facultad de medicina departamento de salud pÚblica …

FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE SALUD PÚBLICA

NIVEL DE LITERACIDAD EN SALUD DE POBLACIÓN ADULTA CON

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES:

Análisis de la Encuesta Nacional de Salud 2009 y 2016

POR

MACARENA ODETTE RIQUELME RIVERA

Tesis presentada al Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina

de la Pontificia Universidad Católica de Chile para optar al grado académico de

Magíster en Salud Publica

Profesores Guía: Claudia Bustamante y Claudia Alcayaga

Julio, 2019

Santiago, Chile

© 2019, Macarena Odette Riquelme Rivera

© 2019, Macarena Odette Riquelme Rivera

Se autoriza la reproducción total o parcial, con fines académicos, por cualquier medio o

procedimiento, incluyendo la cita bibliográfica del documento que acredita al trabajo y a

su autor

DEDICATORIA

A Miguel Ángel, por su apoyo incondicional y paciencia

A Sandra y Arantza, por su amor

A Dora y Cora, por su compañía

AGRADECIMIENTOS

A mis tutoras, las profesoras de la Escuela de Enfermería UC Claudia Bustamante y

Claudia Alcayaga, las que me motivaron a seguir posicionando un tema que creemos

que es importante de relevar, a pesar de las constantes dudas y cuestionamientos.

TABLA DE CONTENIDO

Resumen 1

1. Introducción 2

2. Marco teórico

2.1. Literacidad en Salud

2.1.1. Definición

3

2.1.2. Relación de la LS con los Determinantes Sociales de

de la Salud

8

2.1.3. Formas de medir la LS 10

2.1.4. Efectos del nivel de LS en la salud 12

2.1.5. Efectos de la LS en la salud de población con

condiciones crónicas

14

3. Metodología

3.1. Objetivos del estudio

3.2. Supuestos del estudio

17

17

17

3.3. Preguntas de investigación

3.4. Diseño del estudio

18

18

3.5. Plan de análisis 19

4. Resultados 22

4.1. Prevalencias ajustadas 23

4.2. Modelos de regresión logística 26

4.3. Artículo Revista Panamericana de Salud Pública 30

5. Discusión

5.1. Análisis de los resultados

46

46

5.2 Limitaciones del estudio

5.3 Consideraciones éticas y otros

47

47

5.4 Futuras investigaciones 48

6. Conclusiones 49

7. Bibliografía 51

8. Anexos 56

Índice de Tablas

Tabla 1: Principales instrumentos utilizados para evaluar LS 11

Tabla 2: Operacionalización de las variables a analizar en el estudio 20

Tabla 3: Prevalencia de Bajo Nivel de LS en ENS 2009 y 2016 22

Tabla 4: Prevalencias ajustadas por variables sociodemográficas e indicadores

intermedios de automanejo en ENS 2009

23



24

Tabla 6: ORP de baja LS según variables sociodemográficas e indicadores

intermedios de automanejo según baja LS, ENS 2009

27

Tabla 7: ORP de baja LS según variables sociodemográficas e indicadores

intermedios de automanejo según baja LS, ENS 2016

28

Índice de Figuras

Figura 1: Hallazgos principales de la revisión sistemática de Berkman et al. 14

Figura 2: Mecanismos de la literacidad en salud y resultados en salud, traducido

por Bustamante C. & Alcayaga C.

56

Figura 3: Modelo expandido de Paasche-Orlow y Wolf, creado por Von Wagner 57

Figura 4: Modelo integrado de LS de Sorensen et al. 58

Figura 5: Modelo de cuidados crónicos de Wagner 59

1

Resumen

Antecedentes: La alta prevalencia actual de enfermedades no transmisibles

(ENT) como la Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y cáncer, explican el 71% de la

mortalidad a nivel mundial. Este impacto no se restringe a la letalidad, sino también a las

repercusiones que afectan el bienestar de las personas, sus familias y la sociedad en

general, además de la sobrecarga al que se somete al sistema de salud. La manera en que

las ENT impactan en el estado de salud de los individuos varía significativamente entre

ciertos grupos, lo que no puede ser explicado sólo por la resolutividad del sistema de

salud, la interacción con el medio ambiente o las conductas individuales. Uno de los

factores que media en la relación entre estos determinantes y los resultados obtenidos en

salud es la literacidad en salud (LS), concepto que engloba “el conjunto de habilidades

que requieren los individuos y las comunidades para comprender y utilizar

adecuadamente la información pertinente a su salud”. Objetivo: Identificar la

prevalencia del bajo nivel de literacidad en salud de la población con ENT y su relación

con variables sociodemográficas e indicadores intermedios de automanejo. Método:

Estudio transversal descriptivo-analítico, realizado a través del análisis secundario de las

bases de datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009 y 2016, específicamente

del ítem del módulo psicosocial que sondea autoeficacia literaria. Los resultados se

contrastan con la literatura disponible. Resultados: Se evidencian diferencias

significativas del nivel de LS entre grupos según edad, zona y nivel educacional. Los

crónicos presentan mayor prevalencia de bajo nivel de LS que la población general.

Esto se asocia a una proporción mayor de personas con hemoglobina glicosilada

alterada, peor estado de salud autorreportado y menor nivel reportado de actividad física.

Estas diferencias podrían ser explicadas desde el marco de los Determinantes Sociales

de la Salud.

2

1. Introducción

Justificación del problema de Salud Pública

La pandemia actual de ENT representa uno de los mayores desafíos para la Salud

Pública, ya que las consecuencias de su progresión para los individuos y sociedades

amenazan con sobrepasar la capacidad de resolución de los sistemas de salud (1). Los

costos socioeconómicos asociados requieren que la planificación e implementación de

estrategias de prevención y manejo de estas condiciones sean una prioridad a nivel

global. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) al 2018, las ENT

tales como Diabetes mellitus (DM), Hipertensión arterial (HTA) y cáncer fueron

responsables de 41 millones de muertes al año, equivalente al 71% de la mortalidad

global (2). Su manejo ha sido ampliamente discutido y estudiado, tanto a nivel clínico

con intervenciones proveedor-paciente (3) como a nivel macro, con la inclusión del tema

en el diseño de políticas sanitarias (4). Se reconoce la magnitud, letalidad, impacto en la

salud y en la economía de estas enfermedades, pero aun así no se ha logrado frenar su

avance, con un alza sostenida en la prevalencia de estas condiciones en las últimas

décadas. Así se evidencia en estudios poblacionales con representatividad nacional,

como la ENS donde tanto las ENT como sus factores de riesgo conocidos han

aumentado en cada versión realizada (5).

Paralelamente a la adición de nuevos avances tecnológicos en la oferta sanitaria, los

sistemas de salud han complejizado sus procesos asociados a la atención de salud. Se

fomenta que las personas adquieran un rol más activo en su cuidado, cambiando de

“paciente” a “usuario”, imponiéndoles la responsabilidad de adaptarse rápidamente a los

cambios del sistema (6). Si esto no ocurre a la velocidad requerida, existe el riesgo de

que se genere una brecha en la entrega del cuidado. La falla en la prestación de servicios

se torna sistemática en el tiempo, afectando siempre a los mismos individuos, quienes

por sus características personales y ambientales no son capaces de resolverla. En el caso

de usuarios con condiciones crónicas esta brecha puede resultar en discapacidad o

muerte dadas las complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de estas patologías.

3

Por el contrario, para lograr un manejo apropiado se requiere la colaboración del

sistema, proveedores de salud y los usuarios para fomentar adherencia terapéutica, tanto

farmacológica como de los regímenes alimenticios y de actividad física. Aunque existen

muchos determinantes que influyen en el proceso de automanejo y la obtención de

ciertos resultados en salud, en las últimas décadas ha crecido el cuerpo de evidencia que

plantea que la LS sería un factor relevante a la hora de abordar el cuidado de las

personas con enfermedades crónicas (7).

2. Marco teórico

2.1.Literacidad en Salud

2.1.1. Definición

La LS es un término propuesto por Simonds en 1974 para relevar la importancia

de promover la salud a través de la inclusión de lo que él consideraba como “contenidos

mínimos” sanitarios a través de todo el currículum escolar. Esto, en el marco del

desarrollo de una política social que permita a las familias “ser más eficientes” en la

mantención de su salud, gracias a la entrega de información relevante (8). Si bien su

origen está ligado a la promoción en salud, el concepto ha evolucionado a lo largo de los

años, planteándose como una variable intermediaria en ciertos resultados y conductas en

salud e incluso como estrategia de empoderamiento comunitario. El Institute of

Medicine (IOM) la define como “el grado en que los individuos tienen la capacidad de

obtener, procesar y comprender la información básica relacionada con su salud necesaria

para tomar decisiones apropiadas” (9). Se requiere contar con un nivel adecuado de LS

para navegar exitosamente a través del sistema de salud, discernir entre los variados y a

veces, contradictorios mensajes relacionados con salud presentes en toda clase de

medios, además de adoptar y mantener ciertas conductas en pro del bienestar (10). Cabe

destacar que se ha utilizado el concepto de LS de forma intercambiable con el de

literacidad general. Esta última se entiende como “el uso de la información escrita para

funcionar en la sociedad, alcanzar metas y desarrollar su propio conocimiento y

4

potencial” (11) es un requisito mínimo para contar con un nivel adecuado de LS, pero no

suficiente, pues la literacidad es específica al contexto y contenido de la información,

por tanto, ser “literato” (educado) no implica un desempeño exitoso en relación a la

salud. Involucra un aspecto individual, con el dominio de la prosa (lectura y

reproducción de mensajes escritos), documentación (manejo de formularios) y

numeracidad (integrar información numérica disponible en textos) (12). Además,

requiere que las personas sean capaces de embarcarse en comunicaciones bilaterales, por

lo que se requiere dominio en la habilidad de hablar y escuchar, logrando interactuar con

sus proveedores de salud, de una manera clara y precisa, para describir signos y

síntomas o concertar una cita con médico. Por último, estas habilidades no pueden ser

puestas en práctica sin la adecuada motivación, creencias acerca de la pertinencia de la

información recibida y condiciones fisiológicas como visión, audición y cognición

apropiadas para ello (13).

