Fernando García LópezTutor: J. Ángel Rodríguez Fernández

FRACASO RENAL AGUDO

Definición

brusca función renal con acúmulo de productos nitrogenados e incapacidad para regular homeostasis.

A nivel práctico: creatinina 0’5-1 mg/día.•60% acompañado de diuresis disminuida.•5% todos los ingresos - 30% UCI.•Potencialmente reversible y asintomática.•Asociado a trastornos hidroelectrolíticos graves.

Clasificación Fisiopatológica

1. HIPERAZOEMIA PRERRENAL (55%)• Hipoperfusión renal Parenquima normal.

• Reversible si suprimimos la causa. Evoluciona a Hiperazoemia intrínseca.

• AINE`s y IECAS favorecen su aparición en pacientes predispuestos Fallo de autorregulación.

VOLUMEN CIRCULATORIO

Activación barorreceptores

centrales

NA

Flujo sanguíneo renal y FG

Hipoperfusión mantenida

Daño isquémico parénquima

VC/contracción cel. mesangiales

ATII ADH

VC a. eferente

Síntesis Prostaglandinas

Autorregulación

Hiperazoemia prerrenal o Fase de inicio IRA isquémica

Principios de Medicina Interna. 14ºed. Harrison

2. HIPERAZOEMIA RENAL• >Frec: Isquemia mantenida y Toxinas

Necrosis Tubular Aguda

Predisponentes1. Edad avanzada.2. Deshidratación.3. Nefropatía previa.

Regeneración epitelio tubular

DAÑO ISQUÉMICO PARÉNQUIMA

Congestión medular

Recuperación perfusión renal

Obstrucción tubular

Reducción mantenida FG

Recuperación FG

Disfunción endotelial

Isquemia medular persistente

Daño cél. epitelio tubular

Escape retrógrado filtrado

Fase mantenimientoIRA isquémica.

Fase recuperación

IRA isquémica.

Principios de Medicina Interna. 14ºed. Harrison

• Alteraciones vasculares

• Alteraciones glomerulares.

• Alteraciones tubulares.

• Enfermedades tubulointersticiales.

Etiología

3. HIPERAZOEMIA POSTRENAL

Obstrucción

1. Distal Meato uretral externo - cuello vesical.2. Bilateral.3. Anatómica/funcional monorreno.4. Nefropatía basal.

Aumento presión preobstrucción

Dilatación vías retrógradas

Disminución FG.

1. Intraluminal.

2. Intraparietal.

3. Comprensión extrínseca.

4. Disfunción neurógena.

5. Obstrucción venosa

Etiología

Diagnóstico

¿¿CRÓNICO??

•Hª Familiar y personal IRC•Riñones pequeños/hiperecogénicos.•Creatininas previas•Clínica urémica previa.•Alteración metabolismo P/Ca/PTH.

AUMENTO DE LA CREATININA SÉRICA

PROBABLE FRA

1. Anamnesis.2. Valorar situación HD/Grado de hidratación.

(TA,PVC,PCP)3. Exploración física.4. Analítica: Hemograma, Glu, Creat, Na, K, Gases

venosos, Perfil hepático, Ca, Sedimento-iones en orina.5. ECO Renal urgente: -Uropatía obstructiva -Tamaño, ecogenidad, siluetas renales.

FUNCIONAL1. Clinica de deplección de volumen/edema.2. HD: TA N o , PVC/PCP o 3. Indices orina/plasma: OsmO/UreaO/CreatO NaO4. Respuesta diurética a la corrección HD.

OBSTRUCTIVA1. Clinica urológica. Anuria mantenida o intermitente.2. Creat .¡OJO! hiperK.3. ECO: dilatación pielocalicial. *4. Mejoría funcion renal tras derivación de la vía (frec.

poliuria)

Parenquimatoso

TÚBULOS

1. Causas: HD prolongada, toxicos, pigmentos, infecciosa.

2. PVC/PCP/TA variables.3. Indice Orina/Plasma: NaO OsmO/CreatO/UreaO4. Nula respuesta a la corrección HD.

INTERSTICIO1. Farmacos, rash, infección, fiebre. Diuresis conservada.2. Eosinofilia/eosinofiluria. Microhematuria. Leucocituria.

