ficha de inscripción los patas verdes

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FICHA DE INSCRIPCIÓN MIEMBRO DEL CÍRCULO DE ESTUDIOS 2012 Apellidos : Nombres : Cargo en el grupo Dirección Distrito : Teléfono : Celular: E-mail Fecha de Nacimiento : Edad: Documento de Identidad Universidad ó Instituto: Facultad 1. Información Personal 2. Formación Académica - Profesional 18/Mayo/2012 CÍRCULO DE ESTUDIOS “LOS PATAS VERDES” FOTO X años

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Page 1: Ficha de inscripción Los Patas Verdes

FICHA DE INSCRIPCIÓNMIEMBRO DEL CÍRCULO DE ESTUDIOS 2012

Apellidos :

Nombres :

Cargo en el grupo :

Dirección :

Distrito :

Teléfono : Celular:

E-mail :

Fecha de Nacimiento : Edad:

Documento de Identidad :

Universidad ó Instituto:

Facultad :

Carrera Profesional :

Ciclo que cursa : Código:

1. Información Personal

2. Formación Académica - Profesional

18/Mayo/2012

CÍRCULO DE ESTUDIOS“LOS PATAS VERDES”

FOTO

X años

Page 2: Ficha de inscripción Los Patas Verdes

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