facultad de ciencias mÉdicas carrera de laboratorio
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E
HISTOTECNOLÓGICO
Aféresis terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al 20% en
pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal del Hospital Carlos
Andrade Marín período 2014-2017
Trabajo de Investigación previo a la obtención del Título de licenciada en
Laboratorio Clínico e Histotecnológico
Autor: Gabriela Carolina Moscoso Núñez
Tutor: Dr. Marcelo Hernán Chiriboga Urquizo
Quito, 2018
i
DERECHOS DE AUTOR
Yo, GABRIELA CAROLINA MOSCOSO NUÑEZ en calidad de autor y titular de los
derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación, “AFÉRESIS TERAPÉUTICA
MEDIANTE EL RECAMBIO PLASMÁTICO CON ALBÚMINA AL 20% EN
PACIENTES CON RECHAZO AGUDO HUMORAL DE TRASPLANTE RENAL DEL
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN PERÍODO 2014-2017”, modalidad presencial,
de conformidad con el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL
DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedo a favor de la
Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el
uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos. Conservo a mi favor todos
los derechos de autor sobre la obra, establecidos en la normativa citada. Así mismo,
autorizo a la Universidad Central del Ecuador para que realice la digitalización y
publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de conformidad a lo
dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior. El autor declara que la
obra objeto de la presente autorización es original en su forma de expresión y no infringe el
derecho de autor de terceros, asumiendo la responsabilidad por cualquier reclamación que
pudiera presentarse por esta causa y liberando a la Universidad de toda responsabilidad.
Gabriela Carolina Moscoso Núñez
CC: 1804334090
ii
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de Tutor del Trabajo de Titulación, presentado por GABRIELA CAROLINA
MOSCOSO NUÑEZ, para optar por el Grado de Licenciada en Laboratorio Clínico cuyo
título es: AFÉRESIS TERAPÉUTICA MEDIANTE EL RECAMBIO PLASMÁTICO
CON ALBÚMINA AL 20% EN PACIENTES CON RECHAZO AGUDO HUMORAL DE
TRASPLANTE RENAL DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN PERÍODO
2014-2017, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos suficientes, para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se
designe.
En la ciudad de Quito, a los 29 días del mes de mayo del año 2018.
Dr. Marcelo Hernán Chiriboga Urquizo
DOCENTE TUTOR
CC: 1703915726
iii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El Tribunal constituido por:
………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
Luego de receptar la presentación oral de trabajo de titulación previo a la obtención del
título de Licenciada en Laboratorio Clínico e Histotecnológico presentado por la señorita:
Moscoso Núñez Gabriela Carolina.
Con el título:
“AFÉRESIS TERAPÉUTICA MEDIANTE EL RECAMBIO PLASMÁTICO CON
ALBÚMINA AL 20% EN PACIENTES CON RECHAZO AGUDO HUMORAL DE
TRASPLANTE RENAL DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN PERÍODO
2014-2017”
Emite el siguiente veredicto:
Fecha:
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Presidente ……………. …………………
Vocal 1
…………….
…………………
Vocal 2
…………….
…………………
iv
DEDICATORIA
A Dios por darme esa fortaleza que necesitaba para levantarme en las caídas y tropiezos en
mis estudios, que junto con mis hermanas y padres que me alentaban cada día a seguir a
delante y superar cualquier dificultad; he logrado culminar una etapa importante de mi vida.
A mi esposo que con su amor y apoyo incondicional estuvo a mi lado cuando más lo
necesitaba que con mi hijito han sido mi fortaleza, ganas de superarme y ser una mejor
persona, aun que a pesar de la distancia siempre los llevaba en mi mente y corazón.
A mis padres que me alentaban cada día a seguir a delante y superar cualquier dificultad.
Gabriela Carolina Moscoso.
v
AGRADECIMIENTO
A mi familia porque aparte del apoyo económico, he recibido el apoyo más grande que es
el cuidado de mi pequeño que tuve que alejarme para poder cumplir un objetivo de vida y
superarme profesionalmente aunque mi corazón se me partía por tener que dejarlo con mis
padres a la vez me sentía tranquila porque se quedaba en buenas manos. Me siento muy
agradecida porque es lo más grande que pudieron hacer por mí.
A mi tutor Dr. Marcelo Chiriboga de por la paciencia y aporte de sus conocimientos para
culminar este trabajo con éxito.
A la Lic. Martha Gabela por guiarme en el tema de tesis y abrirme las puertas del banco de
sangre de Hospital Carlos Andrade Marín
A la Lic. Jessica Céspedes por ser una guía importante con sus conocimientos durante el
trabajo de investigación.
A la Universidad y maestros porque día a día con su vocación supieron llegar a mí con toda
su experiencia profesional como vivencial.
Gabriela Carolina Moscoso.
