XIV XORNADAS DA SECCIÓN DE PSICOLOXÍA CLÍNICA DO

COPG

SÍNDROME DEL TERAPEUTA ANSIOSO

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS• Inseguridad ocasional pero recurrente relacionada con

la efectividad de su trabajo.• Búsqueda obsesiva de nuevos modelos, técnicas y

procedimientos que le posibiliten conseguir mejores resultados para sus clientes/usuarios/pacientes

• Los síntomas no provocan malestar clínicamente significativo, deterioro social, laboral ni de otras áreas importantes de la actividad del individuo… pero molestan que no veas.

• El Síndrome del Terapeuta Ansioso se manifiesta desde los primeros años de práctica y tiende a la cronicidad.

ETIOLOGÍA

• Eysenk (1952, 1961, 1966): La psicoterapia no es efectiva, en ocasiones dañina.

• Smith, Glass y Miller, 1977 y 1980; Wampold, 2001; Lambert y Ogles, 2004)

• E.S- .80• La psicoterapia es muy efectiva para una amplia variedad de

problemas

• Minami et al. (2008)• Resultados generalizables al “mundo real”,

• Kendall et al. (1992)• Sólo 1 de cada 10 personas no hacen ningún progreso en

psicoterapia.

• Wierzbicki & Pekarik, 1993; un serio problema en servicios de salud mental es el número de abandonos, con una media de un 47%.

• Informe de la APA: (Penn, Schoen, & Berland Associates, 2004): preguntan a 1.000 potenciales usuarios ¿Es esta una buena razón para no buscar ayuda de un profesional de salud mental?

1. No lo cubre mi seguro2. Coste3. No confío en que obtenga resultados

ETIOLOGÍA II

• CENTRARSE EN LA TECNOLOGÍA: buscar “la técnica” o “el modelo”– 1936, Saul Rosenzweig, “todos han ganado y todos

deben tener premios” Veredicto del pájaro Dodo.– Luborsky, Singer, y Luborsky (1975) – Revisión.– Wampold et, al (1997) A meta-analysis of outcome

estudies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, “All must have prizes”.

– Wampold, Miller y Varhely (2007) Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: a meta-analysis

INTERVENCIÓN I (EFECTIVIDAD)

• Pánico:– Multicenter Collaborative Study for the Treatment of Panic Disorder

(MCSTPD) Barlow, D., Gorman, J., Shear, M., Woods, S. (2000) COMPARA: TCC, Imipramina, Combinación y Placebo.

• Trastorno por Estrés Postraumático:– Bemish, S., Imel, Z., & Wampold, B.- Metanálisis de estudios desde

1989 hasta la actualidad COMPARA: Hipnosis, EMDR, Exposición, Inoculación de Estrés, Terapia Cognitiva, TCC, Exposición prolongada, Exposición en imaginación, Terapia del Campo de Pensamiento…

• Fobia infantil:– Sliverman et al, 1999, JCCP COMPARA: Exposición con Manejo de

contingencias, Exposición con técnicas autocontrol, apoyo educativo con exposición y sin exposición.

• Ansiedad infantil:– Spielmans, Pasek, and McFall (en prensa): procedimientos cognitivos y

no cognitivos para ansiedad

INTERVENCIÓN I (EFECTIVIDAD)

• Otros• DEPRESIÓN: Treatment of Depression Collaborative

Research Project (TDCRP): COMPARA TCC, Terapia Interpersonal, fármacos y Placebo

• ALCOHOLISMO: – MATCH (1997) – COMPARA TCC, EM y 12 pasos– Imel, Wampold, Miller y Fleming(2008); COMPARA 12 pasos,

TCC, terapia de aversión, prevención de recaídas, entrevista motivacional, tratamientos psicodinámicos

• OTRAS ADICCIONES: Cannabis Youth Treatment Project; Tetzlaff, B., Hahn, J., Godley, S., Godley, M., Diamond, G., & Funk, R. (2005)

INTERVENCIÓN I (EFECTIVIDAD)

• Atribuir a características propias del cliente (diagnóstico, cronicidad...)