Escasa proteinuria.3. Bx renal.

GLOMERULOS Y VASOS

1. Afectación 1ª o2ª Clínica de enf. sistémica.2. Sedimento activo. Proteinuria. LDH en trombosis

agudas.3. HTA frecuente.4. Bx renal.

Diagnóstico diferencial

Parámetro Prerrenal NTA GN aguda Nefritis interticial

Uropatía obstructiva

Densidad >1020 <1010 <1020 <1020 <1020

Osmolaridad >400 <350 <400 <400 <400

Na O <20 >40 <20 <20 >40

EFNa <1% >3% <1% <3% <3%

Cr(O)/Cr(P) >40 <20 - - -

Ur(0)/Ur(P) >10 <10 Variable <10 <10

Proteinuria Variable Variable >2-3 >1-2 Variable

Sedimento Anodino/cil. hialinos

Cilindros hialinos/granulosos y cel. epiteliales.

Cilindros hemáticos/Hematies dismorficos

Eosinofiluria/Cilindros leucocitarios/Cel.epitelial

Cristales/ Hematies y leucocitos aislados.

Manual de diagnóstico y terapéutica medica. H.12 de octubre. 6ª Ed.

Imagen

• Ecografía renal

Tamaño y dif. cortico-medular.

• Eco-doppler* Patología vascular renal.

• Rx Abd Siluetas renales, anomalías contorno

e imágenes cálcicas.

Biopsia renal

1. Sospecha GN rápidamente progresiva.

2. Ausencia Dx etiológico.

3. NTA que no se recupera tras 3 sem.

4. Manifestaciones extrarrenales.

5. Dudas FRA/IRC.

6. Sospecha NIIA* que no recupera tras retirada fármaco.

Manual de diagnóstico y terapéutica medica. H.12 de octubre. 6ª Ed.

TRATAMIENTO

Valoración inicial 1. HD y diuresis.2. HiperK3. Eq. ácido-base

FRA prerrenal:1. Deplección volumen Rehidración SS o sangre.

2. IC Diuréticos/Inotropos/Ultrafiltración.

3. Estados Edematosos (Cirrosis/nefrótico): Diuréticos+restricción liquidos (<500cc) y sal

FRA obstructivo:• Desobstrucción precoz invasiva precirugía.• ¡¡¡Vigilar Fase poliurica postobstructiva!!!

– Peligro inestabilidad HD e HipoK.

FRA ParenquimatosoNo existe tratamiento que modifique curso NTA

•Vasculitis y GN Bolos de esteroides IV/Ciclofosfamida.

Tratamiento FRA establecido

1. Fármacos: ajuste dosis y retirar nefrotóxicos.

2. Líquidos: • Anuria: 1) Restricción hídrica (<750c). 2) Si PVC mantener

entre +4 - +8 cmH2O.• Poliuria: Aporte fluidos y electrolitos.

3. Monitorización K.4. Na: Restricción 2-2’5 mg/día.5. Ca++: sobre todo hipoCa Si severa gluconato Ca IV.6. Trastornos ac-base: Acidosis metabólica

• Bicarbonato sódico: si HCO3 < 16-18 mEq/L.• ¡¡Corregir antes hipocalcemia que acidosis!! Peligro tetania.• Dialisis Si acidosis láctica.

Manual de diagnóstico y terapéutica medica. H.12 de octubre. 6ª Ed

7. Nutrición: Aumento ingesta calórica.

8. Anemia: Normo-Normo.• Transfusión si Ht<25% o muy sintomático.• Si FRA prolongado EPO.

9. HiperPi: Quelantes si Pi>6 mg/dl o CAxP>60.

10. Hiperuricemia: Alopurinol 300mg si >15 mg/dl o gota.

11.INFECCIONES CAUSA+FREC MORTALIDAD (75%)

12.Hemorragia digestiva: profilaxis Omeprazol o antiH2.