vi
ÍNDICE DE CONTENIDOS
DERECHOS DE AUTOR..................................................................................................... i
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................ ii
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL ...................................iii
DEDICATORIA .................................................................................................................. iv
AGRADECIMIENTO.......................................................................................................... v
LISTA DE FIGURAS.......................................................................................................... ix
LISTA DE TABLAS............................................................................................................ ix
LISTA DE GRAFICOS ....................................................................................................... x
LISTA DE ANEXOS ........................................................................................................... xi
RESUMEN .......................................................................................................................... xii
ABSTRACT .......................................................................................................................xiii
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1
CAPITULO I ........................................................................................................................ 3
1. EL PROBLEMA ................................................................................................................... 3
1.1. Planteamiento del problema............................................................................................. 3
1.2. Formulación del problema ............................................................................................... 5
1.3. Preguntas directrices......................................................................................................... 5
1.4. Objetivos ............................................................................................................................ 6
1.4.1. Objetivo general ........................................................................................................ 6
1.4.2. Objetivos específicos ................................................................................................. 6
1.5. Justificación ....................................................................................................................... 6
CAPITULO II ....................................................................................................................... 8
2. MARCO TEÓRICO ............................................................................................................. 8
2.1. Rechazo en pacientes con trasplante renal...................................................................... 8
2.1.2. Clasificación de las causas del rechazo inmunológico ...................................................... 9
2.3. Rechazo agudo mediado por anticuerpos (RAMAc).................................................... 13
2.3.1. Tratamientos que se utilizan en el rechazo agudo mediado por anticuerpos:............ 14
2.3.2. Plasmaféresis ............................................................................................................. 14
2.3.3. Inmunoglobulinas endovenosas (IGEV) ................................................................... 14
2.3.4. Rituximab .................................................................................................................. 14
2.4. Concepto y perspectiva histórica ................................................................................... 14
2.5. Razonamiento científico.................................................................................................. 16
2.6. Fundamento de la aféresis terapéutica .......................................................................... 17
2.7. Consideraciones técnicas ................................................................................................ 17
2.7.1.1. Flujo discontinuo o intermitente............................................................................ 19
2.7.1.2. Flujo continuo ....................................................................................................... 21
2.7.2. Filtración con transmembrana ................................................................................... 22
2.8. Consideraciones técnica .................................................................................................. 24
2.8.1. Volumen de plasma a tratar....................................................................................... 24
2.9. Distribución de las proteínas del plasma....................................................................... 26
2.10. Factores controladores del transporte de masas ...................................................... 28
2.10.1. Anticoagulación ........................................................................................................ 28
2.10.1.1. Citrato.................................................................................................................... 28
2.11. Líquidos de reemplazo ................................................................................................ 29
2.11.1. Plasma fresco congelado (PFC) ................................................................................ 29
2.11.2. Solución de albúmina humana .................................................................................. 29
2.11.3. Recambio con albúmina al 5% .................................................................................. 31
2.12. Técnica empleada por el banco de sangre ................................................................. 31
2.13. Sistema de aféresis spectra optia................................................................................ 31
2.13.1. Utilización especial de los equipos y los dispositivos adicionales durante los
procedimientos de aféresis ........................................................................................................ 31
2.13.2. Soluciones y fluidos medicinales administrados durante los procedimientos de
aféresis 31
2.13.2.1. Solución fisiológica ............................................................................................... 31
2.13.2.2. Anticoagulante ACD-A ......................................................................................... 32
2.13.3. Efectos secundarios de los procedimientos de aféresis ................................................. 32
2.13.4. Descripción del sistema spectra optia ........................................................................... 32
2.13.4.1. Componentes del sistema spectra optia ................................................................. 33
2.13.4.2. Modos de funcionamiento ..................................................................................... 34
2.13.4.2.1. Modo automático............................................................................................... 34
vii
viii
2.13.4.2.2. Modo semiautomático ....................................................................................... 34
2.13.5. Procedimiento recambio plasmático terapéutico........................................................... 34
2.13.5.1. Reactivos ............................................................................................................... 34
2.13.5.2. Equipos y material................................................................................................. 34
2.13.5.3. Muestras ................................................................................................................ 35
2.13.5.4. Desecho de procesamiento .................................................................................... 35
2.13.5.5. Técnica de armado del kit ..................................................................................... 35
2.13.5.6. Desarrollo del proceso........................................................................................... 36
2.13.5.7. Flujograma ............................................................................................................ 37
2.14. Fundamentación legal ................................................................................................. 38
CAPITULO III ................................................................................................................... 41
3. METODOLOGIA ............................................................................................................... 41
3.1. Tipo de estudio................................................................................................................. 41
3.2. Universo y población ....................................................................................................... 41
3.5. Variables de estudio ........................................................................................................ 42
3.6. Matriz de operacionalización de las variable................................................................ 43
3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de datos.......................................................... 44
3.8. Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados .............................. 44
CAPITULO IV.................................................................................................................... 45
4. RESULTADOS.................................................................................................................... 45
4.1. Análisis e interpretación de resultados...................................................................... 45
CAPITULO V ..................................................................................................................... 55
5. DISCUSION......................................................................................................................... 55
CAPITULO VI.................................................................................................................... 60
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................ 60
6.1. Conclusiones ................................................................................................................ 60
6.2. Recomendaciones ........................................................................................................ 61
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................. 62
ANEXOS ............................................................................................................................. 66
ix0
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Categorías de diagnóstico de la biopsia del injerto renal según la actualización
Banff………………………………………………………..…………………………….. 12
Figura 2: Procedimientos y fundamentos de la aféresis terapéutica..................................... 16
Figura 3: La plasmaseparación puede realizarse por centrifugación o filtración ................. 18
Figura 4: Distribución de los componentes de la sangre según su densidad y tamaño ........ 19
Figura 5: La técnica por flujo intermitente (sistema Haemonetic) ....................................... 21
Figura 6: Método de centrifugación continua Cobe Spectra ................................................ 22
Figura 7: Movimiento transmembrana de partículas ............................................................ 23 Figura 8: Plasmaféresis por filtración circuito completo...................................................... 24
Figura 9: Fórmulas que permiten calcular el volumen de plasma a tratar............................ 25
Figura 10: Volumen de plasma estimado en relación al peso y hematocrito ....................... 26
Figura 11: Modo de administración de la albúmina ............................................................. 30
Figura 12: Sistema de aféresis Spectra Optia ....................................................................... 33
Figura 13: Flujograma recambio plasmático terapéutico ..................................................... 38
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por género y grupos de edades en número Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017. ................................................................................................. 45
Tabla 1. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por género y grupos de edades en porcentaje Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017. ................................................................................................. 46
x0
Tabla 3. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por años de plasmaféresis Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-
2017. ..................................................................................................................................... 47
Tabla 4. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por Tipo de donante Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
.............................................................................................................................................. 47
Tabla 5: Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por tiempo de trasplante y diagnóstico de RMA Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017. ................................................................................................. 47
Tabla 6. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por sesiones Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017….. 49
Tabla 7. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por sesiones, promedio de volumen programado de acuerdo al
hematocrito y peso
Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017. ....................................................................... 49
Tabla 8. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por relación sesiones, creatinina inicial y final Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017. ................................................................................................. 52
LISTA DE GRAFICOS
Gráfico 1. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal,
por C4D como marcador diagnóstico Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017 ............ 48
Gráfico 2. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal,
por relación sesiones, volumen programado, extraído y sustituido Hospital Carlos Andrade
Marín, 2014-2017. ................................................................................................................ 50
xi0
Gráfico 3. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, relación sesiones, porcentaje volumen sustituido y porcentaje de
albúmina Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017. ....................................................... 51
Gráfico 4. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por relación, creatinina inicial y final Hospital Carlos Andrade
Marín, 2014-2017. ................................................................................................................ 53
Gráfico 5. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal
con recambio plasmático, por relación de EPIR y PIR Hospital Carlos Andrade Marín,
2014-2017. ............................................................................................................................ 54
LISTA DE ANEXOS
Equipo SPECTRA OPTIA recambio plasmático Banco de Sangre……………………......66
Ficha de recolección de datos………………………………………...…………………....67
TEMA: Aféresis terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al 20% en
pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal del Hospital Carlos Andrade
Marín período 2014-2017.