Sus críticos plantean que la conceptualización actual de la LS como herramienta

de empoderamiento personal y comunitario no es más que lo que planteaba Paulo Freire,

pero “reempaquetado” (14) y que la inclusión de nuevas dimensiones más allá de la

promoción en salud hacen que el término sea confuso de comprender y de aplicar.

Incluso en quienes reconocen su relevancia refieren que la evidencia actual es diversa y

poco concluyente en muchas de las asociaciones atribuidas a resultados en salud (15).

Como se ha mencionado anteriormente, no existe consenso del espectro total que

abarca la LS, de hecho, se observa que existen dos grandes corrientes investigativas, por

una parte, la de salud pública y por la otra, la de intervenciones clínicas. A continuación,

se mencionan las aproximaciones teóricas de la LS más utilizadas actualmente, las

cuales no son necesariamente excluyentes entre sí:

a. LS como meta de la promoción de salud:

Nutbeam (16) plantea que una definición “absoluta” de la LS distingue entre

quienes poseen cierta “habilidad” y quienes no, transformando el concepto en un riesgo

que debe ser manejado a través de comunicación adaptada y modificación del ambiente.

5

Asimismo, un enfoque más relativo permite evaluar las diferencias entre quienes son

capaces de utilizar competencias más complejas y quienes requieren más apoyo, lo que

lleva a considerar a la literacidad como un activo que puede ser entrenado y desarrollado

como resultado de una adecuada intervención (17). Además, categoriza el concepto en

tres niveles progresivos. El nivel superior implica una integración de los anteriores y

requiere habilidades cognitivas y sociales más complejas. Primero, está la LS básica o

funcional, la que describe capacidades suficientes para que los individuos obtengan

información sanitaria relevante y sean capaces de aplicarla en un rango limitado de

actividades prescritas. El segundo nivel, la literacidad interactiva o comunicacional,

como su nombre indica, requiere de aptitudes que permiten a las personas extraer

información relevante para su salud y darle un significado tal que les permite cambiar

ciertas circunstancias e interactuar con otros para transmitirla y así tomar decisiones a

conciencia (18). La LS crítica implica analizar la información obtenida de múltiples

fuentes, incluyendo la relacionada con los determinantes sociales de la salud para

utilizarla en pos de aumentar el control sobre ciertos eventos vitales que impactan en su

calidad de vida. Estos niveles fomentan progresivamente la autonomía, así como

también la participación colectiva en acciones que influyen en su estado de salud desde

la adquisición de comportamientos más saludables hasta actividades donde se hacen

cargo de los problemas asociados a los determinantes sociales de la salud (19).

b. LS como herramienta de empoderamiento comunitario:

La OMS reconoce la LS como un medio para conseguir mejoras en el estado de

salud de la población vulnerable. Está incluida en la programación de los objetivos

sustentables del milenio (20), donde tiene un rol en cada uno de ellos, especialmente en

los de Educación de calidad, Cero hambrunas y Reducción de inequidades. Corresponde

a un recurso personal y comunitario, donde niveles más altos entre la población

conllevan beneficios sociales como la movilización de las comunidades para abordar los

determinantes sociales, económicos y ambientales de su salud, por tanto no sólo le

6

corresponde a los individuos hacerse cargo de esta, sino que también es un “llamado a la

acción” para los gobiernos y los sistemas de salud para asegurarse que la información

presentada a sus ciudadanos e usuarios sea clara, precisa, pertinente y accesible a todo

tipo de audiencia (21). Esto concuerda con lo propuesto por Nutbeam, especialmente lo

relacionado con la LS crítica.

c. LS como intermediaria entre relación proveedor-usuario:

Schillinger (22) propone que los procesos interpersonales entre los usuarios y los

proveedores de salud contribuyen a la calidad de la provisión de los cuidados. Se ha

visto que la manera en que se presenta esta interacción influye con el automanejo y

conductas relacionadas con la salud. Mientras que los individuos de diferentes clases

sociales y razas no difieren en su deseo por información (23), si hay variaciones en

relación con la predisposición a buscar y ofrecerla a través de canales orales. Esto se

nota aún más cuando se analizan medios escritos o visuales de información. La LS

influiría en esta interacción desde las concepciones y expectativas de cada una de las

partes involucradas hasta cómo se reciben e interpretan los mensajes participantes. Es

posible que usuarios con un nivel limitado de LS caigan lo que Pratt describía como el

“ciclo de la limitación de la comunicación”, donde los usuarios más reticentes a

comunicarse esperan que su tratante les explique en mayor profundidad su problema,

mientras que estos interpretan esto como falta de interés, por lo que no consideran

necesario darse el trabajo de darse a entender de mejor manera. Por otro lado, Bass et al.

(24) determinaron que los médicos suelen sobreestimar en gran medida las habilidades

de sus pacientes, por tanto, no suelen adecuar la información entregada a un nivel más

comprensible.

7

d. Modelo de mecanismos causales entre LS y resultados en salud:

Michael Paasche-Orlow y Michael Wolf (25) desarrollaron un modelo teórico

(Anexo 1) que intenta explicar los mecanismos causales por los cuales la LS afecta los

resultados en salud. Las circunstancias de las personas, específicamente los

Determinantes sociales de la salud estructurales como la educación y el empleo y

características propias como la visión o capacidad cognitiva determinarían el nivel de

literacidad. Este a su vez, influye cómo la persona navegará a través del sistema de salud

y si accede y utiliza de manera correcta los servicios; cómo será su interacción con su

proveedor de salud y finalmente, cómo se comportará con relación al manejo de

condiciones crónicas, toma de decisiones y adquisición de conductas saludables.

Este modelo fue expandido en el año 2009 por Von Wagner (26), quien

incorporando teorías conductuales del cambio como la de Creencias en Salud o la

Cognitivo-social de Bandura, propone que la LS afecta los tres dominios de acciones en

salud incluidos en el modelo de Paasche-Orlow y Wolf (Anexo 2). Plantea que esta

influye en la mantención de conductas saludables a través de la intervención directa en

la adquisición de conocimientos, mejora en la comprensión, cambio en creencias y

actitudes e implementación de estas habilidades en la fase volitiva del comportamiento,

es decir, cuando ya se ha pasado a la acción.

e. Modelo integrado de la LS:

Sorensen et al. (27) realizaron una revisión sistemática y sus hallazgos fueron

plasmados en un modelo integrado (Anexo 3) donde plantean que los dominios

principales de la LS son cuidado de la salud, prevención de la enfermedad y promoción

de la salud, los cuales transitan desde lo individual a lo poblacional y donde están

incluidas las competencias necesarias para acceder, entender, procesar y aplicar la

información sanitaria en cada una estas dimensiones, para obtener resultados en el uso

de los servicios de salud, comportamientos en salud, participación y equidad. El proceso

de transitar por las diversas dimensiones permite generar conocimiento y habilidades

8

que ayudan a las personas navegar por los tres dominios del continuo de la salud: estar

enfermo (y ser usuario del sistema de salud), estar sano, pero estar “en riesgo” de

enfermar (objetivo de la prevención de enfermedad) o ser promotor de salud en los

distintos lugares donde vive y trabaja.

2.1.2. Relación de la LS con los Determinantes Sociales de la Salud

Existen mecanismos económicos y políticos que estructuran la sociedad a través

de la generación de clases sociales. Estas determinan el lugar de cada persona dentro de

la jerarquía social. Según su clase, los individuos se exponen de manera diferente a

condiciones que pueden comprometer su salud, como el acceso a empleo, exposición a

tóxicos ambientales, las condiciones de la vivienda, seguridad del barrio e incluso el

transporte, generando diferencias del estado de salud entre los grupos. Al perpetuarse en

el tiempo, estas se vuelven sistemáticas e impactan siempre en las mismas personas,

generando daños acumulativos que pueden perdurar por generaciones (28) y no pueden

ser explicados por el acceso y calidad de la atención otorgada por el sistema de salud o

la adquisición de hábitos saludables. A estas condiciones se les conoce como

determinantes sociales de la salud y contribuyen en gran medida a las inequidades en

salud.

Existen variaciones entre los individuos que están dadas por su biología, las

cuales son inevitables. Otras en cambio, son arbitrarias, pues dependen del contexto

social donde se generan y los individuos involucrados no tienen el poder de intervenir o

controlar el fenómeno. Cuando se denomina cierta diferencia como injusta, se le está

aplicando un juicio ético, pues implica que transgrede el principio de Justicia, es decir,

que no se vela por “la distribución justa y equitativa de los siempre limitados recursos

sanitarios para conseguir el máximo beneficio en la comunidad” (29). Si además esta

diferencia entre grupos puede ser abordada desde las políticas públicas, se considera

como evitable. Toda desigualdad injusta y evitable en el estado de salud de grupos de

una misma nación o entre países se denomina inequidad en salud (30).

9

Para analizar las diferencias del estado de salud entre naciones, se puede tomar el

ejemplo de uno de los indicadores sanitarios más utilizados: la expectativa de vida al

nacer en año (31). Chile cuenta con 79,5 años según datos del año 2016, una de las más

altas de Latinoamérica, con un PIB per cápita de 13.960,89 USD. Estados Unidos, uno

de los países más ricos del mundo, con un PIB per cápita 5 superior al de Chile, tiene

una expectativa de vida menor que este (78,5 años). Por otro lado, Cuba con un PIB per

cápita de 7.602,26 USD tiene una expectativa de salud muy similar a Chile y un

reconocido sistema de salud con cobertura universal. Se entiende que este análisis es una

simplificación, pero sirve para ilustrar que la riqueza no es el único factor que influye en

el estado general de salud de la población, a pesar de que la relación entre el contexto

socioeconómico y la salud ha sido bien establecida a lo largo de los años (32).

Estas diferencias también se presentan dentro de los países. Un caso

emblemático es el llamado “efecto Glasglow”, donde los habitantes del barrio más pobre

de esa ciudad, Calton, presentan una expectativa de vida de 54 años versus los 81,4 que

tiene en promedio el Reino Unido, incluyendo al barrio más rico de Glasgow, Lenzie, el

cual se encuentra sólo a 12 kilómetros de distancia (33).