Dialisis

Indicaciones:1. Sobrecarga volumen con ICC o HTA2. Tx ac-base persistentes.3. Sintomas urémicos.

Hemodiafiltración contínua Si inestabilidad HD o situación crítica.

Ventajas: 1. Cambios hidroelectroliticos mas graduales.2. Mantiene estabilidad HD.3. Posible aporte de volumen.4. Permite controlar balance agua-electrolitos.

Prevención

Medidas:

1. Protección volumen intravascular con hidratación.

2. Ajuste de dosis farmacos.

3. Evitar diuréticos, AINE´s, IECA y VD en pacientes con hipovolemia verdadera o efectiva.

Ejemplos:

• Riesgo de nefropatía por uratos Alopurinol+diuresis alcalina forzada.

• Rabdomiolisis Diuresis alcalina

• Nefrotoxicidad por metales pesados Dimercaprol.

FUNDAMENTAL

Pronóstico

Mortalidad 50% por secuelas enf. primaria.

Tasas: 1. Obstétrica: 15%2. Toxinas: 30%3. Trauma o IQ mayor: 60%

Mayoría recuperan suficiente función renal•50% alteración subclínica.•5% no recuperan.•5% recuperación inicial y posterior deterioro progresivo.

NEFROPATÍA INDUCIDA POR CONTRASTE (NIC)

Definición

Aumento de Creatinina >25%/0’5mg/dl

Inicio en las primeras 48 horas.

Pico a los 5-7 días

Normalización entre 7 y 10 días

>Frec FRA NO OLIGÚRICA

Fisiopatología

Medio contrasteMedio contraste

Efectos celularesEfectos celulares ObstructivosObstructivos HDHD

Osm Dep(adenosina

)

Osm Dep(adenosina

)

Osm indep(endotelina)Osm indep

(endotelina)

VCVC

Hipoxia medularRadicales libresHipoxia medularRadicales libres

VacualizaciónNecrosis

ApoptosisCel. mesangiales

VacualizaciónNecrosis

ApoptosisCel. mesangiales

Nefropatía por contrasteNefropatía por contraste

Modificado de Idee et al Invest Radiol 2004

Incidencia y FR

• Tercera causa de FRA intrahospitalario.• 0,6-2,3 % de población general.• >30% pacientes IRC y DM• Tendencia ascendente en relación expansión tecnicas de

imagen 80 millones en el 2003.

Factores de riesgo1. Dependientes del paciente.2. Dependientes de la técnica.3. Dependientes del contraste.

FR del paciente

Establecidos1.IRC2.IRC con DM3.Ancianos 4.Volumen IV efectivo bajo5.Nefrotóxicos

Establecidos1.IRC2.IRC con DM3.Ancianos 4.Volumen IV efectivo bajo5.Nefrotóxicos

Cuestionables1. Diabetes sin IR2. HTA3. Hiperuricemia4. Proteinuria5. Mieloma*6. Sexo femenino7. Trasplante renal

Cuestionables1. Diabetes sin IR2. HTA3. Hiperuricemia4. Proteinuria5. Mieloma*6. Sexo femenino7. Trasplante renal

Asif A, et Aal. m J Ther. 2003;10:137

FR del paciente

Ancianos1. Pérdida FR con la edad.2. >Comorbilidad3. Tendencia deplección volumen4. >Medicación conconmitante

Fármacos nefrotóxicos

• ATB: aminoglucósidos, vancomicina•AINE´s.•IECAS, ARA II.•QT: platinos, MTX.•Furosemida y otros diureticos de asa•Aciclovir.•Litio•Metformina*

Score de riesgo

Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393.

FR de la técnica

ACTP electiva vs. ACTP urgente

ACTP ELECTIVA1. IRC previa2. DM3. Edad4. Volumen contraste*5. ICC6. Alt. HD

periprocedimiento

ACTP ELECTIVA1. IRC previa2. DM3. Edad4. Volumen contraste*5. ICC6. Alt. HD

periprocedimiento

Causas FRA: toxicidad contraste, alt. HD, toxicidad FA y ateroembolias.

