;;'>,,-- '....-

/) 7) J }PERITAJE RELACIONADO CON ALISA ROL C-5839-2002

intétic8 de acciones similares a la

gsterona se emplean comoI en la menopausia7.3

Otra diferencia entre todos estos distintos pr

~

laradOS está en como evitaf1 laconcepción, Para los anticonceptivos orales que contienen asociaciones dE;

+ ~f estrógenos (como el Etinilestradiol) y progestá enos (como Levonorgestrel) se~~,.~{ dice que actúan previniendo la ovulación 1 y ara aquellos que sólo contienen¡:;Üprogrestágenos, se mencionan tres posibili ades de acción 1.3 Estos tres'it; i~;i posibles mecanismos son el bloqueo de la Vul2Clón. el engrosamiento delrr mucus cervical lo que disminuye la llegada dios espermios hasta el óvulo. y..k; alteraciones en el endometri~ que impiden la implantación del huey_o 1.3. Sin\ r embargo, en la literatura se aprecia evidencia ontradictoria sobre la capacidad'\ ~!:' défLevonorgestrel de alterar la implantación d I huevo'='{é" !\

Yf:'

IK'

., El Postinor 2MRes el único producto diSPOnjb

~

en el país como anticonceptivode emergan¿la, para ser empleado antes de I s 72 horas de producido un coitosin protección (condón, dispositivo intrauterino anticonceptivos orales)',.2.3.4.5.6

,',

l'"

";,. "

g)Si este producto puede producir cambie¡, en el endometrio que dificulteia anidación.

iEn literatura ~ .I~ que no se pudo acce?er sle ha discutido ampliamente este!;'p~nto y en ~~Inlon de unautor8, la (eVISIOndeJ~sta literatura no. perTTlltellegar a

Ifuna concluslon clara, pues los resultados ha,,~o contradIctorIos Es decIr. en. '.t:aIQUnOS estudios se han encontrado alteraci Jnes menores en e\ endometrio.

, 'I}pero insuficientes para asegurar que el Levon rgestrel altera la receptividad del'-;;'endometrio o impide la implantación del óv lo fecundad08 Por otré! parte. el

1: Levonorgestrel usado como anticonceptivo e emergencia no interrumpe lIn~'embarazq establecido, es decir, cuando ya h comenzado la implantación1.;', lo

que sería evidencia contraria a la post [ación de que su capacidad~anticonceptiva se relaciona con la alteración de la anidación 8':¡

,:rPor otra parte, existen estudios que han d mostrado que el LevonorgestrelH debe administrarse pocas horas después de currido el coito, ya que el riesgo.~:de embarazo aumenta en la medida que se Te rasa la administración 2.6,lo cual,: para un auto~ avalaría la hipótesis de qu e' Levonorgestrel no afecta la

:::implantación. Sin embargo este mismo auto(;. insiste que aún se necesitan'más estudios para descartar en forma sólidéjJalgllfl efecto del Levonorgestrel

't sobre la anidación del óvulo fecundado.~.' .

1,. n) Si el Postinor ZMRse encuentra contrain

~.

ic ado en personas con ciertos

!I/: ant:cedentes de enfermedades que por al una razón desconoce; y cuáles;r,.' senan esas enfermedades y SI ellos puede ,<~~¡ocar la muerte.

Existe poca información sobre las contrai

]diCaCiones específicas para e\

'. preparado de Levonorgestrel anticonceptivo e emergencia y muchas vecesse extrapolan las contraindicaciones de los a ticonceptivos habituales. Es asícomo para los anticonceptivos orales que contienen Levonorgestrel estarían

'contraindicados en aquellas mujeres que fum n o que presentan ant~:cedentesde una enfermedad hepática activa, tromboflebitis o trastornos

f tromboembólicos activos, diátesis hemorrágic . cáncer de mama o endornetrio,'~posible embarazo, sangramiento uterino o 9 .nital anormal no diagnosticado,historia de hipertensión intracraneana idiopá ica. hipersensibilidad. trastornosen el metabolismo lipídico, enfenlledad ardiovasculaí'u. Asimismo seestablece que deben usarse con preca ción cuando la mujer tieneantecedentes de fumar, menstruación anorm 1.terapia con anticonvulsivanteso con antihiperlipidémicos, ictericia, dePreSiórh

[

retención de fJuicJos,diabetes,enfermedad autoinmune, emb.,arazo ectópico asma. venas varicosas, comotambién cuando existen antecedentes familiares de enfermedadescardiovasculares2,3. Tampoco son recomen ables en madres que estánamamantando3.

.......-.",,-

i: .'(" I

.-' I

\' .' Ii, .~. \ -

/ ¡ , i '.)I

1I

2

~~;';) ,i;,j':t;'.