Estas diferencias entre grupos pueden ser explicadas parcialmente por la forma

en la que se distribuyen los ingresos, la cual no se ve reflejada en los promedios de

indicadores de riqueza. Chile, un país perteneciente a la Organización para la

Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), cuenta con un coeficiente de Gini de

0,45 al año 2015, lo que lo convierte en el país más desigual de este grupo de naciones

(34), con una pobreza relativa de 18%, comparada con la media OCDE del 11.5%.

Estudios realizados por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la

OMS, muestran la existencia de un gradiente social en salud, donde las personas que

poseen un mejor estado de salud son las que poseen mejor condición social, ya sea en

comparación a otros grupos o dentro de su propia comunidad (35).

El nivel basal de LS está relacionado con los determinantes sociales de la salud

más proximales, principalmente con el nivel educacional, género y etnia/raza. El tipo de

educación al que se puede acceder depende de la clase socioeconómica a la que se

10

pertenece. Esto determina el nivel de ingreso y con ello, lugar de residencia, el cual

limitará acceso a servicios básicos, seguridad y exposición a riesgos. En algunas

ocasiones se puede acceder a un nivel socioeconómico superior a través de la educación

y la consecuente obtención de un trabajo mejor remunerado, pero eso no implica un

cambio en la clase social. Lo mismo aplica para la LS. El nivel educacional tiene

relación con la adquisición y entrenamiento de habilidades de lectura, escritura y

cálculo, las cuales son parte del núcleo de aptitudes básicas para manejar la información

relacionada con la salud, pero el contar con el nivel más alto (más de 12 años de

estudios), un trabajo bien remunerado, acceso a salud, entre otros, no implica que no

existan diferencias tanto en el nivel de LS como en los resultados sanitarios de estas

personas en comparación a quienes pertenecen a las clases sociales más aventajadas. De

hecho, algunos autores conciben a la LS como un intermediario entre los determinantes

sociales y los resultados en salud, mientras que otros la consideran un determinante más.

2.1.3. Formas de medir la LS

En el contexto de la investigación en LS de las últimas décadas, es que se han creado

diversos instrumentos para medirla en varios contextos, incluyendo el clínico. Algunos

de estos fueron desarrollados como tamizajes (nivel adecuado o inadecuado de LS),

mientras que otros buscan ahondar más en las dimensiones del concepto. La mayoría de

estos instrumentos fueron validados a través de la comparación con otros que miden

literacidad general como el Wide Range Achievement Test (WRAT).

Los gold estándar actuales para evaluar LS individual son el Rapid Estimate of Adult

Literacy in Medicine (REALM), Test of Functional Health Literacy in Adults

(TOFHLA) y Newest Vital Sign (NVS). A nivel poblacional se cuenta con la Health

Literacy Survey in Europe (HLS-EU) y Health Literacy Questionnaire (HLQ). Sus

características principales se muestran en la Tabla 1. Además, se incluye el All Aspects

of Health Literacy Scale (AAHLS), el cual se basa en la conceptualización de Nutbeam

y el Single Item Literacy Screener (SILS), de donde se obtuvo la pregunta utilizada para

evaluar nivel de LS en las dos últimas versiones de la ENS (36)(37)(38).

11

Tabla 1: Principales instrumentos utilizados para evaluar LS

Instrumento Validez Medición Tiempo Habilidades evaluadas Puntaje

REALM

(1991)

REALM-

SF

(2007,

versión

abreviada)

Correlación con

WRAT-R= 0,88.

Confiabilidad del

test= 0,98. Alpha

Cronbach= 0,98

125 o 66 palabras

médicas que deben

ser leídas en voz

alta

2 a 3

minutos

Pronunciación y

reconocimiento de

palabras

Nivel de lectura:

0-18: ≤3° grado

19-44:4 a 6° grado

45-60:7 a 8° grado

61-66: ≥9° grado

<61: LS limitada

TOFHLA

(1995)

S-TOFHLA

(versión

abreviada)

Correlación con

REALM=0, 84.

Alpha Cronbach=

0,98 (inglés y

español). Buena

correlación entre las

preguntas.

Lectura y

comprensión de

terminología médica

al estilo Cloze. Se

utiliza más en

investigación que

como screening

22

minutos

Comprensión lectora

y (50 items)

numeracidad (17

items)

0-59: LS

inadecuada

60-74: LS

marginal

75-100: LS

adecuada

<75: LS limitada

NVS (2005) Alpha Cronbach=

0,76 en inglés y

0,69 en español.

Curva AUROC=

0,88 en inglés y

0,72 en español

Lectura y

comprensión de una

etiqueta nutricional,

con 6 preguntas

3 minutos Comprensión lectora

y numeracidad

<2: Probabilidad

mayor al 50% de

tener LS marginal

2-4: Posibilidad de

LS limitada >4: LS

adecuada

AAHLS

(2013)

Alpha Cronbach=

0,75

Literacidad en salud

funcional,

interactiva o critica

(14 ítems)

7 minutos Tipos de literacidad

en salud según

Nutbeam

Suma de los 3

niveles. No clasifica

punto de corte para

adecuada literacidad

en salud

SILS

(2006)

Se comparó con S-

TOFHLA con una

sensibilidad para

detectar capacidad

de lectura

limitada=54% y

especificidad=83%.

Curva

AUROC= 0.73

Ítem único, permite

identificar

literacidad en salud

inadecuada

1 minuto Comprensión lectora Escala de Likert de

5 puntos, clasifica

en LS inadecuada,

marginal o

adecuada.

12

Fuente: Elaboración propia

La mayoría de los instrumentos considera un conjunto acotado e independiente

de las dimensiones conceptuales que se le atribuyen al constructo de la LS, como la

comunicación y la comprensión, la participación o la toma de decisiones. Las que se

basan en el rendimiento de alguna prueba varían desde el reconocimiento de palabras

hasta el llenado de espacios (lectura estilo Cloze) y la respuesta a preguntas basadas en

la presentación de estímulos. Sus tiempos y modalidad de administración dependen del

diseño del instrumento, donde los autoadministrados son rápidos, pero pueden incurrir

en sesgo de “complacencia social”, mientras que los más “objetivos” toman mucho más

tiempo y requieren más recursos (personal entrenado). Para su validación, la mayoría

utiliza la comparación con el REALM o el TOFHLA.

2.1.4. Efectos del nivel de LS en la salud

En las últimas décadas ha crecido el cuerpo de evidencia que busca entender

cómo el nivel de LS afecta la salud de los individuos y comunidades, especialmente

HLS-EU

(2013)

Un modelo de

regresión lineal

multivariable de las

variables sociales en

conjunto con la LS

obtuvo un R2

ajustado= 17,4%.

Items para evaluar

relación entre

habilidades,

demandas del

sistema y toma de

decisiones (47

ítems)

12 a 15

minutos

Medición

comprensiva y

conceptual de la

mayoría de las

dimensiones de la


Escala de 50 puntos:

0–25:LS inadecuada

26–33: LS

problemática

33–42:LS suficiente

42–50: LS excelente

HLQ;

(2013)

Se ajustó un modelo

de 9 factores.

CFI=0.936 y

WRMR=1.698.

Buena correlación

entre los factores de

acuerdo/desacuerdo

Items para evaluar 9

dominios de la


(44 ítems)

5 a 10

minutos

(autoadmi

nistrado)

10 a 15

minutos

(adm. por

otro)

Múltiples dominios de

la Literacidad en

salud

Escalas

independientes,

midiendo la

proporción de las 9

competencias

13

cómo el hecho de contar con un nivel inadecuado se relaciona con resultados adversos

para el bienestar.

Las primeras investigaciones surgieron cuando al medir los niveles de literacidad

general en la población, se observó que aproximadamente el 50% de los sujetos

estudiados no podía comprender textos avanzados, es decir, escritos en un nivel para

octavo básico (10). En Chile, según dos encuestas de literacidad general de la población

adulta, un 44% de los participantes tenía problemas para entender textos literarios, 42%

para entender gráficos y 51% en cálculos asociados (39). Esto llevó a preguntarse a los

investigadores cómo se podrían extrapolar estos resultados en contextos específicos,

como el de salud, considerando que gran parte de la información entregada a los

usuarios del sistema durante su atención se presenta de manera escrita, ya sean

prescripciones, ciertas indicaciones terapéuticas o panfletos informativos. Mediante

diversos estudios se concluyó que la discrepancia entre el contenido de la información

clínica y la habilidad de su público objetivo para leerla generaba brechas en la provisión

de los cuidados, lo que podía repercutir negativamente en su estado de salud.

Uno de los resultados en salud más estudiados es el “conocimiento en salud”,

pues se asume que los usuarios requieren algún grado de entendimiento de su condición

para participar en su cuidado y manejarla adecuadamente. En diversos estudios se utiliza

la LS como proxy para predecir resultados adversos, a pesar de que la relación entre

conocimiento y resultados no está claramente definida (40). Aun así, se han encontrado

asociaciones significativas entre un nivel inadecuado de LS, medido a través de las

habilidades de lectura, y un conocimiento en salud limitado (41).

La proporción de niveles inadecuados de LS es mayor en ciertos grupos: adultos

mayores (42), minorías (43), personas de bajo nivel socioeconómico o educacional (44).

En la Figura 1, se presentan los principales hallazgos encontrados en la revisión

sistemática realizada por Berkman y colegas (45) en relación a los efectos en la salud

relacionados con un nivel inadecuado de LS

14

Figura 1: Hallazgos principales de la revisión sistemática de Berkman et al.