ACTP URGENTE1.Shock cardiogénico2.DM3.Reperfusión >6h4.IAM anterior5.Creat > 1’56.Urea sérico > 50**

ACTP URGENTE1.Shock cardiogénico2.DM3.Reperfusión >6h4.IAM anterior5.Creat > 1’56.Urea sérico > 50**

Contrast-induced nephropathy after cutaneous coronary intervention in relation to chronic disease and hemodynamic variables. Am J Cardiol. 2005;95:13-9Bouzas et al. Revista Española Cardiología 2007

FR del contraste

• Dosis contraste

• Osmolaridad

• Viscosidad

5 mL de CM/kg peso (máximo 300 5 mL de CM/kg peso (máximo 300 mL)mL)

Cr (mg/dL)Cr (mg/dL)

5 mL de CM/kg peso (máximo 300 5 mL de CM/kg peso (máximo 300 mL)mL)

Cr (mg/dL)Cr (mg/dL)

NO-IÓNICO Y LO MÁS ISOOSMOLAR POSIBLE (Ideal: iodixanol, 290 mOsm/kg)

NO-IÓNICO Y LO MÁS ISOOSMOLAR POSIBLE (Ideal: iodixanol, 290 mOsm/kg)

Cigarroa RG, et al. Am J Med. 1989;86:649

Pronóstico

Eventos Sin IRA IRA p

Mortalidad % 0’7 13’9 0’0003

Shock cardiogénico % 3’6 36’1 <0’0001

ReIAM % 2’2 8’3 0’071

Arritmias ventriculares o PCR %

1’8 11’4 0’011

IOT 2’2 17’1 0’0007

Estancia UCI (días). Mediana.

2(2-3)

4(3-10)

<0’0001

Estancia hospitalaria (días). Mediana

6(5-8)

12(8-22)

<0’0001

EVENTOS INTRAHOSPITALARIOS

Bouzas et al. Revista Española Cardiología 2007

Pronóstico largo plazo FRA

Eventos HR no ajustada IC del 95% p

Mortalidad total 7’95 3’77-16’74 <0’0001

Eventos CV mayores* 3’9 2’1-7’24 <0’0001

Mortalidad CV 8’32 3’2-21’64 <0’0001

ReIAM 2’59 0’96-6’94 0’059

Revascularización 2’91 1’14-6’01 0’024

Bouzas et al. Revista Española Cardiología 2007

Prevención

1.Contrastes no-ionicos de baja Osm

Poca ventaja en ausencia de IRC

2. Contrastes no-ionicos iso-Osm Disminuyen gravedad e incidencia nefrotoxidad en IRC y DM

frente “baja Osm”

3. Hidratación: SF vs bicarbonato vs VO SF a 1mL/Kg/h 12 horas previas y durante procedimiento

Bicarbonato sódico podría ser mejor que SF (estudio REMEDIAL).

Hidratación IV vs hidratación VO

EL MEJOR TRATAMIENTO ES LA PREVENCIÓN

REMEDIAL. Circulation 2007; 115:1211-7

4. Vasodilatadores Ninguno ha demostrado eficacia en pacientes alto riesgo.

5. N-Acetilcisteina (NAC) Antioxidante y vasodilatador

Combinado con SF reduce la nefrotoxicidad.

Pauta: 600-1200 mg/12 dia antes y día prueba con contraste.

Metaanálisis: RR 0’75 y IC 0’52-1.

EVITAR

EVITAR

1. Varias exploraciones Mínimo un espacio de 72h si >

2 FR.2. Deplección volumen3. AINE´s, diuréticos, IECA`s

(¿Cuándo suspender?)

1. Varias exploraciones Mínimo un espacio de 72h si >

2 FR.2. Deplección volumen3. AINE´s, diuréticos, IECA`s

(¿Cuándo suspender?)

6.

¿Por qué N-acetilcisteina?

