ficha medica ii carepas
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Ficha médica. www.facebook.com/carepas.region18TRANSCRIPT
FICHA MÉDICA Favor de llenar los datos con letra clara – imprenta De contar con algún Seguro de Salud adjuntar copia del carnet y la póliza.
Nombres Apellidos
Seguro Médico Nro. Carnet o Póliza
Estatura (cm) Peso (kg)
Tipo de Sangre Factor Rh
Médico Tratante Teléfono Médico
Enfermedades o dolencias sufridas (marque)
Varicela ( ) Sarampión ( ) Tos convulsiva ( ) Hepatitis ( ) Bronquitis ( )
Paperas ( ) Viruela ( ) Tifoidea ( ) Otros:
Enfermedades o dolencias que padece actualmente (marque)
Asma ( ) Diabetes ( ) Migraña ( ) Desmayos ( ) Neoplasias ( )
Convulsiones( ) Epilepsia ( ) Dérmicas ( )
De carácter coronario: De carácter digestivo:
De carácter pulmonar: De carácter nervioso:
¿Ha tenido alguna operación (cirugía)? Detalle:
Si ( ) No ( )
¿Sufre de alguna alergia? Detalle:
Si ( ) No ( )
¿Reacción a la penicilina, aspirina o antibiótico?
Detalle:
Si ( ) No ( )
¿Sufre de alguna dolencia que requiere de cuidado durante las actividades?
Detalle:
Si ( ) No ( )
¿Algún tipo de capacidad física o mental declarada?
Detalle:
Si ( ) No ( )
¿Tiene alguna recomendación médica para no realizar alguna actividad?
Detalle:
Si ( ) No ( )
Algún régimen dietético particular o prohibición para ingerir determinados alimentos?
Detalle:
Si ( ) No ( )
¿Tiene algún tratamiento médico actualmente?
Detalle:
Si ( ) No ( )
Otra indicación de importancia:
Todos los datos solicitados son verdaderos, reconociendo que una declaración falsa implica responsabilidad exclusiva del firmante. La firma no otorga a los dirigentes capacidad de decisión médica, debiendo realizarse toda consulta ante un médico o paramédico calificado, asimismo AUTORIZO al personal médico a tomar las providencias para la asistencia médica o quirúrgica en la eventualidad de una emergencia. Cualquier urgencia médica que involucre hospitalización o gestión de salud, obliga a agotar todas las formas de comunicación con la familia o con el médico tratante; indicaré en forma oportuna cualquier información adicional que pueda presentarse. Además SI ( ) NO ( ) AUTORIZO a realizar transfusión sanguínea en caso sea necesario.
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Firma del Padre, Madre o Apoderado Huella