• Atribuir a características propias del proceso terapéutico (resistencia, homeostasis…)

• El paciente no se adhiere al tratamiento

INTERVENCIÓN II (EFECTIVIDAD Y ABANDONO)

SE BUSCAN PACIENTES ADHESIVOS

Razón: Aquí

INTERVENCIÓN IIIACEPTACIÓN

QUÉ CUENTA EN PSICOTERAPIA

Factores a tener en cuenta para una terapia efectiva

15%

30%

15% 40%

Fact. ExtraterapéuticosRelaciónEsperanza-espectativasModelo/técnica

Wampold

87%

13%

Factores del cliente

Tratamiento

• Duncan y Miller, 2000; Gurman, 1977; Lafferty, Bentler y Crago, 1989; Howard y Symonds,1991; Lambert y Bergin, 1994:

LA VALORACIÓN QUE HACE EL CLIENTE DE LA RELACIÓN

TERAPÉUTICA ES EL PREDICTOR MÁS CONSISTENTE DE RESULTADOS

QUÉ CUENTA EN PSICOTERAPIA IRELACIÓN

• Treatment of Depression Collaborative Research Project (TDCRP): calidad de la alianza terapéutica en la segunda sesión fue el mejor predictor de resultados

• Análisis post- hoc del MATCH (Connors, Carroll, DiClemente, Longabaugh, Donovan, 1997): Relación terapéutica, mejor predictor de implicación en el tratamiento, consumo durante el tratamiento y consumo en el seguimiento (12 meses)

• Cannabis Youth Treatment Project Tetzlaff, B., Hahn, J., Godley, S., Godley, M., Diamond, G., & Funk, R. (2005): Alianza terapéutica predice:

• Abandono prematuro• Abuso de substancias y síntomas de dependencia en el post-

tratamiento• Uso de Cannabis en el seguimiento (3 y 8 meses)

QUÉ CUENTA EN PSICOTERAPIA IRELACIÓN

• Garfield,1989; Koss y Butcher, 1986; Levitt, 1966 y Miller 1994: independientemente del modelo terapéutico el usuario medio permanece entre 6 y 8 sesiones

• Fennel y Teasdale, 1987 y Howard, Kopta, Krause y Orlinsky, 1986; Howard Lueger, Maling y Martinovich, 1993; Ilardi y Craighed, 1994; Smith et al, 1980: el impacto más positivo en psicoterapia entre las 6 y 8 primeras sesiones.

• Brown, Dreis, & Nace (1999) – tratamientos que no obtienen mejorías en las 3 primeras sesiones, no suelen tener buenos resultados, aquellos que empeoran en la tercera tienen el doble de probabilidades de abandono

QUÉ CUENTA EN PSICOTERAPIA ICAMBIO TEMPRANO

• UNOS TERAPEUTAS SON MEJORES QUE OTROS.– Wampold, B., & Brown, J. (2006): Variabilidad entre

terapeutas entre 0 y 70% (5%-8% de media)– Con la misma medicación, dosificación, etc:

diferencias significativas entre psiquiatras. El tercio superior con placebo obtiene mejores resultados que el tercio inferior con medicación activa.

– Multicenter Collaborative Study for the Treatment of Panic Disorder (MCSTPD) Barlow, D., Gorman, J., Shear, M., Woods, S. (2000): Todos los grupos tienen los mismos resultados, pero la diferencia entre terapeutas es de entre el 0%-18%

DESCUBRIENDO LA RUEDA

DESCUBRIENDO LA RUEDA II(…o no)

• Anders Ericsson.- Editor de “The Cambridge Hanbook of Expertise and Expert Performance”:

LA CANTIDAD Y CALIDAD DE LA PRÁCTICA SON FACTORES CLAVE

PARA CONVERTIRSE EN UN EXPERTO

– Paul Clement, 1994: 26 años de práctica, cientos de clientes en 86 categorías diagnósticas diferentes.- “yo esperaba que me fuera haciendo mejor conforme pasaban los años, pero los datos no sugieren ningún cambio en mi efectividad terapéutica durante esos 26 años”

– Wampold, B., & Brown, J. (2006): la edad, el género, la titulación y la experiencia del terapeuta explican poco más del 0% de la varianza en resultados.

DESCUBRIENDO LA RUEDA II(…o no)

• Anders Ericsson: “vivir en una cueva no te convierte en geólogo”.

• Llegar a ser un experto implica años de PRÁCTICA DELIBERADA. Práctica centrada en tareas más allá de tu actual nivel de competencia.

• SI NO LO PUEDES MEDIR, NO LO PUEDES MEJORAR (Lord Kelvin)

DESCUBRIENDO LA RUEDA II(…o no)

• De una PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA a una EVIDENCIA BASADA EN LA PRÁCTICA: proceso e investigación

• Implicar al cliente en el proceso terapéutico. “La participación del cliente en la terapia es el factor más determinante en los resultados” (Orlinsky y otros,1994)

• Dirige nuestra “práctica deliberada”

FEED-BACK

• Luborsky.- Estudios demuestran que la valoración de la relación terapéutica por parte del terapeuta difiere considerablemente de la valoración del cliente.

• Hannan et. al (2005): los terapeutas sólo detectan 1 de 40 casos que van a peor. Breslin et. al (1997) Otros cuestionamientos.

• Howart et al. (1996); evaluación sistemática de la respuesta del cliente al tratamiento “determina si el tratamiento actual es apropiado o son necesarias variaciones”.

• Lambert et al. (2003) meta-análisis: E.S. de 0,39 • Hawkins et al. (2004) y Harmon et al. (2007). El feedback de

resultados es beneficioso para TODOS los clientes incluso para aquellos en los que se predice un resultado pobre.

• Whipple, Lambert, Vermeersch, Smart, Nielsen, & Hawkins, 2003: clientes cuyos terapeutas tienen acceso a información sobre resultados y alianza: mejor “adherencia" y el doble de probabilidades de obtener buenos resultados.

FEED-BACK

• Lambert: Continuous Assessment Model- OQ45. Incorpora feed-back sobre alianza terapéutica únicamente cuando no hay progreso HAQ-II (Luborsky)

• PCOMS (Partners for Change Outcome Management System) (Duncan, Miller y Sparks, 2004; Miller, Duncan, Sorrel y Brown, 2005)

• ORS y SRS.

FEED-BACK

ORSEncuesta de Resultado

Nombre ___________________ Edad (Años):____ Cita #____ Fecha: ________________________

Pensando sobre la semana pasada, incluyendo hoy, ayúdenos a entender cómo se ha estado sintiendo en las áreas de vida incluidas en esta encuesta. Marcas a la izquierda representan niveles bajos y marcas a la derecha representan niveles altos.

Individualmente: (Bienestar personal)

I------------------------------------------------------------------------I

Con otras personas:

(Familia, relaciones cercanas)

I------------------------------------------------------------------------I

Socialmente: (Trabajo, Escuela, Amistades)

I-------------------------------------------------------------------------I

Global (en general):

(Sentido general de bienestar)

I-------------------------------------------------------------------------I

Instituto de Estudio hacia el Cambio Terapéutico _______________________________________

www.talkingcure.com

© 2000, Scott D. Miller and Barry L. Duncan Traducción por: Rafael S. Harris, Jr., Psy.D. (conchalers@yahoo.com)

• Barry L. Duncan, Jeb Brown, Jacqueline A. Sparks, David

• Comparan ORS con OQ-45 obteniendo buenos resultados de fiabilidad y validez

• Barry L. Duncan, Scott D.Miller, Jacqueline A. Sparks, David A. Claud, Lisa Rene Reynolds, Jeb Brown, Lynn D.

• comparan SRS con HAQ-II obteniendo buenos resultados de fiabilidad y validez

Encuesta de Cita (versión 3.0)

Nombre ______________________Edad (Años):____ ID #________________Género: Masculino/Femenino Cita # ____ Fecha: ________________________

Por favor indique como fué la cita de hoy poniendo una marca vertical en la línea que más cerca se aproxime a su experiencia

Relación con terapeuta:

I-------------------------------------------------------------------------I

Metas y Temas:

I------------------------------------------------------------------------I

Enfoque o Método:

I-------------------------------------------------------------------------I

Global (en general):

I------------------------------------------------------------------------I

Instituto de Estudio hacia el Cambio Terapéutico _______________________________________

www.talkingcure.com

© 2002, Scott D. Miller, Barry L. Duncan, & Lynn Johnson Traducción por: Rafael S. Harris, Jr., Psy.D. (conchalers@yahoo.com)

Sentí que el terapeuta me escuchó, me

entendió, y me respetó

Sentí que el terapeuta no me escuchó, no me

entendió, y no me respetó

Trabajamos y hablamos de lo que yo

quería trabajar y hablar

No trabajamos ni hablamos de lo que yo

quería trabajar y hablar

Globalmente, la cita de hoy fué buena para mí

Algo faltó en la cita de hoy

El enfoque del terapeuta va conmigo

El enfoque del terapeuta no va

conmigo.

SRS

• PCOMS.- se integra en el propio proceso de tratamiento, evaluando resultados y relación terapéutica en cada sesión.

• Breve y flexible• Generación de cultura de feed-back• Discusión abierta sobre resultados y relación en

cada sesión.• Adaptación de la intervención a la “Teoría de

Cambio” del cliente• FRACASAR EXITOSAMENTE

FEED-BACK