FEOCROMOCITOMASFEOCROMOCITOMAS

Dr. Juan Carlos Agüero ZamoraDr. Juan Carlos Agüero Zamora

Servicio de endocrinología H. C. G.Servicio de endocrinología H. C. G.

U. C. R.U. C. R.

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN:

Son tumores de tejido cromafín de la Son tumores de tejido cromafín de la médula suprarrenal pero cuando los médula suprarrenal pero cuando los

mismos se ubican extradrenalmente por mismos se ubican extradrenalmente por ejemplo en las células cromafines de los ejemplo en las células cromafines de los

ganglios simpáticos o en sus proximidades, ganglios simpáticos o en sus proximidades, se les conoce como paragangliomas.se les conoce como paragangliomas.

____Explican cerca del 0.1% de los casos de Explican cerca del 0.1% de los casos de hipertensión, curable si se trata el tumor y hipertensión, curable si se trata el tumor y mucho más agresiva de no hacerlo. mucho más agresiva de no hacerlo.

____En adultos, 80% de los feocromocitomas En adultos, 80% de los feocromocitomas son adrenales y unilaterales, 10% son son adrenales y unilaterales, 10% son bilaterales y el otro 10 % son extradrenales. bilaterales y el otro 10 % son extradrenales. En niños una ¼ parte son bilaterales, la otra En niños una ¼ parte son bilaterales, la otra ¼ parte extradrenales y la mitad son ¼ parte extradrenales y la mitad son uniadrenales y unifocales.uniadrenales y unifocales.

____Predominan del lado derecho y si bien Predominan del lado derecho y si bien pueden pesar hasta 3 K la mayoría pesan pueden pesar hasta 3 K la mayoría pesan

< 100 g y miden<10cm .< 100 g y miden<10cm .

____ Menos del 10% son malignos. Y se Menos del 10% son malignos. Y se identifican por la invasión de tejidos identifican por la invasión de tejidos cercanos o por las metástasis a distanciacercanos o por las metástasis a distancia

FEOCROMOCITOMAS FEOCROMOCITOMAS EXTRADRENALESEXTRADRENALES

____A diferencia de los adrenales, productores de A diferencia de los adrenales, productores de epi y norepinefrina los extradrenales producen epi y norepinefrina los extradrenales producen solo norepinefrina. solo norepinefrina.

____Suelen pesar 20 a 40 g, miden < 5cm, Suelen pesar 20 a 40 g, miden < 5cm,

-Casi todos son intrabdominales, 10% están en el -Casi todos son intrabdominales, 10% están en el tórax, 1% intravesicales, y <3% en el cuello.tórax, 1% intravesicales, y <3% en el cuello.

____El feocromocitoma ruede ser esporádico o ser El feocromocitoma ruede ser esporádico o ser parte de los síndromes de neoplasia endocrina parte de los síndromes de neoplasia endocrina tipos 2ª y2b los cuales se relacionan a una tipos 2ª y2b los cuales se relacionan a una mutación del protoncogén RET del cromosoma mutación del protoncogén RET del cromosoma 10.10.

____NEM2A: NEM2A: ____Ca medular de tiroides (95%)Ca medular de tiroides (95%)

____Feocromocitoma en el 50%Feocromocitoma en el 50%

____Hiperparatiroidismo 10 -20 %Hiperparatiroidismo 10 -20 %

____NEM 2B:NEM 2B:__ __ Ca medular de tiroides que está Ca medular de tiroides que está casi en el100% se comporta más agresivo.casi en el100% se comporta más agresivo.

____ Se asocia a feocromocitoma y Se asocia a feocromocitoma y neuromas mucosos que se ven en especial en neuromas mucosos que se ven en especial en

____ Labios, lengua, cara interna de las Labios, lengua, cara interna de las mejillas y en múltiples sitios del tubo digestivomejillas y en múltiples sitios del tubo digestivo

____ A veces el cuadro está ligado con A veces el cuadro está ligado con hábito marfanoide.hábito marfanoide.

PATOGENIA:PATOGENIA:

____Las células cromafín sintetizan Las células cromafín sintetizan catecolaminas a partir de la tirosina dela catecolaminas a partir de la tirosina dela dieta.dieta.____Su producto final es la norepinefrina pero Su producto final es la norepinefrina pero en la médula adrenal el 75% de ésta es en la médula adrenal el 75% de ésta es metilado y se transforma en adrenalina.metilado y se transforma en adrenalina.____Por lo anterior el feocromocitoma Por lo anterior el feocromocitoma adrenal libera tanto epi como norepinefina adrenal libera tanto epi como norepinefina mientras los extradrenales libera mientras los extradrenales libera esencialmente noradrenalina.esencialmente noradrenalina.

____Patrón de secreción:Patrón de secreción: aquellos cuyo patrón de aquellos cuyo patrón de liberación es continuo inducen al paciente liberación es continuo inducen al paciente hipertensión sostenida en tanto los que liberan hipertensión sostenida en tanto los que liberan catecolaminas de manera intermitente les inducen un catecolaminas de manera intermitente les inducen un patrón paroxístico que puede ser muy intenso pues patrón paroxístico que puede ser muy intenso pues existen más receptores libres.existen más receptores libres.

____NOREPINNEFRIENA:NOREPINNEFRIENA: causa vasoconstricción, que causa vasoconstricción, que deriva en hipertensión de predominio diastólico e deriva en hipertensión de predominio diastólico e intensa palidez.intensa palidez.

