agencia de atención médica a domicilio brinda de forma rutinaria.

No se proveerán beneficios para atención médica en el hogar para lo siguiente:

• Alimentación o servicio de alimentos a domicilio. • Trabajo social o servicios domésticos. • Servicios que se brindan exclusivamente para la atención de custodia. • Servicios de transportación. • Terapia de infusión en el hogar (cubierta por Gastos médicos o quirúrgicos). • Equipo médico duradero (cubierto por Gastos médicos o quirúrgicos).

3. Para atención médica para pacientes terminales:

Atención médica para pacientes terminales en el hogar: a. Atención de enfermería de tiempo parcial o intermitente por parte de un enfermero profesional (RN, en

inglés), enfermero de práctica avanzada (APN, en inglés), o por un enfermero vocacional con licencia (LVN, en inglés);

b. Servicios de asistencia médica en el hogar de tiempo parcial o intermitente que consiste en el cuidado del paciente principalmente;

c. Servicios de terapia física, del habla y para la respiración por parte de terapeutas con licencia; d. Servicios domésticos y servicios de consejería provistos de manera rutinaria por parte de la agencia de

atención para pacientes terminales que incluye asesoramiento del duelo para la familia.

Para el centro médico para pacientes terminales: a. Toda atención de enfermería normal por parte de un enfermero graduado (RN, en inglés), enfermero de

práctica avanzada (APN, en inglés), o por un Enfermero vocacional con licencia (LVN, en inglés); b. Alojamiento y comida y todos los servicios, suministros y equipo de rutina provistos por el centro de

atención médica para pacientes terminales; c. Servicios de terapia física, del habla y para la respiración por parte de terapeutas con licencia.

Gastos por Estipulaciones Especiales Los beneficios disponibles según esta subsección de Gastos por Estipulaciones Especiales normalmente están definidos sobre los mismos fundamentos que otros gastos -excepto en la medida detallada en cada uno- como los gastos de paciente hospitalizado, gastos médico-quirúrgicos, y gastos por atención médica a largo plazo. Se determinarán los beneficios por los gastos médicamente necesarios como está señalado en su Programa o Programas de Cobertura. Recuerde que determinados servicios requieren una autorización previa y que también se aplica cualquier monto de Copago, monto de Co-participación y Deducibles indicados en su Programa o Programas de Cobertura. Consulte la subsección REQUISITOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS FUERA DE LA RED de este Certificado de beneficios para obtener información adicional. Beneficios para el Tratamiento de complicaciones en el embarazo

Los beneficios por gastos elegibles en los que se incurre para el tratamiento de las complicaciones en el embarazo se definirán sobre los mismos fundamentos con los que se determina el tratamiento de cualquier otra enfermedad. Los hijos Derechohabientes serán elegibles para el tratamiento de complicaciones en el embarazo. Beneficios para el cuidado de maternidad

Los beneficios por gastos elegibles en los que se incurre para el cuidado de maternidad se definirán sobre los mismos fundamentos con los que se determina el tratamiento de cualquier otra enfermedad. Se requerirá un monto de Copago para la consulta al consultorio inicial para el cuidado de maternidad, pero no se requiere para las visitas siguientes. Los hijos derechohabientes serán elegibles para beneficio por el cuidado de maternidad.

Los servicios y suministros en los que incurre un Participante para el parto de un hijo se considerarán como cuidado de maternidad y están sujetos a todas las estipulaciones del Plan.


El Plan provee cobertura por cuidado como paciente hospitalizado tanto para la madre como para el recién nacido en un centro de atención médica por un mínimo de:

• 48 horas después de un parto normal sin complicaciones. • 96 horas después de un parto por cesárea sin complicaciones.

El Plan provee cobertura por cuidado posparto tanto para la madre como para el recién nacido en caso de que la madre o el recién nacido sean dados de alta antes de que cumplan la cobertura mínima de horas. El cuidado posparto será provisto en el hogar de la madre, en el consultorio de un Proveedor de atención médica, o en un centro de atención médica. El cuidado posparto se refiere a los servicios de atención médica posparto que se brindan conforme a la valoración física de la madre y del recién nacido. El término incluye:

• Educación de los padres. • Asistencia y entrenamiento en la lactancia materna y con biberones. • La ejecución de cualquier prueba clínica necesaria y pertinente.

Se considerarán como gastos de paciente hospitalizado del hijo los cargos por atención preventiva para bebés en la enfermería, incluida la revisión inicial, durante la hospitalización de la madre para el parto y estarán sujetos a las estipulaciones de beneficios detalladas en la sección Gastos para pacientes hospitalizados. Los beneficios también estarán sujetos a cualquier monto de Deducible indicado en su Programa de Cobertura. Beneficios para la atención médica de emergencia y el tratamiento de una lesión accidental El Plan brinda cobertura para una emergencia médica donde sea que suceda. Los siguientes son ejemplos de una emergencia médica: un sangrado excesivo o inusual, huesos rotos, dolor en el pecho o abdominal agudo, pérdida de la consciencia, convulsiones, dificultad para respirar, sospecha de un infarto al corazón, un dolor constante y repentino, lesiones o quemaduras graves o múltiples y envenenamientos. Si le es posible, comuníquese con su Médico que forma parte de la red o con su Profesional en salud mental antes de acudir a la sala de tratamiento o la sala de emergencias del hospital. Él le puede ayudar a decidir si usted necesita atención médica de emergencia o tratamiento para una lesión accidental y puede sugerirle esa atención. Si no le es posible, entonces acuda al centro de emergencia más cercano, sin importar si el centro forma parte de la Red o no. Ya sea que requiera o no ser hospitalizado, deberá notificar a su Médico que forma parte de la red o a su Profesional en salud mental en un plazo de 48 horas o en cuanto le sea razonablemente posible sobre cualquier tratamiento médico de emergencia de manera que pueda recomendarle la continuación de cualquier servicio médico necesario. Los Beneficios para los gastos elegibles por lesión accidental o atención médica de emergencia, incluyendo la lesión accidental o atención médica de emergencia para los servicios de salud mental, se determinarán según lo mostrado en su Programa de Cobertura. Como su Programa de Cobertura así lo muestra, se requerirán montos de Copago por los cargos del centro por cada visita a la sala de emergencias o la sala de tratamiento del hospital como paciente no hospitalizado. En caso de que sea ingresado por el problema médico de emergencia inmediatamente después de la visita, el monto de Copago quedará eximido y se requerirá una autorización previa de la hospitalización. Cualquier tratamiento recibido después de la aparición de una lesión accidental o atención médica de emergencia será elegible para los beneficios que forman parte de la red. Para casos que no sean de emergencia, estarán disponibles los Beneficios que forman parte de la red solo si utiliza Proveedores que forman parte de la red o recibe autorización del Administrador de reclamaciones para seguir en un Hospital que no forma parte de la red. Si continúa el tratamiento sin autorización en un Hospital que no forma parte de la red, el Plan no pagará beneficios. Beneficios para la Atención Médica Inmediata/Urgente Los beneficios para los Gastos Elegibles por Atención Médica Inmediata/Urgente se determinarán según lo mostrado en su Programa de Cobertura. Según el monto indicado en su Programa de Cobertura, se requerirá un monto de Copago por cada visita de Atención médica inmediata. La Atención médica inmediata se refiere a la prestación de atención médica en un centro dedicado a brindar atención abierta programada y no programada fuera del área de la sala de emergencias o sala de tratamiento de un hospital o del consultorio de un médico. El cuidado médico necesario es para un problema médico que no es potencialmente mortal.


Beneficios para Clínicas en Farmacias/Tiendas Los beneficios para los Gastos Elegibles por Clínicas en Farmacias/Tiendas se determinarán según lo mostrado en su Programa de Cobertura. Las Clínicas en Farmacias/Tiendas proveen el diagnóstico y tratamiento para problemas médicos menores sin complicaciones que pueden manejarse sin una consulta al consultorio de atención médica básica tradicional, una visita de Atención Médica Inmediata/Urgente o una visita de Atención Médica de Emergencia. Beneficios para Consultas virtuales Los beneficios para los Gastos Elegibles por Consultas virtuales se determinarán según lo mostrado en su Programa de Cobertura. BCBSTX le provee acceso a los Proveedores virtuales que pueden brindarle un diagnóstico y un tratamiento de un problema médico que no es de emergencia o un problema médico de salud mental en aquellas situaciones que pueden manejarse sin una consulta al consultorio de atención médica básica tradicional, una visita a un consultorio de salud mental, una visita de Atención médica inmediata o una visita de Atención médica de emergencia. Los Servicios Cubiertos pueden proveerse por medio de una consulta con un profesional médico con licencia a través de audio interactivo vía telefónica o por medio de un portal en línea interactivo de audio y video o por medio de un dispositivo móvil. Para más información sobre cómo acceder a este servicio, puede visitar el sitio web en www.bcbstx.com o comunicarse con Servicio al Cliente al número gratuito que figura en el dorso de su tarjeta de asegurado. Aviso: no todos los problemas médicos o de salud mental pueden tratarse de manera adecuada a través de Consultas virtuales. El Proveedor Virtual identificará cualquier condición en la que sea necesario un tratamiento con un Proveedor presencial. Beneficios por exámenes de detección temprana de enfermedades cardiovasculares Hay beneficios disponibles para una de las siguientes pruebas no invasivas de detección de la ateroesclerosis y de la estructura y funcionamiento anormal de las arterias cada cinco años cuando se realicen en un laboratorio certificado por una organización nacional reconocida: 1. Tomografía computarizada (TC) que mide la calcificación de la arteria coronaria. 2. Ultrasonografía que mide el grosor íntima-media carotídeo y la presencia de placas. Las pruebas están disponibles para toda persona con cobertura que sea (1) un varón mayor de 45 años y menor de 76 años, o (2) una mujer mayor de 55 años y menor de 76 años. El paciente tiene que ser diabético o debe presentar un riesgo de desarrollar enfermedades cardíacas de las arterias coronarias, según una puntuación intermedia o superior obtenida mediante el algoritmo de predicción coronaria según el Estudio del Corazón de Framingham. Beneficios por servicios del habla y de la audición Los beneficios que se indican en su Programa de Cobertura están disponibles para los servicios de un médico u otro proveedor profesional para recuperar la capacidad del habla o corregir el deterioro de la función del habla o de la audición. La cobertura también incluye servicios de rehabilitación y habilitación. Tiene cobertura para un implante coclear, que incluye un controlador y procesador de habla externo, por oído afectado. La cobertura también incluye tratamientos relacionados, como los servicios de rehabilitación y habilitación. Se pueden reemplazar los componentes del implante si esto es médicamente necesario o necesario desde el punto de vista audiológico. Beneficios para Ciertas Terapias para Niños con Retrasos en su Desarrollo Los beneficios de gastos médico-quirúrgicos están disponibles para un hijo Derechohabiente asegurado para las terapias de rehabilitación y habilitación necesarias en cumplimiento con un Plan de servicio familiar individualizado. Esas terapias incluyen las siguientes:

• Servicios y evaluaciones de terapia ocupacional. • Servicios y evaluaciones de fisioterapia. • Servicios y evaluaciones de terapia del habla. • Evaluaciones alimenticias o nutricionales.



El Plan de servicio familiar individualizado tiene que enviarse al Administrador de reclamaciones antes de que comience la prestación de servicios y cuando el Plan de servicio familiar individualizado sea modificado. Una vez el niño alcance los tres años de edad, cuando finalicen los servicios bajo el Plan de servicio familiar individualizado, los Gastos elegibles, que de otro modo estén cubiertos bajo el Plan, estarán disponibles. Se aplicarán todas las estipulaciones contractuales de este Plan, incluidas entre otras, los términos definidos, las limitaciones y exclusiones y los máximos de beneficio. Retraso en el desarrollo significa una variación importante en el desarrollo normal conforme a la medición con instrumentos de diagnóstico y procedimientos apropiados, en una o más de las siguientes áreas:

• Desarrollo cognitivo. • Desarrollo físico. • Desarrollo en la comunicación. • Desarrollo social o emocional. • Desarrollo de adaptación.

Plan de Servicio Familiar Individualizado se refiere a un plan de tratamiento inicial y continuo. Beneficios para las pruebas de detección de discapacidad auditiva

Los beneficios están disponibles para los gastos elegibles en los que incurre un hijo que es Derechohabiente asegurado:

• Para una prueba de detección de discapacidad auditiva desde el nacimiento a la fecha en que el hijo cumple los 30 días de nacido; y

• Atención de seguimiento para el diagnóstico necesaria relacionada con las pruebas de detección desde el nacimiento hasta que el niño cumple 24 meses.

Los Deducibles indicados en su Programa de Cobertura no se aplicarán a esta estipulación. Beneficios para cirugía plástica, cosmética o reconstructiva Como lo muestra su Programa de Cobertura, los siguientes gastos elegibles descritos a continuación para cirugía plástica, cosmética o reconstructiva serán iguales que para el tratamiento de cualquier otra enfermedad.

• Tratamiento para la corrección de defectos debido a una lesión accidental que sufrió el Participante.

• El tratamiento provisto para una cirugía reconstructiva después de una cirugía de cáncer.

• La cirugía realizada en un hijo recién nacido para el tratamiento o la corrección de un defecto congénito.

• Cirugías que se realicen a un hijo Derechohabiente (que no sea un hijo recién nacido) menor de 19 años para el tratamiento o la corrección de un defecto congénito que no sea un problema en las mamas.

• Servicios y suministros para la reducción de la mamoplastia cuando sea médicamente necesaria y de conformidad con las pautas políticas médicas del Administrador de reclamaciones.

• Reconstrucción de la mama en la que se ha realizado una mastectomía; cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica; y la prótesis y el tratamiento de las complicaciones físicas, incluyendo linfedemas, en todas las etapas de la mastectomía.

• Cirugía reconstructiva que se realice a un hijo Derechohabiente debido a anomalías craneofaciales para mejorar la función o crear una apariencia normal para una estructura anormal causada por deficiencias congénitas, deformidades del desarrollo, traumas, tumores, infecciones o enfermedad.


Beneficios para servicios dentales

Los beneficios para los Gastos elegibles incurridos por un Participante serán ofrecidos del mismo modo que para el tratamiento de cualquier otra enfermedad según se muestre en su Programa de Cobertura y solo para lo siguiente:

• Cirugía bucal cubierta.

• Servicios prestados a un niño recién nacido necesarios para el tratamiento o la corrección de un defecto congénito.

• La corrección del daño a los dientes naturales sanos sin restauración y al tejido de soporte como resultado exclusivamente de una Lesión Accidental y una lesión que sea consecuencia de violencia doméstica o un problema médico. Una lesión sufrida provocada por la masticación o mordida no se considera una lesión accidental.

Cualquier otro servicio dental, excepto los que se consideren excluidos en la sección LIMITACIONES Y EXCLUSIONES MÉDICAS de este Certificado de beneficios, para el cual el Participante incurre en gastos de hospitalización para una internación en un hospital médicamente necesaria, será determinado según se describe en los Beneficios para gastos de hospitalización. Beneficios para Trasplante de Órgano y Tejido

1. Los beneficios por los servicios cubiertos y los suministros que han sido provistos a un Participante por parte de un hospital, un médico u otro proveedor que se relacionan con un trasplante de órgano o tejido, se encuentran sujetos a las condiciones descritas a continuación y se determinarán de la siguiente manera, siempre y cuando se cumplan todas las condiciones siguientes:

a. El procedimiento de trasplante no es de naturaleza experimental o de investigación. b. Se usan órganos o tejido humano donados o un aparato artificial aprobado por la FDA. c. El destinatario es un Participante bajo el Plan. d. El procedimiento de trasplante tiene la autorización previa obligatoria bajo el Plan. e. El Participante cumple con todos los criterios establecidos por el Administrador de reclamaciones en las

políticas médicas escritas correspondientes. f. El Participante cumple todos los protocolos que establece el hospital en el que se realizó el trasplante.

Los servicios cubiertos y suministros “relacionados con” un trasplante de órganos o de tejido incluyen, entre otros, radiografías, pruebas de laboratorio, quimioterapia, terapia de radiación, obtención de órganos o tejidos de un donante vivo o fallecido, y complicaciones derivadas del propio trasplante.

2. Los beneficios están disponibles y se definirán sobre los mismos fundamentos con los que se determina el

tratamiento de cualquier otra enfermedad siempre que el procedimiento del trasplante se considere médicamente necesario y cumpla con todas las condiciones mencionadas arriba.

Se proporcionarán beneficios por:

a. Un receptor que esté cubierto en virtud del Plan, y b. Un donante que sea Participante en virtud del Plan.

3. Los servicios y suministros cubiertos incluyen los servicios y suministros provistos para:

a. Evaluación de órganos o tejidos incluidos, entre otros, la determinación de la compatibilidad de tejidos. b. La búsqueda de donantes y las pruebas de compatibilidad con los posibles donantes vivos. c. La extracción de órganos o tejidos de donantes vivos o fallecidos. d. El transporte y almacenamiento a corto plazo de los órganos o tejidos donados.

4. No hay beneficios disponibles para un Participante por los siguientes servicios o suministros:

a. Gastos relacionados con el mantenimiento de vida de un donante con fines de donación de órganos o tejidos.

b. Gastos de manutención y/o transporte de un receptor o donante vivo. c. Adquisición del órgano o tejido. d. Órgano o tejido (injerto extraño) obtenido de otras especies.

5. Se requiere autorización previa para el trasplante de cualquier órgano o tejido. Consulte la subsección REQUISITOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS FUERA DE LA RED de este Certificado de beneficios para obtener información más específica sobre la Autorización previa.


a. Se requiere dicha autorización previa incluso cuando el paciente ya es un paciente en un hospital o cuando ya dispone de otra autorización previa.

b. Al momento de la autorización previa, el Administrador de reclamaciones asignará la duración de la hospitalización. Cuando lo solicite, la duración de la internación puede extenderse si el Administrador de reclamaciones determina que la extensión es médicamente necesaria.

6. No hay beneficios disponibles para un procedimiento de trasplante de órganos o tejidos (o para los servicios

realizados en preparación de o en combinación con dicho procedimiento) que el Administrador de reclamaciones considere que son experimentales o de investigación.

