ficha de evaluacion corrgida

8/19/2019 Ficha de Evaluacion Corrgida

1/15

FICHADE

EVALUACION


2/15

El objetivo de este cuestionario, es obtener antecedentes

esenciales para su mejor atencin!

Es importante responder cada una de las interro"antes con

inter#s $ veracidad!

%en"a presente &ue este cuestionario es completamente

con'idencial!

(i )a$ al"una pre"unta &ue no &uiera responder, d#jela

para )ablarla despu#s con su terapeuta!

%rate de contestar todas las pre"untas!


3/15

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN

*!+ Apellido paterno Apellido materno Nombres

!+ (e-o. F / 0!+ Edad.111111111111

2!+ Fec)a $ lu"ar de nacimiento.1111111111111111111111111111111111111111111111111

3!+Estado civil. (oltero Casado (eparado Viudo Conviviente

Casado por se"unda ve4 Otro111111111111111111111

5!+Direccion particular. 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111

6!+%ele'ono de casa. 111111111111111Celular.1111111111111111 O'icina.11111111111111

7!+Ocupacin actual.1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

II.- ANTECEDENTES INICIALES

*!+(e8ales brevemente las ra4ones &ue lo )an tra9do a consultar!

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

!+ La decisin de consultar en esta oportunidad, la tomo por.

*!+ Iniciativa propia !+ (u"erencia de 'amiliares 0!+ (u"erencia de ami"os

2!+ :resin 'amiliar 3!+ (u"erencia de otro pro'esional.

A!+ :siclo"o ;!+ :si&uiatra C!+ Neurlo"o

D!+/edico de otra especialidad E!+ Otro 11111111111111

:or 'avor comente 1111111111111111111111111111111111111111


4/15

0!+ :or 'avor

e-pli&ue 11111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

5!+En el si"uiente recuadro realice una descripcin de s9 mismo.


5/15

6!+ De la si"uiente lista, mar&ue los s9ntomas &ue Ud! :resenta con 'recuencia actualmente.

*!+ :roblemas de atencin $ concentracin 6!+ (entimientos de Culpa

!+ An"ustia 7!+ %artamude4

0!+ :roblemas de memoria @!+ Alteraciones menstruales

2!+Insomnio 0!+ Impotencia (e-ual

3!+ Hipersomnia BE-ceso de sue8o 0*!+ Fri"ide4

5!+ :esadillas 0!+ E$aculacin :reco4

6!+ (onambulismo 00!+ Dolor va"inal al tener relaciones se-uales

7!+ Aburrimiento 02!+ :oco deseo se-ual

@!+ Irritabilidad 03!+ %ics

*!+ /areos 05!+ (e 'ati"a F?cilmente

**!+ Ce'aleas Bdolores de cabe4a 06!+Llanto

*!+ Vmitos 07!+ Desanimo

*0!+Desma$os 0@!+:ena

*2!+Diarreas 2!+ In"estin e-cesiva de alco)ol

*3!+ Constipacin Bdi'icultad para de'ecar 2*!+Uso )abitual de dro"as

*5!+%a&uicardia 2!+ Hipocondr9a Btendencia a atribuirse en'ermedades

*6!+ Arritmia 20!+/iedos 'bicos a.

*7!+%raspiracion de las manos a!+las alturas

*@!+ Onico'a"ia Bse come las u8as b!+los espacios cerrados

!+ %emblor en las manos c!+viajar en avin

*!+ ;ru-ismo Baprieta muc)o mand9bulas al dormir d!+ver san"re

!+Hiper'a"ia Bcome en e-ceso e!+los espacios abiertos

0!+ Inapetencia '!+ otros. 1111111111111111

2!+(e&uedad bucal

3!+Ideas obsesivas

5!+Ideas de suicidio

Comentarios.11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

7!+


6/15

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

@!+En el si"uiente recuadro, relate lo &ue a su opinin )a sido el momento o la e-periencia

m?s di'9cil &ue )a$a vivido )asta a)ora.

