ficha de inscripcion amauta
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FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE
Apellido Paterno
Apellido Materno
NOMBRES
DNI
Fecha de nacimiento:
Domicilio del Participante
Calle, Jr, Av/N° Distrito:Provincia: Departamento:
Teléfono Fijo del Participante
Teléfono Celular del Participante
Correo Electrónico
Especialidad
Situación Laboral (Contratado, Nombrado, Nombrado - Destacado)
Cargo que desempeña en la IE (Docente de aula / Director)
Nivel en que trabaja (Inicial - Primaria - Secundaria - Superior)
Inicial Primaria Secundaria Superior
Institución Educativa donde labora
UGEL / DRE a la que pertenece la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante
Dirección de la Institución Educativa o Institución Laboral del Participante
Calle, Jr, Av/N° Distrito:Provincia:Departamento:
Teléfono de la Institución Educativa
Me matriculo en:
CURSO (Elija uno o dos cursos)
FECHA Y NUMERO DE OPERACIÓN (Banco de la Nación. Cta en Soles:
04-032-373793)