" ~I.

f~"¡:"~

~t'J!.,..". , "I,.r~., ;1

:~J;,r' :;\j

)

,,1, ! ,','.

if;:; 'i'

'111! ,

;1::'

1:

"~'"

. I11 ,.

/! ),~~Sinembargo, en informaciones que en otr s países se dan a las usumias de)anticoncepción de emergencia con Lev norgestrel se mencioné! que las

:,:,contraindicaciones serían la alergia a este medicamento u otro pro~estáL~eno., la presencia de embarazo o de sangramiento vaginal no usual2,'.9 En las:~mísrrias referencias se insiste que las co t.c,aindicaciones habituales para los'anticonceptivos de uso mensual pudieran n 'ser válidas debido al breve uso de. Levonorgestrel como anticonceptivo de em rgencia En todo caso, vale la pena

; 'indicar que las reacciones alérgicas a edicamentos pueden llegar a ser~,severas e incluso letales y por con iguiente, el uso inadvertido de: levonorgestrel en una persona alérgica a Iél pudiera ser causa de un efecto

; adverso severo,

I;r

t ñ) Si existe alguna contraindicación i el sentido que ello produzca"'

I~ ~!: efectos colaterales, para el ev~nto d personas que tengan ciert¿]s;' l; enfermedades que no sean conocidas p r ellas," ~,

, .~ ,~: A~n no se ha desarrollado el medicamento 'que no cause efectos adversos y esTi,responsabilidad de las agencias regulado as de los medicamentos de cada

"; Ir país establecer si un me?i~.amento es lo s icientemente seguro para :er usadoV

I'~s en humanos. Esa declslon la toma la agencia reguladora analizando la

,:

.

:.

: ~; infonnac.ión de cuáles efectos adversos s,e rodujeron durante el ensayo clínic?} I~ de medicamentos (antes de que se Int aduzca en el mercado), en que

,,' f: consistieron y cuál fue la gravedad de ello, En nuestro país el análisis de esa'~ ~' infonnación es realizada por ellr.strtuto de ~,alud. el que basándose en el perfili'

,

t de s~.guri~ad del producto d~cide si puepé'-comercializarse en Chile, como'f~; tamblen SI debe ser prescnto por prof~slonal o SI puede ernple8rse sin,;: ',~ prescripción.

J' J~.,.~~. 'Con respecto a la anticoncepción de e ergencia con LevonorgestreL los'¡te: efectos adversos que, se pueden producir son náuseas (en cerca del 50% de. ",

':, ¡fe las usuarias), vómitos (20%), diarrea. s nsibilidad en las mamas, cefalea., : :r; mareos, fatiga, dolor adborninal bajo y ret aso en la menstruación 2,5,6,9,10,De

;;~~:; estos efectos adversos ninguno es grave en algunos países se considera el!:H:R; produ<?!o suficientemente seguro como p ra ser adquirido sin necesidad de';~i. " prescripción médica(por ejemplo. Noru ga, Suecia, Israel) En Chile su:1v" a, condición de venta es con receta médica, ¡" :':;~, ,

;,:, ~, Cuando un medicamento que estando n el mercado se considera poco¡': [¡~{' seguro,' pues se han observado efect s adversos graves o letales no

::; f detectados en los estudios clínicos. las gencias reguladoras pueden decidir

,:'j~' retirarlo del mercado o introd~cir adverten1ias a los prescriptores y/o usuarios,

o) Si con motivo de la ingesti6n oral d~~ste medicamento es posible quese produzca un aU'!1ento de embarazoslt:;~picos en pacientes a pesar de

, h~ber tomado Postmor 2"m,que sean u~a amenaza para la madre.,.t, I

')J

ti "

¡.'"

;1:.~ . ~~

:r En la '.Iiteratura existen comunicaciones d ..tasos de embarazos cctópicos

:"después de 9ue la mujer usara con racepción de emergencia conJ Levonorgestrel2. 1,12,13. En una de las refere cias 11 se indica que e' desarrollo'..! de este tipo de complicación asociada al uso del producto detenninó que, tanto~) en el Reino Unido como en Nueva Zelan ia. las informaciones sobre el¡'.'producto debían advertir de este riesgo. Sin embargo. en una publicación" posterior'3 se discute si el riesgo de desarroll de embarazo ectópico posterior'al uso de Levonorgestrel es efectivamente uperior al 2% que es el riesgo.nonnal. En todo caso. las informaciones sob e este efecto adverso se basan

: principalmente en la comunicación voluntar'a de linos pocos caso:, a lossistemas de farmacovigilancia y siempre el re orie voluntario puede ser inferioren número que los casos efectivamente prod Icidos. Además. en la historia delestudio de los efectos adversos, este tipo de reporte advierte de la necesidad

. de hacer estudios destinados a determinar I porcentaje de riesgo. estudios. que ~parentemente no se han desarrollado. .