*!+ /ar&ue si le )an )ec)o el si"uiente dia"nstico.

a!+Depresin i!+Fobias

b!+%rastorno de ansiedad "enerali4ado j!+:sicopat9a

c!+%rastorno psicosom?tico !+Epilepsia

d!+:roblemas se-uales l!+;ulimia

e!+Anore-ia m!+Es&ui4o'renia

'!+Alco)olismo n!+Intentos de suicidio

"!+Adiccin 8!+%rastorno bipolar

)!+Crisis de p?nico o!+Otros 1111111111111111111111111111

(i )a marcado al"unoBs e-pli&ue por 'avor.1111111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111


7/15

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

**!+ A continuacin se enumeran diversas caracter9sticas a las &ue se da el nombre de ras"o de

personalidad! Cada ras"o se presenta en un continuo con dos polos opuestos! Ha"a un circulo en el

n=mero de cada continuo en el &ue se ubicar9a Ud! El numero indica &ue tiene acentuado el ras"o

)acia ese polo $ el indica &ue se ubica entre ambos polos! :or 'avor responda a todas las pre"untas $)a"a un solo c9rculo en cada continuo!

*!+ E"o9sta * * :oco e"o9sta

!+ Introvertido * * E-trovertido

0!+ Dominante * * (umiso

2!+ Competitivo * * :oco competitivo

3!+%olerante * * Intolerante

5!+ Optimista * * :esimista

6!+ :aci'ico * * A"resivo

7!+ Celoso * * No celoso

@!+ Con'iado * * Descon'iado

*!+ Cari8oso * * Fr9o

**!+:asivo * * A"resivo

*!+ Ale"re * * %riste

*0!+ :er'eccionista * * Descuidado

*2!+ astador * * A)orrativo

*3!+ Ambicioso * * (in ambiciones

*5!+ %enso * * Gelajado

*6!+ %9mido * * :oco t9mido

*7!+ Impulsivo * * (obre controlador

*@!+ Independiente * * Dependiente

!+ :aciente * * Impaciente

*!+ Fle-ible * * G9"ido

!+ F9sicamente atractivo * * F9sicamente poco atractivo

0!+ Honesto * * Des)onesto

2!+ (e"uro * * Inse"uro3!+ (imp?tico * * Antipatico

5!+ Gesponsable * * Irresponsable

6!+ Estable * * Inestable

7!+Inteli"ente * * :oco inteli"ente

@!+%rabajador * * Flojo


8/15

0!+ E-itoso * * Fracasado

*!+ Indi&ue su "rado de con'ian4a en la e'iciencia de los tratamientos psicol"icos!

*!+ /uc)a

!+;astante

0!+Gelativa

2!+ :oca

3!+ /u$ poca

III SISTEMA BIO-CLINICO

*!+< Al"=n miembro de su 'amilia san"u9nea Bpadres, )ermanos, abuelos, primos, t9os etc!! )a

tenido al"=n tipo de alteracin psicol"ica o en'ermedad mental> :or 'avor especi'i&ue el

parentesco $ el tipo de alteracin o en'ermedad mental!

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

!+Embara4o. :or 'avor

especi'i&ue.11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

0!+ Cuando usted naci el parto 'ue.

Normal Con principios de as'i-ia

:rematuro Con 'rceps

%ard9o Otros111111111111111111111111111111111111111

:or ces?rea prolon"ada

2!+ Indi&ue si cuando ni8o tuvo al"uno de los si"uientes problemas.

:ara aprender andad Disle-ia

:ara aprender a )ablar %errores nocturnos

:ara aprender a leer $ escribir (onambulismo

:ara aprender a controlar es'9nteres Fobia al cole"io

Hiperactividad o )iperin#sis Otras1111111111111111111111111111111

(i )a marcado al"uno por 'avor comente.1111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111


9/15

3!+ /ar&ue si tiene al"una de las si"uientes en'ermedades o desajustes.

/enin"itis %umores

%raumatismo enc#'alo craneano Asma bron&ueal

Epilepsia Aler"ia

Diabetes Ulcera

Hipertiroidismo Colon irritable

Hipotiroidismo Artritis reumatoide

;ocio :soriasis

Cardiopat9as Anemia

Hipertensin arterial Otros111111111111111111111111111111111

5!+ A al"unas personas les ocurre &ue a veces est?n en un lu"ar en el &ue saben no )an estado

nunca antes, sin embar"o les parece si )aber estado!

(9 No

6!+ A al"unas personas les ocurre &ue a veces est?n en un lu"ar el &ue saben &ue )an estado

antes, sin embar"o les parece &ue no )an estado nunca!

