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Facultad de Estomatología
Roberto Beltrán
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
“FRACTURAS DE TERCIO MEDIO:
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO”
INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA
PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA
JONATHAN ESTEBAN PEÑA CALDERÓN
Lima – Perú
2009
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. Carlos Espinoza Montes
SECRETARIO : Dra. Allison Chávez Alayo
ASESOR : Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneyra
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 02 DE MARZO DEL 2009
CALIFICATIVO : APROBADO
A mis padres
A mis hermanos
A Daniella
AGRADECIMIENTO
Al Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneyra por su amistad y apoyo incondicional durante
estos años de estudio y en la realización de esta monografía.
RESUMEN
Las fracturas del tercio medio generalmente están asociadas a fracturas y lesiones
en diferentes niveles de la cabeza, por esto algunas fractura pueden poner en riesgo la
vida del paciente. El diagnóstico para estas fracturas es fundamental, ya que de acuerdo
con el diagnóstico se dará un tratamiento adecuado para la estabilización del paciente.
Existen tres tipos de fracturas principales en el tercio medio facial, estas son fracturas Le
Fort, fracturas de complejo cigomático y fracturas naso orbito etmoidales, a partir de las
cuales derivan combinaciones, en casos muy aislados se puede encontrar un único tipo de
fractura luego de un traumatismo severo.
Los tratamientos de emergencia para estas fracturas se basan en la reducción de los
fragmentos óseos por medio de la fijación externa e interna, y luego, de acuerdo con los
tipos de fractura que se presenten se procederá a realizar un tratamiento más especifico de
las fracturas, que pueden ser con el uso de materiales e instrumentos de osteosíntesis
mediante un procedimiento quirúrgico.
En esta monografía damos a conocer los tipos de fracturas que se pueden dar a nivel del
tercio medio facial, su diagnóstico y tratamiento según sea el caso, de acuerdo con la
bibliografía recopilada.
Palabras Clave: fracturas maxilares, fracturas cigomáticas, fracturas orbitales, fijación
de fractura, osteosíntesis de fracturas.
LISTAS DE ABREVIATURAS
NOE: Naso Orbito Etmoidal
LCR: Líquido Céfalo Raquídeo
TAC: Tomografía Axial Computarizada
ABCDE: Airway Breathing Circulation Disability Exposure
ATLS: Advanced Trauma Life Support
AO/ASIF: Association for the Study of Internal Fixation
ÍNDICE DE TABLAS
Página
Tabla 1. Nueva proposición para la clasificación de las fracturas 20
de arco cigomático
ÍNDICE DE FIGURAS
Página
Figura 1. Hueso Esfenoides, vista anterior. 2
Figura 2. Hueso Etmoides, vista superior. 3
Figura 3. Hueso Maxilar Superior, vista lateral. 4
Figura 4. Hueso Cigomático, vista lateral. 5
Figura 5. Huesos nasales, vista frontal. 6
Figura 6. Hueso Unguis o lagrimal, vista interna de orbita. 6
Figura 7. Hueso Palatino, vista frontal. 7
Figura 8. Cornete nasal inferior, visto medial. 8
Figura 9. Hueso Vómer, vista lateral. 8
Figura 10. Fosa Pterigomaxilar. 9
Figura 11. Orbita ocular, se puede observar las paredes superior,
inferior, medial y lateral, y el vértice. 11
Figura 12. Fosas Nasales. Izquierda: se observan la abertura piriforme
y coana; derecha: tabique medio. 12
Figura 13. Arbotantes verticales y horizontales de la cara. 14
Figura 14. Esquema de una fractura tipo Le Fort I. 17
Figura 15. Esquema de una fractura tipo Le Fort II. 17
Figura 16. Esquema de una fractura tipo Le Fort III. 18
Página
Figura 17. Clasificación esquemática de las fracturas de arco
cigomático. 20
Figura 18. A. Fractura NOE tipo I; B. Fractura NOE tipo II;
C. Fractura NOE tipo III. 22
Figura 19. Arriba osteosíntesis de carga compensada; Abajo
osteosíntesis de carga soportada. 30
Figura 20. Procedimiento a seguir para la técnica de reducción Towel
Clip. 35
Figura 21. Las líneas punteadas muestran las diferentes incisiones para
cada tipo de abordaje de las fracturas NOE. 38
Figura 22. Los segmentos fracturarios centrales son estabilizados con
alambres, mientras que el área circundante es fijada con
placas y tornillos. 38
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. MARCO TEÓRICO 2
II.1. ANATOMÍA 2
II.1.a. HUESOS DEL TERCIO MEDIO FACIAL 2
II.1.b. ZONAS DE FRAGILIDAD 9
II.1.c. PILARES, VIGAS Y ARCOS
ESQUELÉTICOS DE LA CARA 13
II.2. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DEL TERCIO
MEDIO FACIAL 15
II.2.a. FRACTURAS TIPO LE FORT 15
II.2.b. FRACTURAS DEL COMPLEJO
ZIGOMÁTICO MALAR 19
II.2.c. FRACTURAS NOE 21
II.3. DIAGNÓSTICO 23
II.3.a. EXAMEN CLÍNICO 23
II.3.b. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 24
Página
II.4. TRATAMIENTO 26
II.4.a. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA 26
II.4.b. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 27
II.4.c. TRATAMIENTO DE FRACTURAS TIPO
LE FORT 31
II.4.d. TRATAMIENTO DE FRACTURAS DEL
COMPLEJO ZIGOMÁTICO MALAR 33
II.4.e. TRATAMIENTO DE FRACTURAS NOE 36
III. DISCUSIÓN 39
IV. CONCLUSIONES 42
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 43
1
I. INTRODUCCION
Las fracturas del tercio medio facial son aquellas que engloban a todos los huesos
de dicha región, como son el maxilar superior, malares, unguis, huesos propios nasales,
cornetes inferiores, vómer, palatinos, etmoides y esfenoides.
Estas fracturas suponen en torno al 10% de las fracturas faciales, los factores etiológicos
fundamentales son, en orden decreciente: accidentes automovilísticos, agresiones,
accidentes deportivos y laborales, traumatismos casuales. Son más frecuentes en varones
jóvenes, los ancianos son otro grupo de riesgo relevante.