2.1.5. Efectos de la LS en la salud de población con condiciones crónicas

Las ENT o enfermedades crónicas (dada su progresión de larga data), son el

resultado de una combinación de factores genéticos, psicológicos, ambientales y

conductuales. Se clasifican usualmente en cuatro grupos: cardiovasculares, cáncer,

• Dificultad para identificar todos los medicamentos prescritos

• Dificultad para comprender dosis

• Mayor probabilidad de confundir esquema de medicamentos

Adherencia farmacológica

• Equivocaciones leyendo etiquetas

Interpretación de mensajes

• Peor estado (autorreportado)

Estado global

• En decesos por todas las causas

Mayor mortalidad en Adultos Mayores

• Mayor uso de servicios de Urgencias

• Pérdida de citas

• Menor probabilidad de realizarse screenings

• Tasas menores de vacunación.

Uso de servicios

• Mayor nivel de HbA1c

• Mayor presión sistólica

Control metabólico en condiciones crónicas

15

enfermedades respiratorias y DM. Según la OMS (2) son la causa de 41 millones de

muertes al año, equivalentes al 71% de la mortalidad global, donde aproximadamente 15

millones de estas ocurren en el rango etario entre 30 a 69 años. El 85% de estas muertes,

consideradas “prematuras” ocurren en países de ingresos bajos y medios. Entre los

factores de riesgo modificables más comunes se encuentran el hábito tabáquico,

consumo perjudicial de alcohol, dieta poco saludable e inactividad física.

Se prevé que la rápida y continua alza de la prevalencia de ENT afectará la

economía de los países, especialmente la de los de ingreso medio o bajo, ya que se

interpone a las iniciativas para reducir la pobreza al aumentar los costos personales o

familiares asociados al cuidado de la salud (46). Esto, porque los grupos socialmente

más desaventajados presentan mayores tasas de morbilidad, además de contar con un

acceso más limitado al sistema de salud. Gran porcentaje de las muertes prematuras por

ENT se evitarían al contar por una parte, con un sistema de salud más resolutivo, el cual

sea capaz de responder efectiva y equitativamente a las necesidades de sus usuarios y

por otra, la implementación de políticas públicas fuera del sector sanitario que reduzcan

la exposición poblacional a los factores de riesgo modificables (47).

En Chile de acuerdo a la última ENS (5), un 12,3% de la población presenta

sospecha de DM y 27,6% , de HTA. A pesar de que se ha avanzado en la atención de los

usuarios crónicos, las estrategias actuales no parecieran ser suficientes pues sólo un

tercio de los diabéticos logran niveles óptimos de hemoglobina glicosilada y 16,5% de

las personas con HTA presentan una presión arterial bajo los 140/90mmHg (48). Según

la evidencia actual, la mayoría de las personas con ENT recibe un cuidado inadecuado,

ya sea porque desconoce su condición, no ha sido tratado o no logra compensar su

patología (49). Para proveer un cuidado de calidad, se necesita que la interacción entre

las dos partes involucradas (sistema/usuario) ocurra en un contexto donde las

necesidades de las personas estén alineadas con las demandas del proveedor.

A nivel nacional, se propuso incorporar en la década de los 2010 el Modelo de

Cuidados Crónicos de Wagner (Anexo 4) a la atención de usuarios crónicos,

especialmente en el contexto de atención primaria (APS) para apoyar el automanejo.

16

Este se entiende como la “habilidad de la persona, junto a su familia, comunidad y

equipo de salud, para manejar síntomas, tratamientos, cambios en estilos de vida y las

consecuencias psicosociales, culturales y espirituales de ENT”. Se proponen

modificaciones al sistema a fin de promover interacciones productivas entre las personas

activadas e informadas y equipos de salud proactivos y preparados, lo que aumentaría la

probabilidad de obtener mejores resultados clínicos (50). La inclusión de la LS como

constructo dentro de este modelo podría ayudar a obtener mejores resultados en salud de

estos usuarios.

En el caso específico de las personas con DM, existe evidencia que muestra que la

LS tiene una asociación consistente con el nivel de conocimiento de su enfermedad.

Luego de controlar por variables sociodemográficas, los usuarios con bajo nivel de LS

presentan significativamente menor conocimiento del manejo de su condición, además

de presentar menor autoeficacia para seguir las indicaciones terapéuticas (51).

Schillinger et al. (52) encontraron que por cada punto menos obtenido en el S-TOFHLA,

el valor de la hemoglobina glicosilada de los participantes subía 0.02, por lo que tenían

menor chance de mantener un adecuado control glicémico y mayor probabilidad de tener

retinopatía diabética. Du (53) menciona en su revisión sistemática acerca de los

resultados en HTA que, si bien la evidencia es mixta y no concluyente, al igual que con

la DM se muestra una tendencia donde los usuarios con un nivel inadecuado de LS

presentan mayores problemas para lograr un adecuado control de su presión arterial,

tanto sistólica como diastólica. Por el contrario, quienes poseen un nivel adecuado de

LS, muestran menores dificultades para monitorizar su presión en su hogar, reconocer

los nombres de sus medicamentos y tomarlos correctamente, además de aceptar con

mayor confianza las indicaciones de su tratante.

Actualmente se desconoce la prevalencia de LS en la población chilena, las

características de los grupos con mayor proporción de niveles inadecuados y cómo estos

afectan en ciertos indicadores intermedios de automanejo. Considerando la relevancia de

las ENT como problema de Salud Pública, es que el objetivo de este estudio es conocer

la prevalencia a nivel nacional del bajo nivel de LS en población crónica,

17

específicamente en personas con DM e HTA y su asociación con variables de interés

para la potencial incorporación de la LS en los modelos de atención.

3. Metodología

3.1.Objetivos del estudio

General:

1. Determinar la asociación entre el bajo nivel de LS y resultados en salud de la

población incluida en la ENS 2009 y 2016.

Específicos:

1. Describir el nivel de LS de la población chilena incluida en la ENS 2009 y 2016

2. Identificar la asociación entre el bajo nivel de LS de la población chilena incluida

en la ENS 2009 y 2016 y variables sociodemográficas

3. Identificar la asociación entre el bajo nivel de LS de la población chilena incluida

en la ENS 2009 y 2016 e indicadores intermedios de automanejo de

enfermedades crónicas

3.2. Supuestos del estudio

i. La LS influye en el manejo de las ENT, por tanto, a menor nivel de LS, menor grado

de compensación de las patologías, evidenciado en la alteración de los parámetros

clínicos de corte y conductas no saludables (indicadores intermedios de automanejo).

ii. El nivel de LS está asociado positivamente con el nivel educacional, pero no es el

único factor explicativo de las diferencias entre grupos. Se esperan diferencias

significativas del nivel de LS dados por edad, género y pertenencia a algún pueblo

originario. Estas se explicarían a través del marco de los determinantes sociales de la

salud.

18

3.3.Preguntas de investigación

1. ¿Cuál es el nivel de LS de la población con DM e HTA incluida en la ENS

2009 y 2016? ¿Es diferente al nivel de LS de la población general?

2. ¿Qué variables sociodemográficas determinan el nivel de LS de la población

incluida en la ENS 2009 y 2016?

3. ¿Cómo se relaciona un nivel bajo de LS con indicadores intermedios de

automanejo de enfermedades crónicas?

3.4. Diseño del estudio

Estudio transversal analítico. Se realiza análisis secundario de las bases de datos

de la ENS versión 2009 y 2016, realizada por el Departamento de Salud Pública de la

Pontificia Universidad Católica de Chile en conjunto con MINSAL. Ambas bases se

encuentran disponibles de forma pública para su descarga en la página web del

MINSAL.

La ENS es un estudio poblacional, que cuenta ya con 3 versiones (2003, 2009 y

2016). Utiliza un muestreo probabilístico, multietápico, estratificado y de

conglomerados. Tiene representatividad nacional, regional y urbano-rural. Se

sobrerrepresentaron grupos de interés como los adultos mayores y los análisis se

realizaron considerando los pesos y factores de expansión de las muestras. En la versión

2009 se consiguió una muestra de 5434 personas, con 4956 exámenes de laboratorio

tomados y una tasa de respuesta del 85%. En la ENS 2016, se lograron 6.233

encuestados, de los cuales 5.520 cuentan con exámenes de laboratorio de acuerdo a

protocolo, con una tasa de respuesta del 67%.

Se trabaja en base al análisis del ítem n°9 (ENS 2009) y n°10 (ENS 2016) del

módulo psicosocial, que corresponde a la pregunta que sondea la percepción de

autoeficacia literaria para llenado de formularios de los participantes. El módulo

psicosocial se encuentra en ambas versiones en el formulario F1, llenado durante la

primera visita del estudio. Se escogió incluir esta pregunta como screening porque en el

19

estudio de Chew (54) presentó adecuada sensibilidad para evaluar riesgo de presentar un

nivel inadecuado de LS, con una curva AUROC de 0,73. Se busca conocer prevalencias

en las poblaciones de interés (general, diabéticos e hipertensos), asociación con variables

sociodemográficas y ciertos resultados en salud que denotan aspectos del automanejo de

estos usuarios, además de su variación entre las dos versiones en estudio, considerando

que se han implementado políticas sanitarias cuyo impacto podría repercutir en estas

prevalencias.

3.5.Plan de análisis

Todos los cálculos se realizan en el programa estadístico STATA versión 15.

1. Calcular prevalencia de bajo nivel de LS en población DM e HTA en base de datos

2009 y 2016. Considerar factores de expansión de muestra compleja. Comparar

diferencias entre ambas bases y entre subgrupos, incluyendo además la comparación con

la población general.

2. Calcular la asociación entre el bajo nivel de LS en DM e HTA en base 2009 y 2016

con:

- Edad codificada (por rangos): Chi-cuadrado

- Sexo: Chi-Cuadrado

- Nivel educacional (NEDU): Chi-Cuadrado

- Etnia: Chi-Cuadrado. Dato disponible sólo en ENS 2016

- Zona: Chi-Cuadrado

- Región: Chi-Cuadrado

No se utiliza la variable Nivel Socioeconómico, pues en este estudio se utiliza el nivel

educacional como proxy de clase social. El resumen de variables utilizadas se presenta

en la Tabla 2.

3. Calcular Odds Ratio de prevalencia. Se utiliza regresión logística multivariable,

incluyendo en el modelo variables significativas estadísticamente.