(9 No

7!+

(9 No

E-pli&ue en caso a'irmativo. 111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

@!+

Hemo"rama VH( (9 No

:er'il bio&u9mico (9 No

:rueba tiroidea (9 No

Electrolitos plasm?ticos (9 No


10/15

**!+ En "eneral su sue8o es.

Geparador

:oco reparador

/u$ poco reparador

*!+ En "eneral usted


11/15

*7!+ En t#rminos de actividad '9sica su vida actual es.

;astante activa

Gelativamente activa

:oco activa

*@!+En la actualidad


12/15

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

7!+ (9 No

@!+ Indi&ue la pro'esin u ocupacin de su madre111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

*!+Evalue la calidad de su relacin actual con su madre111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

A continuacin se enumeran diversas 'ormas de relacionarse, cada uno con un continuo para evaluar

del al , con dos polos opuestos! Ha"a un c9rculo en el n=mero de cada continuo en el &ue ubicar9a la

relacin con su madre! El numero indica &ue se identi'ica m?s )acia ese polo $ el indica &ue se

ubica entre ambos polos! :or 'avor responda a todas las pre"untas $ )a"a un solo c9rculo en cada

continuo!

Cercan9a + * + + * + Lejan9a

A'ectuosa + * + + * + Fr9a

;uena comunicacin + * + + * + /ala comunicacin

Estable + * + + * + Inestable

:oco con'lictiva + * + + * + Con'lictiva

**!+

(us padres

Con otras personas, especi'i&ue111111111111111111111111111111111111111111111111

*!+ (9 No

En caso a'irmativo, por 'avor indi&ue las cusas $ la edad &ue usted tenia111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

*0!+


13/15

:or 'avor e-pli&ue en &u# era premiadocasti"ado111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

*5!+ Haciendo una evaluacin "lobal de su in'ancia, usted considera &ue 'ue un ni8o.

/u$ re"aln

Ge"aln

Gelativamente re"aln

:oco re"aln

No 'ue re"aln

*6!+al"unos padres aplican una pol9tica educativa com=n $ bien sincroni4ada Bpadres

consistentes entre s9! Otros di'ieren en pol9ticas educativas $ se contradicen en la pr?ctica

Bpadres inconsistentes entre s9! Haciendo una evaluacin "eneral de cmo se 'ueron sus

padres al respeto, usted considera &ue 'ueron.

/u$ consistentes entre si

Consistentes

Gelativamente consistentes

Inconsistentes

/u$ inconsistentes

:or 'avor e-pli&ue.111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

*7!+ Los valores &ue le )an trasmitido sus padres )an sido Bmar&ue se"=n corresponda.

:oco claros Fle-ibles

G9"idos Conservadores

Fan?ticos Liberales

;astante claros Otros1111111111111111111111111111111111111111111111111111

Contradictorios

*@!+ Haciendo una evaluacin del estilo $ caracter9sticas de cada uno de sus padres, mar&ue de

* a 3 Bsiendo * poco $ 3 muc)o como 'ueron, en cada una de las si"uientes caracter9sticas.


14/15

!+ En relacin a los valores personales, pol9ticos, reli"iosos, etc! Jue le inculcaron sus padres,

sus valores actualmente son /u$ similares

;astante similares

Gelativamente similares

:ADGE /ADGE

* + + 0 + 2 + 3 %emible * + + 0 + 2 + 3

* + + 0 + 2 + 3 Cari8oso * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 + 3 Comprensivo * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 Casti"ador * + + 0 + 2 3* + + 0 + 2 3 Inteli"ente * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 Irritable * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 Fle-ible * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 (ociable * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 Honesto * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 E"o9sta * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 + 3 (obreprotector * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 :esimista * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 + 3 Impulsivo * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 Estable * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 Autoritario * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 + 3 %9mido * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 /anipulador * + + 0 + 2 + 3

* + + 0 + 2 3 %eatral * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 Kusto * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 A"resivo * + + 0 + 2 + 3

* + + 0 + 2 3 Emprendedor * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 Ale"re * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 :er'eccionista * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 An"ustiado * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 3 Competitivo * + + 0 + 2 3

* + + 0 + 2 + 3 simp?tico * + + 0 + 2 + 3


15/15

/?s bien di'erentes

/u$ di'erentes

:or 'avor e-pli&ue111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

ficha de evaluacion corrgida

Documents