Beneficios para el tratamiento del daño cerebral adquirido Los beneficios de los gastos elegibles incurridos para el tratamiento médicamente necesario del daño cerebral adquirido se determinarán según los mismos criterios que se usan para cualquier otro problema físico. Los Gastos elegibles incluyen los siguientes servicios como resultado de o en relación con un daño cerebral adquirido:

• Análisis neuroconductual: es una evaluación de los antecedentes de dificultades neurológicas o psiquiátricas, los síntomas actuales, el estado mental actual y antecedentes premórbidos, incluida la identificación de conductas problemáticas y la relación entre la conducta y las variables que controlan la conducta. Esto puede incluir entrevistas de la persona, familia u otros.

• Tratamiento neuroconductual: son las intervenciones que se centran en la conducta y las variables que controlan la conducta.

• Pruebas neuropsicológicas: es la evaluación de las funciones del sistema nervioso. • Tratamiento neurológico: son las intervenciones que se centran en las funciones del sistema nervioso. • Pruebas neuropsicológicas: son la administración de un conjunto de pruebas para evaluar la fortaleza y las

debilidades neurocognitivas, conductuales y emocionales y su relación con el funcionamiento normal y anormal del sistema nervioso central.

• Tratamiento neuropsicológico: son las intervenciones diseñadas para mejorar o minimizar las deficiencias en los procesos conductuales y cognitivos.

• Pruebas psicofisiológicas: es una evaluación de las interrelaciones entre el sistema nervioso y otros órganos corporales y la conducta.

• Tratamiento psicofisiológico: son las intervenciones diseñadas para aliviar o reducir las respuestas fisiológicas anormales del sistema nervioso debido a factores conductuales o emocionales.

• Reparación: son los procesos de reparación o mejora de una función específica. Servicio significa la acción de hacer pruebas, tratar y proporcionar terapias a una persona con daño cerebral adquirido. Una terapia es un tratamiento curativo programado que se ofrece mediante la interacción directa con el paciente a fin de mejorar una condición patológica que derive del daño cerebral adquirido. El tratamiento del daño cerebral adquirido se puede realizar en un hospital, en un hospital de rehabilitación para condiciones agudas o posagudas, en un centro de vida asistida o en otro centro en el que se ofrezcan los servicios o terapias adecuados. Beneficios para el tratamiento de la diabetes Los beneficios están disponibles y se determinarán empleando los mismos criterios que para cualquier otra enfermedad para los elementos médicamente necesarios para el equipo para la diabetes y los suministros para la diabetes (que cuentan con una orden por escrito por parte de un médico o de otro proveedor profesional) y los servicios de manejo de la diabetes o servicios de formación para el manejo personal de la diabetes. Dichos elementos, cuando se obtengan para un participante elegible, deben incluir, entre otras cosas, lo siguiente: 1. Equipo para la diabetes

a. Monitores de glucosa en sangre (incluidos los monitores no invasivos y los monitores para ciegos). b. Bombas de insulina (tanto externas como implantables) y accesorios asociados, que incluyen:


• Aparatos de infusión de insulina. • Baterías. • Elementos de preparación de la piel. • Suministros adhesivos. • Aparatos de infusión. • Cartuchos de insulina. • Aparatos duraderos y desechables para ayudar en el tratamiento de la insulina. • Otros suministros desechables necesarios.

c. Dispositivos de podiatría, incluidos hasta dos pares de calzado terapéutico por año calendario, para la prevención de complicaciones relacionadas con la diabetes.

2. Suministros para la diabetes a. Tiras reactivas para su uso con el correspondiente monitor de glucosa en sangre. b. Tiras reactivas de lectura visual y de orina y tabletas para el nivel de glucosa, cetonas y proteína. c. Lancetas y dispositivos de punción. d. Insulina y preparados de insulina análoga. e. Recursos para inyección, incluidos los dispositivos utilizados para asistir con la inyección de insulina y

los sistemas sin agujas. f. Contenedores desechables de riesgo biológico. g. Jeringas de insulina. h. Los agentes orales prescriptivos y no prescriptivos para controlar los niveles de azúcar en sangre. i. Kits de emergencia de glucagón.

3. Reparación y mantenimiento necesario de bombas de insulina que no dispongan de garantía del fabricante o

acuerdo de compra, cuotas de alquiler de bombas durante la reparación y el mantenimiento necesario de las bombas de insulina, que no superen el precio de adquisición de una bomba de insulina de sustitución similar.

4. A medida que estén disponibles tratamientos y equipos o suministros nuevos o mejorados y que los apruebe la

Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) de los Estados Unidos, estos equipos o suministros estarán cubiertos si el médico tratante u otro proveedor profesional que emite la orden escrita para los suministros o equipos.

5. Gastos médico-quirúrgicos para el tratamiento nutricional, educacional y psicosocial del Participante

elegible. Dichos Servicios de manejo de la diabetes o servicios de formación para el manejo personal de la diabetes que cuentan con una orden por escrito por parte de un médico u otro proveedor profesional al Participante o al cuidador del Participante están limitados a los siguientes cuando los realice un médico o se realicen bajo la dirección de un médico.

Instrucción inicial y de seguimiento relacionada con: a. La causa física y el proceso de la diabetes. b. Nutrición, ejercicio, medicamentos, monitoreo de los valores de laboratorio y la interacción de estos en la

autogestión efectiva de la diabetes. c. Prevención y tratamiento de problemas especiales de salud para el paciente diabético. d. Ajuste de las modificaciones del estilo de vida. e. Implicación familiar en la atención y el tratamiento del paciente diabético. La familia se incluirá en varias

sesiones de instrucción para el paciente. La formación para el manejo personal de la diabetes para el participante elegible incluirá el desarrollo de un plan de manejo individualizado creado para y en colaboración con el participante elegible (y/o su familia) para entender la atención y el manejo de la diabetes, incluida la consejería nutricional y el uso adecuado de los equipos y los suministros para la diabetes. Un Participante elegible significa una persona elegible para la cobertura bajo este Plan que ha recibido diagnóstico de (a) diabetes con dependencia o no de la insulina, (b) niveles elevados de glucosa en sangre por el embarazo u (c) otro problema médico relacionado con niveles elevados de glucosa en sangre. Beneficios para servicios de medicina física

Los beneficios por gastos médico-quirúrgicos incurridos para los servicios de medicina médica están disponibles y se determinarán sobre los mismos fundamentos con los que se determina el tratamiento de cualquier otra enfermedad como se muestra en su Programa de Cobertura.


Beneficios para servicios quiroprácticos Los beneficios por gastos médico-quirúrgicos incurridos para los servicios quiroprácticos están disponibles según se indica en su Programa de Cobertura. No obstante, no se proveerán beneficios de servicios quiroprácticos para todas las visitas en las que se presten tratamientos físicos, para un máximo que supere el número de visitas (en el consultorio y en un centro para pacientes no hospitalizados combinados) que indique su Programa de Cobertura. Todas las visitas en las que no se presten tratamientos físicos no contarán para el máximo de visitas. Beneficios en los costos de rutina de pacientes por participar en ensayos clínicos aprobados Los beneficios en los gastos por la atención de rutina de pacientes para los gastos elegibles se ofrecen en relación con un ensayo clínico de fase I, fase II, fase III o fase IV si el ensayo clínico se lleva a cabo en relación con la prevención, detección o tratamiento del cáncer o de otra enfermedad o condición médica que pone en riesgo la vida y si está reconocido por las leyes estatales y/o federales. Beneficios de ortótica de pies Los beneficios para servicios ortóticos médicamente necesarios que son coherentes con el Manual de Política de Beneficios de Medicare están disponibles y se determinarán sobre los mismos fundamentos que otras enfermedades. No hay un máximo por año calendario. Esto es complementario y no afecta a la cobertura de aparatos de podiatría que se muestra en la sección de Tratamiento de la diabetes. Beneficios para servicios de atención médica preventiva Se proveerán los servicios de atención médica preventiva para los servicios cubiertos que se mencionan a continuación:

a. Objetos o servicios basados en pruebas que tienen, de hecho, una calificación de “A” o “B” en las recomendaciones actuales del Grupo de Trabajo de Servicios de Prevención de los Estados Unidos (USPSTF, en inglés).

b. Vacunas recomendadas por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (“CDC”) con respecto a la persona implicada.

c. Atención médica preventiva y exámenes basados en la evidencia, establecidos en las pautas integrales con apoyo de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, en inglés) para recién nacidos, niños y adolescentes.

d. Con respecto a las mujeres, la atención médica preventiva y exámenes adicionales establecidos en las pautas integrales con apoyo de la HRSA.

Para fines de este beneficio, las recomendaciones actuales del USPSTF sobre la detección del cáncer de mama, las mamografías y la prevención se considerarán las más actuales (distintas a las emitidas en noviembre de 2009, o alrededor de esa fecha). Los Servicios de atención médica preventiva descritos en los puntos de “a” a “d” anteriores pueden cambiar según se modifiquen las pautas de USPSTF, CDC y HRSA y BCBSTX lo implementará en las cantidades y en los momentos según permitan las leyes vigentes o directrices normativas. Para más información, puede visitar el sitio web en www.bcbstx.com o comunicarse con Servicio al Cliente al número gratuito que figura en su Tarjeta de Asegurado. Los ejemplos de servicio cubierto incluidos son examen físico anual de rutina, vacunas, atención preventiva para niños, apoyo, servicios y suministros para la lactancia, mamografías para la detección del cáncer, prueba de densidad ósea, detección del cáncer de próstata y cáncer colorrectal, servicios de consejería para dejar de fumar e intervención (incluyendo la detección de consumo de tabaco, consejería y medicamentos aprobados por la FDA para dejar de fumar), consejería para una dieta sana y detección o consejería de la obesidad. Los ejemplos de las vacunas cubiertas incluyen Difteria, Haemophilus influenzae tipo b, Hepatitis B, Sarampión, Paperas, Pertusis, Polio, Rubiola, Tétano, Varicela y cualquier otra vacuna obligatoria por ley para un niño. Las inyecciones contra alergias no se consideran vacunas bajo esta estipulación sobre el beneficio.



Los ejemplos de servicios cubiertos para mujeres con capacidad reproductiva son procedimientos de esterilización femenina y servicios anticonceptivos para pacientes no hospitalizados, anticonceptivos femeninos de venta libre aprobados por la FDA con una receta médica por escrito de un profesional de la atención médica y métodos anticonceptivos específicos aprobados por la FDA con una receta médica por escrito de un profesional de la atención médica indicados en esta sección de las siguientes categorías: anticonceptivos solo de progestina, anticonceptivos combinados, anticonceptivos de emergencia, anticonceptivos orales continuos o de ciclo extendido, capuchones cervicales, diafragmas, anticonceptivos implantables, dispositivos intrauterinos, anticonceptivos inyectables o transdérmicos y dispositivos anticonceptivos vaginales, espermicidas y preservativos femeninos. Para determinar si un medicamento o aparato anticonceptivo específico está disponible bajo este beneficio, consulte la página Servicios médicos preventivos para mujeres - Información sobre anticonceptivos ubicada en el sitio web en www.bcbstx.com o comuníquese con Servicio al Cliente al número gratuito que figura en su Tarjeta de Asegurado. La lista puede cambiar a medida que se modifiquen las pautas de la FDA. Para los medicamentos y dispositivos anticonceptivos que no están incluidos en la página Servicios médicos preventivos para mujeres - Información sobre anticonceptivos no están disponibles los beneficios bajo esta estipulación sobre el beneficio. No obstante, usted puede tener cobertura bajo otras secciones de este Certificado de Beneficios, sujeta a cualquier monto de Co-participación, monto de Copago, Deducible y/o límite máximo en el beneficio que corresponda. Los servicios de atención médica preventiva provistos por un Proveedor que forma parte de la red descritos en los puntos de “a” a “d” anteriores y/o la Lista de Servicios médicos preventivos para mujeres - Información sobre anticonceptivos no estarán sujetos a montos de Co-participación, Deducibles, montos de Copago y/o máximos en dólares. Los servicios de atención médica preventiva descritos en los puntos de “a” a “d” anteriores y/o la Lista de Servicios médicos preventivos para mujeres - Información sobre anticonceptivos estarán sujetos a montos de Co-participación, Deducibles, montos de Copago y/o máximos en dólares aplicables. No se aplican Deducibles a las vacunas cubiertas en virtud de la estipulación Beneficios para vacunas durante la niñez. Los servicios cubiertos no incluidos en los puntos de “a” a “d” anteriores y/o la Lista de Servicios médicos preventivos para mujeres - Información sobre anticonceptivos estarán sujetos a montos de Co-participación, Deducibles, montos de Copago y/o máximos en dólares aplicables. Beneficios para apoyo, servicios y suministros para la lactancia Durante el embarazo o en el período posparto, se proveerán beneficios para consejería sobre la lactancia y servicios de apoyo prestados por un Proveedor. Los beneficios incluyen la renta (o como elección del Plan, la compra) de un extractor de leche eléctrico o manual, accesorios y suministros. Los beneficios para los extractores de leche eléctricos tienen un límite de uno por año calendario. También para la renta exclusiva de un extractor de leche de grado hospitalario se incluyen los beneficios limitados. Usted puede estar obligado a pagar el monto total y a presentar un formulario de reclamación a BCBSTX con la receta médica por escrito y un recibo detallado del extractor de leche manual, eléctrico o de grado hospitalario, los accesorios y suministros. Visite el sitio web de BCBSTX en www.bcbstx.com para conseguir un formulario de reclamación. El contenido de esta página solo está disponible en inglés. Si usa un Proveedor que no forma parte de la red, los beneficios podrán estar sujetos a cualquier Deducible, Co-participación, Copago y/o máximo de beneficios aplicable. Llame a Servicio al Cliente al número que aparece en el dorso de su Tarjeta de Asegurado para obtener más información. Beneficios para prueba de mamografía Los beneficios están disponibles para una prueba de detección por mamografía de baja dosis para la presencia de cáncer de mama oculto para una Participante, según se indica en la sección de Servicios de atención médica preventiva en su Programa de Cobertura, excepto que los beneficios no estarán disponibles para más de una prueba de mamografía de rutina por año calendario. La mamografía de baja dosis incluye la mamografía digital o tomosíntesis de mama. Beneficios para la Detección y la Prevención de la Osteoporosis Si un Participante es una Persona elegible, existen beneficios disponibles para la medición médicamente aceptada de la masa ósea para detectar su disminución y para determinar el riesgo que corre un Participante de tener osteoporosis o fracturas asociadas con la osteoporosis, según se indica en la sección Servicios de atención médica preventiva en su Programa de Cobertura.




Persona elegible se refiere a:

1. Una mujer posmenopáusica que no recibe una terapia de remplazo del estrógeno. 2. Una persona con:

• Anomalías en la columna vertebral. • Hiperparatiroidismo primario. • Historial de fracturas óseas.

3. Una persona que:

• Recibe tratamiento con glucocorticoides a largo plazo. • Está siendo monitoreada para evaluar su respuesta o eficacia de una terapia con medicamento aprobado

para la osteoporosis. Beneficios para las Pruebas de Detección de Cáncer Colorrectal Los beneficios están disponibles para un examen de detección reconocida médicamente para la detección de cáncer colorrectal para los Participantes de 50 años o más y que tienen un riesgo normal de desarrollar cáncer de colon, e incluyen:

• Una prueba anual de sangre oculta en las heces y una sigmoidoscopía flexible realizada cada cinco años. • Una colonoscopía cada diez años.

Se proveerán beneficios para los Servicios médicos, según se indica en la sección Servicios de atención médica preventiva en su Programa de Cobertura. Beneficios para Ciertas Pruebas de Detección del Virus de Papiloma Humano y Cáncer Cervical Los beneficios están disponibles para ciertas pruebas de detección del virus de papiloma humano y cáncer cervical para cada mujer de 18 años o más inscrita en el Plan para una prueba de diagnóstico reconocida médicamente en la detección temprana de cáncer cervical una vez al año, según se indica en la sección Servicios de atención médica preventiva en su Programa de Cobertura. La cobertura incluye, como mínimo, una prueba de Papanicolau convencional o una prueba usando métodos de citología basados en líquidos aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, en inglés) de los Estados Unidos por sí mismas o en conjunto con una prueba aprobada por la FDA para la detección del virus de papiloma humano. Beneficios para ciertas pruebas de detección de cáncer de próstata Según se indica en la sección Servicios de atención médica preventiva en su Programa de Cobertura, los beneficios están disponibles para un examen de diagnóstico médicamente reconocido para la detección de cáncer de próstata y una prueba de antígenos prostáticos específicos para la detección de cáncer de próstata para cada hombre parte del Plan que tenga al menos:

• 50 años de edad y sea asintomático. • 40 años de edad con antecedentes familiares de cáncer de próstata o cualquier otro factor de riesgo de

cáncer prostático.

Beneficios para vacunas durante la niñez Los beneficios para los gastos médico-quirúrgicos en los que un hijo Derechohabiente incurra para las vacunas durante la niñez se determinarán al 100% del monto permitido. No se aplicarán Deducibles, montos de Copago y montos de Co-participación, según se indica en la sección Servicios de atención médica preventiva en su Programa de Cobertura. Los beneficios están disponibles para las siguientes enfermedades:

• Difteria. • Hemophilus influenza tipo b. • Hepatitis B. • Sarampión. • Paperas. • Tos ferina. • Poliomielitis. • Rubéola. • Tétanos. • Varicela. • Cualquier otra vacuna que exija la ley para un niño.


Las inyecciones contra alergias no se consideran vacunas bajo esta estipulación sobre el beneficio. Beneficios para la obesidad mórbida

Los beneficios están disponibles para consejería para una dieta sana y detección o consejería para la obesidad según se indica en la sección Servicios de atención médica preventiva en su Programa de cobertura. Beneficios para otros servicios de rutina

Según se indica en su Programa de Cobertura, los beneficios para otros servicios de rutina están disponibles para lo siguiente:

• Radiografías de rutina, electroencefalograma de rutina, procedimientos médicos de diagnóstico de rutina. • Exámenes de audición anuales, salvo para los beneficios provistos bajo los Beneficios para las pruebas de

detección de discapacidad auditiva. • Exámenes para la vista anuales solo para niños. El examen de la vista para adultos se limita solo a pruebas

de agudeza.

Servicios de Salud Mental Beneficios para la atención médica de salud mental y el tratamiento de enfermedad mental grave Los beneficios por gastos elegibles en los que se incurre para el tratamiento de atención médica de salud mental y tratamiento de enfermedades mentales graves serán los mismos que los beneficios para el tratamiento de cualquier otra enfermedad. Consulte la subsección REQUISITOS DE AUTORIZACIÓN PREVIA y AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS FUERA DE LA RED de este Certificado de beneficios para saber qué servicios requieren de Autorización previa. Todo Gasto elegible incurrido para los servicios de un centro de tratamiento psiquiátrico diurno, un centro o unidad de estabilización de crisis, un centro residencial para recibir tratamiento o un centro residencial para recibir tratamiento para niños y adolescentes para atención médica de salud mental médicamente necesaria o tratamiento de una enfermedad mental grave en lugar de servicios para pacientes hospitalizados serán considerados, a los fines de este beneficio, Gastos para pacientes hospitalizados.