20

Tabla 2: Operacionalización de las variables a analizar en el estudio

Caracterización de

la Variable

Definición Operacionalización Fuente Tipo de

variable

Bajo nivel de


Capacidad de las personas

para acceder, comprender,

evaluar y comunicar

información relacionada con

las demandas de salud en

diferentes contextos a fin de

mantener una buena salud a lo

largo del ciclo vital

“¿Qué tan seguro se

siente de poder llenar

formularios o papeles

para trámites usted

solo?”

1. Totalmente seguro

2. Seguro

3. Más o menos seguro

4. Poco seguro

5. Nada seguro

No= 0, si 1,2 o 3

Si= 1, si 4 y 5

Módulo

psicosocial:

ENS 2009: ps9

ENS 2016:

ps10_F1

Categórica

(2 niveles)

Variables

sociodemográficas

Edad Cálculo en años a partir

de fecha de nacimiento

del entrevistado,

distribuido en rangos:

15-24, 25-44, 45-64

y 65 o más

Módulo I de

caracterización

del entrevistado

Categórica (4

niveles)

Sexo 1= Hombre

2= Mujer

Categórica

(2 niveles)

Etnia: pertenencia a alguno de

los pueblos indígenas

identificados por ley

Si= 1 a 9, No= 10

Sólo presente en

ENS 2016

Pregunta c6 en

Módulo I

Categórica

(2 niveles)

Nivel educacional (NEDU),

según años de estudio

Bajo: < 8 años

Medio: 8 a 12 años

Alto: >= 12 años

Variable

construida:

NEDU

Categórica

(3 niveles)

Zona Urbana o Rural Módulo I de

caracterización

del entrevistado

Categórica (2

niveles)

Región Algunas de las 15

regiones del país

Categórica

(15 niveles)

21

Indicadores

intermedios de

automanejo

Resultados

en salud

Colesterol

total elevado

No=0

Si=1, si Colesterol

total> 200 mg/dl

ENS 2009 y 2016:

Exámenes de

sangre

Variable colester

Categórica (2

niveles)

Control

glicémico

adecuado

(sólo en

población

diabética)

Hemoglobina

glicosilada < 7%

Si= Si cumple criterio

No= Si no cumple

criterio

ENS 2009 y 2016:

Exámenes de

sangre

Variable

construida

HbA1c_comp

Categórica

(2 niveles)

Presión

diastólica

normal

Promedio de 3 tomas de

Presión arterial por

enfermera, PAD<90

Si= Cumple con

promedio dentro punto

de corte

No= No cumple

ENS 2009:

prom_pad

ENS 2016:

m2p11a_PAD

Variables

construidas

PAD_comp

Categórica (2

niveles)

Malnutrición

por exceso

IMC >25.0

Si= Cumple con criterio

No=No cumple

ENS 2009 y 2016:

IMC Variable

construida

malnutricion

Categórica

(2 niveles)

Conductas

de riesgo

Tabaquismo

actual

Se utiliza pregunta

¿Actualmente fuma Ud.

cigarrillos?

Repuestas 1 a 4.

No=0, si 3 o 4

Si=1, si 1 o 2

ENS 2009: ta2

ENS 2016: ta3

Ambas en

formulario F1

Categórica (2

niveles)

Nivel de

actividad

física

Bajo, moderado o alto.

Variable

construida GPAQ

Categórica (3

niveles)

Estado de

salud auto-

reportado

Buena salud Se utiliza pregunta:

“Ud. diría que su salud

es”

No=0, si 4 o 5

Si= 1, 2 o 3

ENS 2009 y 2016:

variable cd2 de

formulario F1.

Variable

construida

buena_salud

Categórica (2

niveles)

22

1. Excelente, 2. Muy

Buena, 3. Buena, 4.

Regular, 5. Mala


4. Resultados

La mayoría de los instrumentos para medir LS la categorizan en nivel adecuado,

marginal e inadecuado. Los de tamizaje se enfocan en identificar a los individuos que se

encuentran en mayor riesgo, es decir, quienes presentan un nivel inadecuado o bajo,

pues son estos quienes presentan peores resultados en salud y, por ende, es donde se

deberían enfocar las intervenciones.

En este estudio se consideró que un individuo contaba con un bajo nivel de LS si al

momento de contestar el ítem correspondiente en el módulo psicosocial mencionaba

“poco seguro" o “nada seguro”, lo que se condice con lo propuesto en la metodología del

estudio primario, la ENS.

En la Tabla 3 se resume la prevalencia obtenida de bajo nivel de LS (BLS) en

población general, diabética e hipertensa tanto en la versión 2009 como la 2016.

Tabla 3: Prevalencia de Bajo Nivel de LS en ENS 2009 y 2016

ENS 2009 ENS 2016

Población General 11,4 8,6

Población DM 23,7 15,5

Población HTA 19,7 17,5


Los resultados se presentan en el siguiente orden: prevalencias ajustadas por variables

sociodemográficas y luego por indicadores intermedios de manejo. Luego se muestran

los ORP obtenidos en las regresiones logísticas.

23

4.1. Prevalencias ajustadas

Para corroborar el uso correcto de los factores de expansión de las

subpoblaciones, se calcularon previamente las prevalencias de sospecha de DM y de

HTA y se compararon con los reportes de ambas encuestas realizados por el MINSAL.

Se realizó el mismo ejercicio con variables de colesterol, hemoglobina glicosilada,

tabaquismo actual, nivel de actividad física y malnutrición por exceso. En la Tabla 4 se

resumen todas las prevalencias ajustadas por variables sociodemográficas e indicadores

intermedios de automanejo de la versión 2009, luego en la Tabla 5, las de la versión

2016. Se detalla valor-p, el cual se considera significativo cuando es mayor a 0,05,

destacándose con un *.



Variables sociodemográficas PG DM HTA

Edad 15-24 4,5* 2,2 8*

25-44 7,9* 15,8 7,1*

45-64 13,5* 18,4 16,6*

65 o + 31* 36,3 31,8*

Sexo Hombre 9,1* 16,4 14,6*

Mujer 13,8* 29,7 25,1*

NEDU Bajo 35,1* 39,5* 38,8*

Medio 8* 17,5* 11*

Alto 0,9* 0,3* 0,7*

Zona Urbana 9,8* 22,5 17,1*

Rural 23* 30,9 34,2*

Región I

II

4*

5,4*

5,2*

9,4*

4*

9,4*

24

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

XIII

XIV

XV

9,5*

11,8*

8,1*

12,4*

16,6*

12,4*

25*

10,4*

18,5*

10,2*

10*

13,4*

10,1*

20,3*

11,3*

10*

17,3*

30,6*

8,6*

51,7*

19,6*

19,8*

17,8*

28,6*

45,8*

18,7*

14,8*

23,9*

15,6*

16,6*

26,7*

15,9*

45,7*

15*

35,1*

13,4*

17,5*

31,5*

15,4*

Indicadores intermedios de automanejo

PAD descompensada 17,1 13,1 22,6*

Colesterol alterado 46,7* 52 48,7

Malnutrición en exceso 74 85,5 81,3

Tabaquismo 26,2* 18,6 19,9*

Mala salud autorreportada 68,6* 84,3* 81*

HbA1c descompensada - 72,1 -

Bajo nivel de actividad física 38,2* 43,9 48*




Edad 15-24 6.8* 12,1* 0

25-44 2* 2,6* 3*

45-64 8,8* 11,2* 10,6*

65 o + 29,6* 29,1* 33,4*

25

Sexo Hombre 7,6 11,6 17

Mujer 9,6 18,3 18

NEDU Bajo 32,6* 31,6* 37,4*

Medio 5* 8,6* 8,2*

Alto 1,6* 4,5* 2,8*

Zona Urbana 7,8* 14,4* 15,8*

Rural 15,7* 23,8* 28,8*

Región I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

XIII

XIV

XV

6,2*

3,8*

9,6*

8,1*

8,4*

13,9*

14,6*

8,1*

8,3*

9,4*

8*

6,2*

8*

9,3*

5,6*

22,8

11,6

13,4

15,8

19,9

15,6

23,7

13,6

22,3

8,7

6,3

4,2

13,5

21,3

14,2

14,4

9,8

18,8

13,4

13,9

32,3

21,8

18

21,9

13,5

17,1

10

16,7

23,6

8,1

Etnia 8,6 16,3 17,1


PAD descompensada 10,8 12 20

Colesterol alterado 25,9 18,3 22*

Malnutrición en exceso 74,7 84,9 84,8

Tabaquismo 13,7* 14,4* 10,5*

Mala salud autorreportada 19,3* 36,5* 23,2*


Bajo nivel de actividad física 49,5* 63,7* 51,7*

26

En la población general, las asociaciones significativas son: Edad, Zona, NEDU

y Región para ambas versiones. Sexo presenta una diferencia significativa el 2009, pero

no el 2016. En la versión 2009 no se cuenta con datos relacionados a etnia, por lo que es

una variable que se analiza sólo durante el 2016. En la población general, las

asociaciones significativas para indicadores intermedios de automanejo son: GPAQ

(nivel de actividad física), tabaquismo actual y estado de salud autorreportado.

Colesterol alterado se presenta sólo de manera significativa durante el 2009.

En la población diabética, las asociaciones significativas de variables

sociodemográficas son: NEDU para ambas versiones de la ENS. Edad y Zona presentan

diferencias significativas el 2016, pero no el 2009. Región sólo es significativa el 2009.

Sólo actividad física (GPAQ) y estado de salud autorreportado mostraron alguna

asociación significativa en alguna de las 2 versiones.

En la población hipertensa, las asociaciones significativas de variables

sociodemográficas son: Edad, Zona y NEDU para ambas versiones de la ENS. Sexo y

Región sólo son significativas el 2009. En cuanto a indicadores intermedios de

automanejo, actividad física, tabaquismo y estado de salud autorreportada aparecen

como significativas.

4.2. Modelos de regresión logística

Los modelos de regresión logística son el instrumento estadístico de preferencia

cuando se desea utilizar variables categóricas, especialmente dicotómicas. Permite el

análisis de los resultados en términos explicativos y predictivos, pudiendo conocer la

fuerza de la asociación mediante el cálculo de los Odds Ratio (OR) de la variable

dependiente en función de las variables explicativas.