Autor: Gabriela Carolina Moscoso Núñez
Tutor: Dr. Marcelo Hernán Chiriboga Urquizo
RESUMEN
Justificación: El trasplante es una alternativa de elección que mejora la calidad de vida de los
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal, tras la intervención quirúrgica se requiere de
seguimiento ya que puede surgir complicaciones como el rechazo inmunológico, cuya alternativa de
tratamiento es la aféresis terapéutica con la extracción de volúmenes determinados de plasma y la
sustitución de soluciones como la albúmina para mantener el volumen y presión oncótica (recambio
plasmático). Planteamiento del problema: El rechazo humoral postrasplante es una de las causas
de pérdida del riñón, por lo tanto una de las intervenciones terapéuticas es la remoción de
anticuerpos causantes del rechazo agudo humoral mediante sesiones de plasmaféresis con la
reposición de albúmina para mantener la presión osmótica. Objetivo: Analizar los datos de aféresis
terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al 20% para el tratamiento en pacientes
con rechazo agudo humoral de trasplante renal del Hospital Carlos Andrade Marín. Diseño
metodológico: Estudio observacional, descriptivo, analítico de conjunto. Resultados: Finalizado el
estudio se obtuvo que el 76% corresponde a pacientes con hallazgos histológicos negativos para
depósitos de C4D en capilares peritubulares del injerto renal, 56% son adultos del género femenino,
44% masculino y un promedio de edad de 44 años, que se realizaron plasmaféresis con mínimo 4
sesiones y un incremento del 56% de pacientes con rechazo de trasplante renal en el 2017; la
cantidad total de albúmina utilizada fue de 24,1% del 93,8% de volumen sustituido con una mejoría
de la función renal, disminuyendo la creatinina en un 40,3% en 23 pacientes y 32,2% en 2
pacientes. Conclusión: El análisis sobre el recambio plasmático que se ha realizado en este estudio
para 25 pacientes el 92% evitó la pérdida del injerto renal y el 8% quienes recibieron tratamiento de
recambio plasmático e inmunosupresores perdieron el injerto renal, por lo tanto la plasmaféresis es
eficaz cuando existe un diagnóstico oportuno de la enfermedad acompañada por medicación
inmunosupresora.
Palabras clave: AFERESIS / RECAMBIO PLASMATICO / ALBUMINA / RECHAZO
TRASPLANTE RENAL
xii
TOPIC: THERAPEUTIC APHERESIS THROUGH PLASMA REPLACEMENT WITH
ALBUMIN AT 20% IN PATIENTS WITH ACUTE HUMORAL REJECTION IN KIDNEY
TRANSPLANTATION THAT ATTEND THE HEALTH CARE CENTER HOSPITAL
CARLOS ANDRADE MARIN – PERIOD 2014-2017
Author: Gabriela Carolina Moscoso Núñez
Tutor: Dr. Marcelo Hernán Chiriboga Urquizo
ABSTRACT
Background: transplantation is an alternative that improves the quality of life of patients with
chronic kidney disease. After the surgical proceeding, it is necessary to monitor the patient, as there
might exist several complications, such as rejection of the transplant. The treatment for this is the
therapeutic apheresis with the extraction of determined volumes of plasma and the replacement of
solutions such as albumin, in order to maintain the volume and the oncotic pressure (plasma
replacement). Problem statement: the humoral rejection after the transplant is one of the causes of
kidney loss. One of the therapeutic proceedings used is the removal of the antibodies that cause
acute humoral rejection through several sessions of replacement of plasma by colloid solutions to
maintain the osmotic pressure. Objective: to analyze the data of therapeutic apheresis through
replacement of plasma by albumin at 20% for the treatment of patients with humoral rejection of
kidney transplant in the health care center Hospital Carlos Andrade Marin. Methodology: this is a
group observational, descriptive and analytic study. Results: these showed that 76% of the patients
had negative histologic findings for C4D deposits in peritubular capillary of the kidney graft. 56%
were adult women and 44 % adult men; the average age was 44. These underwent plasma apheresis
at least four times and there was an increase of 56% of patients that rejected the transplant in 2017.
The total amount of albumin used was 24.1% out of the 93.8% of the volume substituted with an
improvement of the kidney function due to the removal of antibodies and the limitation of their
production by decreasing the creatinine by 40.3% in 23 patients and by 32.2% in 2 patients.
Conclusion: the analysis on plasma replacement carried out in 25 patients showed that the failure
of the transplant was avoided 92% of the times, while 8% of the patients that underwent plasma
replacement and immunosuppressive drugs lost the renal graft; therefore, it can be concluded that
the plasma apheresis is efficient when there is a timely diagnose of the disease, together with
immunosuppressive medication.
Key words: APHERESIS / PLASMA REPLACEMENT / ALBUMIN / REJECTION OF
KIDNEY TRANSPLANT.
xiii
1
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) afecta en gran medida las condiciones de vida de los
pacientes que, al llegar a un punto avanzado o terminal de la enfermedad tiene muchas
complicaciones y conlleva muchos cambios en el diario vivir; los mismos que a la larga
terminan afectando el estilo de vida de las persona que las padecen por lo tanto el trasplante
renal es la terapia de elección ya que el paciente va a prescindir de la dependencia de la
diálisis y dietas estrictas, aumentando los años de vida de los pacientes; es el tratamiento
más económico en comparación con la diálisis 1,2.