LIMITACIONES Y EXCLUSIONES MÉDICAS Los beneficios que se describen en el presente Certificado de Beneficios no están disponibles para: 1. Servicios o suministros que no sean médicamente necesarios y esenciales para el diagnóstico, la atención

directa y el tratamiento de una enfermedad, lesión, problema, condición o disfunción corporal. 2. Cualquier servicio y suministro experimental o de investigación. 3. Una parte del cargo por un servicio o suministro que supere el monto permitido según lo determine el

Administrador de reclamaciones. 4. Servicios o suministros provistos en relación con una enfermedad ocupacional o lesión sufrida en el área o

curso de empleo, se suministren o no los beneficios, o se puedan suministrar con la reclamación correspondiente o no, en virtud de la Ley de Indemnización por Accidentes Laborales.

5. Servicios o suministros para los cuales los beneficios se suministren, o puedan suministrarse con la

reclamación correspondiente, en virtud de leyes presentes o futuras promulgadas por la Legislatura de cualquier estado, o por el Congreso de los Estados Unidos, o leyes, normativas o procedimientos establecidos de cualquier condado o municipalidad, siempre y cuando esta exclusión no sea aplicable a coberturas del Participante para la hospitalización y/o gastos médico-quirúrgicos como parte de una póliza de seguro automotor contra accidentes o junto con esta.

6. Cualquier servicio o suministro que no requiera que el Participante efectúe un pago o que no imponga una

obligación legal de que el Participante pague en ausencia de esta o de cualquier cobertura similar, salvo en el caso de los servicios o suministros para el tratamiento de una enfermedad mental o discapacidad mental proporcionado por una institución pública del estado de Texas.

7. Cualquier servicio o suministro proporcionado por una persona relacionada con el Participante por sangre o

matrimonio. 8. Cualquier servicio o suministro proporcionado para la reducción de las lesiones sufridas:

• Debido a una guerra, declarada o no, o cualquier acto de guerra. • En servicio activo o de reserva en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional.

9. Cualquier gasto:

• Derivado de la incapacidad de mantener una consulta programada con un médico u otro proveedor profesional.

• Por completar formularios de seguro. • Por adquirir expedientes médicos.

10. Los gastos de alojamiento y comida incurridos durante una hospitalización para los procedimientos de

diagnóstico o evaluación a menos que no fuera posible realizar las pruebas como paciente ambulatorio sin afectar negativamente el problema físico del Participante o la calidad de la atención médica proporcionada.

11. Cualquier servicio o suministro proporcionado antes de que el paciente recibiera la cobertura como

Participante en virtud de la presente o cualquier servicio o suministro proporcionado tras la cancelación de la cobertura del Participante.

12. Cualquier servicio o suministro proporcionado por servicios nutricionales y para la alimentación, salvo lo que

pueda estar provisto con arreglo al Plan para:

• Servicios de atención médica preventiva según se indica en su Programa de Cobertura. • Un programa de asesoramiento nutricional para pacientes hospitalizados prestado en un hospital y por un

hospital y que el Administrador de reclamaciones haya aprobado. • Beneficios para el tratamiento de la diabetes según se describe en los Gastos de estipulaciones

especiales. • Beneficios para determinadas terapias para niños con discapacidades de desarrollo según lo que se

describe en las Estipulaciones especiales de gastos.


13. Cualquier servicio o suministro proporcionado para la Atención de custodia. 14. Servicios o suministros no quirúrgicos (restauraciones dentales, ortodoncia o terapia física) o que no sean de

diagnóstico (aparatos, tablillas, ortótica bucal, aparatos o prótesis) que se brindan para el tratamiento de la articulación temporomandibular (incluida la mandíbula o articulación craneomandibular) y todos los músculos adyacentes o relacionados.

15. Cualquier gasto médico-quirúrgico incurrido por tratamientos y atención dental, cirugía bucal o aparatos

dentales, salvo si se establece en la estipulación de Beneficios por servicios dentales de la sección de Gastos de estipulaciones especiales del presente Certificado de Beneficios.

16. Cualquier servicio o suministro proporcionado por cirugía cosmética, reconstructiva o plástica, salvo lo que se

establezca en la estipulación de Beneficios por cirugía cosmética, reconstructiva o plástica de la sección de Estipulaciones especiales de los gastos del presente Certificado de Beneficios

17. Cualquier servicio o suministro proporcionado para:

• Tratamiento de la miopía y otros errores de refracción, incluida la cirugía refractiva. • Entrenamiento de la vista u ortóptico. • Anteojos o lentes de contacto, siempre que los lentes intraoculares se consideren excepciones específicas a

esta exclusión. • Exámenes para recetar y ajustar anteojos y lentes de contacto. • La restauración de la pérdida o corrección del deterioro de la función del habla y de la audición, incluidos

audífonos (excepto implantes cocleares y los servicios y suministros provistos en virtud de la estipulación de Beneficios para los servicios del habla y de la audición en la sección Gastos por Estipulaciones Especiales de este Certificado de beneficios, serán excepciones específicas de esta exclusión).

18. Cualquier servicio de terapia ocupacional que no contenga modalidades tradicionales de fisioterapia y que no

sea parte de un programa de rehabilitación física multidisciplinar diseñado para restaurar una función del cuerpo restaurada o perdida, salvo en los casos previstos en la estipulación de Beneficios por los servicios de medicina física en la sección Gastos de estipulaciones especiales del presente Certificado de Beneficios.

19. Viajes y servicios de ambulancia porque pueden ser más convenientes para el paciente que otros métodos de

transportación, independientemente de si lo ha recomendado o no un médico u otro proveedor profesional. 20. Cualquier servicio o suministro proporcionado principalmente para:

• Sensibilidad ambiental. • Ecología clínica o cualquier tratamiento similar que no esté reconocido como seguro y efectivo por la

Academia Americana de Alergólogos e Inmunólogos. • Pruebas o tratamiento de alergias a pacientes hospitalizados.

21. Cualquier servicio o suministro proporcionado como terapia de quelación, excepto para el tratamiento de

envenenamiento agudo por metal. 22. Cualquier servicio o suministro proporcionado por, en preparación de o en combinación con:

• Reversión de esterilización (para hombres o mujeres). • Fertilización in vitro. • Tratamientos para propiciar la fertilidad mediante tecnologías de reproducción no mediante el coito

incluidas, entre otras, inseminación artificial, inseminación intrauterina, mejora de la capacidad del útero y superovulación, inseminación directa intraperitoneal, inseminación tubárica transuterina, transferencia intratubárica de gametos, transferencia pronuclear de ovocitos por etapas, transferencia intratubárica de cigotos y transferencia tubárica de embriones.

23. Cualquier servicio o suministro relacionado con el cuidado del pie de rutina, incluida la extracción de

verrugas, durezas o callos o el corte y recorte de uñas del pie, en ausencia de una enfermedad sistémica grave.


24. Cualquier servicio o suministro relacionado con el cuidado de los pies para pies planos, arcos caídos y esguinces crónicos.

25. Cualquier receta médica de enjuague bucal antiséptico o con fluoruro, o soluciones o preparaciones orales tópicas. 26. A excepción de los medicamentos con receta y de venta libre para dejar de fumar y la consejería para dejar de

fumar cubiertos en este Plan, los suministros para los programas para dejar de fumar y el tratamiento de adicción a la nicotina están excluidos.

27. Cualquier servicio o suministro proporcionado para las siguientes modalidades de tratamiento:

• Acupuntura. • Tracción intersegmental. • Electromiografías (EMG, en inglés) de superficie. • Manipulación de la columna bajo anestesia. • Pruebas musculares mediante máquinas computarizadas de cinesiología como Isostation, Digital

Myograph y Dyantron. 28. Servicios y suministros provistos por un Proveedor que no forme parte de la red, excepto la Atención médica

de emergencia, si tales servicios y suministros no tienen autorización previa de BCBSTX. 29. Cualquier atención que incluya, entre otros, una ortodoncia u otros aparatos dentales, tabillas o vendajes

suministrados por un médico en un contexto no hospitalario o de venta libre para el cuidado de esguinces o torceduras; zapatos ortopédicos con una parte separable de un aparto cubierto, zapatos especiales, personalizados y moldeados, zapatos para yeso, inserciones de zapatos diseñadas para el apoyo del arco o implementar cambios en los pies o en la alineación de los pies, los apoyos del arco, medias elásticas y portaligas.

AVISO: Esta exclusión no se aplica a los aparatos de podiatría cuando se suministran como equipo para la diabetes.

30. Cualquier beneficio que supere los máximos de dólares, visitas/día o año calendario. 31. Cualquier servicio y suministro provisto a un Participante incurrido fuera del territorio de los Estados Unidos

si el Participante viajó a dicho destino con el objeto de recibir servicios médicos, suministros o medicamentos.

32. Gastos de donante de un Participante en relación con un trasplante de órganos y tejidos si el receptor no tiene

cobertura bajo este Plan. 33. Aparatos prostéticos de repuesto cuando se deban a una pérdida o uso indebido del Participante. 34. Servicios de enfermería privada. 35. Los medicamentos con o sin receta para pacientes no hospitalizados (excepto medicamentos anticonceptivos con

receta médica de un profesional de atención médica según lo estipulado en la sección SERVICIOS MÉDICOS CUBIERTOS de este Plan según aparece en los Beneficios para servicios de atención médica preventiva).

36. Cualquier medicamento anticonceptivo no recetado o aparatos varoniles. 37. Medicamentos adquiridos para usar fuera de un Hospital que requieran receta médica escrita para la compra

que no sean medicamentos Inyectables no aprobados por la FDA para la autoadministración, administrados por un Médico, Profesional u otro Proveedor o bajo su supervisión.

38. Todos los servicios o suministros para el tratamiento de dependencia química, siempre que la desintoxicación

para pacientes hospitalizados sea una excepción específica de esta exclusión. 39. Cualquier servicio o suministro proporcionado para la pérdida de peso y la reducción de la obesidad, incluidos

procedimientos quirúrgicos, incluso si el Participante sufre otras afecciones de la salud que pueden verse favorecidos por una reducción de la obesidad o pérdida de peso, salvo para la consejería sobre alimentación y detección y consejería de la obesidad según lo que se indique en la sección de Beneficios para servicios de atención médica preventiva.


40. Cualquier servicio o suministro proporcionado para lo siguiente:

• Terapia de rehabilitación cognitiva: servicios diseñados para realizar actividades terapéuticas cognitivas, basándose en la evaluación y entendimiento de las deficiencias cerebrales y el comportamiento de la persona.

• Terapia de comunicación cognitiva: servicios diseñados para tratar modalidades de comprensión y expresión, incluyendo la comprensión, lectura, redacción y expresión verbal de información.

• Rehabilitación neurocognitiva: servicios diseñados para ayudar a los individuos con discapacidad cognitiva a compensar la función cognitiva mediante la reconstrucción de las habilidades cognitivas y/o el desarrollo de estrategias y técnicas de compensación.

• Terapia neurocognitiva: servicios diseñados para corregir las deficiencias neurológicas en el procesamiento de la información y facilitar el desarrollo de un nivel más alto de capacidades cognitivas.

• Terapia de neurorretroalimentación: servicios que utilizan procedimientos de acondicionamiento operante basados en parámetros electroencefalográficos (EEG) y que están diseñados para mejorar el rendimiento mental y la conducta y estabilizar el estado de ánimo.

• Servicios de transición postaguda: servicios que facilitan la continuidad de la atención después de un traumatismo neurológico inicial mediante la rehabilitación y la integración en la comunidad.

• Servicios de reintegración en la comunidad: servicios que facilitan la continuidad de la atención médica de una persona afectada que se está reinsertando en la comunidad..

41. Biorretroalimentación u otros servicios de modificación del comportamiento. 42. Cualquier servicio relacionado con un servicio no cubierto. Los servicios relacionados son:

a. servicios en preparación para el servicio no cubierto; b. servicios en relación con la provisión de servicios que no están cubiertos; c. hospitalización necesaria para brindar un servicio no cubierto; o d. servicios que suelen prestarse después del servicio no cubierto, como la atención de seguimiento o la

terapia después de la cirugía. 43. Cualquier servicio o suministro que no se defina como gasto elegible en este Plan. 44. Aborto opcional.


DEFINICIONES

Las definiciones utilizadas en el Certificado de Beneficios se aplican a toda la cobertura a menos que se indique lo contrario. Lesión accidental significa una lesión corporal accidental que resulte, en forma directa e independiente, de todas las otras causas, en atención necesaria inicial proporcionada por un médico u otro proveedor profesional. Daño cerebral adquirido significa un traumatismo neurológico en el cerebro, que no es hereditario, congénito o degenerativo. La lesión al cerebro se produce después del nacimiento y provoca una alteración de la actividad neurológica, que provoca un trastorno de las funciones físicas, el procesamiento sensorial, la cognición o el comportamiento psicosocial. Monto permitido significa el monto máximo que según el Administrador de reclamaciones (BCBSTX) es elegible para consideración de pago para un servicio, suministro o procedimiento específico. • Para los hospitales, otros centros de atención médica, médicos y otros proveedores profesionales que

tengan contrato con el Administrador de reclamaciones en Texas o con otro Plan de Blue Cross and Blue Shield: el monto permitido se basa en los términos del contrato del Proveedor y la forma de pago vigente en la fecha de servicio. Es posible que la metodología de pago utilizada incluya grupos asociados con el diagnóstico (DRG, en inglés), cuadro tarifario, fijación de precio por paquete, fijación de precio global, viáticos, tarifas por casos, descuentos u otras metodologías de pago.

• Para los hospitales, otros centros de atención médica, médicos, otros proveedores profesionales y cualquier

otro proveedor que no tengan contrato con el Administrador de reclamaciones en Texas: el monto permitido será el monto menor de: (i) los cargos facturados del proveedor, o; (ii) el monto permitido para proveedores sin contrato de BCBSTX. Salvo que se indique lo contrario en esta sección, el monto permitido sin contrato se desarrolla a partir de rembolsos base participantes de Medicare, ajustado según un factor predeterminado establecido por el Administrador de reclamaciones. Dicho factor no será inferior al 75% y excluirá cualquier ajuste de Medicare basado en la información sobre la reclamación.

No obstante lo dispuesto en la frase anterior, el monto permitido sin contrato para la atención médica en el hogar se desarrolla a partir de los montos nacionales por consulta básicos de Medicare a fin de ajustar el pago de baja utilización, o LUPA, o los servicios de atención médica en el hogar según la duración o según un factor predeterminado establecido por el Administrador de reclamaciones. Dicho factor no será inferior al 75% y se actualizará periódicamente.

Cuando una tasa de rembolso de Medicare no está disponible o no se puede determinar en base a la información presentada sobre la reclamación, el monto permitido para los proveedores sin contrato representará una tasa media de contrato en total para los proveedores que forman parte de la red ajustado según un factor predeterminado establecido por el Administrador de reclamaciones. Dicho factor no será inferior al 75% y se actualizará con una periodicidad no inferior a dos años.

El Administrador de reclamaciones utilizará las mismas normas y/o revisiones de procesamiento de reclamaciones que utiliza para procesar las reclamaciones de los proveedores que forman parte de la red en el procesamiento de las reclamaciones presentadas por proveedores sin contrato, lo que puede alterar el monto permitido para un servicio específico. En caso de que el Administrador de reclamaciones no disponga de revisiones o normas de reclamación, podrá utilizar las normas o revisiones de reclamación que usa Medicare para el procesamiento de reclamaciones. El monto permitido no incluirá ningún pago adicional que esté permitido con arreglo a las leyes o reglamentaciones de Medicare que no se puedan atribuir directamente a una reclamación específica, incluidas, entre otros, porcentajes desproporcionados y pagos de educación médica de grado.

Cualquier cambio en el monto de rembolso de Medicare será implementado por el Administrador de reclamaciones en los noventa (90) días posteriores a la fecha de entrada en vigor de este cambio en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, o su sucesor.

El monto permitido para Proveedores sin contrato no equivale a los cargos facturados del Proveedor y los Participantes que reciban servicios de un Proveedor no contratado serán responsables de la diferencia entre el monto permitido para Proveedores sin contrato y el cargo facturado del Proveedor sin contrato, y esta diferencia podrá ser considerable. Para saber cuál es el monto permitido para proveedores sin contrato de


BCBSTX para un servicio específico, los Participantes pueden llamar a Servicio al Cliente al número que aparece al dorso de la Tarjeta de Asegurado de BCBSTX.

• Para múltiples cirugías: el monto permitido para todos los procedimientos quirúrgicos realizados al mismo

paciente el mismo día será el monto para el procedimiento simple con el monto permitido más alto más un porcentaje determinado del monto permitido para cada uno de los demás procedimientos cubiertos llevados a cabo.

• Para procedimientos, servicios o suministros provistos a destinatarios de Medicare: el monto permitido no superará el cargo límite de Medicare.