En este estudio se trabajó con 2 modalidades, primero, realizando modelos de

regresión donde la LS era la variable dependiente, es decir, se buscaba conocer que

variables explicatorias, en este caso variables sociodemográficas como proxy de

27

determinantes sociales de la salud, se asociaban con el bajo nivel de LS. Segundo, se

realizaron modelos de regresión logística donde el bajo nivel de LS era una variable

explicatoria de ciertos indicadores intermedios de automanejo de interés como conductas

de riesgo y resultados de salud comúnmente utilizados para describir si un usuario se

encuentra compensado o no. En ambas modalidades se trabajó con la técnica Backward

Stepwise, donde se incluyeron en el modelo original todas las variables de interés y se

fueron eliminado según se iba ajustando según el valor-p.

Estos resultados se muestran a continuación en las Tablas 6 y 7 en forma de

Odds Ratio de Prevalencia (ORP), pues son los que se pueden obtener en un estudio

transversal como este. Se determinó que la línea base, representada por un número uno,

sean las categorías de las variables donde se mostró una mayor prevalencia. No se

incluye nivel de actividad física porque en ningún modelo presentó significancia el bajo

nivel de LS como variable explicatoria. No se incluyeron además las variables

sociodemográficas etnia y región, ya que desajustaban el modelo.

Tabla 6: ORP de baja LS según variables sociodemográficas e indicadores intermedios

de automanejo según baja LS, ENS 2009

Variables sociodemográficas (LS como VD) PG DM HTA

Edad 15-24 0,34* 0,06* 0,57

25-44 0,55* 0,73 0,44

45-64 0,64* 0,40* 0,72

65 o + 1 1 1

Sexo Hombre 0,70* 0,49 0,64

Mujer 1 1 1

NEDU Bajo 1 1 1

Medio 0,23* 0,38* 0,27*

Alto 0,02* 0,01* 0,02*

28

Zona Urbana 0,74* 1,36 0,78

Rural 1 1 1

Indicadores intermedios de automanejo (LS como VI)

PAD descompensada 0,50* 0,5 0,54*

Colesterol alterado 0,97 0,99 0,98


Tabaquismo 0,73 1,01 1,30

Mala salud autorreportada 1,92* 0,34* 0,94

HbA1c descompensada - 2.5* -

Bajo nivel de actividad física 1,05 1,01 1,30




Edad 15-24 0,61 0,87 Vacío

25-44 0,15* 0,13* 0,13*

45-64 0,42* 0,45* 0,39*

65 o + 1 1 1

Sexo Hombre 0,93 0,76 1,3

Mujer 1 1 1

NEDU Bajo 1 1 1

Medio 0,17* 0,32* 0,24*

Alto 0,06* 0,20* 0,07*

Zona Urbana 0,78* 0,64 0,68*

Rural 1 1 1

29


PAD descompensada 0,46* 0,99 1,06

Colesterol alterado 0,47* 0,99 0,28*


Tabaquismo 0,39* 0,68 0,64

Mala salud autorreportada 1,05 2,6* 1,72*


30

4.3. Artículo Revista Panamericana de Salud Pública

Abstract

Objetivos: Conocer la prevalencia de bajo nivel de literacidad en salud de la

población chilena con diabetes e hipertensión arterial participante de las ENS 2009 y

2016 y determinar qué factores sociodemográficos se asocian con este nivel para influir

sobre ciertos resultados en salud de esta población. Métodos: Análisis secundario de las

bases de datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) versión 2009 y 2016, utilizando

la pregunta de autoeficacia literaria del módulo psicosocial, factores sociodemográficos

relevantes y ciertos indicadores intermedios de automanejo de patologías crónicas.

Resultados: El nivel educacional y la edad presentaron asociación significativa con un

nivel bajo de LS en todos los subgrupos estudiados. La población diabética e hipertensa

presenta una prevalencia casi el doble que la de la población general, con mayor

proporción de mujeres, adultos mayores y usuarios de zonas rurales, lo que se

corresponde con la evidencia disponible. Conclusiones: La literacidad en salud es un

factor mediador entre resultados en salud y la prestación de servicios. Se requiere

estudiar con mayor profundidad el fenómeno para diseñar intervenciones adecuadas a

nivel individual y poblacional para su mejora

31

Nivel de literacidad en salud de población adulta con Enfermedades no Transmisibles:

Análisis de la Encuesta Nacional de Salud 2009 y 2016

Introducción

La literacidad en salud (health literacy) se refiere a “el logro de conocimiento,

habilidades personales y confianza para actuar sobre la mejora de la salud personal y

comunitaria, a través del cambio en los estilos de vida y condiciones materiales” (46). El

concepto, inicialmente propuesto por Simonds en 1974 (7), surge de la observación de la

relación entre el nivel de desconocimiento de la población en cuanto a contenidos

sanitarios y su estado de salud. Una de las corrientes teóricas actuales trabaja el

concepto desde una mirada clínica, donde se propone utilizar la LS como herramienta

para facilitar la interacción entre los usuarios y los proveedores de salud. La segunda,

plantea utilizar la LS como estrategia para el empoderamiento comunitario a través de la

asimilación y potencial modificación de los determinantes sociales de la salud.

Se ha observado que las poblaciones vulnerables como adultos mayores (34),

migrantes (35), minorías étnicas y personas con un bajo nivel educacional y

socioeconómico muestran mayor prevalencia de un nivel inadecuado de LS (47).

A nivel internacional, se reporta que la prevalencia de baja LS varía entre un

12,5% en Europa (48) y un 36% en Estados Unidos (49). No se encontraron otros

estudios con representatividad regional o nacional en Latinoamérica.

32

Se ha observado que un nivel inadecuado de LS limita las oportunidades de las

personas para participar activamente en las decisiones acerca de su salud, perpetuando

las inequidades sanitarias, las que se consideran injustas y evitables, ya que se generan

en la repartición desigual del poder y los recursos dentro y entre los países (50). Este

nivel inadecuado de LS además magnifica el daño atribuible a los determinantes sociales

de la salud de los grupos más vulnerables (51), ya que se asocia además con la adopción

y mantención de estilos de vida poco saludables, como tabaquismo, falta de actividad

física y dieta baja en nutrientes esenciales. Individuos con baja LS presentan mayor

riesgo de morbilidad y muerte prematura, mayor uso de los servicios de urgencia, peor

manejo de condiciones crónicas y como resultado, incurren en mayores gastos asociados

a su cuidado, tanto personales como por parte del sistema de salud (13).

Las enfermedades crónicas actualmente son responsables del 71% de la

mortalidad a nivel mundial. Cada año, 15 millones de personas de entre 30 a 64 años

mueren por alguna de estas. El 85% de esas muertes prematuras, es decir, en edad

productiva, ocurren en países de ingresos bajos y medios (2). En Chile, según lo

reportado en la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 2016, existe una prevalencia

de sospecha de Hipertensión Arterial (HTA) de un 27,6% y de un 12,3% de Diabetes

mellitus (DM). También existe alta prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares

como dislipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo (52).

La relación entre el nivel de LS y los resultados en salud de las personas con

enfermedades crónicas resulta de alto interés para la práctica de la Salud Pública, pues

este nivel ayudaría a predecir y explicar la aptitud de las personas para acceder, entender

33

y aplicar información en salud relevante que les facilite navegar exitosamente por el

sistema de salud, así como para responder a sus demandas [13] y por ende, contar con un

diagnóstico pertinente del nivel de LS de la población permitiría implementar

intervenciones mejor orientadas a las necesidades de los usuarios.

Las personas con enfermedades crónicas como la HTA y la DM requieren de una

orientación y apoyo constante de parte de los prestadores de salud para alcanzar un

adecuado manejo además de prevenir las complicaciones asociadas. Necesitan reconocer

signos y síntomas de descompensación, manejar la polifarmacia y cambios en el estilo

de vida. Una intervención adecuada, que considere el nivel de LS, facilita la aceptación

del diagnóstico y el compromiso con el tratamiento indicado [14].

El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia nacional del nivel de baja

LS en población con DM e HTA e identificar factores sociodemográficos asociados en

la obtención de ciertos resultados en salud relacionados con el automanejo.

Metodología

Estudio transversal descriptivo-analítico. Se realizó un análisis secundario de las

bases de datos de la ENS, versión 2009 y 2016, la cual corresponde a una encuesta

poblacional que busca estimar la prevalencia de problemas de salud prioritarios para la

autoridad sanitaria, además de sus determinantes utilizando una muestra nacional de

viviendas representativa de la población chilena de 15 y más años [15]. Sus

características más importantes se resumen en la Tabla 1.

34

Tabla 1: Características de la ENS 2009 y 2016

Ámbito 2009 2016

Condiciones de salud 42 54

Representatividad Nacional, 15 regiones. Zona urbana/rural Nacional, 15 regiones. Zona urbana/rural

Diseño muestral Aleatoria, estratificada por conglomerado Aleatoria, estratificada por conglomerado

Muestra lograda 5412 encuestados 6233 encuestados

Número de preguntas 511 576 + Cuestionario CIDI

Mediciones Presión arterial, Peso, talla, circunferencia

abdominal y de cuello

Presión arterial, Peso, talla, circunferencia

abdominal

Exámenes de laboratorio 22 25

Duración de las visitas 2 visitas de 80 y 60 minutos 4 visitas de 80, 60, 60 y 20 minutos

Tasa de respuesta 85% 66%

Material: Base de datos de la ENS, versión 2009 y 2016. En ambas versiones se

incorporó un módulo de preguntas relacionadas con problemas psicosociales en el

cuestionario F1. Esta sección abarca los siguientes temas: capital social, desconfianza,

percepción de apoyo social, eventos estresantes, violencia y LS. Para evaluar el riesgo

de bajo nivel de LS se incluyó el ítem donde se pregunta “¿Qué tan seguro se siente de

poder llenar formularios o papeles para trámites usted solo?”. Este instrumento

corresponde al Single Item Literacy Screener (SILS) propuesto por Chew et al. [16], el

cual cuenta con una curva AUROC=0,73 y sensibilidad específica para detectar un nivel

inadecuado de LS de un 54%. Se incluyeron todos los participantes de ambas versiones

de la ENS analizadas. Las bases de datos utilizadas se obtuvieron de la página web del

Ministerio de Salud. Se realizaron todos los cálculos con el software estadístico STATA

versión 15, utilizando el módulo de muestras complejas y los factores de expansión

correspondientes.

35

Se trabajó con variables categóricas, tanto disponibles en la base de datos como

construidas. La mayoría de estas fueron dicotomizadas, exceptuando Edad y Nivel

educacional. Las variables numéricas se transformaron en categóricas, utilizando puntos

de corte utilizados en la ENS [17]. Ciertos resultados en salud y hábitos de interés

fueron agrupados en la categoría “indicadores intermedios de automanejo” para

explicitar que se consideran para definir si un usuario se está “cuidando”

apropiadamente o no. Se describen con mayor detalle en Tabla 2.

Tabla 2: Variables del estudio

Variable Definición

Bajo nivel de LS Quienes respondieron “Poco seguro” o “Nada seguro” en

el ítem de autoeficacia literaria del módulo psicosocial

Variables sociodemográficas Edad (en rangos), Sexo, Nivel Educacional (NEDU) y

Zona

Indicadores intermedios de automanejo Presión arterial diastólica (PAD) descompensada,

Colesterol total alterado, Malnutrición en exceso,

tabaquismo, HbA1c descompensada, Bajo nivel de

actividad física, Mala salud autorreportada

Estrategia de análisis: Se buscaron asociaciones significativas entre el bajo nivel

de LS y algunas variables sociodemográficas e indicadores intermedios de automanejo

con la prueba estadística Chi-Cuadrado. Además, se calcularon Odds Ratio de

prevalencia (ORP) con sus respectivos intervalos de confianza del 95%, mediante

regresión logística. Los modelos fueron ajustados por variables sociodemográficas

significativas, además de utilizar el bajo nivel de LS como variable explicatoria de

ciertos resultados de salud de interés. Tanto el estudio primario como este cuenta con la

36

aprobación del Comité de Ética de Investigación de la Escuela de Medicina de la

Pontificia Universidad Católica de Chile.

Resultados

A continuación, se presentan los principales resultados del estudio. Primero se

muestran las prevalencias de bajo nivel de LS ajustadas por variables de interés y ORP

obtenidos en el análisis de la base de datos de la ENS 2009, para luego presentar los

resultados de la ENS del 2016.0, Se muestran con * los datos con significancia

estadística (valor p< 0,05). Las prevalencias se obtuvieron mediante prueba estadística

Chi-cuadrado y los ORP, por regresión logística.




Edad 15-24 4,5* 2,2 8*

25-44 7,9* 15,8 7,1*

45-64 13,5* 18,4 16,6*

65 o + 31* 36,3 31,8*

Sexo Hombre 9,1* 16,4 14,6*

Mujer 13,8* 29,7 25,1*

NEDU Bajo 35,1* 39,5* 38,8*

Medio 8* 17,5* 11*

Alto 0,9* 0,3* 0,7*

37

Zona Urbana 9,8* 22,5 17,1*

Rural 23* 30,9 34,2*

Región I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

XIII

XIV

XV

4*

5,4*

9,5*

11,8*

8,1*

12,4*

16,6*

12,4*

25*

10,4*

18,5*

10,2*

10*

13,4*

10,1*

5,2*

9,4*

20,3*

11,3*

10*

17,3*

30,6*

8,6*

51,7*

19,6*

19,8*

17,8*

28,6*

45,8*

18,7*

4*

9,4*

14,8*

23,9*

15,6*

16,6*

26,7*

15,9*

45,7*

15*

35,1*

13,4*

17,5*

31,5*

15,4*


PAD descompensada 17,1 13,1 22,6*

Colesterol alterado 46,7* 52 48,7

Malnutrición en exceso 74 85,5 81,3

Tabaquismo 26,2* 18,6 19,9*

Mala salud autorreportada 68,6* 84,3* 81*


Bajo nivel de actividad física 38,2* 43,9 48*

38




Edad 15-24 6.8* 12,1* 0

25-44 2* 2,6* 3*

45-64 8,8* 11,2* 10,6*

65 o + 29,6* 29,1* 33,4*

Sexo Hombre 7,6 11,6 17

Mujer 9,6 18,3 18

NEDU Bajo 32,6* 31,6* 37,4*

Medio 5* 8,6* 8,2*

Alto 1,6* 4,5* 2,8*

Zona Urbana 7,8* 14,4* 15,8*

Rural 15,7* 23,8* 28,8*

Región I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

XIII

XIV

XV

6,2*

3,8*

9,6*

8,1*

8,4*

13,9*

14,6*

8,1*

8,3*

9,4*

8*

6,2*

8*

9,3*

5,6*

22,8

11,6

13,4

15,8

19,9

15,6

23,7

13,6

22,3

8,7

6,3

4,2

13,5

21,3

14,2

14,4

9,8

18,8

13,4

13,9

32,3

21,8

18

21,9

13,5

17,1

10

16,7

23,6

8,1

Etnia 8,6 16,3 17,1


39

PAD descompensada 10,8 12 20

Colesterol alterado 25,9 18,3 22*


Tabaquismo 13,7* 14,4* 10,5*

Mala salud autorreportada 19,3* 36,5* 23,2*


Bajo nivel de actividad física 49,5* 63,7* 51,7*

En este estudio se trabajó con 2 modalidades, primero, realizando modelos de

regresión donde la LS era la variable dependiente, es decir, se buscaba conocer que

variables explicatorias, en este caso variables sociodemográficas como proxy de

determinantes sociales de la salud, se asociaban con el bajo nivel de LS. Segundo, se

realizaron modelos de regresión logística donde el bajo nivel de LS era una variable

explicatoria de ciertos indicadores intermedios de automanejo de interés como conductas

de riesgo y resultados de salud comúnmente utilizados para describir si un usuario se

encuentra compensado o no. En ambas modalidades se trabajó con la técnica Backward

Stepwise, donde se incluyeron en el modelo original todas las variables de interés y se

fueron eliminado según se iba ajustando según el valor-p.

40




Edad 15-24 0,34* 0,06* 0,57

25-44 0,55* 0,73 0,44

45-64 0,64* 0,40* 0,72

65 o + 1 1 1

Sexo Hombre 0,70* 0,49 0,64

Mujer 1 1 1

NEDU Bajo 1 1 1

Medio 0,23* 0,38* 0,27*

Alto 0,02* 0,01* 0,02*

Zona Urbana 0,74* 1,36 0,78

Rural 1 1 1


PAD descompensada 0,50* 0,5 0,54*

Colesterol alterado 0,97 0,99 0,98


Tabaquismo 0,73 1,01 1,30

Mala salud autorreportada 1,92* 0,34* 0,94

HbA1c descompensada - 2.5* -

Bajo nivel de actividad física 1,05 1,01 1,30

41




Edad 15-24 0,61 0,87 Vacío

25-44 0,15* 0,13* 0,13*

45-64 0,42* 0,45* 0,39*

65 o + 1 1 1

Sexo Hombre 0,93 0,76 1,3

Mujer 1 1 1

NEDU Bajo 1 1 1

Medio 0,17* 0,32* 0,24*

Alto 0,06* 0,20* 0,07*

Zona Urbana 0,78* 0,64 0,68*

Rural 1 1 1


PAD descompensada 0,46* 0,99 1,06

Colesterol alterado 0,47* 0,99 0,28*


Tabaquismo 0,39* 0,68 0,64

Mala salud autorreportada 1,05 2,6* 1,72*


42

Discusión

Análisis de los resultados: La edad y el nivel educacional se muestran como variables

sociodemográficas estadísticamente significativa en todos los subgrupos estudiados. La

diferencia de prevalencia de baja LS entre hombres y mujeres en la mayoría de los

subgrupos no se presenta estadísticamente significativa, aunque existe una tendencia

donde las mujeres muestran una mayor proporción de bajo nivel de LS. En cuanto a

zona, la rural presenta mayor proporción de baja LS que la urbana. En cuanto a los

indicadores intermedios de automanejo, las personas con bajo nivel de LS realizan

menos ejercicio y reportan un peor estado de salud que el resto, además que en la

población diabética presentan mayor proporción de HbA1c fuera del punto de corte

(>7%).

Limitaciones del diseño: El método de recolección de datos del estudio primario (ENS)

puede incurrir en sesgo de obsequiosidad [18]. Para evitar que los entrevistados omitan o

cambien sus respuestas ya sea por vergüenza u otras razones, debería utilizarse un

instrumento autoadministrado. Se reconoce que sólo un ítem no es capaz de abordar

todas las dimensiones del concepto de LS, por tanto, en posteriores investigaciones se

sugiere utilizar un instrumento más amplio que uno de tamizaje.

Comparación con la literatura científica: Tal como reporta la literatura, a mayor edad y

menor nivel educacional empeora el nivel de LS [19]. A su vez el nivel de LS puede

servir de predictor del nivel de salud de los usuarios [20], ya que repercute en al menos

tres niveles del ámbito del cuidado: acceso al sistema de salud, interacción clínico-

usuario y autocuidado [21], donde quienes posean un nivel inadecuado de LS presentan

43

mayor proporción de conductas de riesgo [22], mayor uso de los servicios sanitarios y

mayores problemas para seguir las indicaciones terapéuticas de sus proveedores [23].