La Aféresis terapéutica mediante el recambio plasmático o plasmaféresis es una forma de
tratamiento al rechazo agudo de trasplante renal mediante la reposición de albúmina o
plasma fresco congelado y es una de las alternativas cuyo procedimiento es evitar que el
paciente pierda el riñón trasplantado debido al rechazo agudo mediado por anticuerpos y
por ende mejorar la calidad de vida del paciente.
Los pacientes con ERC se deben realizar un estudio pre trasplante antes de formar parte de
la lista para trasplante renal, la evaluación inicial consiste en una historia clínica completa y
una exploración física junto con datos complementarios, una vez apto para el trasplante se
valorarían las características del donante sea vivo o cadavérico (edad, riesgo, diferencia de
edad y de masa corporal entre donante y receptor, y el grado de compatibilidad ABO y
HLA) 2,3. La enfermedad renal crónica constituye un problema de salud pública a nivel
mundial, la primera causa es desconocida, nefropatía diabética, nefroesclerosis por
hipertensión, glomérulopatias, nefritis, infecciones urinarias 2.
El primer trasplante renal con éxito en el mundo se llevó a cabo en 1954 en Boston, Estados
Unidos por Murray y colaboradores, se realizó entre hermanos gemelos idénticos y se pone
en marcha paralelamente la investigación en el rechazo y la inmunosupresión. En Ecuador
el primer trasplante renal exitoso se realizó por primera vez en 1976 en el Hospital de las
Fuerzas Armadas. El paciente receptor se llama Pablo Benítez, la donante fue su madre y
los médicos que llevaron adelante el caso fueron los doctores Jorge Aulestia y Marcelo
Espín, nefrólogos; Luis Burbano Dávila, cirujano vascular; José Ruiz y Washington Mora,
2
cirujanos urólogos, Cristóbal Santacruz médico residente y externos Julio Calderón e Iván
Cevallos 4.
Durante los años 2014-2017 se realizaron 510 trasplantes renales a nivel nacional; de los
cuales 468 trasplantes renales fueron de donantes cadavéricos y 42 trasplantes renales de
donantes vivos 5.
En el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) desde el 2004 ha realizado
trasplantes renales de donantes cadavéricos y vivos, además en este centro hospitalario
reciben atención médica, medicamentos, inmunosupresores y otros tratamientos que ayudan
a que el paciente no rechace al nuevo órgano 6.
J.M. Mosquera Reboredo, et al., en el 2011 exponen: “El diagnóstico y el tratamiento del
rechazo mediado por anticuerpos o rechazo humoral (RH), es una de las principales
discusiones que lidera actualmente el ámbito del trasplante renal” 7. Por lo tanto es una de
las causas de pérdida de riñón, es por ello que el banco de sangre junto con la unidad de
trasplante a más de los medicamentos, inmunosupresores, el recambio plasmático con
albúmina es una alternativa al rechazo mediado por anticuerpos; la plasmaféresis es un
proceso invasivo que puede tener complicaciones fisiológicas por lo tanto es necesario
previamente una evaluación médica del paciente.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. Planteamiento del problema
El rechazo mediado por anticuerpos (RMA) o rechazo humoral (RH), ocurre poco después
del trasplante con un inicio repentino de elevación en los niveles de creatinina en suero,
disfunciones iniciales como oliguria o anuria por necrosis tubular aguda, pero si la oliguria
persiste en la segunda semana postrasplante se debe realizar una biopsia para descartar
rechazo agudo 8. Es la principal complicación postrasplante renal y por ende conlleva a la
pérdida del riñón trasplantado. Se especifica de acuerdo a la clasificación de Banff por la
presencia de hallazgos histológicos relacionados con el rechazo.
El recambio plasmático o plasmaféresis se refiere a la extracción de cantidades grandes de
plasma de un paciente (1 a 1,5 volúmenes) con la reposición de un volumen equivalente de
plasma, soluciones coloides o cristaloides con el objetivo de mantener la presión osmótica
corporal, el número de sesiones varían pudiéndose aplicar dos sucesivas y de dos a cinco
alternas; la plasmaféresis se realiza con separadores celulares automatizados que permiten
el procedimiento de grandes volúmenes de sangre con un rendimiento satisfactorio, la
finalidad de esta técnica es reducir elementos patológicos circulantes en la sangre del
paciente hasta niveles que influyan positivamente en el desarrollo de su enfermedad 9.
Catalina O, et al., en el 2016 dicen: “como la infiltración de neutrófilos en capilares
peritubulares, glomerulitis, vasculitis severa y necrosis tubular aguda, sumado a la
presencia de Anticuerpos Donante Específicos (ADE)” 10, caracterizados como anticuerpos
dirigidos contra el antígeno leucocitario humano (HLA) o no HLA del endotelio. Los
anticuerpos HLA donante específico constituyen el 90% de los ADE responsables de los
rechazos mediado por anticuerpos y depósitos de C4d (producto de degradación del factor
del complemento C4, que se activa normalmente en la vía clásica y que forma una unión
4
covalente con los elementos tisulares en el lugar de activación que es estable y duradera,
características por las cuales es útil como marcador diagnóstico.) en los capilares
peritubulares 8,10.
La activación del sistema inmune contra el riñón trasplantado se presenta principalmente en
los primeros tres meses luego de la intervención quirúrgica, pero puede observarse en
cualquier momento 11.
Existen guías y evidencia para el tratamiento del rechazo agudo mediado por anticuerpos,
Catalina O, et al., en el 2016 indican: “Las guías Kidney Disease Improving Global
Outcomes recomiendan el uso de corticosteroides, plasmaféresis, inmunoglobulinas
intravenosa (IVIG), anticuerpos antiCD20 y anticuerpos depletores de linfocitos” 10.