Un profesional en salud mental es un médico u otro proveedor profesional que presta servicios de atención de salud mental, enfermedades mentales graves o dependencia química solo según lo indicado en este Certificado de beneficios. Año calendario significa el período que se inicia el 1.º de enero y finaliza el siguiente 31 de diciembre inclusive. Coordinación de cuidados se refiere a las actividades organizadas, de atención médica basadas en la información con el objetivo de facilitar las respuestas adecuadas a las necesidades de atención médica del Asegurado durante la atención continua. Tarifa del coordinador de cuidados significa un monto fijo pagado por un Plan Blue Cross o Blue Shield a los proveedores de manera periódica por una Coordinación de cuidados bajo un Programa basado en el valor. Ciertos procedimientos de diagnóstico significa: • Gammagrafía ósea. • Prueba de esfuerzo cardíaco. • Tomografía computarizada (con o sin contraste). • Imágenes por resonancia magnética (MRI, en inglés). • Mielografía. • Tomografía por emisión de positrones (PET, en inglés). Dependencia química significa el abuso, la dependencia psicológica o física, o la adicción al alcohol o a una sustancia controlada. Servicios quiroprácticos significa cualquiera de los siguientes servicios, suministros o tratamientos provistos por o realizados bajo la dirección de un Doctor en quiropráctica que actúa dentro del alcance de su licencia: servicios generales de consultorio, servicios generales provistos en un centro para pacientes no hospitalizados, radiografías, suministros y tratamiento físico. El tratamiento físico incluye terapia ocupacional funcional, mecanoterapia física, terapia de manipulación muscular e hidroterapia. Administrador de reclamaciones significa Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation. El Administrador de reclamaciones no tiene responsabilidad fiduciaria en el funcionamiento del Plan. El Administrador de reclamaciones asumió solo la autoridad y criterio que le otorga el empleador para interpretar las estipulaciones del plan y tomar determinaciones de elegibilidad y beneficios. Ecología clínica significa que el diagnóstico del paciente hospitalizado o no hospitalizado, o el tratamiento de síntomas alérgicos por: 1. examen de citotoxicidad (evalúa el resultado de alimentos o inhaladores para determinar si el mismo reduce o

destruye los glóbulos blancos); 2. autoinyección de orina (inyección de la propia orina del paciente al tejido del organismo); 3. irritación de la piel con el método Rinkel; 4. provocación subcutánea y pruebas de neutralización (inyección al paciente con alérgeno); 5. pruebas de provocación sublingual (se colocan gotitas de extractos alergénicos en la boca). Complicaciones del embarazo significa: 1. Condiciones (cuando el embarazo no ha finalizado) cuyos diagnósticos son distintos del embarazo pero que se

ven afectadas negativamente por el embarazo o están causadas por el embarazo, como nefritis, nefrosis, descompensación cardíaca, el aborto retenido, o condiciones médicas y quirúrgicas similares de gravedad comparable, pero que no incluyan parto falso, manchado ocasional, reposo recetado por el médico durante el período de embarazo, náuseas matutinas, hiperémesis gravídica, preeclampsia, y condiciones similares


asociadas al tratamiento de un embarazo difícil que no constituya una complicación del embarazo nosológicamente notable.

2. Operación cesárea no electiva, interrupción del embarazo ectópico e interrupción espontánea del embarazo, que se produzca durante un período de gestación en la que el nacimiento no sea viable.

Centro con contrato es un hospital u otro centro de atención médica, o cualquier otro centro o institución con el que el Administrador de reclamaciones haya suscrito un contrato por escrito para la prestación de atención, servicios o suministros médicos según el alcance de su licencia para los beneficios disponibles bajo el Plan. Un Centro con contrato también incluirá un hospital u otro centro de atención médica ubicado fuera del estado de Texas, y con el que cualquier otro Plan de Blue Cross haya celebrado tal contrato por escrito; estableciéndose, sin embargo, que si cualquiera de tales centros no satisface todos y cada uno de los requisitos indicados en la definición de tal institución o centro según lo establecido en el Plan, será considerado un Centro sin contrato independientemente de si exista o no un contrato escrito con otro Plan de Blue Cross. Monto de Coseguro significa el pago, expresado en dólares, que tiene que realizar el Participante o una persona en su nombre por determinados servicios en el momento de su prestación. Monto de Co-participación significa el monto en dólares de los gastos elegibles, incluido el/los Deducible(s) y montos de Copago, incurridos por el Participante durante un año calendario que supere los beneficios provistos bajo el Plan. Consulte los Gastos máximos de bolsillo en la sección GASTOS ELEGIBLES, OBLIGACIONES DE PAGO Y BENEFICIOS del Certificado de Beneficios para obtener mayor información. La cirugía cosmética, reconstructiva o plástica es la cirugía que: 1. Se puede esperar que mejore la apariencia física de un participante o que tenga ese objetivo. 2. Se realiza con fines psicológicos. 3. Restaura la forma pero no corrige ni restaura sustancialmente la función corporal. La cirugía bucal cubierta son los procedimientos quirúrgicos maxilofaciales limitados a: 1. Extracción de neoplasias no relacionadas con los dientes, incluidos los tumores y quistes benignos y todas las

lesiones y crecimientos malignos y premalignos. 2. El tratamiento quirúrgico y diagnóstico de problemas que afecten la articulación temporomandibular

(incluyendo la mandíbula y la articulación craneomandibular) como resultado de un accidente, traumatismo, anomalía congénita, anomalía del desarrollo, o patología.

3. La extracción quirúrgica completa o parcial de dientes con impacto óseo. 4. La incisión y drenaje de abscesos faciales. 5. Los procedimientos quirúrgicos que impliquen las glándulas salivales y los conductos y los procedimientos no

dentales relacionados de los senos. El centro o unidad de estabilización de crisis es una institución que posee licencia o acreditación como centro o unidad de estabilización de crisis para la prestación de servicios de salud mental y por enfermedades mentales graves a personas que presenten una crisis psiquiátrica demostrable de proporciones moderadas a graves. La atención de custodia son los servicios que se brindan principalmente para la comodidad o conveniencia personal, que brindan una atención general de mantenimiento, preventiva o de protección, pero sin una probabilidad clínica de mejora de la enfermedad. Los Servicios de atención de custodia también hacen referencia a los servicios que no requieren de habilidades técnicas, entrenamiento profesional y capacidad de evaluación clínica de personal médico o de enfermería para realizarse en forma segura y eficiente. Personal no profesional capacitado que ayuda a satisfacer las necesidades médicas de rutina puede brindar estos servicios (como atención simple y cambio de vendas, administración de medicamentos de rutina, etc.), y asistir en las actividades de la vida cotidiana (como bañarse, comer, vestirse, etc.). Deducible significa el monto en dólares de gastos elegibles en los que un Participante tiene que incurrir antes de que estén disponibles los beneficios bajo este Plan. Derechohabiente significa su cónyuge según la definición de las leyes aplicables o un hijo cubierto bajo el Plan que: 1. Se encuentre por debajo de la edad límite del hijo Derechohabiente que aparece en su Programa de Cobertura.


2. Tenga cualquier edad y esté certificado médicamente como discapacitado y como derechohabiente del padre para su sustento y mantenimiento (siempre que tengan cobertura antes de llegar al límite de edad de los Derechohabientes).

Hijo significa: a. Su hijo natural, o b. Su hijo adoptivo legalmente, incluido un hijo del cual el Participante sea una de las partes en un juicio por

adopción de ese hijo; o c. Su hijastro; o

d. Un menor bajo custodia provisional; o

e. Un hijo de su hijo que es su Derechohabiente para fines de los impuestos federales sobre los ingresos al

momento que se realiza la solicitud de cobertura para el hijo; o

f. Un menor no mencionado arriba:

(1) Cuya residencia principal sea su hogar. (2) Del que usted sea tutor legal o pariente de sangre o por matrimonio. (3) Que dependa de usted en más de la mitad de su apoyo según lo que se define en el código de rentas

internas de los Estados Unidos. A efectos de este Plan, el término Derechohabiente también incluirá aquellos individuos que ya no cumplan con la definición de Derechohabiente, pero que son beneficiarios bajo la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés). Los servicios nutricionales y para la alimentación son la educación, asesoramiento, o entrenamiento de un participante (incluido material impreso) acerca de: 1. Dieta; 2. Regulación o gestión de la dieta; 3. La evaluación o gestión de nutrición. Un proveedor de equipo médico duradero es un Proveedor que aporta suministros terapéuticos y equipo de rehabilitación y que cuenta con acreditación por parte de la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica. Fecha de entrada en vigor significa la fecha en que comienza la cobertura de un Participante. Puede ser diferente a la Fecha de elegibilidad. Fecha de elegibilidad significa la fecha en que el Participante cumple con la definición de “Empleado” o “Derechohabiente” y se encuentra en una clase elegible para recibir cobertura bajo el Plan como se describe en la sección QUIÉN OBTIENE BENEFICIOS del presente Certificado de Beneficios. Los gastos elegibles son los gastos de hospital para pacientes hospitalizados, los gastos médicos y quirúrgicos, los gastos de atención médica a largo plazo y las estipulaciones especiales que se describen en este Certificado de Beneficios. La atención médica de emergencia significa aquellos servicios de atención médica proporcionados en el centro de emergencias de un hospital (sala de emergencias) o centro comparable para evaluar y estabilizar las condiciones médicas graves de aparición reciente, incluidos, entre otros, dolores extremos, que llevarían a una persona prudente, con conocimientos medios de medicina y salud, a pensar que el problema, enfermedad o condición del individuo es de tal naturaleza que el hecho de no buscar atención inmediata podría: 1. Acarrear graves peligros para la salud del paciente. 2. Generar un trastorno grave de las funciones corporales. 3. Disfunción grave de órganos o partes del cuerpo. 4. Provocar una desfiguración grave. 5. En el caso de una mujer embarazada, acarrear graves peligros para la salud del feto.


Empleado significa una persona que: 1. regularmente brinda servicios personales en el lugar de empleo habitual del Empleado con el Empleador; 2. trabaja durante un número de horas específico por semana o por mes según lo requiere el Empleador; 3. está registrado como Empleado en los registros de nóminas del Empleador; 4. es compensado por los servicios con un sueldo o salario. Si aplica a este grupo, los propietarios, socios,

funcionarios corporativos y consejeros no tienen que ser compensados por los servicios con un sueldo o salario. A los efectos de este plan, el término Empleado también puede incluir aquellos individuos que ya no son Empleados de un Empleador, pero que son participantes cubiertos bajo la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés). Empleador significa la persona, empresa o institución nombrada en este Certificado de Beneficios. Sensibilidad medioambiental significa el tratamiento de síntomas alérgicos para pacientes hospitalizados o no hospitalizados mediante: 1. un entorno controlado; 2. desinfección de los alrededores, extracción de materiales tóxicos; 3. uso de técnicas dietéticas especiales que no sean orgánicas ni repetitivas. Experimental/En investigación significa el uso de cualquier tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, aparato o suministro no aceptado como tratamiento médico estándar de la condición en tratamiento o los elementos que requieran de la aprobación federal o de otra agencia gubernamental en el momento de suministrarse los servicios. La aprobación de una agencia federal significa que el tratamiento, procedimiento, instalación, equipo, medicamento, dispositivo o suministro ha sido aprobado para la enfermedad que se pretende tratar y, en el caso de un medicamento, en la dosis utilizada por el paciente. BCBSTX tomará en cuenta la aprobación de una agencia federal para evaluar el estado Experimental o de investigación pero no será determinante. Como se utiliza aquí, el tratamiento médico incluye tratamiento médico, quirúrgico o dental. “Tratamiento médico estándar” significa los servicios o suministros en el uso general de la comunidad médica en los Estados Unidos, y que: • Se hayan demostrado en la bibliografía revisada por pares como prácticas que hayan establecido

científicamente valor médico para curar o aliviar la condición en tratamiento. • Sean adecuados para el hospital u otro centro de atención médica en donde se brinden. • El médico u otro proveedor profesional haya tenido entrenamiento y experiencia adecuados para proveer el

tratamiento o procedimiento. El Administrador de reclamaciones del Plan determinará si algún tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, aparato o suministro es experimental o de investigación y considerará factores tales como las pautas y prácticas de Medicare, Medicaid u otros programas financiados por el gobierno y la aprobación de una agencia federal para tomar la determinación. Aunque un médico u otro proveedor profesional pueda haber recetado tratamiento, y los servicios o suministros se hayan suministrado como tratamiento de último recurso, el Administrador de reclamaciones aún podrá determinar que tales servicios o suministros son experimentales o de investigación dentro de esta definición. El tratamiento suministrado como parte de un ensayo clínico o estudio de investigación clínica es experimental o de investigación. Gastos de atención a largo plazo significa el monto permitido de cargos incurridos por los servicios y suministros médicamente necesarios proporcionados por un Centro de servicios de enfermería especializada, una Agencia de atención médica a domicilio o un Servicio de atención médica para pacientes terminales, como se describe en la sección de Gastos de atención médica a largo plazo de este Certificado de Beneficios. Plan de salud grupo (GHP, en inglés) según se aplique al presente Certificado de Beneficios, significa un plan de beneficios para asistir al empleado autofinanciado Para obtener información adicional, consulte la definición de Administrador del Plan.


Plan de beneficios médicos significa una póliza de seguro de franquicia, general o grupo, un certificado emitido según una póliza grupo, un contrato de servicios de hospital grupo, un contrato de suscripción grupo o una evidencia de cobertura emitida por una Organización de mantenimiento de la salud que proporciona beneficios para servicios de atención médica. El término no incluye: 1. Seguro de ingresos por discapacidad o solo por accidente, o una combinación de seguro de ingresos por

discapacidad y solo por accidente. 2. Seguro solo de crédito. 3. Cobertura de discapacidad médica. 4. Cobertura de una condición o enfermedad específica. 5. Servicios de Medicare bajo contrato federal. 6. Póliza suplementaria de Medicare y Medicare Select regulada de conformidad con las leyes federales. 7. Cobertura o beneficios de atención médica a largo plazo, cobertura o beneficios de atención médica a

domicilio, cobertura o beneficios de atención de un hogar de servicios de enfermería, cobertura o beneficios de atención basada en la comunidad, o una combinación de estas coberturas o beneficios.

8. Cobertura que proporciona servicios dentales de alcance limitado o beneficios de visión. 9. Cobertura proporcionada por un único servicio de una organización de mantenimiento de la salud. 10. Cobertura emitida como suplemento a un seguro de responsabilidad. 11. Indemnización por accidentes laborales o seguros similares. 12. Seguro de automóvil para gastos médicos. 13. Fideicomisos gestionados conjuntamente de conformidad con el Código 29 de los Estados Unidos,

Sección 141 y subsiguientes, que: • Contienen un plan de beneficios para empleados. • Se negocia en un convenio colectivo vigente que regula los salarios, horas y condiciones laborales de los

empleados. • Están autorizados conforme al Código 29 de los Estados Unidos, Sección 157.

14. Indemnización hospitalaria u otro seguro fijo de indemnización. 15. Contratos de reaseguro por exceso de pérdidas, por cota parte, o por motivos similares. 16. Contratos médicos principales a corto plazo. 17. Seguros de responsabilidad, incluidos seguros de responsabilidad general y seguro de responsabilidad de

automóvil. 18. Otra cobertura que sea:

• Similar a la cobertura descrita en esta subdivisión en virtud de la cual los beneficios por atención médica son secundarios o incidentales a otros beneficios del seguro.

• Especificado en reglamentaciones federales. 19. Cobertura de clínicas médicas en el sitio. 20. Cobertura que proporciona otros beneficios limitados especificados en las reglamentaciones federales. Profesional de la atención médica significa un enfermero de práctica avanzada, un doctor en medicina, un doctor en odontología, un auxiliar médico, un doctor en osteopatía, un doctor en podiatría u otra persona autorizada para recetar. HIPAA significa Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos de 1996. Agencia de atención médica a domicilio significa un negocio que proporciona atención médica en el hogar y está licenciada, aprobada o certificada por una agencia adecuada del estado en el que se ubica o está certificada por Medicare como proveedor de atención médica en el hogar. Atención médica en el hogar significa los servicios de atención médica para los que se proporcionan beneficios bajo el Plan cuando dichos servicios se proporcionan durante una visita de una agencia de atención médica a domicilio a pacientes confinados en el hogar debido a una enfermedad o lesión que requiera servicios de salud calificados de forma intermitente y a tiempo parcial. La terapia de infusión en el hogar significa la administración de líquidos, nutrición o medicamentos (incluyendo todos los aditivos y la quimioterapia) mediante infusión intravenosa o gastrointestinal (enteral) o por inyección intravenosa en el hogar. La terapia de infusión en el hogar incluirá: 1. medicamentos y soluciones IV; 2. servicios de composición y suministro de las farmacias; 3. todo el equipo y suministros auxiliares necesarios por la terapia definida;


4. servicios de entrega; 5. formación del paciente y de los familiares; 6. servicios de enfermería. Los productos de venta libre que no requieran la receta de un médico o de otro proveedor profesional, que incluyen, entre otros, formulaciones nutricionales estándar empleadas en la terapia de nutrición enteral y que no se incluyen en esta definición. Los proveedores de terapia de infusión en el hogar son entidades debidamente licenciadas por una agencia estatal correspondiente que proveen Terapia de Infusión en el Hogar. Atención médica para pacientes terminales son centros o agencias dedicadas principalmente a proporcionar servicios de enfermería especializada y otros servicios terapéuticos para pacientes terminales y que: 1. tengan licencia de acuerdo con las leyes estatales (cuando las leyes estatales prevean dicho otorgamiento de

licencias); 2. estén certificados por Medicare como proveedores de atención médica para pacientes terminales. Los servicios de atención médica para pacientes terminales son los servicios para los que se ofrecen beneficios bajo el Plan cuando se ofrecen a pacientes confinados en casa o en un centro de atención médica para pacientes terminales debido a una enfermedad o lesión terminal que requiera servicios especializados de atención médica. Un Hospital es un centro de atención médica aguda a corto plazo que: 1. Esté debidamente licenciado como hospital en el estado en el que se ubica y cumpla con la normativa

establecida para el otorgamiento de dicha licencia, y que esté acreditado por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica o esté certificado por Medicare como un proveedor de servicios hospitalarios.

2. Su cometido principal es proporcionar servicios de hospitalización diagnóstica y terapéutica para el

diagnóstico, tratamiento y atención de personas enfermas o lesionadas bajo la supervisión de un médico o de profesionales en salud mental, para obtener compensación de sus pacientes.

3. Tiene departamentos de medicina y Cirugía mayor organizados, en sus instalaciones o en centros disponibles para

el Hospital según algo previamente acordado por contrato, y mantiene registros clínicos de todos los pacientes. 4. Brinda servicios de enfermería las 24 horas bajo la supervisión de un enfermero con licencia. 5. Tiene un plan de Revisión de la utilización del hospital en vigor. Hospitalización es el período entre el momento en el que el participante ingresa en un hospital como Paciente interno y el momento en el que el médico, profesional en salud mental u otro proveedor profesional que lo trata interrumpe la atención como paciente interno o da el alta médica, lo que ocurra antes. Para determinar la duración de una admisión en el hospital se tendrá en cuenta la fecha de ingreso y no la fecha de interrupción o partida. Si un Participante es hospitalizado y dado de alta en un período de 24 horas pero se considera un paciente interno en una habitación durante el período en el que permanece en el hospital, el Administrador de reclamaciones considerará la admisión como hospitalización. Paciente interno significa hospitalización en una habitación ubicada en una parte del Hospital diseñada, operada y que cuenta con un personal para proveer atención aguda de corto plazo en el hospital durante 24 horas; el plazo no incluye la hospitalización en una parte del hospital diseñada, operada y que cuente con personal para atención institucional a largo plazo en régimen residencial. Tarjeta de asegurado es la tarjeta que el Administrador de reclamaciones del Plan emite al Empleado que indica la información pertinente aplicable a su cobertura. Centro de diagnóstico por imágenes es un Proveedor que puede ofrecer servicios técnicos o totales con respecto a los servicios de diagnóstico por imágenes y tiene licencia a través del Certificado de Registro de Equipos y/o la Licencia de Materiales Radioactivos del Departamento de Servicios de Salud estatal. Un laboratorio independiente es un laboratorio certificado por Medicare que proporciona servicios de laboratorios anatómicos y/o clínicos técnicos y profesionales.