Aplicabilidad de los resultados: Se cree que los esfuerzos para mejorar el nivel de LS

basal de la población tiene un amplio rango de beneficios [24]. Se puede aumentar el

conocimiento en salud, trabajar la resiliencia y fomentar cambios positivos en el estilo

de vida, además de empoderar a las personas para que manejen efectivamente sus

condiciones crónicas, reduciendo la carga socioeconómica y las potenciales

complicaciones, lo que va de la mano con el fomento hacia el automanejo. Para ello se

requiere contar con un diagnóstico de la situación actual, para enfocar los esfuerzos en

quienes más lo necesiten, tal como ha aportado este estudio. Por último, el sistema de

salud debe realizar esfuerzos para apoyar a los usuarios a navegar en él, favoreciendo la

comunicación con los proveedores de salud. De esta manera, se puede disminuir en

cierta medida las brechas de acceso y oportunidad a la atención y con ello, paliar los

daños acumulados gracias a las inequidades sanitarias.

Futuras investigaciones: Se sugiere seguir investigando en el mecanismo causal de cómo

la LS impacta en los resultados en salud, además de validar intervenciones efectivas para

mejorar el nivel basal de LS en los distintos ámbitos del cuidado (personal, proveedor-

usuario y sistémico).

Conflictos de interés: Ninguno

44

Bibliografía

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Health 132 (2016) 3–12.

46

5. Discusión

5.1. Análisis de los resultados

La prevalencia de bajo nivel de LS se duplica en el grupo de diabéticos e

hipertensos en comparación con la población general. La edad y el nivel educacional se

muestran como variables sociodemográficas con asociación estadísticamente

significativa en todos los subgrupos estudiados. Tal como reporta la literatura (55) a

mayor edad, empeora el nivel de LS. La etnia no aparece como factor a considerar, en

contraste con lo que muestra la evidencia. La diferencia entre hombres y mujeres en la

mayoría de los subgrupos no se presenta estadísticamente significativa, aunque existe

una tendencia donde las mujeres muestran una mayor prevalencia que los hombres. En

este aspecto se destaca que podría existir un sesgo relacionado a la vergüenza de reporte

asociada a los roles tradicionales de género, donde los hombres podrían sentir la

necesidad de reportar más confianza para llenar formularios que la real. En cuanto a

zona, la rural presenta mayor proporción de baja LS que la urbana. Las regiones son

relativamente similares, exceptuando en la Novena Región (Araucanía) donde existe una

prevalencia de baja LS en población diabética del 51% e hipertensa del 45%,

repitiéndose la situación donde ambos subgrupos presentan casi el doble de prevalencia

que la general (25% en esa región). De todas maneras, sería interesar analizar por qué

esta zona presenta un porcentaje tan alto en comparación al resto.

En cuanto a los indicadores intermedios de automanejo, destaca una asociación

significativa con nivel de actividad física y reporte de estado de salud, donde las

personas con bajo nivel de LS realizan menos ejercicio y reportan un peor estado de

salud que el resto. Tanto tabaquismo como alteración de la presión arterial y colesterol

se muestran no significativas, más la tendencia es acorde a la literatura (56), donde un

menor nivel de LS se relaciona con peores resultados y/o adopción de conductas poco

saludables. En el grupo de los diabéticos, quienes presentan bajo nivel de LS presentan

casi dos veces la proporción de HbA1c descompensada versus quienes presentan un

nivel adecuado de LS.

47

Se lograron responder los objetivos del estudio: describir prevalencias, comparar

entre subgrupos, contrastando los resultados con la literatura disponible. Se observa que

la LS está asociada a la edad y al nivel educacional, pero no son los únicos factores

relacionados. Al menos en la población estudiada se muestra una diferencia por zona y

región. Sería ideal buscar más asociaciones con otros factores sociodemográficos que

no estaban presentes en la base de datos utilizada como estatus migratorio y lengua

nativa. Otros factores propios del individuo como deterioro cognitivo, visión y audición,

ajustado por edad deben ser explorados también. Dado que se plantea que la LS media

como factor entre los determinantes sociales de la salud y los resultados en salud, es

necesario recabar más datos en relación, especialmente en el módulo psicosocial.

Como primera aproximación resulta útil describir las diferencias entre los grupos

para lograr diseñar estrategias de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento

pertinentes a las características de los usuarios.

Es importante a la hora de analizar los resultados que al ser un estudio de

prevalencia no se cuenta con el elemento de temporalidad necesario para establecer

relaciones causales.

5.2 Limitaciones del estudio

El método de recolección de datos del estudio primario (ENS) puede incurrir en sesgo de

obsequiosidad. Para evitar que los entrevistados omitan o cambien sus respuestas ya sea

por vergüenza u otras razones, debería utilizarse un instrumento autoadministrado. Se

reconoce que sólo un ítem no es capaz de abordar todas las dimensiones del concepto de

LS, por tanto, en posteriores investigaciones se sugiere utilizar un instrumento más

amplio que uno de tamizaje.

5.3 Consideraciones éticas y otros

Tanto el protocolo del estudio primario como este estudio fueron aprobados por

el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de

48

Chile. Al utilizarse bases de datos públicas y anónimas, se solicitó una dispensa del uso

de consentimiento informado. No se reportan conflictos de interés. No se requirió

financiamiento, excepto para la licencia del programa estadístico STATA, el cual fue

adquirido por la investigadora para su uso personal.

5.4 Futuras investigaciones

Se sugiere seguir indagando en los factores asociados a un nivel inadecuado de

LS como el sexo, incluyendo la variable género, pues pareciera que las diferencias están

dadas por roles sociales más que por condiciones biológicas. También se debería realizar

un análisis desagregado del grupo de adultos mayores de 65 años o más, para observar si

la alta prevalencia de baja LS está dada por el posible deterioro cognitivo o de

visión/audición.

Se cree que los esfuerzos para mejorar el nivel de LS basal de la población tienen

un amplio rango de beneficios. Se puede aumentar el conocimiento en salud, trabajar la

resiliencia y fomentar cambios positivos en el estilo de vida de los usuarios, además de

empoderar a las personas para que manejen efectivamente sus condiciones crónicas,

reduciendo la carga socioeconómica y las potenciales complicaciones, lo que va de la

mano con el fomento hacia el automanejo.

A pesar de que en Chile actualmente no se cuentan con muchos estudios al

respecto, encontrándose un estudio de implementación, una tesis de magíster en Salud

Pública, una de pregrado, una presentación en un Congreso y 3 FONDECYT, se puede

decir que la LS es un tema novedoso, que en nuestro país ha sido empujado a la palestra

de la investigación desde la Enfermería, especialmente desde el cuidado de usuarios

crónicos, con patologías como la diabetes e hipertensión arterial, atendidos en el sistema

de atención primaria.

Se desprende que los próximos desafíos para la investigación corresponden a

desarrollar y validar instrumentos que integren de mejor manera todas las dimensiones

del concepto, especialmente la de “navegación por el sistema de salud”,

“confianza/autoeficacia” y “responsabilidad”, las que han sido históricamente excluidas

49

de los instrumentos de medición, probablemente por la dificultad de operacionalizarlas

en variables cuantificables. Por último, es importante que se diseñen instrumentos en

otros idiomas además del inglés y el español a fin de capturar las sutilezas propias de

cada lenguaje, evitando un error en la estimación.

6. Conclusiones

Dada la evidencia actual, se releva la importancia de identificar factores

susceptibles de intervenir y estrategias efectivas en el abordaje de personas con

condiciones crónicas, dada la alta prevalencia actual de las ENT y el costo asociado para

la sociedad y el sistema de salud. Se ha enfocado la reflexión en estas porque un bajo

nivel de LS se transforma en una barrera importante para el autocuidado, no solo por las

limitaciones en la lectura, sino también por la dificultad para procesar la información

obtenida en el control de salud, para manejar aspectos esenciales de la vida diaria, para

entregar información relevante y adecuada en los servicios de salud, etc., que, en el caso

de las condiciones crónicas de salud, son esenciales para un buen pronóstico.

La categorización propuesta por Nutbeam ayuda a distinguir entre las

intervenciones que se enfocan en la tarea, diseñadas para desarrollar habilidades

específicas para ciertas actividades, como la toma correcta de medicamentos o el cambio

conductual deseado y, las enfocadas en la habilidad, las que son diseñadas para

desarrollar capacidades que ayudan a los individuos a tomar decisiones más autónomas

y adaptarse mejor a sus circunstancias. Los conceptos de LS interactiva y crítica se

conectan con el de promoción en salud, ya que a través del entrenamiento y

empoderamiento es que el constructo tiene el potencial de influenciar la comunicación

en salud. Este no es otro que un llamado a la Salud Pública para hacerse cargo del

problema, pues independientemente de que no esté claro el mecanismo causal, si se

puede observar que un nivel limitado de literacidad en salud afecta el estado de salud de

la población, especialmente a los grupos más vulnerables, ahondando en las brechas de

50

atención existentes y con ello, perpetuando el daño ya sufrido dadas sus condiciones de

vida.

En este contexto es donde la literacidad en salud puede resultar una herramienta muy

útil para el apoyo al automanejo de las siguientes maneras:

1. Desde los equipos: Adaptación de la información entregada a los usuarios para

orientar la toma de decisiones, para que esta sea fácil de comprender y utilizar.

Priorización y adecuación de estrategias de intervención de acuerdo con las

necesidades de las personas y las comunidades. Mejora en la interpretación de

los signos y síntomas descritos por los usuarios.

2. Desde los usuarios: Mejora en la habilidad de búsqueda y utilización de

información relacionada con su condición, además de una mejora en la habilidad

para discriminar entre mensajes contradictorios o falsos presentes en los medios.

3. Desde el sistema de salud: Habilitación de instancias para explicar a los usuarios

de manera amigable cómo navegar a través de los diversos procesos del sistema.

Reformulación de los canales de entrega de información. Posible utilización de

nuevas herramientas tecnológicas (celular, computador) en beneficio de la

difusión.

51

7. Bibliografía

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56

8. Anexos

Anexo 1:

Figura 2. Mecanismos de la literacidad en salud y resultados en salud, traducido por Bustamante C. & Alcayaga C.

57

Anexo 2

Figura 3: Modelo expandido de Paasche-Orlow y Wolf, creado por Von Wagner

58

Anexo 3

Figura 4: Modelo integrado de LS de Sorensen et al.

59

Anexo 4:

Figura 5: Modelo de cuidados crónicos de Wagner

facultad de medicina departamento de salud pÚblica …

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