La aféresis terapéutica es una técnica de depuración sanguínea extracorpórea que consiste
en la remoción de proteínas plasmáticas de alto peso molecular, inmunocomplejos,
crioglobulinas, endotoxinas y autoanticuerpos (8,10); Ebru O, et al., en el 2016 dicen: “es
una de las modalidades de tratamiento pilar por el que los resultados favorables se podrían
alcanzar en los casos agudos RMA” (9). Es un procedimiento invasivo con implicaciones
fisiológicas que afecta la homeostasis de otros electrolitos, la presión oncótica, la
osmolaridad, la presión arterial, riesgo de infección, la hemostasia, el control de la
temperatura, alteraciones hemodinámicas y dilucionales. Por lo anterior, la evaluación
médica del paciente es fundamental.
El recambio plasmático se efectúa con albúmina pasteurizada para evitar la transmisión de
infecciones, antes de realizar el procedimiento es importante conocer peso, altura,
hematocrito. Lo recomendado es evaluar pre y posplasmaféresis electrolitos (calcio,
fosforo, sodio, potasio y magnesio), cuadro hemático completo, albúmina, globulinas,
fibrinógeno, TTP y TP 13.
Aunque existen resultados controversiales de su uso; algunos estudios han mostrado que la
plasmaféresis tiene resultados excelentes con la supervivencia del órgano en el 81% de los
casos 9,11. Ebru O, et al., en el 2016 Señalan: “En pacientes RMA agudas, se usa
5
plasmaféresis o tan pronto como el rechazo agudo se diagnostica o cuando los
corticosteroides y globulina antitimocítica no logran producir una respuesta clínica
suficiente” 9.
Una vez conocida la causa, en el Hospital Carlos Andrade Marín se utiliza recambio
plasmático terapéutico dentro de su protocolo de manejo en los pacientes que presentan
rechazo humoral agudo postrasplante.
1.2. Formulación del problema
La problemática que se genera es analizar a cuantos pacientes con trasplante renal durante
el periodo 2014-2017 en el Hospital Carlos Andrade Marín presentaron rechazo agudo
mediado por anticuerpos y recibieron recambio plasmático terapéutico como parte del
tratamiento, es adecuado también evaluar cuantas sesiones requirieron los pacientes o si es
que finalmente no se logró evitar la pérdida del riñón.
1.3. Preguntas directrices
¿Qué cantidad de sesiones de plasmaféresis son requeridas por los pacientes para reducir
los elementos patológicos circulantes en la sangre y cuanto de albúmina se ha utilizado
durante el tratamiento?
¿Cuál es la edad promedio de pacientes con trasplante renal que presentó rechazo agudo y
utilizó la plasmaféresis como tratamiento?
¿A cuántos pacientes con rechazo agudo mediado por anticuerpos se realizó recambio
plasmático con albúmina?
¿Tiene la plasmaféresis eficacia para evitar la pérdida del riñón trasplantado en pacientes
con rechazo inmunológico?
¿Qué prueba gold estándar se utilizó para comprobar la eficacia del recambio plasmático en
los pacientes?
6
1.4. Objetivos
1.4.1. Objetivo general
Analizar los datos de aféresis terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al
20% para el tratamiento en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal del
Hospital Carlos Andrade Marín período 2014-2017.
1.4.2. Objetivos específicos
Determinar la cantidad de sesiones de plasmaféresis requeridas por los pacientes
para reducir los elementos patológicos circulantes en la sangre y cuanto de albúmina
se ha utilizado durante el tratamiento.
Identificar la edad promedio de pacientes con trasplante renal que presentó rechazo
agudo humoral y utilizó la plasmaféresis como tratamiento
Especificar a cuantos pacientes con rechazo agudo de trasplante renal se realizó
recambio plasmático con albúmina.
Deducir si en los pacientes con rechazo agudo mediado por anticuerpos la
plasmaféresis tiene eficacia para evitar la pérdida del riñón trasplantado.
Demostrar la prueba gold estándar que se utilizó para comprobar la eficacia del
recambio plasmático en los pacientes.
1.5. Justificación
En base a las complicaciones postrasplante que se presenta, y luego de conocer cuáles son
los análisis médicos que el paciente debe someterse para determinar que está presentando
un rechazo agudo de riñón; la plasmaféresis en la actualidad es una alternativa de
tratamiento para evitar el rechazo inmunológico, por lo tanto se puede reducir los elementos
patológicos circulantes en la sangre hasta niveles en donde el paciente reacciones de una
manera positiva en el desarrollo de la enfermedad. El recambio plasmático se lo realiza con
plasma fresco congelado o de preferencia con albúmina.
7
El análisis en la base de datos de los registros de recambio plasmático del Banco de Sangre
del Hospital Carlos Andrade Marín se obtuvo porcentajes exactos de la cantidad de
pacientes trasplantados con rechazo agudo que han utilizado albúmina durante el período
2014-2017 que se utilizó para sentar bases estadísticos de la efectividad del recambio
plasmático y conocer si aumento o no el uso de la plasmaféresis terapéutica como uno de
los tratamientos, tomando en cuenta que como recomendación es importante que en el
hospital exista suficiente cantidad de albúmina y cumplir con los requerimientos de acuerdo
a las sesiones de plasmaféresis de cada paciente en la unidad de trasplante renal.
Registrar y analizar la experiencia obtenida en el Hospital Carlos Andrade Marín es
importante para este centro hospitalario como unidad de referencia a nivel nacional.
8
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Rechazo en pacientes con trasplante renal
El trasplante renal es aceptado universalmente como la mejor terapia para el paciente con
insuficiencia renal crónica; con los avances que en las últimas décadas han mejorado
visiblemente el éxito del trasplante, el rechazo continúa siendo uno de los principales
problemas. Existen múltiples factores que han contribuido a mejorar la sobrevida del injerto
y del paciente; entre los más importantes se mencionan el uso de nuevas drogas
inmunosupresoras, transfusiones específicas pretrasplante, mayor compatibilidad entre
donante-receptor, un seguimiento más organizado del paciente y un óptimo manejo de las
múltiples complicaciones postrasplante 13.
