8/4/2019 fichas de futboll

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FICHA DE INSCRIPCIONEN LA ESCUELA DEFUTBOL “LAS MALVINAS”  

Yo, Sra. (Sr.) _______________________________________________________ madre/padre o

responsable de ________________________________________________________________, autorizo almismo a formar parte de la ESCUELA DE FUTBOL “LAS MALVINAS” durante la

temporada vacacional.

 D ATOS DEL A LUMNO 

Son necesarios los siguientes datos (Escritos en forma clara):

NombreApellidosDirecciónLocalidad 

Fecha de nacimientoTeléfono de

contactoNombre completo

del responsable

___________________________________

Firma del responsableD.N.I

Lima, ____ de _______________ de 201_

8/4/2019 fichas de futboll

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FICHA MÉDICA

Apellino _________________________________________ Nombre ____________________________

Dirección________________________________________ Localidad __________________________

Fecha de Nacimiento ___________________________ Telf. Contacto _____________________

En las siguientes preguntas debe introducir la respuesta adecuada y en la línea que se

encuentra en la parte inferior de la pregunta, aporte los datos que crea oportuno acompañar.

1.- ¿Tiene su hijo algún problema de tipo cardiovascular?........................................ SI NO

Si respondió afirmativamente, aplique los datos......................... ..............………………………………….. 

………………………………………............................................................................................................................

2.- ¿Padece algún tipo de alergia?.............................................. ................. ...................... SI NO

Si respondió afirmativamente, aplique los datos.........................................................................

…………………………………..................................................................................................................................

3.- ¿Padece asma o alguna dificultada respiratoria?.................................. .................. SI NO

Si respondió afirmativamente, aplique los datos…………...............................................................

………………………...........................................................................................................................................

4.- ¿Padece alguna dolencia o deformación en los huesos o articulaciones?......... SI NO

Si respondió afirmativamente, aplique los datos……………............................................................

…………………………….....................................................................................................................................

5.- ¿Padece una deformación en la columna vertebral?................ ........................ ..... SI NO

Si respondió afirmativamente, aplique los datos…………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 

6.- ¿Padece algún tipos de deformación en el pie?............................ .......................... SI NO

Si respondió afirmativamente, aplique los datos…………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………….....................................................................

7.- Si ha tenido alguna enfermedad o reumatismo, indíquela aquí…………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………………........................................................

8.- Otras consideraciones que crea oportuno exponer…………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………….................................................................... …. 

………………………………………………………………………………………………………….............................................................

___________________________________

Firma del responsable

Lima, ____ de _______________ de 201_ D.N.I