Los gastos para pacientes hospitalizados son el monto permitido por los servicios y suministros médicamente necesarios que se enumeran a continuación para la atención a un Participante, siempre que dichos elementos: 1. Se ofrezcan bajo la dirección o por receta de un médico, un profesional en salud mental u otro proveedor

profesional. 2. Sean provistos por un Hospital. 3. El participante los reciba durante una internación en el hospital. Se considerará que se ha incurrido en un gasto en la fecha de prestación del servicio para el que se incurre en el gasto. Los gastos de hospital para pacientes hospitalizados incluirán: 1. Gastos de habitación. Si el Participante se aloja en una habitación privada, la cantidad de gastos de habitación

que superen el gasto medio de una habitación semiprivada del hospital no se considera un Gasto elegible. 2. Todos los demás servicios habituales en hospitales, incluidos los fármacos y los medicamentos que sean

médicamente necesarios y coherentes con la condición del participante. Los artículos personales no son un Gasto elegible.

La atención médica de salud mental o el tratamiento de una enfermedad mental grave médicamente necesarios en un Centro de tratamiento psiquiátrico diurno, un Centro o Unidad de estabilización de crisis, un Centro residencial para recibir tratamiento o un Centro residencial para el tratamiento de niños y adolescentes, en lugar de la hospitalización, se considerará un gasto de hospital para pacientes hospitalizados. Inscrito tardío significa un Empleado o Derechohabiente elegible que solicita la inscripción en un Plan de Beneficios Médicos de un Empleador (1) después del vencimiento del período de inscripción inicial establecido de conformidad con los términos del primer plan para el que el Participante fue elegible a través del Empleador, (2) después del vencimiento de un Período de inscripción abierta, o (3) después del vencimiento de un período especial de inscripción. Un Empleado o Derechohabiente no se considera un inscrito tardío si: 1. La persona:

a. Tenía cobertura de otro Plan de Beneficios Médicos o un Plan de Beneficios Médicos autofinanciado en el momento en el que el paciente era elegible para inscribirse.

b. Rechaza por escrito, en el momento de elegibilidad inicial, explicando que la razón por la que rechaza la inscripción es la cobertura con otro plan de beneficios médicos o plan de beneficios médicos autofinanciado, y

c. Ha perdido la cobertura del otro Plan de beneficios médicos o Plan de beneficios médicos autofinanciado debido a: (1) Finalización del empleo; (2) Reducción del número de horas de empleo; (3) Cancelación de la cobertura del otro plan; (4) Finalización de las contribuciones a la Prima del plan del Empleador; (5) Finalización de la cobertura COBRA; (6) Cese del estado de Derechohabiente; (7) El plan ya no ofrece beneficios para la clase de individuos similarmente situados, incluido el

individuo. (8) En el caso de una cobertura ofrecida mediante un Plan HMO, el individuo ya no reside, vive o trabaja

en el Área de servicio del plan HMO y no hay ninguna otra opción de beneficios disponible, y

d. Solicita la inscripción a más tardar 31 días después de que finalice la cobertura bajo otro Plan de Beneficios Médicos o Plan de Beneficios Médicos autofinanciado o, en el caso de que se cumpla una cobertura máxima de por vida del plan en todos los beneficios, la solicitud de inscripción se realiza a más tardar 31 días después de que se rechace una reclamación debido al alcance de la cobertura máxima de por vida del plan en todos los beneficios.


2. La persona realiza la solicitud de inscripción durante los 60 días tras la fecha en la que finaliza la cobertura de Medicaid o CHIP.

3. El paciente trabaja para un empleador que ofrece múltiples planes de beneficio y elige un plan de beneficios médicos diferente durante el período de inscripción abierta.

4. Un tribunal ha ordenado que se proporcione cobertura para un cónyuge bajo un plan de cobertura para empleados y la solicitud de inscripción se realiza a más tardar 31 días después de la fecha en la que se emitió la orden judicial.

5. Un tribunal ha ordenado que se proporcione cobertura para un niño bajo un plan de cobertura para Empleados y la solicitud de inscripción se realiza a más tardar 31 días después de la fecha en la que el Empleador recibe la orden judicial.

6. Un hijo Derechohabiente no es un inscrito tardío si el hijo: a. Tenía cobertura con Medicaid o con el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, en inglés) en el

momento en el que el hijo era elegible para inscribirse. b. El empleado rechazó la cobertura del hijo por escrito y explicó que la razón por la que rechazaba la

cobertura era la cobertura de Medicaid o CHIP. c. El hijo ha perdido la cobertura con Medicaid o CHIP. d. La solicitud de inscripción se realiza a más tardar 60 días después de la fecha en la que finaliza la

cobertura de Medicaid o CHIP. Enfermedad que pone en riesgo la vida significa, para los fines de un ensayo clínico, cualquier enfermedad que pueda causar la muerte, a menos que se interrumpa su curso. Terapia para matrimonios y familias significa la prestación de servicios profesionales de terapia a personas, familias o parejas casadas, por separado o en grupos, y supone la aplicación profesional de teorías y sistemas de familias en la prestación de servicios de terapia a estas personas. El término incluye la evaluación y tratamiento de disfunciones cognitivas, afectivas, conductuales o relacionales en el contexto del matrimonio o los sistemas familiares. Atención durante la maternidad significa la atención y los servicios proporcionados para el tratamiento de problemas de embarazo que no sean complicaciones del embarazo. Servicios médicos sociales significa aquellos servicios sociales relacionados con el tratamiento del problema médico del Participante. Dichos servicies incluyen, entre otros, la evaluación de: 1. factores sociales y emocionales relacionados con la condición del Participante, necesidades de atención,

respuesta al tratamiento y ajustes de la atención; 2. la relación de los requisitos de enfermería y médicos del Participante con la situación en el hogar, los recursos

financieros y los recursos comunitarios disponibles. Gastos médico-quirúrgicos significa el monto permitido por los cargos incurridos para los servicios y suministros médicamente necesarios que se enumeran a continuación para la atención a un Participante, siempre que dichos elementos: 1. Se ofrezcan bajo la dirección o por receta de un médico, un profesional en salud mental u otro proveedor

profesional. 2. No se incluyan como gasto para pacientes hospitalizados o gasto de atención médica a largo plazo en el plan. Un servicio o suministro se ofrece bajo la dirección de un médico, profesional en salud mental u otro proveedor profesional si el servicio o suministro enumerado: 1. Es ofrecido por una persona que trabaje para el médico, profesional en salud mental u otro proveedor

profesional. 2. Se proporcione en el lugar de trabajo habitual del médico, profesional en salud mental u otro proveedor

profesional. 3. Lo facture al paciente el médico, profesional en salud mental u otro proveedor profesional que dirige el

servicio o suministro. Se incurrirá en un gasto en la fecha de prestación del servicio para el que se incurre en el gasto.


Médicamente necesario o necesidad médica significa los servicios o suministros cubiertos bajo la Póliza que: 1. Sean esenciales, coherentes y suministrados para el diagnóstico o tratamiento y atención directa del problema,

enfermedad, condición, lesión o disfunción corporal. 2. Se suministren de conformidad y en coherencia con los estándares generalmente aceptados de la práctica

médica en los Estados Unidos. 3. No sean principalmente para la conveniencia del participante, su médico, profesional en salud mental, el

hospital u otro proveedor. 4. Sean los suministros o niveles de servicio más económicos que sean adecuados para el tratamiento seguro y

efectivo del participante. Si se aplica a la hospitalización, esto significa que el participante necesita atención aguda como paciente interno debido a la naturaleza de los servicios proporcionados o al problema del Participante, y que el participante no puede recibir una atención adecuada como paciente no hospitalizado.

El personal médico del Administrador de reclamaciones determinará si un servicio o suministro es médicamente necesario bajo el Plan y considerará las opiniones de las comunidades médicas nacionales y del estado, las pautas y prácticas de Medicare, Medicaid u otros programas o agencias gubernamentales y la bibliografía clínica revisada. Aunque un médico, profesional en salud mental u otro proveedor profesional haya recetado un tratamiento, es posible que dicho tratamiento no sea médicamente necesario en virtud de esta definición. Servicios de salud mental es cualquiera, o más de uno, de los siguientes: 1. El diagnóstico o tratamiento de una enfermedad, trastorno, o problema mental enumerado en la sección de

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, en su versión revisada, o cualquier otro sistema de codificación diagnóstica que utilice el Administrador de reclamaciones, independientemente de si la causa de la enfermedad, trastorno o problema es de naturaleza física, química o mental.

2. El diagnóstico o tratamiento de cualquier síntoma, problema, enfermedad o trastorno por parte de un médico o

profesional en salud mental u otro proveedor profesional (o cualquier persona que trabaje bajo la dirección y supervisión de un médico, profesional en salud mental u otro proveedor profesional) cuando el gasto elegible se deba a:

a. Consejería/asesoramiento individual, grupo, familiar o conjunta. b. Consejería. c. Psicoanálisis. d. Pruebas y evaluaciones psicológicas. e. La administración o el monitoreo de sustancias psicotrópicas. f. Visitas al hospital o consultas en un centro enumerado en la subsección 5 a continuación.

3. Tratamiento electroconvulsivo. 4. Medicamentos psicotrópicos. 5. Cualquiera de los servicios enumerados en las subsecciones 1 a 4 anteriores, prestados en un hospital, otro

centro de atención médica, u otro centro o unidad debidamente licenciado que preste dicha atención. Acuerdo Negociado para las Cuentas Nacionales significa un acuerdo negociado entre uno o más Planes Blue Cross y/o Blue Shield para cualquier cuenta nacional no entregada a través de un Programa BlueCard. Beneficios que forman parte de la red son los beneficios disponibles bajo el Plan por los servicios y suministros proporcionados por un proveedor que forma parte de la red, por parte de un Médico de atención primaria del Participante, o referido por este, o referido a través de la Línea de ayuda de salud mental, cuando esté reconocido por el Administrador de reclamaciones. Red se refiere a los médicos, profesional en salud mental, profesionales de atención médica, hospitales y otros centros identificados que hayan firmado acuerdos con BCBSTX (y en algunos casos con otros Planes Blue Cross y/o Blue Shield participantes) para participar en la gestión de la atención médica. Un proveedor que forma parte de la red es un hospital, médico, profesional en salud mental u otro proveedor que haya firmado un acuerdo con BCBSTX (y en algunos casos con otros Planes Blue Cross y/o Blue Shield participantes) para participar como un proveedor de gestión de la atención médica.


Un centro sin contrato es un hospital, un proveedor de atención médica o cualquier otro centro o institución que no haya firmado un contrato escrito con BCBSTX para la prestación de atención, servicios o suministros para los que el plan ofrece beneficios. Cualquier hospital, centro de atención médica, centro o institución con un contrato escrito con BCBSTX que haya expirado o haya sido cancelado es un centro sin contrato.

Período de inscripción abierta significa el período de 31 días anterior a la siguiente Fecha de aniversario del Plan en el que los Empleados y Derechohabientes pueden inscribirse en la cobertura.

Otro proveedor significa una persona o entidad que no sea un médico o un hospital, que tenga licencia para ofrecer a un participante un servicio o suministro descrito aquí como Gastos elegibles. Los otros proveedores pueden incluir:

1. Otro centro de atención médica: una institución o entidad de las que aparecen a continuación:

a. Centro o unidad de Estabilización de Crisis b. Proveedor de equipo médico duradero c. Agencia de atención médica a domicilio d. Proveedor de terapia de infusión en el hogar e. Atención médica para pacientes terminales f. Centro de diagnóstico por Imágenes g. Laboratorio independiente h. Proveedor de prótesis/ortótica i. Centro de tratamiento psiquiátrico diurno j. Centro de diálisis renal k. Centro residencial de tratamiento para niños y adolescentes l. Centro de enfermería especializada m. Centro terapéutico

2. Otro Proveedor Profesional: una persona o profesional cuando actúa dentro del alcance de su licencia y quien esté adecuadamente certificado, solo según aparezca:

a. Enfermero de práctica avanzada b. Doctor de quiropráctica c. Doctor en odontología d. Doctor en optometría e. Doctor en podiatría f. Doctor en psicología g. Acupunturista certificado h. Audiólogo certificado i. Consejero certificado de dependencia química j. Dietista certificado k. Proveedor y ajustador certificado de aparatos auditivos l. Terapeuta profesional para matrimonios y familias m. Trabajador social clínico profesional n. Terapeuta ocupacional certificado o. Fisioterapeuta certificado p. Consejero profesional certificado q. Patólogo del habla y del lenguaje certificado r. Asistente quirúrgico con licencia. s. Partera t. Primer asistente de enfermería u. Asistente médico v. Psicólogos colaboradores que trabajen bajo supervisión de un doctor en psicología

En los estados en los que existan requisitos de certificación, los otros proveedores deben obtener la licencia de la agencia administrativa estatal correspondiente.

Los proveedores que no forman parte de la red son los hospitales, médicos, profesionales en salud mental u otros proveedores que no hayan firmado un acuerdo con BCBSTX (u otro Plan Blue Cross y/o Blue Shield) como proveedor de atención administrada. No se pagarán beneficios a un Proveedor que no forme parte de la red en virtud de este Plan a menos que el uso de ese Proveedor esté autorizado por BCBSTX antes de la visita o para la Atención médica de emergencia.


Los servicios anticonceptivos para pacientes no hospitalizados son las consultas, exámenes, procedimientos o servicios médicos que se ofrecen a pacientes no hospitalizados y que están relacionados con el uso de un medicamento o aparato diseñado para evitar el embarazo. Participante significa un Empleado o un Derechohabiente cuya cobertura haya entrado en vigor bajo este Plan. Servicios de medicina física significa aquellas modalidades, procedimientos, análisis y mediciones enumerados en el Physicians’ Current Procedural Terminology Manual (Manual de terminología actual de procedimientos para médicos) (Códigos de procedimientos 97010-97799), independientemente de si el servicio o suministro es proporcionado por un médico u otro proveedor profesional, e incluyen, entre otras cosas, fisioterapia, terapia ocupacional, compresas frías o calientes, hidromasajes, diatermia, estimulación eléctrica, masaje, ecografías, manipulación, pruebas musculares o de fortaleza, y entrenamiento ortótico y protésico. Un médico es una persona, que actúa dentro del alcance de su licencia, que sea doctor en medicina o doctor en osteopatía. Plan significa un programa de beneficios de salud y bienestar establecido para el beneficio de sus Participantes si el plan está sujeto a las normas y regulaciones de la Ley para la Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA, en inglés) o, para los planes del gobierno y/o de las iglesias, en donde el cumplimiento es voluntario. Administrador del plan es un administrador designado del Plan médico grupal (GHP, en inglés) que tiene la responsabilidad fiduciaria de su funcionamiento. BCBSTX no es el Administrador del Plan. Fecha de aniversario del Plan significa el día, mes y año del período de 12 meses posterior a la Fecha de entrada en vigor del plan y la fecha correspondiente en cada año mientras este Certificado de Beneficios esté vigente. Fecha de entrada en vigor del Plan significa la fecha en la que se inicia la cobertura con el Administrador de reclamaciones para el Plan del Empleador. Mes del Plan significa cada período mensual posterior después de la Fecha de entrada en vigor del Plan. Área de servicio del Plan significa el área o áreas geográficas en las que se ofrece y está disponible una red de Proveedores y se utiliza para determinar la elegibilidad para los beneficios del Plan de atención médica administrada. La autorización previa es el procedimiento que determina la necesidad médica con antelación o la naturaleza experimental o de investigación de determinados servicios en virtud de este plan. Primary Care Copayment Amount (Monto del copago por atención médica básica) es el pago, expresado en dólares, que se tiene que realizar en nombre o representación de un participante por los gastos por visita en la consulta en los que usted incurra cuando se presten servicios por parte de un enfermero familiar, un obstetra o ginecólogo, un pediatra, un profesional en salud mental, un especialista en medicina interna, un asistente médico o un enfermero de práctica avanzada que trabaje bajo la supervisión de uno de los siguientes médicos enumerados. Profesional médico principal es un médico u otro proveedor profesional que ha firmado un acuerdo con el Administrador de reclamaciones (y en algunos casos con otros Planes Blue Cross y/o Blue Shield participantes) para participar como un proveedor de gestión de la atención de un enfermero familiar, un obstetra o ginecólogo, un pediatra, un profesional en salud mental, un especialista en medicina interna, un asistente médico o un enfermero de práctica avanzada que trabaje bajo la supervisión de uno de estos. Prueba de pérdida significa evidencia escrita de una reclamación que incluye: 1. La forma en la que se presenta la reclamación. 2. Las facturas y estados de cuenta que reflejen los servicios y artículos provistos a un participante y las

cantidades cobradas por esos servicios y artículos que están cubiertos por la reclamación. 3. Código/s correcto/s de diagnóstico y código/s de procedimiento por los servicios y elementos. Aparatos de prótesis significa aparatos artificiales como ojos o extremidades, brazos o aparatos prostéticos u ortopédicos similares, que sustituyan todo o parte de un órgano corporal (incluido el tejido contiguo) o sustituya todo o parte de la función de un órgano corporal que no funciona o que esté inoperativo (excepto los aparatos dentales y la sustitución de lentes de contacto). A efectos de esta definición, las pelucas o cabello postizo no se consideran aparatos de prótesis.