El rechazo del injerto renal es una respuesta inmunológica compleja del huésped, cuando se
expone a antígenos no compatibles del donante. Las manifestaciones clínicas varían desde
una leve reducción en la función renal hasta una insuficiencia renal aguda oligúrica,
hipertensión y coagulación intravascular diseminada. Infecciones graves pueden acompañar
o seguir a la terapia anti rechazo, haciendo aún más difícil el manejo del paciente. En cada
caso, el médico debe evaluar y medir el riesgo-beneficio de la terapia, antes de decidir el
tratamiento anti rechazo, su duración y elegir la droga. German Gamarra, en 1991
menciona que “El órgano trasplantado es rechazado debido a la existencia de mecanismos
humorales y celulares de defensa del huésped; dicha respuesta inmune protege
normalmente de enfermedades como infección y cáncer, pero debe ser modificada o
alterada para evitar el rechazo” 13. El rechazo de acuerdo a las características histológicas
puede ser humoral, celular o ambas. El rechazo celular ha disminuido su incidencia con
medicación como tacrolimus y micofenolato, sin embargo la supervivencia de los injertos
no ha cambiado en los últimos 20 años, siendo la causa principal de perdida de injerto el
rechazo humoral.
9
Para entender el mecanismo del rechazo, se lo ha dividido en tres estados sucesivos:
German Gamarra, en 1991 explica 13:
“1. Reconocimiento por parte de los linfocitos del huésped, específicamente linfocitos
T ayudadores, de los antígenos extraños HLA-DR (Clase II) del complejo mayor de
histocompatibilidad; estos antígenos son expresados en el tejido del donador. 2.
Amplificación de la respuesta inmune con liberación de linfoquinas y factores de
crecimiento en presencia del antígeno extraño, que estimulan a los linfocitos B
(proliferación y activación) para producir anticuerpos contra determinantes
antigénicos del órgano trasplantado. 3. Destrucción del injerto por parte de los
anticuerpos y de las células T activadas que desarrollan funciones efectoras o
citotóxicas”.
2.1.2. Clasificación de las causas del rechazo inmunológico
El rechazo inmunológico es la causa principal tras el trasplante y se puede clasificar en:
Hiperagudo: ocurre en las primeras 48 h luego de la vascularización del injerto obligando
su extirpación ya que su función cesa. Se caracteriza por trombosis intravascular por los
anticuerpos citotóxicos preformados dirigidos contra antígenos endoteliales del donante.
Pero con la prueba cruzada que se realiza pre trasplante la incidencia disminuye hasta ser
de 0,1-1% 2.
La interacción antígeno-anticuerpo dentro del capilar glomerular y los vasos renales
produce depósito de complemento, infiltración por neutrófilos, agregación plaquetaria y
formación de trombos intracapilares. El diagnóstico debe sospecharse en pacientes que
permanecen anúricos después del trasplante, especialmente si la anuria es asociada con
coagulación intravascular diseminada (CID) 2,13.
Acelerado: Ocurre desde unos días hasta unas pocas semanas después del trasplante. En la
mayoría de los casos inicialmente el paciente mantiene buen volumen urinario y una
función renal normal, pero desarrolla luego falla renal oligúrica.
Se sospecha que es debido a anticuerpos contra el injerto, pero no preexistentes, sino
formados después de la exposición del receptor a los antígenos del donante. En todas estas
condiciones el receptor ha sido sensibilizado previamente a los antígenos Clase I (HLA)
similares a los del riñón del donante mediante transfusiones o trasplantes previos; una vez
10
que el paciente es sometido a una carga de antígeno, la memoria inmunológica desencadena
la síntesis de grandes cantidades de anticuerpos específicos contra el donante, los cuales
van a destruir el injerto en forma acelerada 13.
Agudo: La forma más común de rechazo; ocurre frecuentemente entre siete y diez días
después del trasplante. Y sigue siendo una causa frecuente de pérdida del injerto en el
primer año postrasplante con una incidencia de 15-25%. Es además el principal factor
predictivo del desarrollo de rechazo crónico. Se define como un deterioro agudo de la
función renal con cambios patológicos específicos en el injerto. Ocurre en los tres primeros
meses del TR, pero puede aparecer a largo plazo diez y 15 años después (RA tardío). Las
manifestaciones clínicas características son malestar, anorexia, artralgias, aumento de peso,
edema de miembros inferiores, oliguria e hipertensión; la inflamación del injerto puede
producir dolor, aumento de la sensibilidad y consistencia del mismo y ocasionalmente
edema unilateral en el lado del riñón trasplantado, secundario a obstrucción linfática; la
fiebre puede presentarse haciendo difícil el diagnóstico entre rechazo e infección., Puede
haber un aumento de la creatinina sérica. El hallazgo histológico predominante es el
infiltrado celular polimórfico compuesto por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y
macrófagos; puede haber áreas de atrofia tubular. Los glomérulos y vasos son
prácticamente normales o presentan alteraciones mínimas. La biopsia es indispensable para
un diagnóstico correcto (clasificación de Banff figura 1) y permite diferenciar entre 2,13:
Rechazo agudo túbulo-intersticial: Supone el 70-85% de los rechazos agudos. Y
es una reacción del huésped frente a los antígenos de histocompatibilidad de clase
II. Caracterizados por tubulitis, las características citológicas del infiltrado, y sobre
todo la proporción del parénquima ocupado por los infiltrados 2.
Rechazo agudo vascular/humoral: supone el 15-30% de los rechazos agudos.
Mediado por anticuerpos aunque a veces está asociado al rechazo celular.
Prevalecen los cambios vasculares y glomerulares con fenómenos de
“endotelialitis” progresando hasta arteritis necrotizante. En los últimos años se ha
descrito una entidad con mal pronóstico que es el RA humoral y que se define
mediante los siguientes criterios 2:
11
- RA córticorresistente que requiere anticuerpos antilinfocitarios.
- Lesiones histológicas de vasculitis y necrosis fibrinoide junto con depósitos
generalizados de C4b en los capilares peritubulares.
- Detección de anticuerpos donante específicos, no detectados previamente 10.