Nefroprotección1. Vasodilatación2. Mejoría del flujo sanguíneo medula renal3. Propiedades antioxidantes

Ventajas

1. Seguro.2. No se conoce otro fármaco disponible.3. Barato.4. Bien tolerado.

No obstante, ensayos clínicos contradictorios

Autor n Criterio renal NAC dosis NIC placebo/control vs NIC NAC (%)

p

Estudios positivos

Baker 80 Dosis IV 21% vs 5% <0’05

Diaz-Sandoval 54 >1’4/<50 TP 45% vs 8% 0’005

Kay 200 >1’2/<60 TP 12’2% vs 4% 0’03

Shyu 121 >2/<40 400/12h x 2d 24’6% vs 3’3% <0’001

Tepel 83 >1’2/<50 TP 21’4% vs 2% <0’05Estudios negativos

Allaqaband 85 >1’6/<60 TP 15’3% vs 17’7%* 0’919

Boccalandro 179 >1’2/<50 TP 12% vs 13% 0’84

Briguori 183 >1’2/<70 TP 11% vs 6’5% 0’22

Durham 79 >1’7 1200 -1h y +3h 22% vs 26’3% NS

Goldenberg 80 >1’5 600/8h x2d 7’7% vs 9’8% NS

Loutriakis 47 >1’5 TP 13’1% vs 25% NS

Oldemeyer 96 <50 1500/12h x 2d 6’4% vs 8’2% 0’74

Vallero 20 >1’2 TP 0% vs 20% NS

N- acetylcysteine in the prevention of radiocontrast-induced nephropathy. J Am Soc Nephrol 15: 251-260, 2004

Nos quedamos con…

Briguori C, et al. Standard vs double dose of N-acetylcysteine to prevent contrast agent associated nephrotoxicity. Eur Heart J 2004; 25,206–211

N = 224

Criterios creat>1’5 mg/dl y/o aclaramiento < 60 ml/min

Grupos1. DS: 600 mg/12 h durante 48 horas (día -1 y día 0) e hidratación. 2. DD: 1200 mg/12 h durante 48 horas (día -1 y día 0)e hidratación.

Resultados (NIC si > 0’5 mg/dl en 48h)

•3’5% en DD•11% en DS

p = 0’038

ACTP 1ª

Marenci G et al. N-acetylcysteine and Contrast-Induced Nephropathy in Primary Angioplasty. N Engl J Med 2006;354:2773-2782.

N: 354

Grupos

1. Placebo2. DS: NAC 600 mg i.v previo al procedimiento + 600

mg /12 h durante 48 horas) + hidratación 1 ml/kg/h x 12 horas postintervención.

3. DD: NAC 1200 mg i.v previo al procedimiento + 1200 mg /12 h durante 48 horas) + hidratación 1 ml/kg/h x 12 horas postintervención.

NIC Aumento >25% creatinina en 72 h posteriores intervencionismo

Resultados

Incidencia NIC Global 19%

Por grupos • 33% Placebo.• 33% DS• 8% DD

Mortalidad Global 5’9% Por grupos •Sin NIC 1’4%•Con NIC 26%

Combinado muerte, dialisis y VMNI•18% Placebo•7% DS•5% DD

P= 0’03

Protocolo CHUAC (nefro)FG Electivo Urgente

FG normal - -

FG > 1’5/<50 NAC 600 mg/12h x 2d + hidratación SF 24h (1ml/kg/h)

NAC IV + hidratación SF 24h (1ml/kg/h)

Múltiples propuestas

Propuesta a discusión

¿A quién?

1. Creat < 1’2 NUNCA.2. Creat >1’5 SIEMPRE.3. Creat >1’2<1’5 MDRD si <50 ml/min.4. DM + > 75 años SIEMPRE (± MDRD < 20 ml/min).

Electivo

¿Pauta? NAC: 1200 mg/12 h durante 48 h (día -1 y 0) + SF: 0.75-1 ml/kg/h durante 24 horas (-12 y +12)

Urgente

¿A quién? ¿Todos los pacientes excepto Killip IV?

¿Pauta? NAC: 1200 mg IV preACTP + 1200 mg/12h durante 48h + SF: 1 ml/kg/h x 12 horas postACTP

- Necesidad de protocolo definitivo CHUAC- ¿Ensayo clínico CHUAC?

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN