federacion peruana de voleibol.docx

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  • 7/25/2019 FEDERACION PERUANA DE VOLEIBOL.docx

    1/1

    FEDERACION PERUANA DE VOLEIBOLFICHA INDIVIDUAL DE AFILIACIN

    FECHA

    FEDERACION REGIONALLIGA PROVINCIAL

    LIGA DISTRITALCORREOS DE LA LIGADISTRITAL

    La Oficina Nacional de Afiliacin y Transferencia ha reciido la solici!"d del Cl" De#or!i$o

    CORREOS DEL CLUB

    Para la afiliacin de la si%"ien!e de#or!is!a&

    DATOS DEL DEPORTISTA

    APELLIDOS NO'(RES

    EDAD FECHA NACI'IENTO L)GAR NACI'IENTO DNI

    TELEFONO DIRECCION

    CORRE* DEL DEPORTISTA

    CL)( +,O LIGA DEPROCEDENCIA

    DATOS DEL PADRE- 'ADRE O APODERADOAPELLIDOS NO'(RES DNI CEL)LAR

    PADRE'ADREAPODERADO

    DO'ICILIO CORREOS ELECTR*NICOS

    FIR'AS DE A)TORI.ACION

    FIR'A DEPORTISTA H)ELLA DIGITALFIR'A DE PADRE

    FA'ILIAH)ELLA DIGITAL

    FIR'A + SELLO DEL CL)( FIR'A + SELLO DE LA ONATESTA FICHA NO TIENE VALOR SI NO C)ENTA CON )S FIR'AS- H)ELLAS DIGITALES + SELLOS

    RE/)ERIDOS0 EN CASO DE CONSIGNAR DATOS FALSOS- SER1 RESPONSA(ILIDAD DE CL)(- PADREDE FA'ILIA + DEPORTISTA0