/1 7

/

')/ I I ,/ 7 J

/// ¡J, ! .}

Por otra parte, vale la pena decir que P

f

ra los anticonceptivos orales,tradicionales también ha existido la preoc pación de que ellos causen

,i embarazos ectópitos. Sin embargo" una rec ente publicación que revisa la.' evidencia científica de cuáles son los riesgos G',:,este tipo de anticollceptivos

~,establece que, por el contrario. disminuyen la posibilidad de embarazos~, ectópicos14. Esta reducción del riesgo se de ería a la capacidad de estos,¡t anticonceptivos de impedir la ovulación 14 S necesitan más estudios paréJ

i'~:

.

. precisar si estos razonamientos también son v lielos para léJanticoncepción deÚemergencia con Levonorgestrel."~'

~1

;[1Encuanto a la amenaza para la madre que delsarrolla un embarazo ectópico.~imiprofesión no me permite entregar opinión.í"""

i!p) Si en el evento que el Postinor 2MRestá cO~ltraindicado produce efectos'iT:colaterales.,1, ,"h ' ,¡r .

~:LOS.

efectos. colaterales son aquellos que. acom~arlan al efecto primario y que[ya se mencionaron como efectos o reacclones.~dversas. en los puntos g), n),:ñ)yo).

bliografia consultada4 -)1. Loose-Mitchell OS, Stancel GM. Estrogens art;::.:Qrogestins.In Hardman JG,!il LimbirdLE, Goodman & Gilman's The Pharmacologic Basis of Therapeutics,~¡ 10th edition, McGraw-Hill. New York. 2001. pp. 597 -1634.. l'

Üf' Levonorgestrel. MICROMEDEX@Healthcare eries Vol120 expires 6/2004.~.;3.Sweetman SC, Martindale The Complete D ug Reference, 33rd edilion,f' . Pharrhace~~ical Press, 2002, pp. 1452 - 1464. p. 1486 - 1487.~4. P.R.R VADEMECUM. edición n° 8. RL Editora tda" Santiago. 2003,~;.5. Trussell J, Ellerston C. Stewart F et al.. The Rafe of Emergency. Contraception, Am J Obstet Gynecol 2004. 190' S30 -S38. .

4¡,',i

-- 1

~, le;.. ((.,,:

i ';;, 6. Sanders Wanner M. Couchenour HL.r':' ~r ,~.: Pharmacotherapy 2002. 22: 43 - 53.':j 1t 7. Marions L. Hultenby K Lindell I et

Jé3I. Emergency Contracertion wíth

.~ ;1t Mifepristone and Levonorgestrel: Me Ilanism of /\ction. Oustet Gynecol,;' i; 2002, 100: 65 - 71.Ó

...

~I'

.

:,:", 8. Croxatto H.B. Ortiz ~E. MÜller AL. M

t

°ctlaniSrTl

.

s of Action of Erner~y'.r1C)1

! ~:", Contracept/on. Steralds 2003. 68 1095 1098;. t;. 9. Anónimo, Appendix V: Emergency Contraception.. ~: http://www.who.inUreproductive-

!

.Ir~; , health/publications/RHR 00 13 RH conOict an~_91s1iJ.~<2E¿fJleJlt/PQFRtlB_L2~!c~E!2~JJ~1.i;~~-,-.;, ~~~:" m1QQ!. (consultado 8/06/04)

" ¿ 10. Von Hertzen H. Plaggio G. Ding J et 1. Low Dose Mifepristone arld (wo" ' Regimens of Levonorgestrel for E ergency Contraception: 1\ V,/J"¡O

Multicentre Randomised Trial. Lancet 2 2. 350: '1803 - 1810.11. Harrison-Woolrych ML. Pragestogen-o Iy Emergency Contracertion ;:md

Ectopic Rregnancy, J Fam Plann Reprro\ :~;~a'th Care 2003. 29: 5-6.(. 12. Sheffer-Mimouni G. Pauzner D. Masf;~¡itch S et al. Ectopic Pregnancies

Following Emergency Levonorgestrel ~ontracpetion. Contraception 2003.67: 267 - 269.

" 13. Vinson DR, Wendel TD. Moorhead JC e~ al. Emergency Contraception andRisk of Ectopic Pregnancy: 15 there ne~d for extra vigilance? Ann Emerg

~~ Med 2003, 42: 306 - 307.~; 14. Burkman R, Schessekman. Zieman ~11. Safety Concerns and Health

Benefits Associated with Oral Contracepiion. /\m J Obstet Gynecol 2004.19b: SS - S22.

Praf. Ine::; E. Ruiz~)\larezQuímico-F armac~~~o

..

t Santiago, 9 de Junio 2004.-~,~'

5