Crónico: La tríada clásica de hipertensión, proteinuria y deterioro progresivo de la función
renal se atribuye a rechazo crónico. No se conoce si este deterioro renal resulta de una
injuria inmunológica persistente o de causas no inmunológicas como hipertensión o
hiperfiltración de nefronas remanentes. Ocurre tan temprano como seis meses después del
trasplante y es la causa principal de pérdida del injerto en el período tardío postrasplante
(después del primer año). German Gamarra, en 1991 explica que 13:
“La lesión histológica involucra primordialmente vasos de mediano y gran tamaño,
produciendo engrosamiento de la pared con obliteración del lumen vascular y
cambios secundarios en el glomérulo, intersticio y túbulo como son esclerosis
glomerular, fibrosis intersticial, atrofia y dilatación tubular. La patogénesis exacta no
se conoce, aunque existe evidencia de que anticuerpos juegan un papel importante en
la iniciación y perpetuación del proceso”
12
Figura 1: Categorías de diagnóstico de la biopsia del injerto renal según la
actualización Banff
Fuente: JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ-POSADA LPTDM. Complicaciones médicas precoces tras el
trasplante renal. [Online].; 2015 [cited 2017 04 10. Available from:
file:///C:/Users/PC/Downloads/64.COMPLICACIONES%20MEDICAS%20PRECOCES%20TRAS%20EL%
20TRASPLANTE%20RENAL%20(2).pdf
13
2.3. Rechazo agudo mediado por anticuerpos (RAMAc)
También conocido como rechazo agudo humoral, actualmente es una de las principales
causas de disfunción aguda y crónica del trasplante renal. Aunque la relación entre
anticuerpos anti-HLA y rechazo hiperagudo es conocida desde los años 60, hace pocos años
la mayor posibilidad de detectar dichos anticuerpos mediante técnicas de fase sólida y el
hallazgo en las biopsias de C4d es característico del rechazo mediado por anticuerpos, es un
producto declivado de la activación de la fracción C4 del complemento que puede ser
activado por la vía clásica y de las lecitinas y sirve como huella de conflicto antígeno-
anticuerpo en la superficie del endotelio (un producto de degradación del complemento)
han permitido un mejor conocimiento de la teoría humoral en el rechazo agudo y crónico
del trasplante 14.
El RAMAc se produce por sensibilización previa a los antígenos HLA del donante tras
transfusiones, embarazos o trasplantes previos. Es más frecuente en pacientes retrasplantes
o hipersensibilizados. Jose Manuel Gonzales-Posada, et al., en el 2015 mencionan 14:
“En la etiopatogenia juega un papel fundamental, aunque no único, el complemento
mediante la unión antígeno-anticuerpo y la formación del complejo de ataque a la
membrana que produce lesión celular. El rol de las células NK y la lesión endotelial
con formación de micro-trombos son igualmente importantes en su desarrollo. Al
expresarse los antígenos HLA en el endotelio vascular la lesión principal va a ser una
capilaritis en capilares peritubulares o glomérulos, aunque esta puede estar ausente.
Se manifiesta a los pocos días o semanas dependiendo de la IS utilizada o si ha habido
desensibilización previa.”
El tratamiento debe ser precoz para evitar daño en las células endoteliales. Su finalidad se
basa en varios conceptos básicos Jose Manuel Gonzales-Posada, et al., en el 2015 explican:
14.
“1) reducir los anticuerpos circulantes (plasmaféresis o inmunoabsorción) y neutralizar los residuales (inmunoglobulinas endovenosas);
2) evitar la sobre-producción de nuevos anticuerpos mediante la supresión/reducción de células B (Rituximab, esplenectomía, MMF y anticalcineurinicos) y/o células plasmáticas (Bortezomib);
3) disminución de la proliferación y diferenciación de las células B dependiente de los
linfocitos T (anticuerpo policlonales anti-linfocitarios, anticalcineurínicos)
4) Inhibición de la vía final del complemento (Eculizimab) anti-C5.”
14
2.3.1. Tratamientos que se utilizan en el rechazo agudo mediado por anticuerpos:
2.3.2. Plasmaféresis
Para reducir los anticuerpos circulantes. El número de sesiones es variable, pudiéndose
aplicar dos sucesivas y de dos a cinco alternas (1,5 volúmenes plasmáticos repuestos con
albúmina o uso de plasma fresco congelado cuándo esté indicado) o hasta que la creatinina
disminuya un 30%. Uno de los tratamientos alternativos a la plasmaféresis, en espera de
estudios prospectivos que lo confirmen, podría ser la Inmunoabsorción con proteína A,
mucho más selectiva pero costosa 14.
2.3.3. Inmunoglobulinas endovenosas (IGEV)
Permite limitar la producción de anticuerpos. Con un efecto inmunomodulador
modificando la acción de diversas células inmunes (modifica actividad APCs, induce
células T reg y apoptosis células B activadas, reduce proliferación células T, etc.). Se han
utilizado en dosis bajas (100-250 mg/kg post-plasmaféresis) o altas (2.000 mg/Kg con o sin
plasmaféresis). La pauta de dosis bajas y plasmaféresis parece tener mejores resultados 14.
2.3.4. Rituximab
Es un (anticuerpo monoclonal anti-DC20) poco utilizado como terapia única. Reduce la
producción de anticuerpos contra el donante, inhibe acción APC (células presentadoras de
antígenos) de células B, disminuye producción de linfoquinas por células B, etc. Se ha
utilizado en el tratamiento del rechazo mediado por anticuerpos, en dosis variables y con
resultados satisfactorios. Se suelen administrar de dos a cuatro dosis de 375 mg/m2
/semanal. Su efecto secundario más grave es el desarrollo de Leucoencefalopatía multifocal
progresiva 14.
2.4. Concepto y perspectiva histórica
La aféresis terapéutica se define como una modalidad terapéutica que consiste en la
extracción de un volumen determinado de plasma (de 2 a 5 litros) con el fin de eliminar o
remover partículas de gran peso molecular, patógenos o de disminuir la tasa de
inmunocomplejos circulantes u otros componentes presentes en el plasma que intervienen
en la respuesta inmune patológica considerados responsables de una enfermedad o bien sus
15
manifestaciones clínicas 15,16. Evia JRB, en el 2014 menciona: “La remoción selectiva de
plasma, debe ser reemplazada por plasma normal o coloide adecuado” 16.