Un proveedor de prótesis/ortótica es un especialista en prótesis que proporciona prótesis estandarizadas y personalizadas y suministros ortóticos. Un proveedor es un hospital, médico, profesional en salud mental, otro proveedor o cualquier otra persona, empresa o institución que preste a un participante un servicio o suministro cubierto como gasto elegible. Incentivo del proveedor significa una cantidad adicional de indemnización pagada a un proveedor de atención médica por un plan Blue Cross y/o Blue Shield, según el cumplimiento del proveedor de los procedimientos acordados y/o medición de los resultados para una población específica de asegurados. Centro de tratamiento psiquiátrico diurno significa una institución debidamente licenciada y acreditada por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica como un centro de tratamiento psiquiátrico diurno para la prestación de servicios de atención de salud mental y enfermedades mentales graves a Participantes durante períodos de tiempo que no superen las ocho horas en un período de 24 horas. Cualquier tratamiento en un centro de tratamiento psiquiátrico diurno tiene que contar con la certificación escrita del médico o profesional en salud mental a cargo para sustituir una hospitalización. Centro de diálisis renal significa un centro certificado por Medicare como un centro para enfermedades renales en etapa terminal que proporciona diálisis con la asistencia de personal y entrenamiento para la autodiálisis en el hogar. Institución de investigación significa una institución o Proveedor (persona o entidad) que lleve a cabo un ensayo clínico de fase I, II, III o IV. Centro residencial para recibir tratamiento significa un centro (incluido un Centro residencial para recibir tratamiento para niños y adolescentes) que ofrece un curso definido de intervención terapéutica y una programación especial en un entorno controlado, junto con un nivel de seguridad, supervisión y estructura, y que cuenta con una licencia otorgada por la autoridad estatal y local pertinente para prestar dichos servicios. No incluye centros de reinserción social, programas educativos y terapéuticos de salida al campo, vida supervisada, residencias grupos, pensiones u otros centros que ofrezcan un entorno principalmente de apoyo y aborden las necesidades sociales a largo plazo, aún si se ofrece el servicio de un consejero en dichos centros. Los pacientes tienen monitoreo médico con disponibilidad médica las 24 horas y servicio de enfermería en el sitio las 24 horas para servicios de salud mental y/o para el tratamiento de la dependencia química. BCBSTX exige que cualquier centro que ofrezca tratamiento para la salud mental y/o centro de tratamiento de la dependencia química tenga licencia en el estado donde se encuentre, o acreditación de una organización nacional reconocida por BCBSTX según lo indica su política de credenciales actual, y de otro modo, que cumpla con todos los otros requisitos de credenciales indicados en esa política. Centro residencial para el tratamiento de niños y adolescentes significa una institución dedicada al cuidado de los niños debidamente licenciada y acreditada por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica o la Asociación Estadounidense de Psiquiatría como un centro residencial para recibir tratamiento para la prestación de servicios de atención de salud mental y de enfermedades mentales graves para niños y adolescentes con trastornos emocionales. Clínicas en farmacias/tiendas es un Proveedor que provee tratamiento de enfermedades leves y sin complicaciones. Las clínicas en farmacias/tiendas normalmente se ubican en tiendas y su personal normalmente está formado de enfermeros de práctica avanzada o asistentes médicos. Costos por la atención de rutina de pacientes significa los costos de los servicios de atención médica médicamente necesarios para los que se ofrecen beneficios bajo el plan, independientemente de si el Participante participa en un ensayo clínico. Los costos por la atención de rutina de pacientes no incluyen: 1. El mismo objeto, aparato o servicio en investigación. 2. Objetos y servicios que se proporcionan solamente para satisfacer las necesidades de recolección y análisis de

datos que no se utilizan en la atención clínica directa del paciente. 3. Un servicio que claramente no es coherente con los estándares de atención ampliamente aceptados y

establecidos para un diagnóstico en particular.


Enfermedad mental grave significa las siguientes enfermedades psiquiátricas definidas por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM, en inglés): 1. Trastornos bipolares (hipomaniacos, maniacos, depresivos y una combinación de los mismos). 2. Depresión en la infancia y adolescencia. 3. Trastornos depresivos mayores (episodio único o episodios recurrentes). 4. Trastornos obsesivo-compulsivos. 5. Paranoia y otros trastornos psicóticos. 6. Trastornos esquizoafectivos (bipolar o depresivos). 7. Esquizofrenia. Centro de servicios de enfermería especializada significa un centro destinado principalmente a ofrecer servicios de enfermería y otros servicios terapéuticos y que: 1. Tiene licencia de acuerdo con las leyes estatales (siempre que las leyes estatales prevean otorgamiento de

licencia para dicho centro). 2. Es un proveedor elegible de Medicare o Medicaid de enfermería especializada para pacientes hospitalizados. Proveedor de atención médica especializada significa un médico u otro proveedor profesional que ha firmado un acuerdo con el Administrador de reclamaciones (y en algunos casos con otros Planes Blue Cross y/o Blue Shield participantes) para participar como un proveedor de gestión de la atención de servicios especiales, a excepción de un enfermero familiar, un obstetra o ginecólogo, un pediatra, un profesional en salud mental, un especialista en medicina interna, un asistente médico o un enfermero de práctica avanzada que trabaje bajo la supervisión de uno de estos. El monto del copago especializado es el pago, expresado en dólares, que se tiene que realizar en representación de un participante por los gastos por visita en la consulta en los que usted incurra cuando se presten servicios por parte de un proveedor de atención médica especializada. Centro terapéutico significa una institución debidamente licenciada, certificada o aprobada por el estado en el que se ubica y que es: 1. un centro de cirugía ambulatoria (diurna); 2. un centro de terapia de radiación independiente; 3. un centro de natalidad independiente. Programa basado en el valor significa un acuerdo de pago basado en resultados y/o un modelo coordinado de atención facilitado por uno o más proveedores locales que se evalúa a partir de los parámetros/factores de costo y calidad y se refleja en el pago del Proveedor. Proveedor virtual significa un Proveedor certificado que ha firmado un contrato escrito con BCBSTX para prestar diagnóstico y tratamiento de lesiones y enfermedades a través de (i) comunicaciones interactivas de audio (por teléfono u otra tecnología similar), o (ii) exámenes interactivos y comunicación por audio/vídeo (por medio de un portal en línea, una aplicación de móvil u otra tecnología similar). Las consultas virtuales son los servicios prestados para el tratamiento de problemas médicos y de salud mental que no son de emergencia, como se describe en la estipulación de Beneficios por consultas virtuales. Período de espera significa a un período establecido por un Empleador que tiene que pasar antes de que una persona que es un posible inscrito en un Plan de Beneficios Médicos se elegible para obtener cobertura por los beneficios.


ESTIPULACIONES GENERALES Agente de seguros El Empleador no es el agente del Administrador de reclamaciones. Modificaciones El Plan podrá ser enmendado o modificado en cualquier momento mediante un acuerdo entre el Empleador y el Administrador de reclamaciones. Cesión y pago de beneficios Los derechos y beneficios de este Plan no se podrán ceder, ni antes ni después de proveerse los servicios y suministros. En ausencia de un acuerdo por escrito con un Proveedor, el Administrador de reclamaciones se reserva el derecho de realizar los pagos de beneficios al Proveedor o Empleado que el Administrador de reclamaciones decida. El pago a cualquier parte libera al Plan de la responsabilidad ante el Empleado o los Derechohabientes por los beneficios disponibles bajo el Plan. Responsabilidad de reclamaciones BCBSTX, en calidad de Administrador de reclamaciones, presta únicamente servicios de pagos de reclamaciones administrativas y no asume ningún riesgo u obligación financiera con respecto a esas reclamaciones. Autorización de divulgación Si presenta una reclamación de beneficios, será necesario que autorice a un proveedor de atención médica, aseguradora u otra entidad a proporcionar al Administrador de reclamaciones toda la información y registros o copias de registros relacionados con el diagnóstico, tratamiento o cuidado de toda persona que esté incluida en su cobertura. Si presenta una reclamación de beneficios, se considerará que el asegurado y sus Derechohabientes eximieron todos los requisitos que prohíben la divulgación de esta información y registros. Protección contra robo de identidad Como Participante, BCBSTX deja a disposición de usted sin costo adicional servicios de protección contra el robo de identidad, incluido el control de crédito, la detección de fraude, el seguro y la reparación de la identidad o el crédito para ayudar a proteger su información. Estos servicios de protección contra robo de identidad actualmente los brinda un proveedor externo designado por BCBSTX y el Participante puede aceptar o rechazar estos servicios en forma opcional. Los Participantes que deseen aceptar esos servicios de protección contra robo de identidad deberán inscribirse de manera individual en el programa, en línea en www.bcbstx.com o llamando a la línea de ayuda de Servicio al Cliente. Los servicios pueden finalizar de manera automática cuando la persona deje de ser un Participante elegible. Los servicios pueden modificarse o discontinuarse en cualquier momento, con previo aviso razonable. BCBSTX no garantiza la disponibilidad de un servicio o proveedor en particular en un momento determinado. Medicare Las normas especiales aplican cuando está cubierto por este Plan y Medicare. Generalmente, este Plan es un Plan Primario si el asegurado es un Empleado activo y Medicare es un Plan Primario si es un Empleado jubilado. Relación con el Participante/Proveedor La elección del proveedor de atención médica será solamente suya o de sus Derechohabientes. El Administrador de reclamaciones no suministrará servicios o suministros, sino que solo realizará pagos de Gastos elegibles incurridos por los Participantes. El Administrador de reclamaciones no es responsable de actos u omisiones de un proveedor de atención médica. El Administrador de reclamaciones no asume responsabilidad en caso de que un proveedor de atención médica no les provea servicios o suministros, o se niegue a proveerlos, a usted o a sus Derechohabientes. La atención y el tratamiento que se reciban están sujetos a las normativas y regulaciones del proveedor de atención médica seleccionado y están disponibles solo para el tratamiento de enfermedades o lesiones aceptable para el proveedor de atención médica.



El Administrador de reclamaciones y/u otros proveedores con contrato son contratistas independientes el uno al otro. De ninguna manera el Administrador de reclamaciones controla, incide o participa en las decisiones de tratamiento de atención médica que tomen tales proveedores. El Administrador de reclamaciones no proporciona servicios o suministros médicos, quirúrgicos, de hospitalización o similares, no practica la medicina ni trata pacientes. Los proveedores, sus empleados, agentes, agentes ostensibles y/o sus representantes no actúan en nombre de BCBSTX ni son empleados de BCBSTX. Rembolso de pagos de beneficios Si el Administrador de reclamaciones paga beneficios por los gastos elegibles en los que usted o sus Derechohabientes incurrieron y se descubre que el pago fue mayor a lo que debería haber sido, o que se realizó por error, el Plan tiene derecho a un rembolso por parte de la persona a la cual o por la cual se pagaron los beneficios, otra compañía de seguros o cualquier otra organización. Si no se recibe un rembolso, el Administrador de reclamaciones puede deducirlo de cualquier futuro pago de beneficios. Rescisión La rescisión es la cancelación o discontinuación de la cobertura con efecto retroactivo. Su cobertura puede no estar rescindida, a menos que usted o la persona que busque cobertura en su nombre realice un acto, práctica u omisión que constituya fraude o haga una declaración errónea intencional de un hecho material. Una cancelación o interrupción en la cobertura que únicamente tiene efecto retroactivo no es una rescisión. Una cancelación retroactiva o interrupción en la cobertura por falta de pago oportuno de las primas del plan requeridas o de las contribuciones hacia el costo de la cobertura (incluyendo las primas de COBRA) no es una rescisión. Recibirá un aviso de la rescisión con 30 días de anticipación. Una rescisión es considerada una Determinación adversa de beneficios para la que puede solicitar una revisión interna y externa. Subrogación Si el Plan paga o provee beneficios para usted o sus Derechohabientes, el Plan está subrogado a todos los derechos de recuperación que usted o su Derechohabiente tengan por contrato, responsabilidad extracontractual o de otro modo contra una persona, organización o aseguradora por el monto de los beneficios que el Plan haya pagado o suministrado. Eso significa que el Plan puede usar sus derechos para recuperar el dinero a través de sentencia, acuerdo o de otro modo, de parte de una persona, organización o aseguradora. Para los fines de esta estipulación, subrogación es la sustitución de una persona o entidad (el Plan) por otra (usted o su Derechohabiente) con referencia a una reclamación, demanda o derecho legítimo, para que la parte sustituida suceda los derechos de la otra en relación con la deuda o reclamación, y sus derechos o recursos. Derecho de rembolso En jurisdicciones donde no se reconocen los derechos de subrogación o donde estos se ven impedidos por circunstancias de hecho, el Plan tiene derecho de rembolso. Si usted o su Derechohabiente recuperan dinero de una persona, organización o aseguradora por una lesión o condición para la cual el Plan pagó beneficios, usted o su Derechohabiente aceptan rembolsar al Plan el dinero recuperado por el monto de los beneficios pagados o provistos por el Plan. Eso significa que usted o su Derechohabiente pagarán al Plan el monto de dinero recuperado por usted a través de sentencia, acuerdo o de otro modo, de un tercero o su aseguradora, o de otra persona, organización o aseguradora, hasta el monto de los beneficios que el Plan haya pagado o provisto. Derecho de recuperación mediante subrogación o rembolso Usted o su Derechohabiente aceptan entregarle de inmediato al Plan toda la información sobre sus derechos de recuperación de parte de otra persona, organización o aseguradora y ayudar y colaborar completamente con el Plan para la protección y obtención de sus derechos de rembolso y subrogación. Usted, su Derechohabiente u abogado notificarán al Plan antes de la resolución de un juicio o reclamación, para permitirnos exigir el cumplimiento de nuestros derechos al participar en la resolución de la reclamación o el juicio. Usted o su Derechohabiente también acepta no permitir que se limiten o perjudiquen los derechos de subrogación y reembolso del Plan por actos o falta de acción de su parte.


Coordinación de Beneficios La disponibilidad de beneficios especificados en este Plan está sujeta a la Coordinación de Beneficios (COB, en inglés) como se describe a continuación. Esta estipulación de COB aplica a este Plan cuando un Participante tiene cobertura de atención medica bajo más de un Plan. Si se aplica esta estipulación de COB, se deberá ver primero el orden de las normas de determinación de beneficios. Esas normas determinan si los beneficios de este Plan se definen antes o después de aquellos de otro Plan. Los beneficios de este Plan no se reducirán cuando este Plan defina sus beneficios antes que otro Plan; pero pueden reducirse cuando otro Plan defina sus beneficios primero. Coordinación de Beneficios – Definiciones 1. Plan significa cualquier seguro de grupo o cobertura tipo grupo, ya sea que esté asegurado o no. Esto incluye:

a. Seguro general o de grupo. b. Seguro de franquicia que finaliza cuando termina el empleo. c. Planes de servicios médicos o de hospital de grupo y otra cobertura de prepago de grupo. d. Cualquier cobertura bajo acuerdos fiduciarios de gestión laboral, acuerdos de sindicatos, acuerdos de

organizaciones empleadoras. e. Planes gubernamentales o cobertura requerida o provista por ley.

El Plan no incluye: a. Coberturas del Participante para la hospitalización y/o gastos médico-quirúrgicos como parte de una

póliza de seguro automotor contra accidentes o junto con esta. b. Una póliza de seguro médico suscrita y emitida de manera individual. c. Cobertura tipo accidente escolar. d. Un plan estatal bajo Medicaid (Título XIX, Subvenciones a los estados para Programas de Asistencia

Médica, de la Ley de Seguridad Social de los Estados Unidos, en su forma enmendada).

Cada contrato u otros acuerdos de cobertura son un Plan separado. También, si un acuerdo tiene dos partes y aplican las normas de COB solo a una de las dos, cada una de las partes es un Plan aparte.

2. Este Plan significa la sección de este Certificado de Beneficios que provee beneficios para gastos de atención

médica. 3. Plan Primario o Plan Secundario

El orden de las normas de determinación de beneficios establece si este Plan es un Plan Primario o un Plan Secundario que cubre al Participante. Un Plan Primario es un Plan cuyos beneficios se determinan antes que aquellos de otro Plan y sin considerar los beneficios del otro Plan. Un Plan Secundario es un Plan cuyos beneficios se determinan después que aquellos de un Plan Primario y podrían ser reducidos debido a los beneficios del otro Plan.

Cuando hay más de dos Planes cubriendo al Participante, este Plan puede ser el Plan Primario en cuanto a uno o más de los otros Planes, y puede ser un Plan Secundario en cuanto a un Plan o Planes distintos.

4. Gasto permitido significa un gasto necesario, razonable y habitual de atención médica cuando el gasto está cubierto

al menos parcialmente por uno o más Planes que cubren al Participante por quien está hecha la reclamación. 5. Período de determinación de la reclamación significa un año calendario. No obstante, no incluye ninguna

parte de un año durante el cual un Participante no tiene cobertura bajo este Plan, o cualquier parte de un año antes de la fecha en que esta estipulación de COB o una estipulación similar entra en vigor.

6. Nosotros o Nos significa Blue Cross and Blue Shield of Texas. Orden de las normas de determinación de beneficios 1. Información general

a. Cuando hay una base para una reclamación bajo este Plan y otro Plan, este Plan es un Plan Secundario

cuyos beneficios se determinan después de los del otro Plan, salvo que (a) el otro Plan cuente con normas que coordinen sus beneficios con aquellos de este Plan y (b) esas normas y las normas de este Plan requieran que los beneficios de este Plan sean determinados antes que los del otro Plan.


b. Si este Certificado de Beneficios contiene beneficios para la vista o dentales, los beneficios provistos por la parte médica de Este Plan será el Plan Secundario.

2. Normas

Este plan determina su orden de beneficios utilizando la primera de las siguientes normas que corresponden: a. No Derechohabiente o Derechohabiente. Los beneficios del Plan que cubre al Participante como

Empleado, asegurado o asegurado principal se determinan antes que los beneficios del Plan que cubre al Participante como Derechohabiente. No obstante, si el Participante también es beneficiario de Medicare y, como resultado de la norma establecida por el Título XVIII de la Ley de Seguridad Social y las reglamentaciones implementadas, Medicare es:

(1) Secundario al Plan que cubre al Participante como Derechohabiente. (2) Primario al Plan que cubre al Participante como otra cosa que no sea Derechohabiente (por ejemplo,

un Empleado jubilado, entonces los beneficios del Plan que cubre al Participante como Derechohabiente se determinan antes que los beneficios del Plan que cubre al Participante como otra cosa que no sea Derechohabiente.

b. Hijo Derechohabiente o padres no separados o divorciados. Excepto como se declara en el Párrafo C a

continuación, cuando Este Plan y otro Plan cubren al mismo hijo como Derechohabiente de padres distintos:

(1) Los beneficios del Plan del padre cuya fecha de nacimiento cae antes en el año calendario se determinan

antes que aquellos del Plan del padre cuya fecha de nacimiento cae después en ese año; pero

(2) Si ambos padres tienen el mismo día de nacimiento, los beneficios del Plan que haya cubierto por un período más largo de tiempo a un padre se determinan antes de aquellos del Plan que cubrió al otro padre por un período más corto.

No obstante, si el otro Plan no tiene esta norma descrita en este Párrafo b, pero en su lugar tiene una norma basada en el género del padre y si, como resultado, los Planes no concuerdan en el orden de beneficios, la norma en el otro Plan determinará el orden de los beneficios.

c. Hijo Derechohabiente o padres separados o divorciados. Si uno o más Planes cubren a un Participante como hijo Derechohabiente de padres divorciados o separados, los beneficios para el hijo se determinan en el siguiente orden:

(1) Primero, el Plan del padre con la custodia del hijo. (2) Después, el Plan del cónyuge del padre con la custodia del hijo, si corresponde. (3) Finalmente, el Plan del padre que no posee custodia del hijo.

No obstante, si los términos específicos de un decreto de la corte declaran que uno de los padres es responsable del gasto de la atención médica del hijo, y la entidad que está obligada a pagar o a proporcionar los beneficios del Plan de ese padre tiene conocimiento real de esos términos, los beneficios de ese Plan se determinan primero. El Plan del otro padre será el Plan Secundario. Este párrafo no aplica con respecto a ningún año calendario durante el cual cualquiera de los beneficios se pagan en realidad o se proporcionan antes de que la entidad tenga ese conocimiento real.

d. Custodia conjunta. Si los términos específicos del decreto de la corte declaran que los padres deberán compartir la custodia, sin expresar que uno de los padres es el responsable de los gastos de la atención médica del hijo, los Planes que cubren al hijo deberán seguir el orden de las normas de determinación de beneficios detalladas en el Párrafo b.

e. Trabajador Activo o Inactivo. Los beneficios de un Plan que cubre un Participante como Empleado que no ha sido despedido ni se ha jubilado se determinan antes de los beneficios de un Plan que cubre aquel Participante como Empleado despedido o jubilado. Lo mismo puede suceder si un Participante es Derechohabiente de una persona cubierta como un Empleado jubilado y un Empleado. Si el otro Plan no tiene esta norma y si, como resultado, los Planes se contradicen en cuanto al orden de beneficios, no se aplica este Párrafo e.


f. Cobertura de Continuación. Si un Participante a quien se le proporciona esta cobertura bajo un derecho de continuación conforme a la ley federal o estatal también está cubierta por otro Plan, el orden para determinar los beneficios será el siguiente:

(1) Primero, los beneficios de un Plan que cubre al Participante como Empleado, miembro o asegurado

principal (o como Derechohabiente de ese Participante).

(2) Segundo, los beneficios de la cobertura de continuación.

Si el otro Plan no tiene esta norma, y si como resultado, los Planes se contradicen en cuanto al orden de beneficios, no se aplica este Párrafo f.

g. Duración mayor o menor de la cobertura. Si ninguna de las normas anteriores determina el orden de los beneficios, los beneficios del Plan que cubría un Empleado, asegurado o asegurado principal por más tiempo se determinan antes de aquellos del Plan que cubría aquel Participante durante el plazo más corto.

Efecto sobre los beneficios de este Plan 1. Cuándo aplica esta sección

Esta sección aplica cuando este Plan es el Plan Secundario de conformidad con el orden de determinación de beneficios descrito anteriormente. En ese caso, los beneficios de este Plan podrían reducirse bajo esta sección.

2. Reducción en los beneficios de este Plan

Los beneficios de este Plan se reducen cuando la suma de: a. Los beneficios que se pagarían por los gastos permitidos según este Plan a falta de esta estipulación COB y

b. Los beneficios que se pagarían por los gastos permitidos según los otros Planes, a falta de estipulaciones

con un propósito como el de esta estipulación COB, tanto si la reclama usted como si no, excede estos gastos permitidos en un Período de determinación de reclamaciones.

En este caso, los beneficios de este Plan se reducen para que éstos, sumados a los que deben pagarse según los otros Planes, no superen los gastos permitidos.

Cuando los beneficios de este Plan se reducen como se describe anteriormente, cada beneficio se reduce proporcionalmente. Entonces, se cobra frente a cualquier límite de beneficio aplicable a este Plan.

Derecho a recibir y divulgar información necesaria No asumimos ninguna obligación a descubrir la existencia de otro Plan, o los beneficios disponibles bajo el otro Plan, si se descubre. Tenemos derecho de decidir qué información necesitamos para aplicar estas normas de COB. Podemos recibir o divulgar información de cualquier otra organización o persona sin comunicárselo a ninguna persona, o sin su consentimiento. Cada persona que reclame beneficios según este Plan debe brindarnos cualquier información sobre la existencia de otros Planes, los beneficios de los mismos y cualquier otra información necesaria para pagar la reclamación. Centro de pago Un pago que se haga según otro Plan puede incluir un monto que debería haberse pagado según este Plan. Si esto ocurre, podemos pagar este monto a la organización que hizo el pago. Entonces, este monto se tratará como si fuera un beneficio pagado según este Plan. No tendremos que volver a pagar ese monto de nuevo. Derecho de recuperación Si el monto de pagos que realizamos es más de lo que deberíamos haber pagado según esta estipulación COB, podemos recuperar el exceso solicitándolo a una o más de: 1. Las personas a quienes hemos pagado o para las cuales hemos pagado. 2. Las compañías de seguros. 3. Los hospitales, médicos u otros proveedores. 4. Cualquier otra persona u organización.


Cancelación de la cobertura Cancelación de la cobertura individual La cobertura bajo el Plan para usted y/o sus Derechohabientes se cancelará automáticamente cuando: 1. Su contribución para la cobertura bajo el Plan no sea recibida a tiempo por el Administrador de

reclamaciones. 2. Ya no cumpla con la definición de Empleado definida en este Certificado de Beneficios, incluida la

finalización del empleo. 3. El Plan se cancele o enmiende bajo indicación del Administrador del Plan, para cancelar la cobertura de la

clase de Empleados a la que pertenezca. 4. Un Derechohabiente deje de serlo según la definición en el Plan. Sin embargo, cuando se produzca cualquiera de estos sucesos, usted y/o sus Derechohabientes podrán ser elegibles para continuar con la cobertura. Consulte Continuación de la cobertura de grupo - Federal en la sección de ESTIPULACIONES GENERALES de este Certificado de Beneficios. El Administrador de reclamaciones puede negarse a renovar la cobertura de un Empleado o Derechohabiente elegible a causa de fraude o declaración errónea intencional de un hecho material por parte de esa persona. La cobertura para un hijo de cualquier edad médicamente certificado como Discapacitado y que dependa del padre no finalizará cuando alcance el límite de edad que se indica en su Programa de Cobertura si el hijo sigue cumpliendo con los siguientes dos criterios: 1. Discapacitado y 2. Depende de usted por más de la mitad de su manutención según se define en el Código de Impuestos Internos

de los Estados Unidos. Discapacitado significa un problema físico o mental determinable médicamente que impida al hijo tener un empleo para su manutención. La discapacidad tiene que comenzar cuando el Plan brinda cobertura al hijo y antes de que el hijo alcance el límite de edad. Tendrá que presentar prueba satisfactoria de discapacidad y dependencia a través de su Administrador del Plan ante el Administrador de reclamaciones dentro de los 31 días en que su hijo alcance el límite de edad. Como condición para la continuidad de la cobertura de un hijo como Derechohabiente Discapacitado después del límite de edad, el Administrador de reclamaciones puede exigir certificación periódica del problema físico o mental del hijo, pero no con mayor frecuencia que una vez al año después del período de dos años posterior a que el hijo alcance el límite de edad. Finalización del grupo La cobertura de los participantes terminará si el grupo finaliza según los términos de este Plan. Continuación de la cobertura de grupo - Federal Continuación de COBRA - Federal Bajo las estipulaciones de la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, en inglés), los Participantes pueden tener el derecho a continuar la cobertura después de la fecha en la que termine la cobertura. Los Participantes no serán elegibles para la continuación de COBRA si el Empleador está exento de las estipulaciones de COBRA. Tamaño mínimo del grupo La cantidad normal de empleados del grupo tiene que ser mayor a veinte (20) empleados en un día laborable típico durante el año calendario anterior. Esto se refiere al número de trabajadores empleados a tiempo parcial y a tiempo completo, no al número de empleados cubiertos por un Plan de Beneficios Médicos. Pérdida de la cobertura Si la cobertura termina como resultado de la finalización (que no sea una falta grave) o reducción de las horas de empleo, el Participante puede elegir continuar la cobertura durante dieciocho (18) meses desde la fecha en la que la cobertura terminaría. Un Derechohabiente asegurado puede elegir continuar la cobertura durante treinta y seis (36) meses desde la fecha en la que la cobertura terminaría si la cobertura finaliza como resultado de:


1. Divorcio del Empleado asegurado. 2. Muerte del empleado asegurado. 3. El empleado asegurado pasa a ser elegible para Medicare. 4. Un hijo Derechohabiente asegurado deja de cumplir con los requisitos de elegibilidad del Derechohabiente.

La continuación de COBRA según el Plan finaliza en el primero de los siguientes sucesos: 1. El último día del período de dieciocho (18) meses para sucesos que tienen un período de continuación

máximo de dieciocho (18) meses. 2. El último día del período de treinta y seis (36) meses para sucesos que tienen un período de continuación

máximo de treinta y seis (36) meses. 3. El primer día en el que no se efectúe en forma puntual el pago de la contribución al Plan en relación al

beneficiario cualificado. 4. Finalice el Plan de salud grupo. 5. Después de la fecha de elección, la fecha en la que el beneficiario elegible pasa por primera vez a ser

asegurado bajo cualquier otro plan de salud grupo. 6. Después de la fecha de elección, la fecha en la que el beneficiario elegible tiene derecho por primera vez a los

beneficios de Medicare. Extensión del período de cobertura El período de cobertura de dieciocho (18) meses puede extenderse si un suceso que de otro modo pudiera hacer elegible a un participante para el período de cobertura de treinta y seis (36) meses ocurre durante el período de dieciocho (18) meses, pero en ningún caso la cobertura podrá tener una duración mayor a treinta y seis (36) meses a partir del suceso inicial que lo hace elegible. En caso de que un Participante sea considerado discapacitado en el sentido de la Ley de Seguridad Social y lo notifique al Empleador antes del final del período inicial de dieciocho (18) meses, la cobertura de continuación podrá ampliarse hasta otros once (11) meses durante un total de veintinueve (29) meses. Esta estipulación se limita a los Participantes discapacitados en cualquier momento durante los primeros sesenta (60) días de la continuación de COBRA y solo si el suceso que lo hace elegible es el término del empleo (que no sea por una falta grave) o la reducción de las horas laborales. Aviso de los derechos de continuación de COBRA Es responsabilidad del empleador emitir la notificación necesaria a los participantes según lo requiere la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 y la Ley de Reforma de Impuestos de 1986. Para obtener información adicional sobre sus derechos en virtud de la continuación COBRA, consulte el Aviso de derechos de la continuación de cobertura en la sección AVISOS de este Certificado de beneficios. Información sobre la Ley para la Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA, en inglés) Si el plan de beneficios médicos forma parte de un “plan de beneficios de asistencia de empleadores” y un “plan de asistencia” según los términos definidos en ERISA: 1. El Administrador del Plan proporcionará descripciones resumidas del plan, informes anuales y resúmenes de

los informes anuales a usted, a otros participantes del plan y al gobierno según se exige bajo ERISA y sus regulaciones.

2. El Administrador de reclamaciones proporcionará al Administrador del Plan este Certificado de Beneficios

como una descripción de los beneficios disponibles bajo este Plan de Beneficios Médicos. Previa solicitud por escrito del Administrador del Plan, el Administrador de reclamaciones enviará toda información de la que disponga que ayude al Administrador del Plan a hacer sus informes anuales.


3. Las reclamaciones de beneficios tienen que presentarse por escrito en forma oportuna en cumplimiento con las estipulaciones de este Plan de beneficios médicos. Los procedimientos de salud de presentación de reclamaciones y revisión de reclamaciones se encuentran en la sección PROCEDIMIENTOS PARA APELAR DECISIONES Y PRESENTACIÓN DE RECLAMACIONES de este Certificado de beneficios.

4. BCBSTX, como Administrador de reclamaciones, no es el “Administrador del Plan” de ERISA para los

beneficios o actividades que pertenecen al Plan de Beneficios Médicos. 5. Este Certificado de Beneficios no una descripción resumida del Plan. 6. El Administrador del Plan ha dado al Administrador de reclamaciones la autoridad y discreción de interpretar

las estipulaciones del Plan de Beneficios Médicos y de tomar determinaciones acerca de la elegibilidad y los beneficios. El Administrador del Plan tiene plena y amplia autoridad y discreción para tomar decisiones con respecto a las estipulaciones del Plan de Beneficios Médicos y para que determinen asuntos de elegibilidad y beneficios. Cualquier decisión tomada por el Administrador del Plan será final y concluyente.

MODIFICACIONES

AVISOS

AVISO

ASO PPO/Trad Booklet-10.2017

Otros acuerdos financieros independientes de los Planes Blue Cross and Blue Shield con proveedores Servicios fuera del área Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) mantiene varios acuerdos con otras licenciatarias de Blue Cross y/o Blue Shield, que, por lo general, se denominan “Programas entre planes”. Cuando obtiene servicios de atención médica fuera del área de servicio de BCBSTX, las reclamaciones de estos servicios pueden procesarse a través de uno de estos Programas entre planes, que puede incluir el Programa BlueCard, y acuerdos negociados para las Cuentas Nacionales entre BCBSTX y otras licenciatarias de Blue Cross and Blue Shield. Por lo general, al obtener atención fuera de nuestra área de servicio, usted obtendrá atención de Proveedores de atención médica que tienen un acuerdo contractual (es decir, “Proveedores participantes”) con una licenciataria local de Blue Cross y/o Blue Shield en ese otro lugar geográfico (“licenciataria local de Blue” [Host Blue]). En algunos casos, es posible que obtenga atención de proveedores de atención médica no participantes. A continuación, se describen nuestras prácticas de pago en ambos casos. A. Programa BlueCard®

En virtud del Programa BlueCard®, cuando usted recibe servicios de atención médica cubiertos dentro del área geográfica en la que presta servicios una licenciataria local de Blue, seguiremos siendo responsables de cumplir con las obligaciones contractuales asumidas. Sin embargo, la licenciataria local de Blue es responsable de la contratación de proveedores y, por lo general, de manejar todas las interacciones con los Proveedores de atención médica participantes. Siempre que acceda a servicios de atención médica cubiertos fuera del área de servicio de BCBSTX y que la reclamación sea procesada a través del programa BlueCard, el monto que usted paga por los servicios de atención médica cubiertos se calcula en base al monto más bajo entre lo siguiente:

• Los cargos cubiertos facturados por los servicios cubiertos. • El precio negociado que pone a nuestra disposición la licenciataria local de Blue. Generalmente, este “precio negociado” será un descuento sencillo que refleja el precio real que paga la licenciataria local de Blue a su proveedor de atención médica. A veces, se trata de un precio estimado para cuya determinación se tienen en cuenta los arreglos especiales con el proveedor de atención médica o grupo de proveedores del asegurado que pueden incluir tipos de acuerdos, pagos de incentivos u otros créditos o cargos. Ocasionalmente, se puede tratar de un precio promedio en función de un descuento que genera ahorros promedio esperados para tipos similares de Proveedores de atención médica después de tener en cuenta los mismos tipos de transacciones con un precio estimado.

El precio estimado y el precio promedio, en sentido prospectivo, también tienen en cuenta los ajustes para corregir las estimaciones en exceso o por debajo con respecto a las modificaciones de precios anteriores para los tipos de modificaciones de transacciones indicadas anteriormente. Sin embargo, dichos ajustes no afectarán el precio que usamos para la reclamación del asegurado porque no se aplicarán en forma retroactiva respecto de las reclamaciones que ya se hayan pagado.

Es posible que la ley federal o las leyes de una reducida cantidad de estados exijan que la licenciataria local de Blue agregue un cargo adicional a su cálculo. Si la ley federal o cualquier ley estatal exige otros métodos para el cálculo de responsabilidad, incluido un cargo adicional, calcularemos su responsabilidad respecto de los servicios de atención médica cubiertos de acuerdo con las leyes pertinentes.

B. Acuerdos negociados para las Cuentas Nacionales (Programa externo a BlueCard)

Como alternativa al Programa BlueCard, sus reclamaciones por los servicios de atención médica cubiertos pueden ser procesadas a través de un acuerdo negociado para las Cuentas Nacionales con una licenciataria local de Blue.

AVISO


El monto que paga por servicios de atención médica cubiertos en virtud de este acuerdo se calculará en base al monto menor ya sea de los cargos cubiertos facturados o el precio negociado (consulte la descripción del precio negociado conforme la Sección A., Programa BlueCard) que la licenciataria local de Blue pone a nuestra disposición.

C. Proveedores de atención médica no participantes fuera del área de servicio de BCBSTX 1. En general

Cuando los Servicios Cubiertos se brindan fuera del área de servicio del Plan por Proveedores de atención médica no participantes, el(los) monto(s) que paga por los servicios se calculará(n) mediante la metodología detallada en el Certificado de beneficios para los Proveedores de atención médica no participantes que se encuentren dentro de nuestra área de servicio. Usted puede ser responsable de pagar la diferencia entre el monto que el proveedor de atención médica no participante factura y el pago que el plan realizará en concepto de los servicios cubiertos, según se establece en este párrafo. Las leyes federales o estatales, si corresponde, regirán los pagos por los servicios de emergencia que no forman parte de la red.

2. Excepciones

En algunos casos excepcionales, el Plan podrá, a su absoluto criterio, negociar un pago con el Proveedor de atención médica no participante en forma excepcional, aunque no está obligado a hacerlo. Si no hay un pago negociado disponible, el Plan puede hacer un pago basado en la menor de las siguientes cantidades:

a. El monto calculado mediante la metodología descrita en el Certificado de beneficios para Proveedores de atención médica no participantes ubicados dentro de su área de servicio (se describe en la Sección C(a)(1) anterior). O bien,

b. Lo siguiente:

1. Para Proveedores profesionales, un monto igual al mayor entre el monto mínimo requerido en la metodología descrita en el Certificado de beneficios para Proveedores de atención médica no participantes ubicados dentro de su área de servicios, o un monto basado en los datos de reembolso del Proveedor disponibles para el público por los mismos o similares servicios profesionales, adaptados a las diferencias geográficas si corresponde.

2. Para Proveedores de centros u hospitales, un monto igual al mayor entre el monto mínimo

requerido en la metodología descrita en el Certificado de beneficios para Proveedores de atención médica no participantes ubicados dentro de su área de servicios, o un monto basado en los datos disponibles para el público que refleje los costos aproximados en que incurrieron esos Centros u Hospitales históricamente para brindar el mismo servicio o similar, adaptados a las diferencias geográficas si corresponde, más un factor de margen para el Hospital o centro.

En estos casos, usted puede ser responsable de pagar la diferencia entre el monto que el Proveedor de atención médica no participante factura y el pago que Blue Cross and Blue Shield of Texas realizará en concepto de los Servicios Cubiertos, según se establece en este párrafo.

D. Programa BlueCard de los programas y desempeño de atención médica basados en calidad Si recibe servicios cubiertos de conformidad con un Programa basado en el valor dentro de un área de servicio de la licenciataria local de Blue, no deberá pagar ninguna parte de los incentivos del proveedor, tarifas de distribución del riesgo y/o las tarifas del coordinador de cuidados que formen parte de tal acuerdo, excepto cuando una licenciataria local de Blue transfiere estas tarifas a Blue Cross and Blue Shield of Texas a través de un precio promedio o ajustes de incentivos en el cuadro tarifario. Bajo el Acuerdo que el Empleador tiene con Blue Cross and Blue Shield of Texas, Blue Cross and Blue Shield of Texas y el Empleador no impondrán gastos compartidos para las tarifas del coordinador de cuidados.

AVISO


E. Blue Cross Blue Shield Global Core Program Si se encuentra fuera del territorio de los Estados Unidos, del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y de las Islas Vírgenes de los Estados Unidos (en adelante, “área de servicio de BlueCard”), podrá hacer uso del programa Blue Cross Blue Shield Global Core Program cuando accede a los Servicios cubiertos. A diferencia del Programa BlueCard, el Programa Blue Cross Blue Shield Global Core Program está disponible en el área de servicio de BlueCard de determinadas maneras. Por ejemplo, si bien el Programa Blue Cross Blue Shield Global Core Program le brinda asistencia para obtener acceso a una red de centros para pacientes hospitalizados, ambulatorios y proveedores profesionales, la red no es administrada por una licenciataria local de Blue. Por este motivo, cuando el asegurado recibe atención de proveedores fuera del área de servicio de BlueCard, por lo general, deberá pagar a los proveedores y presentar él mismo las reclamaciones para obtener el rembolso de estos servicios. En el caso de que necesite servicios de asistencia médica (incluida la información sobre cómo encontrar a un médico u hospital) fuera del área de servicio de BlueCard, deberá llamar al Centro de Atención al Asegurado, al 1.800.810.BLUE (2583) o al 1.804.673.1177 para las llamadas con cobro revertido, las 24 horas del día, los siete días de la semana. Un coordinador de asistencia, que trabaje con un profesional médico, puede concertar una cita médica u hospitalización, si corresponde. • Servicios de hospitalización

En la mayoría de los casos, si se comunica con el Centro de Atención al Asegurado para obtener asistencia, los hospitales no exigirán el pago de los servicios de hospitalización cubiertos, salvo los montos de los gastos compartidos o deducibles, el Monto de coparticipación, etc. En estos casos, el hospital presentará las reclamaciones al Centro de Atención al Asegurado para su procesamiento. Sin embargo, si pagó la totalidad de los servicios cuando estos fueron prestados, tendrá que presentar una reclamación para recibir el rembolso de los servicios cubiertos. El asegurado tendrá que comunicarse con el Plan para obtener la autorización previa de los servicios para pacientes hospitalizados que no sean de emergencia. • Servicios para pacientes no hospitalizados

Los servicios para pacientes no hospitalizados están disponibles para la Atención médica de emergencia. Por lo general, los médicos, centro de atención médica inmediata/urgente y demás proveedores de pacientes no hospitalizados ubicados fuera del área de servicio de BlueCard exigirán que el asegurado pague la totalidad de los servicios al momento de su prestación. Usted tendrá que presentar una reclamación para obtener el rembolso de los servicios cubiertos. • Cómo presentar una reclamación de Blue Cross Blue Shield Global Core

Cuando usted paga los servicios cubiertos fuera del área de servicio de BlueCard, tiene que presentar una reclamación para obtener rembolso. Para las reclamaciones institucionales y profesionales, debe completar un formulario de reclamación internacional de Blue Cross Blue Shield Global Core y enviarlo, junto con las facturas detalladas del proveedor, al Centro de Atención al Asegurado (la dirección figura en el formulario) para iniciar el procesamiento de reclamaciones. Seguir las instrucciones que figuran en el formulario de reclamación ayudará a asegurar el procesamiento oportuno de la reclamación. El formulario de reclamación se puede obtener del Plan, del Centro de Atención al Asegurado, o en línea, en www.bcbsglobalcore.com. Si necesita ayuda con la presentación de una reclamación, tiene que llamar al Centro de Atención al Asegurado al 1.800.810.BLUE (2583) o realice una llamada de cobro revertido al 1.804.673.1177, las 24 horas al día los siete días de la semana.

AVISO

FEDNOTICE

La Ley de Salud y Cáncer en las Mujeres de 1998 requiere este aviso. Esta Ley está en vigor para aniversarios del plan en o después del 21 de octubre de 1998. Puede que este beneficio ya esté incluido como parte de su cobertura. En el caso de un asegurado que recibe beneficios de su plan relacionados con una mastectomía y que elige la reconstrucción de la mama, la cobertura se proveerá de manera determinada consultando al médico a cargo y al paciente para: 1. Reconstrucción de la mama en la cual se ha efectuado la mastectomía. 2. Cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica. 3. Prótesis y tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluidos linfedemas. Los montos de Copagos, Co-participación y Deducibles serán los mismos que los aplicados a otros servicios médicos cubiertos similares, como cirugía y prótesis.

AVISO

Formulario N.° NTC-1731-0907

SI BIEN LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA PODRÁN SER O FUERON PROVISTOS AL ASEGURADO EN UN CENTRO DE ATENCIÓN MÉDICA QUE FORMA PARTE DE LA RED DEL PROVEEDOR UTILIZADA POR EL PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS, LOS MÉDICOS Y OTROS PROFESIONALES DE LA ATENCIÓN MÉDICA QUE NO FORMAN PARTE DE ESA RED PODRÁN PRESTAR O PUEDEN HABER PRESTADO OTROS SERVICIOS PROFESIONALES EN EL CENTRO O MEDIANTE EL CENTRO. PODRÁ SER RESPONSABLE DEL PAGO DE LA TOTALIDAD O PARTE DE LAS TARIFAS DE TALES SERVICIOS PROFESIONALES QUE SU PLAN DE BENEFICIOS MÉDICOS NO PAGUE O POR LOS QUE NO BRINDE COBERTURA.

AVISO

Formulario N.° 0009.443 1 Stock N.° 0009.443-0804

CONTINUACIÓN DE LOS DERECHOS DE COBERTURA SEGÚN COBRA AVISO: Puede que a ciertos empleadores no les afecte la CONTINUACIÓN DE COBERTURA DESPUÉS DE LA FINALIZACIÓN (COBRA). Consulte a su empleador o su administrador de Grupo si tiene preguntas sobre COBRA.

INTRODUCCIÓN Usted ha recibido este aviso porque, recientemente, el plan de cobertura de atención médica de su empleador (el Plan) ha empezado a cubrirle. El aviso contiene información importante sobre su derecho a la continuación de la cobertura COBRA, que es una extensión provisional de cobertura según el Plan. Este aviso generalmente explica la continuación de la cobertura COBRA. La continuación de cobertura, cuando puede estar a su disposición y a la de su familia, y lo que usted necesita para proteger el derecho a recibirla. El derecho a la continuación de la cobertura COBRA fue creado por una ley federal, la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA, en inglés). La continuación de la cobertura COBRA estará a su disposición cuando usted hubiera perdido su cobertura médica grupo. Puede estar disponible también para otros miembros de su familia que tengan cobertura bajo el Plan cuando de otro modo perderían su cobertura médica de grupo. Para obtener más información sobre sus derechos y obligaciones respecto del Plan y la ley federal, puede repasar la Descripción resumida del plan o contactar al Administrador del Plan. ¿QUÉ ES LA CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA

COBRA? La continuación de la cobertura COBRA es una continuación de la cobertura del Plan cuando la cobertura hubiera terminado debido a un suceso de vida denominado “suceso que lo hace elegible”. Más abajo en este aviso, hay una lista de sucesos específicos que lo hacen elegible. Tras un suceso que lo hace elegible, la continuación de la cobertura COBRA tiene que ofrecerse a cada persona que sea un “beneficiario elegible”. Usted, su cónyuge y sus hijos derechohabientes se convertirían en beneficiarios elegibles si se pierde la cobertura según el Plan debido al suceso que lo hace elegible. Según el Plan, los beneficiarios elegibles que elijan la continuación de la cobertura COBRA tienen que pagar por ella. Si usted es un empleado, se convertirá en un beneficiario elegible si pierde su cobertura según el Plan por cualquiera de los siguientes sucesos elegibles: • Se reducen sus horas de empleo. • Finaliza su empleo por cualquier razón que no sea una falta

grave por su parte.

Si usted es el cónyuge de un empleado, se convertirá en un beneficiario elegible si pierde su cobertura según el Plan por cualquiera de los siguientes sucesos que lo hacen elegible: • Muerte de su cónyuge. • Reducción de horas de empleo de su cónyuge. • Finalización del empleo de su cónyuge por cualquier razón

que no sea una falta grave por su parte. • Inscripción de su cónyuge en los beneficios de Medicare (en

la Parte A, la Parte B o ambas). • Divorcio o separación legal de su cónyuge. Sus hijos derechohabientes se convierten en beneficiarios elegibles si pierden la cobertura según el plan por cualquiera de los siguientes sucesos que los hacen elegibles: • Muerte del padre empleado. • Reducción de horas de empleo del padre-empleado. • Finalización del empleo del padre empleado por cualquier

razón que no sea una falta grave por su parte. • Inscripción del padre-empleado en Medicare (en la Parte A,

la Parte B, o ambas). • Divorcio o separación legal de los padres. • El hijo deja de ser elegible para la cobertura en virtud del

Plan como un “hijo derechohabiente”. Si el Plan provee cobertura médica a empleados jubilados, se aplica lo siguiente: A veces, declararse en bancarrota según el Título 11 del Código de Estados Unidos se considera un suceso que lo hace elegible. Si se realiza una declaración de bancarrota con respecto a su empleador, y dicha bancarrota causa la pérdida de la cobertura de cualquier empleado jubilado cubierto según el plan, el empleado jubilado se convertirá en beneficiario elegible con respecto a la bancarrota. El cónyuge del empleado jubilado, el cónyuge supérstite y sus hijos derechohabientes también se convertirán en beneficiarios elegibles si la bancarrota causa la pérdida de su cobertura según el Plan. ¿CUÁNDO ESTÁ DISPONIBLE LA CONTINUACIÓN

DE LA COBERTURA COBRA? El plan ofrece la cobertura de continuación de COBRA a beneficiarios elegibles sólo después que se haya notificado al administrador del plan de que ha ocurrido un suceso que hace elegible. Cuando el suceso que lo hace elegible sea el fin del empleo, la reducción de horas o la muerte del empleado, la existencia de cobertura médica de empleado jubilado. el inicio de un proceso de bancarrota con respecto al empleador, o la adquisición del derecho a beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas) por parte del empleado, el empleador tiene que notificar tal suceso que lo hace elegible al administrador del Plan.

Formulario N.° 0009.443 2 Stock N.° 0009.443-0804

TIENE QUE NOTIFICAR CIERTOS SUCESOS QUE LO HACEN ELEGIBLE

El resto de sucesos que lo hace elegible (divorcio o separación legal del empleado y el cónyuge o la pérdida de la elegibilidad para la cobertura de un hijo derechohabiente), tiene que notificarlos al Administrador del Plan en un plazo de 60 días después de que ocurra un suceso que lo hace elegible. Comuníquese con su empleador o con el Administrador de COBRA para los procedimientos de este aviso, incluida una descripción de cualquier información o documentación requerida.

¿CÓMO SE PROVEE LA CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA COBRA?

Una vez se notifica al administrador del Plan que ha ocurrido un suceso que lo hace elegible, se ofrecerá la continuación de la cobertura COBRA a los beneficiarios cualificados. Cada beneficiario cualificado tendrá el derecho independiente de elegir la continuación de la cobertura COBRA. Los empleados cubiertos podrán elegir la continuación de la cobertura COBRA en nombre de sus cónyuges, y los padres también, en nombre de sus hijos. La continuación de la cobertura COBRA es una continuación provisional de la cobertura. Cuando el suceso que lo hace elegible es la muerte del empleado, o la adquisición del derecho a beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas) por parte del empleado, su divorcio o separación legal, o la pérdida de la elegibilidad para la cobertura de un hijo derechohabiente, la continuación de la cobertura COBRA puede durar hasta 36 meses. Cuando el suceso que lo hace elegible es el fin del empleo o la reducción de las horas de empleo, y el empleador adquirió el derecho a beneficios de Medicare menos de 18 meses antes del suceso que lo hace elegible, la continuación de la cobertura COBRA para beneficiarios elegibles, aparte del empleado, dura 36 meses a partir de la fecha de adquisición del derecho a Medicare. Por ejemplo, si un empleado cubierto adquiere el derecho a Medicare 8 meses antes de la fecha en la que termina su empleo, la continuación de la cobertura COBRA para su cónyuge e hijos puede durar 36 meses a partir de la fecha de adquisición del derecho a Medicare, que equivale a 28 meses después de la fecha del suceso que lo hace elegible (36 meses menos 8 meses). Si no fuera así, cuando el suceso que lo hace elegible es el fin del empleo o la reducción de las horas de empleo, normalmente la continuación de la cobertura COBRA sólo dura un total de 18 meses. Hay dos formas de extender este periodo de 18 meses en que puede extenderse la continuación de la cobertura COBRA.

EXTENSIÓN DEL PERÍODO DE 18 MESES DE LA CONTINUACIÓN DE LA COBERTURA POR

DISCAPACIDAD Si la Administración de la Seguridad Social determina que usted o alguien en su familia cubierto por el plan es discapacitado y usted se lo notifica a tiempo al administrador del plan, usted y toda su familia tendrán derecho a recibir hasta 11 meses adicionales de Continuación de la cobertura COBRA, con un total máximo de 29 meses. La discapacidad tendría que haber empezado en algún

momento anterior al día 60 de la continuación de la cobertura COBRA, y tiene que durar al menos hasta el fin del período de 18 meses de continuación de la cobertura. Comuníquese con su empleador o con el Administrador de COBRA para los procedimientos de este aviso, incluida una descripción de cualquier información o documentación requerida.

SEGUNDA EXTENSIÓN DEL PERÍODO DE 18 MESES DE LA CONTINUACIÓN DE LA

COBERTURA Si su familia experimenta otro suceso que lo hace elegible mientras recibe los 18 meses de continuación de la cobertura COBRA, el cónyuge y los hijos derechohabientes de su familia pueden recibir hasta 18 meses adicionales de continuación de la cobertura COBRA, por un máximo de 36 meses, si se notifica adecuadamente el segundo suceso que lo hace elegible al Plan. Esta extensión puede estar disponible para el cónyuge y los hijos derechohabientes que reciban continuación de la cobertura si el empleado o antiguo empleado muere, adquiere el derecho a beneficios de Medicare (Parte A, Parte B o ambas), o se divorcia o se separa legalmente, o si el hijo derechohabiente deja de ser elegible para la cobertura según el Plan como hijo derechohabiente, pero solo si el suceso hubiera hecho que el cónyuge o el hijo derechohabiente pierdan la cobertura según el Plan, si no hubiera ocurrido.

SI TIENE PREGUNTAS Las preguntas relacionadas con su Plan o sus derechos de continuación de la cobertura COBRA debería dirigirlas a su Administrador del Plan. Para obtener más información sobre sus derechos bajo la Ley para la Seguridad de los Ingresos para la Jubilación de los Empleados (ERISA, en inglés), incluida la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, en inglés), la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés) y otras leyes que afecten los planes médicos grupo, comuníquese con la oficina regional o de distrito de la Administración de Seguridad de Beneficios del Empleado (EBSA, en inglés) del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos más cercana a su área o visite el sitio web de la EBSA www.dol.gov/ebsa. (Las direcciones y los números de teléfono de las Oficinas Regionales y de Distrito de EBSA están disponibles en el sitio web de EBSA).

MANTENGA A SU PLAN INFORMADO DE CAMBIOS EN SU DIRECCIÓN

Con tal de proteger los derechos de su familia, debería mantener informado al Administrador del Plan de cualquier cambio en las direcciones de los miembros de su familia. Usted también debería mantener, para que conserve como constancia, una copia de cualquier aviso que envíe al Administrador del Plan.

INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL PLAN Contacte con su empleador dando el nombre, la dirección y el número de teléfono de la parte responsable de la administración de su continuación de la cobertura COBRA.

Información que le brinda su Empleador

ADMINISTRADOR DE BENEFICIOS DE FARMACIA

Administrador de Beneficios de Farmacia (PBM, en inglés)

CVS Caremark es nuestro PBM. Fiesta Mart LLC se asoció con CVS Caremark para administrar los servicios de nuestro programa de farmacia. Tal vez necesite un medicamento por un período breve para tratar algo como una infección. O tal vez necesite un medicamento a largo plazo para tratar un problema como la diabetes. De cualquier manera, CVS Caremark está ahí para ayudarlo a surtir sus medicamentos con receta y ahorrarle tiempo y dinero. La asociación de Fiesta con CVS Caremark no es exclusiva. Esto significa que puede elegir retirar sus medicamentos en farmacias que no sean CVS.

Aspectos importantes del programa de beneficios de medicamentos con receta Deducible del año calendario: $100 individual $300 familiar máximo

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de CVS Suministro de medicamento por 90 días

Medicamentos genéricos Copago mayor de $10 o 15% de Coseguro después del Deducible

Copago de $20, exento del deducible

Medicamentos de marca preferidos Copago mayor de $35 o 25% de Coseguro después del Deducible

Copago mayor de $87.50 o 25% de Coseguro después del Deducible

Medicamentos de marca no preferidos Copago mayor de $60 o 40% de Coseguro después del Deducible

Copago mayor de $150 o 40% de Coseguro después del Deducible

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