EPINEFINA:EPINEFINA: tiene tanto efecto inotrópico como tiene tanto efecto inotrópico como cronotrópico positivos aumentando así tanto la cronotrópico positivos aumentando así tanto la frecuencia cardiaca como volumen de eyección lo que frecuencia cardiaca como volumen de eyección lo que conduce a taquicardia y a hipertensión de predominio conduce a taquicardia y a hipertensión de predominio sistólico ,; además puede dar vasodilatación induciendo sistólico ,; además puede dar vasodilatación induciendo hipotensión diastólica que puede llegar a causar shock.hipotensión diastólica que puede llegar a causar shock.

____Dados los efectos sistémicos de las Dados los efectos sistémicos de las catecolaminas podemos ver que la hipertensión catecolaminas podemos ver que la hipertensión se acompaña de una gran riqueza de síntomas se acompaña de una gran riqueza de síntomas como: cambios en el carácter .en especial como: cambios en el carácter .en especial agresividad, irritabilidad y angustia; sudoración, agresividad, irritabilidad y angustia; sudoración, temblor muscular fino, piloerección , temblor muscular fino, piloerección , hipermetabolismo, descenso de peso y hipermetabolismo, descenso de peso y constipación. Cambios electrocardiográficos de constipación. Cambios electrocardiográficos de tipo isquémico inducidos por las catecolaminas. tipo isquémico inducidos por las catecolaminas. Además puede haber hiperglicemia y algunas Además puede haber hiperglicemia y algunas veces hipocalemia.veces hipocalemia.

CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

____Hipertensión muy sintomática, pudiendo Hipertensión muy sintomática, pudiendo verse en el 88% de los ptes. cefalea e verse en el 88% de los ptes. cefalea e hiperhidrosis en 66%, alteración de carácter hiperhidrosis en 66%, alteración de carácter , palpitaciones, baja de peso e intolerancia , palpitaciones, baja de peso e intolerancia al calor en53% , ángor y dolor abdominal en al calor en53% , ángor y dolor abdominal en el 28%, Los signos clínicos más llamativos el 28%, Los signos clínicos más llamativos taquicardia hiperhidrosis central y la taquicardia hiperhidrosis central y la hipotensión ortostática.hipotensión ortostática.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

PruebaPrueba Valor de Valor de referencia referencia

Sensibilidad (%) Sensibilidad (%) Especificidad (%)Especificidad (%)

Catecol. En plasmaCatecol. En plasma > 950pg / ml > 950pg / ml 88 a 100% 88 a 100% 93 a100 % 93 a100 %

Catecol urinarias Catecol urinarias > 100 ng/24h > 100 ng/24h 85 a100 85 a100 72 a 99 72 a 99

VAM urinarioVAM urinario >11 mg/24h >11 mg/24h 28 a56 28 a56 98 a100 98 a100

Metanefrinas urin. Metanefrinas urin. > 1.8 ng/ 24h > 1.8 ng/ 24h 67-91 67-91 83- 100 83- 100

Niveles normales de Niveles normales de catecolaminascatecolaminas

N. epinefrina--------- (0 _80 )N. epinefrina--------- (0 _80 )

Epinefrina------------- (0 _ 20)Epinefrina------------- (0 _ 20)

Dopamina------------- ( 0 _400)Dopamina------------- ( 0 _400)

EXACTITUD DE TRES TÉCNICAS DE IMAGEN EN LA LOCALIZACIÓN Y DIAG. DEL

FEOCROMOCITOMA

Parámetro Parámetro Tac % Tac % RMN% RMN% MIBG % MIBG %

Sensibilidad Sensibilidad 9898 100 100 7878

Especificidad Especificidad 7070 67 67 100 100

Valor predictivo (+) Valor predictivo (+)

69 69 83 83 100 100

Valor predictivo (-) Valor predictivo (-) 98 98 100 100 87 87

____La centigrafía con Meta yodo bencilguanedina La centigrafía con Meta yodo bencilguanedina (MIBG) permite la localización de metástasis y (MIBG) permite la localización de metástasis y feocromocitomas extradrenales.feocromocitomas extradrenales.

____TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: una vez localizado el tumor una vez localizado el tumor hay que resecarlo quirúrgicamente para lo cualhay que resecarlo quirúrgicamente para lo cual2 semanas antes se prepara el paciente con 2 semanas antes se prepara el paciente con bloqueo alfa adrenérgico y 1 sem. antes se le bloqueo alfa adrenérgico y 1 sem. antes se le inicia el beta bloqueo.inicia el beta bloqueo.Algunos han sugerido que en la NEM tipo 2 debe Algunos han sugerido que en la NEM tipo 2 debe hacerse la adrenalectomía bilateral pues 50% de hacerse la adrenalectomía bilateral pues 50% de los tumores adrenales unilaterales antes de 10 los tumores adrenales unilaterales antes de 10 años estarán en la otra glándula.años estarán en la otra glándula.

____La sobrevida a 5 años del La sobrevida a 5 años del feocromocitoma maligno es< al 50 % la feocromocitoma maligno es< al 50 % la quimio solo es paleativa.quimio solo es paleativa.

____La radioterapia externa de las metástasis La radioterapia externa de las metástasis dolorosas no pasa de ser otra medida dolorosas no pasa de ser otra medida paliativapaliativa