Las fracturas del tercio medio facial generalmente se enmarcan en el contexto de un
paciente politraumatizado, por lo que debe ser evaluado y tratado de forma integral,
priorizando aquellos aspectos que puedan poner en riesgo su vida. De igual forma la
recuperación total de estos pacientes, en algunos casos puede prolongarse durante mucho
tiempo, y en otros casos no será posible, presentando secuelas.
Los clásicos patrones fracturarios localizados a nivel de las líneas de debilidad descritas
por René Le Fort en 1901 rara vez ocurren. Lo habitual es que existan combinaciones
diversas entre estos patrones, así como otros atípicos, y fragmentos maxilares conminutos
en el curso de traumatismos de gran violencia. Además de la clasificación dada por Le
Fort existen también las fracturas NOE y las fracturas del complejo cigomático malar.
Para cada uno de estos tipos de fracturas existen diferentes signos clínicos con lo cual se
puede dar un diagnóstico presuntivo, y con la ayuda de los estudios por imágenes obtener
un diagnóstico definitivo, de esta forma realizar un tratamiento adecuado.
El propósito de esta monografía es dar a conocer las principales estructuras anatómicas
involucradas en las fracturas de tercio medio facial, los principales tipos de fracturas que
se pueden dar en dicho nivel, su diagnóstico, consideraciones a tomar al momento de
realizar el plan de tratamiento y el tratamiento según sea el caso de acuerdo con la
bibliografía recopilada.
2
II. MARCO TEÓRICO
II.1. ANATOMÍA
II.1.a. HUESOS DEL TERCIO MEDIO FACIAL
Hueso Esfenoides
Es un hueso impar (debido a la articulación sínfisis que está entre las alas
menores), mediano, simétrico, situado en la parte media de la base del cráneo que forma
parte de la estructura interna profunda de la cara, de las (fosas nasales) y del propio
cráneo. En él se encuentra la silla turca donde se aloja la hipófisis (1).
Se encuentra entre la porción horizontal del frontal, la porción basilar del occipital, y las
porciones escamosa y petrosa del temporal.
Presenta un cuerpo, central, y seis prolongaciones laterales: dos alas mayores, dos alas
menores y dos apófisis pterigoides (2) (Figura 1).
Figura 1. Hueso Esfenoides, vista anterior. Tomado de: Drake et al. Gray’s Anatomy for
Students. www.studentconsult.com. ELSEVIER
3
Hueso Etmoides
Es un hueso corto y compacto, central, impar y simétrico compuesto por una
lamina vertical y media, una lámina horizontal perpendicular a la primera y dos masas
laterales. Es un hueso de superficies muy anfractuosas y con numerosas cavidades
(celdillas etmoidales).
Se encuentra en la escotadura etmoidal del hueso frontal y delante del esfenoides. Se
articula con estos y con los palatinos por detrás, con el hueso propio de la nariz por
delante, con el maxilar superior y unguis por fuera y con el vómer por debajo (1).
Forma parte del suelo de la fosa craneal anterior y participa en el macizo facial (cavidad
nasal y órbitas) (2) (Figura 2).
Figura 2. Hueso Etmoides, vista superior. Tomado de:
http://picasaweb.google.com/Viceptius/HuesoDelCrNeo#5250125047519366034
4
Maxilar Superior
Es un hueso par que participa en la constitución de la órbita, la bóveda palatina,
las cavidades nasales, la fosa infra temporal y fosas pterigomaxilares. Constituye la pieza
principal del esqueleto facial (1, 2).
Una apófisis palatina une al maxilar de un lado, con su homónimo opuesto, formando
parte del paladar óseo (bóveda palatina). Los maxilares así reunidos presentan un
contorno inferior en forma de arco, donde se ubican los alveolos para los dientes
superiores (1).
Considerando desde el punto de vista puramente descriptivo, el maxilar superior es
bastante regularmente cuadrilátero y ligeramente aplanado de dentro a fuera, y se
consideran en él dos caras, una interna y otra externa, cuatro bordes y cuatro ángulos.
Existe en este hueso una amplia cavidad que ocupa casi toda su masa, la cual disminuye
mucho su peso, con la circunstancia favorable de disminuir muy poco su resistencia: el
seno maxilar (2) (Figura 3).
Figura 3. Hueso Maxilar Superior, vista lateral. Tomado de:
http://mediateca.educa.madrid.org/imagen/ver.php?id_imagen=1um8kvwkqe78wo1b
5
Hueso Cigomático
También llamado malar, yugal o pómulo, está situada en la parte más externa de la
cara, de la cual forma el límite lateral. Constituye un sólido arbotante colocado entre en el
maxilar superior, y los tres huesos del cráneo que entran en la formación de la fosa
temporal: el frontal, el ala mayor del esfenoides y la concha del temporal (1, 2) (Figura
4).
Figura 4. Hueso Cigomático, vista lateral. Tomado de:
http://www.dicciomed.es/php/diccio.php?id=1043
6
Hueso Nasal
Los huesos propios de la nariz son dos pequeñas láminas unidas en la línea
mediana. Están situados entre las apófisis frontales del maxilar, en la sutura frontonasal
(1) (Figura 5).
Figura 5. Huesos nasales, vista frontal. Tomado de:
http://www.butler.org/body.cfm?id=125&chunkiid=103938
Hueso Unguis
Llamado también hueso lagrimal, es un hueso par situado en la cara medial de
cada cavidad orbitaria, entre el frontal, el etmoides, y el maxilar; es una lámina ósea
delgada e irregular (1) (Figura 6).
Figura 6. Hueso Unguis o lagrimal, vista interna de orbita. Tomado de: Drake et al.
Gray’s Anatomy for Students. www.studentconsult.com. ELSEVIER
7
Hueso Palatino
Estos huesos, como los maxilares superiores, de los cuales parecen ser la
continuación hacia atrás, ocupan la parte más posterior de la cara: concurren a la
formación de la bóveda palatina, de las fosas nasales, de la órbita y de la fosa
pterigomaxilar. Se componen fundamentalmente de dos porciones o laminas que se
sueldan en ángulo recto, y de las cuales una, la porción horizontal, se dirige hacia dentro,
al paso que la otra, la porción vertical, se dirige hacia arriba (1, 2) (Figura 7).
Figura 7. Hueso Palatino, vista frontal. Tomado de:
http://mlgarciachacaltana.blogspot.com/2008/06/hueso-palatino.html
8
Cornete Nasal Inferior
Es un hueso par situado en la parte inferior de las fosas nasales. Tiene la forma de
una lámina ósea arrollada alrededor de su eje longitudinal, que se aplica en su borde
superior contra la pared externa de la fosa nasal, circunscribiendo por debajo de ella el
meato inferior (1, 2) (Figura 8).
Figura 8. Cornete nasal inferior, vista medial. Tomado de: Frank H. Netter. Atlas de
Anatomía Humana. 2a Ed. Masson
Hueso Vómer
Es una lámina ósea vertical y media, extendida desde la cara inferior del cuerpo
del esfenoides hasta la sutura palatina media. Forma la parte posterior del tabique de las
cavidades nasales (1) (Figura 9).
Figura 9. Hueso Vómer, vista lateral. Tomado de: Frank H. Netter. Atlas de Anatomía
Humana. 2a Ed. Masson
9
II.1.b. ZONAS DE FRAGILIDAD
Fosa Pterigomaxilar
Situada entre la tuberosidad del maxilar por delante y la apófisis pterigoides del
hueso esfenoides por detrás. Por esta fosa pasa la arteria maxilar interna, el nervio maxilar
superior y una red venosa anastomosada como senos cavernosos (3) (Figura 10).
Figura 10. Fosa Pterigomaxilar. Tomado de: Frank H. Netter. Atlas de Anatomía
Humana. 2a Ed. Masson
10
Orbita Ocular
Son las fosas destinadas a alojar los globos oculares y sus anexos. Tienen forma
de pirámide con su vértice más agudo hacia la parte interna. Consta de cuatro paredes:
Pared superior
Tiene forma de triángulo, de base anterior y vértice posterior. Está constituido por el
hueso frontal y por la cara inferior del ala menor del hueso esfenoides. En esta pared se
encuentran la glándula lacrimal en su parte más lateral y la polea del músculo oblicuo
mayor en su parte medial.
Pared inferior
La pared inferior, o suelo, está formada por la cara superior de la pirámide del maxilar
superior, por la cara superior del malar y por la cara superior de la apófisis orbitaria del
hueso palatino. En la unión de esos tres huesos se forma un surco óseo denominado canal
suborbitario.
Pared interna (medial)
Paralela al plano medio del cuerpo, está formada por el unguis (o hueso lacrimal), el
hueso plano del etmoides, la cara externa del cuerpo del esfenoides y la apófisis
ascendente del maxilar superior. En la parte más anterior de esta pared se encuentra el
canal lacrimonasal (que desemboca en el conducto nasal), y las inserciones de los
tendones directo y reflejo del músculo orbicular de los párpados.
Pared externa (lateral)
Se corresponde con la fosa temporal. Está formada por el hueso malar (apófisis orbitaria),
por el ala mayor del esfenoides (cara anterior) y por la parte más externa de la bóveda
orbitaria del frontal. Limita por su parte postero-inferior con la hendidura esfenomaxilar y
por su parte postero-superior con la hendidura esfenoidal.
11
Vértice
Se corresponde con la porción más interna de la hendidura esfenoidal (que comunica la
órbita con la fosa pterigomaxilar). Por esta hendidura pasan la arteria oftálmica y las
venas orbitarias. En su borde interno se inserta el anillo de Zinn (1, 3) (Figura 11).
Figura 11. Orbita ocular, se puede observar las paredes superior, inferior, medial y lateral,
y el vértice (donde pasan nervio óptico, arteria oftálmica y venas orbitarias). Tomado de:
Drake et al. Gray’s Anatomy for Students. www.studentconsult.com. ELSEVIER
12
Fosas Nasales
Formadas por cuatro paredes y dos orificios; el orificio anterior corresponde a la
abertura piriforme, y el orificio posterior corresponde a las coanas, y en su interior
presenta un tabique medio que las divide en dos fosas nasales (1, 3).
La pared interna formada por la lamina perpendicular del etmoides, y el vómer; la pared
externa formada por los cornetes donde se ubican los meatos superior, medio e inferior; la
pared superior formada por la lamina cribosa del etmoides, espina nasal del frontal y la
base inferior del cuerpo del esfenoides; y la pared inferior formada por el maxilar superior
y la porción horizontal del hueso palatino (3) (Figura 12).
Figura 12. Fosas Nasales. Izquierda: se observan la abertura piriforme y coana; derecha:
tabique medio. Tomado de: Frank H. Netter. Atlas de Anatomía Humana. 2a Ed. Masson
13
II.1.c. PILARES, VIGAS Y ARCOS ESQUELÉTICOS DE LA CARA
Pilares
Los pilares son estructuras óseas que confieren protección a la cara, y
principalmente a la base del cráneo, contra traumas en sentido ínfero superior. Son en
número de tres (3, 4):
1. Canino: se origina en la fosa canina y se prolonga hasta el proceso orbital medial.
2. Cigomático: se origina desde la cresta cigomática y se dirige hasta el cuerpo del
malar donde se divide hacia el reborde lateral orbital y hacia el arco cigomático.
3. Pterigoideo: formado por el proceso pterigoideo del hueso esfenoides.
Vigas
Son estructuras óseas que confieren protección a la cara y a la base de cráneo
contra traumas en sentido antero posterior. Son en número de tres (3, 4):
1. Palatina: une al cuerpo del maxilar con el paladar duro.
2. Malar: formado por el cuerpo del malar.
3. Naso maxilar: formado por el proceso ascendente del maxilar y la porción inferior
de los huesos nasales.
Arcos (3, 4)
1. Supra nasal: une a los pilares caninos en su límite superior.
2. Infra nasal: une a los pilares caninos en su base.
3. Supra orbital: une al pilar canino con el pilar cigomático.
14
4. Infra orbital: une al pilar canino con el pilar cigomático en su porción medial.
5. Arco malar: une al pilar cigomático con el pilar pterigoideo.
Entre las zonas de menor resistencia se interponen las zonas de mayor resistencia, de esta
forma se originan las líneas de fractura. (Figura 13)
Figura 13. Arbotantes verticales y horizontales de la cara. Tomado de: Facial fractures:
Beyond Le Fort (4).
15
II.2. CLASIFICACIÓN DE FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO FACIAL
II.2.a. FRACTURAS TIPO LE FORT
Fractura Horizontal (Le Fort I)
Es aquella en la que el trazo de fractura discurre desde la escotadura piriforme,
sigue por encima de los ápices dentarios, a través de la pared anterior del seno maxilar,
llega a la tuberosidad y con mucha frecuencia al tercio inferior de las apófisis pterigoides.
Estas fracturas son muy difíciles de detectar radiográficamente, y puede ser unilateral o
bilateral (3, 5, 6) (Figura 14).
Su mecanismo de producción suele ser un trauma completamente horizontal sobre el labio
superior. En este tipo de fracturas hallamos alteraciones contusivas en las partes blandas
del labio superior, existirá una maloclusión dentaria, se podrá apreciar una equimosis en
herradura a lo largo del fondo del vestíbulo superior y en el velo del paladar. A la
exploración manual se podrá constatar la movilidad del maxilar superior así como un
dolor muy selectivo presionando con el pulpejo del dedo en la apófisis pterigoides (3, 5).
Fractura Piramidal (Le Fort II)
Es producido por un trauma oblicuo de arriba abajo y de adelante a atrás, son
típicamente bilaterales. El trayecto de fractura comprende los huesos nasales en su parte
media, la apófisis ascendente del maxilar, ocasionalmente el reborde infraorbitario, la
apófisis piramidal en su articulación con el malar, la tuberosidad y el tercio medio de las
apófisis pterigoides. En la parte interna afecta a la pared lateral de las fosas nasales,
aproximadamente entre el cornete medio y el inferior, el vómer y la lámina perpendicular
del etmoides (3, 5, 6) (Figura 15).
16
Disyunción Craneofacial Completa (Le Fort III)
Es producida por un trauma frontal de alta energía y generalmente de una
superficie grande. Las líneas de fractura discurren por la sutura frontonasal y
frontomaxilar sobre el unguis y la pared medial de la órbita rodeando el agujero óptico
hasta la porción posterior de la fisura orbitaria superior.
En este punto la línea de fractura se divide en dos; una línea sigue por la fosa
pterigopalatina hasta la base de la apófisis pterigoides; la otra parte del extremo anterior
de la hendidura esfenomaxilar hasta dividir el reborde lateral de la órbita al nivel de la
sutura cigomáticofrontal. La disyunción craneofacial se completa con la fractura del arco
cigomático y la pared lateral de las fosas nasales, el vómer, la lámina vertical del
etmoides y con mucha frecuencia la lámina cribosa de este mismo (3, 5, 6) (Figura 16).
17
Figura 14. Esquema de una fractura tipo Le Fort I. Tomado de: Rhea J., Novelline R.
How to Simplify the CT Diagnosis of Le Fort Fractures. AJR 2005; 184: 1701
Figura 15. Esquema de una fractura tipo Le Fort II. Tomado de: Rhea J., Novelline R.
How to Simplify the CT Diagnosis of Le Fort Fractures. AJR 2005; 184: 1701
18
Figura 16. Esquema de una fractura tipo Le Fort III. Tomado de: Rhea J., Novelline R.
How to Simplify the CT Diagnosis of Le Fort Fractures. AJR 2005; 184: 1701
19
II.2.b. FRACTURAS DEL COMPLEJO CIGOMÁTICO MALAR
La eminencia malar de la cigoma es la proyección mas anterior del borde lateral
de la cara, esta posición prominente produce que la cigoma sea susceptible a traumas.
Estas fracturas son las más comunes luego de las fracturas nasales, pero encontrar
fracturas únicamente del complejo cigomático es raro, usualmente son el resultado de un
impacto directo y comúnmente son desplazadas. El complejo cigomático malar tiene
funciones tanto estéticas como funcionales. Existen muchas clasificaciones, la más
aceptada es la de Knight y North (4, 5):
• No desplazadas
• Desplazadas
o Arco
o Cuerpo: simples y complejas
En estos casos se puede observar equimosis y edema periorbitario, aplanamiento del
pómulo, hundimiento del arco cigomático, dolor, equimosis vestibular superior, resalte en
reborde orbitario y abertura piriforme, trismos, hipoestesia infraorbitaria, enfisema
subcutáneo, desplazamiento inferior del canto externo, alteración del nivel pupilar,
diplopía, enoftalmia (5, 8).
La porción central del malar es rígida, esto contribuye a una mayor resistencia a los
traumas, sin embargo, las proyecciones donde se articula el malar son débiles; esto
generalmente ocasiona una fractura del cigoma y de sus suturas, clásicamente esto se
denomina fractura en “trípode”, que se refiere a la fractura de las tres líneas de suturas:
cigomáticofrontal, cigomáticotemporal y cigomáticomaxilar, pero el malar posee una
cuarta sutura que es la unión con el esfenoides (4).
Recientemente se ha propuesto una nueva clasificación para las fracturas del complejo
cigomático (Tabla 1) (Figura 17).
20
Clasificación de las Fracturas de Arco Cigomático
1. Fracturas aisladas de arco cigomático (Tipo I)
A. Fractura dual (Tipo I-A)
B. Más de 2 fracturas (Tipo I-B)
1) Fractura en forma de V (Tipo I-B-V)
2) Desplazada (Tipo I-B-D)
2. Fracturas combinadas de arco cigomático (Tipo II)
A. Fractura simple (Tipo II-A)
B. Fractura compleja (Tipo II-B)
1) Reducida (Tipo II-B-R)
2) Desplazada (Tipo II-B-D)
Tabla 1. Nueva proposición para la clasificación de las fracturas de arco cigomático.
Tomado de: A New Proposal of Classification of Zygomatic Arch Fractures (8).
Figura 17. Clasificación esquemática de las fracturas de arco cigomático. Tomado de: A
New Proposal of Classification of Zygomatic Arch Fractures (8).
21
II.2.c. FRACTURAS NOE
La fractura NOE o naso-orbito-etmoidal es una fractura ubicada en el centro de la
cara y es producida por un trauma directo. Los huesos nasales se encuentran en intimo
contacto con las celdillas etmoidales y la pared medial de la órbita, así, traumas de baja
fuerza se limitan solo a los huesos nasales, en contraste con los traumas de gran fuerza
que son transmitidos a través de los huesos nasales a todas las estructuras circundantes.
Involucra hueso etmoides (lámina perpendicular, papirácea y cribada), nasales propios y
apófisis ascendente del maxilar; esta zona es el área de menor resistencia a las fuerzas de
fractura (4, 10).
La consistencia de todas estas estructuras óseas es de hueso muy delgado y frágil con
pequeños espacios llenos de aire (celdillas etmoidales), la ventaja de esto es que se forma
una zona rugosa de baja resistencia que permite que las fuerzas traumáticas se disipen,
así, las estructuras críticas como el cerebro y el nervio óptico se encuentran en hueso más
resistente detrás de esta zona de baja resistencia y están relativamente bien protegidas de
lesiones (4).
Existen muchas clasificaciones, siendo la más sencilla y completa la clasificación de
Markowitz, y consiste en (11) (Figura 18):
• Tipo I: segmento central único, sin compromiso del canto interno.
• Tipo II: segmento central conminuto, sin compromiso del canto interno.
• Tipo III: segmento central conminuto, con desinserción del canto interno.
Esta descripción nos muestra como una buena clasificación no solo describe la lesión sino
que también nos ayuda con el plan de tratamiento. Los signos clínicos más importantes
para esta fractura es el telecanto y presentar una nariz aplanada (10).
22
Figura 18. A. Fractura NOE tipo I; B. Fractura NOE tipo II; C. Fractura NOE tipo III.
Tomado de: Facial fractures: Beyond Le Fort (4).
23
II.3. DIAGNÓSTICO
II.3.a. EXAMEN CLÍNICO
Anamnesis (6)
a. Mecanismo lesional y tiempo de evolución permiten hacerse una idea de la
magnitud del traumatismo y de sus posibles lesiones.
b. Antecedentes: patología asociada, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas
faciales previas, alteraciones visuales, dientes, maloclusión, tratamientos previos
recibidos.
c. Síntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusión, diplopía.
Examen Físico (6, 12)
a. Inspección: fotografía previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asimetría
facial, edema, y equimosis localizados.
b. Palpación: sistemática y ordenada de cefálico a caudal, bilateral en prominencias
óseas, escalones fracturarios, dolor localizado, movilidad patológica, crepitación
ósea, hipoestesia.
c. Oftalmológicos: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, párpados,
conjuntiva, córnea, respuesta pupilar y fondo de ojo.
d. Auditivo: hemotimpano o pérdida de LCR (en fractura de base de cráneo), signo
de Battle (equimosis mastoidea).
24
e. Nasal: epistaxis, especuloscopia anterior para descartar hematoma septal,
rinorraquia.
f. Oral: piezas dentarias avulsionadas o ausentes, lesiones intraorales, oclusión y
apertura bucal.
II.3.b. EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
El estudio radiológico debe ser completo aunque clínicamente exista una fractura
evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan. Esto permite
confirmar el diagnostico y ayuda en la planificación del tratamiento, es útil en la
evaluación de los resultados. La radiografía simple tiene aun un rol muy importante; sin
embargo, el TAC es más exacto: está cada vez más disponible y permite realizar
reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad (5).
Con la evaluación clínica y las radiografías simples (cráneo AP, lateral y Waters) se
puede diagnosticar el 80 – 90 % de las fracturas maxilofaciales. Esto permite al médico
general clasificar la fractura y solicitar la evaluación por el especialista quien determinara
la necesidad de hacer otros exámenes.
Las radiografías simples empleadas para el diagnostico de fracturas del tercio medio
facial son (13):
• Cráneo AP: permite observar los rebordes orbitarios superiores, zona frontal,
reborde mandibular, senos frontales y etmoides, y cuerpos extraños.
Sobreproyección de la base de cráneo con el tercio medio.
• Cráneo lateral: muestra los huesos de la cara, la silla turca, seno frontal, huesos
nasales, espina nasal anterior y mandíbula.
25
• Waters: es la toma más utilizada para tercio medio y permite observar senos
maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, apófisis
piramidal, arcos cigomáticos, apófisis ascendente del maxilar, tabique nasal y
pirámide nasal, huesos nasales.
• Malar oblicua: permite apreciar mejor el malar, el reborde infraorbitario de ese
lado, el piso de la órbita, proceso piramidal, seno maxilar y arco cigomático.
• Hirtz: permite evaluar los arcos cigomáticos.
• Oclusales: permite ver el estado de la tabla interna en fracturas anteriores,
planificar y controlar el tratamiento.
• TAC: es el examen más exacto anatómicamente y el gold estándar de
comparación, puede incluir los tres tercios faciales realizando cortes axiales y
coronales, y puede realizar una reconstrucción tridimensional (5).
26
II.4. TRATAMIENTO
II.4.a. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
Evaluación clínica inicial: ABCDE - ATLS
• Manejo de vía aérea (13):
a. Riesgo de desarrollar una obstrucción de la vía aérea superior
b. Coágulos, dientes avulsionados, fragmentos óseos, edema (piso de boca, faringe y
laringe); retroposición del hioides (fracturas de mandibulares) y aspiración de
fluidos (saliva, reflujo gástrico).
c. La obtención de alguna vía aérea artificial es mandatoria en casos de clara
obstrucción, imposibilidad de limpiar secreciones o inconciencia.
d. La intubación orotraqueal es la más utilizada teniendo los cuidados necesarios en
caso de lesión de columna cervical o fractura de base de cráneo.
• Control de la hemorragia (14):
a. La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente.
b. Lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes de partes blandas.
c. En la mayoría de los casos se controlan con presión y hemostasia.
d. Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes menos accesibles
(arteria oftálmica, maxilar interna, faríngea ascendente). El control de la
hemorragia en estos casos es taponamiento nasal anterior y posterior, fijación
maxilar, angiografía y embolización selectiva, ligadura de arterias carótida externa
y temporal superficial.
27
II.4.b. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
1. El tratamiento de las fracturas maxilares consiste básicamente en dos procedimientos,
reducción de los fragmentos y su reposicionamiento empleando las relaciones
oclusales como guía, y la fijación de los fragmentos contra la base de cráneo antes de
que ocurra la consolidación ósea (3).
2. Los principios generales del tratamiento del trauma maxilofacial son (9, 15):
• Tratamiento temprano y en una fase de todas las lesiones de tejidos blandos y
duros.
• Exposición amplia de todos los focos de fractura.
• Reducciones anatómicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo las
vigas y pilares de la cara.
• Preservar al máximo la vascularidad ósea y de otros elementos nobles
involucrados.
• Fijación rígida capaz de mantener la reducción de los fragmentos óseos
fracturados neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la reparación
ósea.
• Recuperar la función tempranamente.
3. Para llevar a cabo dichos principios debemos entender las diferencias biomecánicas
de las distintas zonas faciales.
28
4. Vías de abordaje (15):
• Deben permitir un acceso adecuado al área de trabajo.
• No deben provocar alteraciones funcionales ni estéticas.
• El primer abordaje posible es el de las propias heridas de partes blandas del
paciente.
• Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas por lo que deben ser analizados
para cada caso en forma individual.
5. Osteosíntesis maxilofacial (3, 15) (Figura 19):
• La finalidad de la osteosíntesis es permitir la fijación de la fractura y su
cicatrización.
• La fijación puede ser: externa, busca la reducción ortopédica de la fractura sin
cirugía por cicatrización ósea secundaria, e interna, busca la reducción mediante
dispositivos aplicados directamente a la fractura por cicatrización primaria, se
requiere de cirugía.
• Existen varios sistemas de fijación interna como por ejemplo el sistema AO/ASIF,
este sistema incluye tornillos, placas, brocas, atornillador, terraja, guía,
instrumental de doblado, corte y perforación.
• Los materiales para la osteosíntesis pueden ser:
a. Alambres de acero que son empleados en la fijación externa, el problema con
esto es que no logra la inmovilización completa ya que produce estabilización
solo en dos puntos y no previene la rotación alrededor de su eje.
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b. Placas de titanio son empleadas en la fijación interna, es un material
biocompatible, fácil de adaptar al hueso y resistente, por lo que es el más
empleado actualmente.
c. Materiales biodegradables que tiene la ventaja de no requerir de una remoción
posterior, es especialmente útil en niños y en tercio facial superior y medio.
• Según el tipo de carga, las osteosíntesis se clasifican en:
a. Carga compensada: es aquella en que la carga funcional se comparte entre el
hueso y la placa, es empleada en fracturas simples que permiten una
reducción anatómica.
b. Carga soportada: es aquella en que toda la carga o esfuerzo funcional es
soportado solo por la placa de osteosíntesis, es empleada en fracturas
complejas con gran fragmentación o pérdida de sustancia.
• La compresión consiste en presionar los fragmentos óseos entre ellos para evitar
movilidad y favorecer la cicatrización primaria, no es indispensable y no debe
utilizarse en osteosíntesis de carga soportada.
30
Figura 19. Arriba osteosíntesis de carga compensada; Abajo osteosíntesis de carga
soportada. Tomado de: Cirugía Plástica Esencial (16).
31
II.4.c. TRATAMIENTO DE FRACTURAS TIPO LE FORT
Fractura Horizontal (Le Fort I)
En las fracturas horizontales completas el tratamiento suele ser la fijación del
segmento fracturado contra el esqueleto fijo restante, que puede ser arco de Erick si el
paciente es dentado, con esto se realiza el bloqueo maxilo mandibular manteniéndolo por
treinta días para una cicatrización ósea completa; el arco también puede ser fijado al
reborde infraorbitario o a la espina nasal anterior como medio de refuerzo.
Si el paciente es desdentado y usa prótesis, esta puede ser empleada luego de ser
preparada con la colocación de ganchos para la fijación intermaxilar, si en caso no
empleara prótesis se procede a la toma de modelos de estudio y la confección rápida de
una placa acrílica que permita también la fijación intermaxilar.
Cuando existe una gran movilidad de los fragmentos óseos, se puede recurrir a la
osteosíntesis, para este caso se realiza una incisión a lo largo del surco vestibular desde
premolar a premolar y se procede a realizar el colgajo para la colocación de placas y
tornillos en las zonas de fractura (3, 4).
En fracturas unilaterales o parciales se puede emplear el lado no fracturado como parte
fija, además de la colocación de un arco de Erick para la fijación intermaxilar, cuando no
existe oclusión en el sector anterior como ocurre en niños, una fijación interdentaria es
suficiente (3).
32
Fractura Piramidal (Le Fort II)
Para el tratamiento correcto de estas fracturas se debe hacer un análisis preciso de
las deformaciones producidas por el trauma. El primer paso a seguir es corregir las
fracturas mandibulares si es que estuvieran presentes, para que de esta forma el arco
dentario inferior sirva de guía para el arco dentario superior. Cuando existe retrusión de la
maxilar se procede a la desimpactación de esta con el uso de fórceps de Rowe (4, 16).
Para la contención de la maxila existen tres métodos (3):
1. Osteosíntesis maxilomalar:
Tiene la ventaja de permitir una exploración quirúrgica de toda la zona afectada y un
posicionamiento correcto de los fragmentos óseos. Esta técnica se emplea cuando
existen múltiples fragmentos óseos infraorbitarios y se necesita la reconstrucción del
pilar canino, para esto se realiza un abordaje intraoral e infrapalpebral, este
procedimiento es de difícil ejecución por el especial cuidado del globo ocular.
2. Tracción esquelética interna:
Tiene la ventaja de ser un proceso rápido y poco invasivo. Para esta técnica se
emplea una aguja de Reverdin, esta se introduce a nivel de la molar y se hace pasar
por encima del arco zigomático haciéndola retornar emergiendo por el mismo
agujero donde ingreso y se engancha al arco de Erick. La desventaja de esta técnica
es que no permite ajustes posteriores.
3. Tracción esquelética externa:
Tiene la ventaja de ser poco invasiva y de permitir ajustes posteriores, está indicada
en los casos en que se ha obtenido una desimpactación satisfactoria de la maxila. Esta
tracción propicia un traccionamiento anterior de la maxila, para esta técnica se
emplea un casco o anclaje extraoral, por esto se debe tener especial cuidado para no
traccionar la maxilar en sentido superior y de esta forma no acortar la dimensión de
la cara, se debe realizar una fijación intermaxilar para poder evitar este efecto
adverso.
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Disyunción Craneofacial Completa (Le Fort III)
Se puede emplear la tracción esquelética externa como medio de fijación y luego
las fracturas conminutas que pueden existir en otras zonas afectadas se pueden corregir en
un segundo tiempo mediante injertos óseos.
Las disyunciones craniofaciales pueden ser tratadas por osteosíntesis en las suturas
frontomalar y frontonasal, tracción esquelética interna y por tracción esquelética externa.
El abordaje para la osteosíntesis puede ser por la misma zona de fractura si existen
lesiones en tejido blando a ese nivel o mediante un acceso coronario, la desventaja de este
abordaje es que presenta un mayor sangrado y aumenta el tiempo quirúrgico, pero permite
una inspección detallada de las orbitas y de la sutura frontonasal que generalmente
también es afectada (3, 4).
Las fracturas tipo Le Fort III son bastante complejas y generalmente están asociadas a
traumas en otras regiones, y el profesional debe tomar en cuenta todas estas
consideraciones al momento de realizar su plan de tratamiento.
II.4.d. TRATAMIENTO DE FRACTURAS DEL COMPLEJO ZIGOMÁTICO MALAR
La cigoma posee cinco articulaciones que pueden ser usadas para la reducción
anatómica: el arco orbital lateral, el arco orbital inferior, el arbotante cigomaticomaxilar,
el arco cigomático y la pared orbital lateral. Se puede obtener una fijación interna en las
cuatro primeras articulaciones a través de una incisión de acceso limitada, la fijación de la
articulación de la pared orbital lateral requiere de una exposición mucho más extensa
como el abordaje coronario y con la elevación del músculo temporal de la fosa esfeno
palatina. Esta exposición solo se emplea en casos de severa conminución y
desplazamiento del arco cigomático y de la pared orbital lateral (17, 18).
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El mejor lugar de fijación es la arbotante cigomaticomaxilar, debido a que este es el
antagonista de la tracción del musculo masetero, además, este lugar de fijación es
profundo así las placas no son percibidas estéticamente; la línea de sutura
frontocigomatica representa una zona ósea muy densa y es ideal para la fijación rígida,
pero es una zona muy visible y por esto se deben emplear placas más pequeñas. El arco
cigomático es un lugar de fijación muy importante, y se deben emplear placas más
fuertes. Cuando existen fracturas en la zona posterior del arco cigomático cerca a la
sutura con el hueso temporal siempre habrá que tener especial cuidado de no colocar
tornillos en la cavidad glenoidea y en el cóndilo mandibular por su proximidad a esta
zona (16, 17).
Existe también una técnica empleada para la reducción de fracturas con depresión del
arco cigomático, es llamada la técnica de reducción Towel clip. Para realizar esta técnica
primero se traza con un marcador los bordes del arco orbital lateral, la prominencia malar
y el arco cigomático, palpando la zona deprimida, se aplica anestesia en la zona donde se
realizara el pequeño corte con un bisturí número once, esta incisión se realiza
aproximadamente a 1 cm. superior al sitio de fractura. Se procede a la introducción de un
extremo de la pinza Towel logrando hacer que pase por encima de la apófisis coronoides
y por debajo del fragmento óseo, se realiza otra incisión inferior al sitio de fractura y se
introduce el otro extremo de la pinza, de esta manera se sujeta con la pinza el fragmento
deprimido y luego se tracciona hacia afuera hasta ubicarlo en su posición correcta (18)
(Figura 20).
35
Figura 20. Procedimiento a seguir para la técnica de reducción Towel Clip. Tomado de:
Towel Clip Reduction of the Depressed Zygomatic Arch Fracture (18).
36
II.4.e. TRATAMIENTO DE FRACTURAS NOE
Las fracturas que no presentan ningún tipo de movimiento en la examinación
física o desplazamiento en la TAC no requieren reparación quirúrgica, sin embargo, las
fracturas que presentan algún tipo de inestabilidad durante la manipulación manual del
segmento medial de la órbita o demuestran desplazamiento en la TAC, requieren de una
reducción abierta y una fijación interna (16).
Cuando ya se decidió la realización de una intervención quirúrgica, el cirujano deberá
decidir el abordaje quirúrgico apropiado. Esta decisión estará basada en el tipo de fractura
NOE y las fracturas asociadas que también serán tratadas. Una combinación de cuatro
diferentes incisiciones pueden ser usadas para proporcionar una exposición completa del
esqueleto NOE, estas incisiones son la coronal, vertical en línea media, parpado inferior,
y surco bucal superior (11, 12) (Figura 21).
• El abordaje coronal proporciona una excelente exposición del área NOE, seno
frontal, y pared superior y lateral de la órbita.
• La incisión vertical en línea media se emplea en fracturas NOE aisladas.
• La incisión en parpado inferior es usada para exponer fracturas en el arco inferior
de orbita y explorar la parte interna de la órbita.
• La incisión en surco bucal superior es empleada para reducir y estabilizar fractura
del arbotante nasomaxilar.
Los NOE tipo I pueden ser manejados con placas y tornillos de fijación, el fragmento
óseo largo debe ser reducido y estabilizado con el arco orbitario superior y con el maxilar,
para el manejo de esta fractura puede emplear únicamente la incisión vertical en línea
media.
37
Los tipo II y III con fracturas conminutas con más comunes, estos patrones de fractura
requieres de una exposición más amplia para obtener una reducción y estabilización
adecuadas. Las incisiones empleadas para estos tipos son la coronal, parpado inferior, y
surco bucal superior; el segmento óseo clave para la reconstrucción de estas fracturas es
el arco medial de la órbita, en donde se inserta el tendón medial de los parpados. Para
poder ubicar este segmento óseo con frecuencia se requiere de la dislocación de los
huesos propios de la nariz para obtener una exposición directa de este segmento y así
poder estabilizar esta área correctamente, para la estabilización y reducción de este
segmento y de los huesos propios de la nariz se requiere de fijación con alambres y no
con placas y tornillas ya que los fragmentos son muy pequeños, luego de haber
estabilizado esta área se procede a la fijación del área circundante mediante el uso de
placas y tornillos (10, 11) (Figura 22).
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Figura 21. Las líneas punteadas muestran las diferentes incisiones para cada tipo de
abordaje de las fracturas NOE. Tomado de: Nasoethmoid Orbital Fractures: Diagnosis
and Treatment (11).
Figura 22. Los segmentos fracturarios centrales son estabilizados con alambres, mientras
que el área circundante es fijada con placas y tornillos. Tomado de: Nasoethmoid Orbital
Fractures: Diagnosis and Treatment (11).
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III. DISCUSION
Las fracturas del tercio medio facial exigen un conocimiento exacto de todas las
estructuras involucradas en esta región, el cirujano oral y maxilofacial a fin de optimizar
el tratamiento y lograr los mejores resultados en el manejo de estas fracturas, deberá
priorizar y protocolizar los mejores procedimientos terapéuticos según sea el caso para
cada tipo de fractura.
Para entender los tipos de fracturas que se pueden producir en el tercio medio facial,
deberemos primero conocer las estructuras rígidas de la cara que funcionan como
protección, principalmente a la base de cráneo de cualquier trauma, estas estructuras son
los pilares, vigas y arcos esqueléticos. Entre estas zonas de gran resistencia se van a
formar zonas de menor resistencia, para que así cuando se produce un impacto de gran
energía estas estructuras rígidas no se impacten en la base de cráneo y se originan las
líneas de fractura (3, 4).
Las estructuras comprometidas en el tercio medio facial son variables, y dependerán de
las características del trauma, como son energía del impacto, zona de impacto y dirección
de las fuerzas. En este trabajo de monografía se mencionan las principales estructuras
afectadas en cada tipo de fractura, como (3, 4):
1. Fracturas tipo Le Fort
2. Fracturas del complejo cigomático malar
3. Fracturas NOE
Las fracturas tipo Le Fort I son muy difíciles de detectar radiográficamente pero mediante
la inspección clínica son fácilmente reconocibles, ya que va existir movilidad de la
sección alveolo dentaria superior y esta puede ser unilateral o bilateral. Estas fracturas se
pueden estabilizar simplemente con la colocación de un arco de Erick, para esto, si
40
existiera alguna fractura también a nivel de la mandíbula deberá ser estabilizada y
reducida previamente a la fijación intermaxilar con arco de Erick (3, 5, 6).
Las fracturas tipo Le Fort II también es llamada piramidal, debido a que sus trazos de
fractura vas desde los huesos propios de la nariz y se va abriendo hasta llegar a las
apófisis piramidales de ambos lados del maxilar, comúnmente este tipo de fractura
produce un retrusión del maxilar por esto antes de realizar la reducción siempre se deberá
posicionar el maxilar con la ayuda de los fórceps de Rowe (3, 4, 15).
Las fracturas tipo Le Fort III presentan una separación o disyunción completa del tercio
medio facial de la base de cráneo, generalmente vienen acompañadas de alteraciones
neurológicas, y el cirujano deberá tomar en cuenta esto al momento de realizar su plan de
tratamiento. Para realizar un diagnostico eficaz es muy útil el empleo de la CT,
obteniendo cortes axiales y de ser necesario sagitales, para poder observar todos los trazos
de fractura y fragmentos óseos que pudieran existir. El tratamiento principalmente es
quirúrgico, pero también puede ser aplicado junto con la fijación externa (3, 5, 6, 13).
Existe un clasificación muy usada para las fracturas del complejo cigomático malar, esta
es la clasificación de Knight y North; actualmente se ha propuesto una clasificación que
abarca incluye de forma más ordenada los tipos de fractura del complejo cigomático
malar que se pudieran presentar. Comúnmente se refieren a estas fracturas como:
“fracturas en trípode”, pero se podría decir que el termino está mal empleado ya que no
son solo tres las líneas de fractura, sino cuatro, y esta cuarta línea que no se puede
observar a simple vista es la que se encuentra en la unión del hueso cigomático con el
esfenoides (4, 5, 8, 9).
La técnica Towel Clip en rápida, simple, y muy efectiva para la reducción de fracturas de
arco cigomático deprimido. Su ventaja es que es mínimamente invasivo y por esto tiene
un bajo riesgo de infección y/o lesiones neurovasculares. Esta técnica se realiza solo con
anestesia local o por medio de la sedación en casos de emergencia, siendo así una técnica
de gran ayuda para los cirujanos (18).
41
Las fracturas de arco cigomático aunque no son muy frecuentes, su tratamiento adecuado
y a tiempo es muy importante, debido a que se relaciona con los movimiento
mandibulares, su tratamiento incorrecto puede llevar a que exista impedimentos en los
movimientos mandibulares e incluso puede producir una anquilosis mandibular (4, 9).
Las fracturas NOE son producidas por traumas de gran fuerza, gracias a que en esta zona
existen aéreas de menor resistencia como son las celdillas etmoidales, lamina cribada y
papirácea del etmoides, en casos excepcionales se podrá hallar perforación del segmento
anterior de la base de cráneo. Para estas fracturas el tratamiento es quirúrgico y requiere
de gran destreza por parte del cirujano, especialmente en el caso de fractura NOE tipo III,
donde existen muchas fracturas conminutas y hay seccionamiento del tendón medial de
los parpados (10, 11, 16).
Durante la emergencia, la aplicación del ABCDE y el ATLS es básica ya que pueden
existir lesiones que pongan en riesgo la vida del paciente. Luego de la atención básica de
emergencia se deberá proceder a realizar una anamnesis y examen físico minuciosos,
realizándolo de forma ordenada de acuerdo con los protocolos ya existentes para la
atención de estos pacientes.
Finalmente, podemos mencionar que existen pacientes con fracturas maxilofaciales de
diferente magnitud y compromiso. Por esto el cirujano oral y maxilofacial debe estar
completamente preparado y mantenerse en una constante actualización con respecto a lo
que son las nuevas técnicas de reducción quirúrgica y no quirúrgica, para así asumir los
diferentes casos que se puedan presentar en la práctica diaria.
42
IV. CONCLUSIONES
1. Para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado en los casos de fracturas de
tercio medio, el profesional deberá poseer un conocimiento preciso de todas las
estructuras anatómicas que se encuentren incluidas en el tercio medio facial
además de las aéreas circundantes a esta zona.
2. El diagnóstico de las fracturas de tercio medio facial son evaluadas inicialmente
con el examen clínico, mediante este examen se puede determinar el tipo de
fractura y las áreas afectadas, sin embargo, siempre se debe realizar un estudio
imagenológico, ya que con este estudio se podrán analizar zonas más profundas y
ayudara en un mayor grado a la elaboración de un plan de tratamiento adecuado.
3. El tratamiento de emergencia siempre consistirá en primer lugar permeabilizar la
vía aérea y controlar la hemorragia, luego de esto se procederá a la ferulización
provisional de los fragmentos óseos con mayor inestabilidad y movilidad.
4. Las fracturas de tercio medio facial en muy escasos casos se presentan tal como se
describen en la clasificación, siempre estas fracturas debido a que son producidas
por grandes fuerzas, se encuentran asociadas a otras muchas fracturas que también
pueden ser de tercio facial medio y superior.
5. Si las fracturas de tercio medio facial están asociadas a muchas otras fracturas y/o
lesiones de tejidos blandos, órganos o sistemas, se debe dar prioridad a las que
puedan poner en riesgo la vida del paciente, y diferir el tratamiento de las
fracturas del tercio medio facial.
43
V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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