La palabra “Féresis” deriva del griego y significa “separar” o ”remover” por la fuerza una
parte de su todo. El hombre, a lo largo de la historia, ha pretendido, eliminar del torrente
circulatorio, aquellos “malos humores o toxinas”, que creían condicionar su enfermedad.
Desde lo más antiguo, se ha tenido la creencia médica, que la composición de la sangre era
el determinante central de la salud o la enfermedad. La sangre, ha sido considerada como el
transportador de toxinas o humores dañinos, y de aquí, se aceptara que muchas
enfermedades podían ser curadas con la práctica de sangrías 3, 16,17.
En 1.959 Schwab y Fabey en el National Institutes of Health comenzaron aplicarla tratando
con plasmaféresis (PF) a un paciente con severa hiperviscosidad secundaria a una
macroglobulinemia. A pesar de los excelentes resultados, su aplicación fue limitada,
debido a lo rudimentario de la técnica y a la rápida recurrencia de dicha enfermedad. En los
años setenta, se fortalece la técnica de AT al desarrollarse las membranas separadoras del
plasma, siguiendo por entonces a las nuevas membranas de hemofiltración. Siendo un gran
avance, ya que la plasmaseparación llevada a cabo por dichas membranas es más simple y
eficaz que la realizada por centrifugación 16.
Su utilización, se ha realizado de forma anecdótica o en estudios no controlados bien como
tratamiento principal o coadyuvante a otros tratamientos, como son los inmunosupresores.
En la década de los 80 y en los 90 el análisis ha sido mucho más crítico encaminado
fundamentalmente a demostrar la eficacia real de la aféresis terapéutica 3,16.
16
2.5. Razonamiento científico
Mecanismos por los cuales la plasmaféresis resulta efectiva: (Figura 2)
Figura 2: Procedimientos y fundamentos de la aféresis terapéutica
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.Pág.
4
Modular la respuesta inmune y disminuir los componentes responsables de la
enfermedades tales como:
Autoanticuerpos patogénicos tipo inmunoglobulinas IgG o IgM responsables de
múltiples enfermedades. Inmunocomplejos circulantes, que inducen a las
enfermedades por depósitos 12.
Paraproteínas que causan nefropatías por depósitos (IgG, IgM, etc.)
17
Componentes tóxicos (envenenamiento por drogas o alimentos como setas o de
origen endógeno como el fallo hepático agudo bilirrubina, ácidos biliares,
aminoácidos, aromáticos, etc.).
Otros efectos en el sistema inmune como es la depresión de los diferentes
componentes del complemento, fibrinógeno y citoquininas, mejorando la función
del sistema reticuloendotelial. También puede ejercer un efecto beneficioso
renovando los mediadores inflamatorios, y parece tener una acción
inmunomoduladora alterando el balance de anticuerpos idiotipo/antidiotipo 3.
2.6. Fundamento de la aféresis terapéutica
La aféresis terapéutica se fundamenta en remover sustancias con las siguientes
características:
Suficientemente grande (≥5000 Da) para que otras técnicas depuradoras sean
ineficientes.
Tenga una vida media lo suficientemente prolongada para que después de su
extracción tarde tiempo en regenerarse.
Sea agudamente tóxica, que resista el tratamiento convencional y clínicamente este
indicada su rápida renovación 3.
2.7. Consideraciones técnicas
El plasma se puede separar de la sangre por centrifugación o por filtración: (Figura 3)
18
Figura 3: La plasmaseparación puede realizarse por centrifugación o
filtración
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
. Pág. 7
ión tiene como base, usar la fuerza centrífuga, es el método más antiguo, cuyo principio se
basa en la separación de elementos celulares del plasma por medio de sistemas giratorios
que separan los distintos componentes según su densidad. De acuerdo al grado de densidad
(ρ), los componentes de la sangre son estratificados dentro del plasma (ρ=1025 a 1029),
plaquetas (ρ=1040), linfocitos (ρ=1070), granulocitos (ρ=1087 a 1092), y los eritrocitos
(ρ=1093 a 1096) (Figura 4) 3,16.
Éste es el método que se utiliza en los bancos de sangre, el cual permite realizar citoféresis,
con lo cual el grupo celular de interés puede ser retirado del paciente con fines terapéuticos
o para donaciones posteriores 3,12. Restrepo, et al., en el 2009 indican que:” Requiere la
anticoagulación con citrato, puede generar hipocalcemia, se asocia en ocasiones a
trombocitopenia postratamiento” 12.
Esta técnica puede realizarse mediante dispositivos manuales o automatizados (más
seguros, rápidos y efectivos en su ejecución), dividiéndose estos últimos además en
máquinas de aféresis 3,16.
Para la separación del plasma mediante centrifugación, tiene la ventaja de que utiliza venas
periféricas, bajo flujo sanguíneo (50 ml/minuto), pero requiere de cinco a seis horas por
19
procedimiento y máquinas sofisticadas de difícil transporte (Fresenius AS104 y Cobe
Spectra), lo cual limita su utilización en aféresis terapéutica 12.
Figura 4: Distribución de los componentes de la sangre según su densidad y tamaño
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
Pág. 7
2.7.1.1. Flujo discontinuo o intermitente
Anaya F, en el 2005 dice: “La técnica por flujo intermitente (sistema Haemonetic), (Figura
5) consiste en la extracción intermitente de un volumen determinado de sangre (125ml en
pediatría y 225-375ml en adultos)” 3, de una vena periférica del antebrazo y su posterior
centrifugación con la separación del plasma. Este volumen de plasma es sustituido por
albúmina o plasma fresco congelado 3.
El recipiente está formado por campanas giratorias con un volumen fijo (volumen
extracorpóreo), el cual está determinado por el tamaño de la campana y se mantiene fuera
del donador–paciente durante el proceso de extracción. Está constituido por dos partes: una
central fija y una cubierta periférica móvil, la cual realiza movimiento rotatorio de 4800rpm
aproximadamente 3,16. Anaya F, en el 2005 explica que: “La sangre se anticoagula y
bombeada hasta la parte superior del recipiente. De aquí la sangre fluye hasta la base de
20
este, desde donde se distribuye a la periferia debido a la fuerza centrifugada producida por
la rotación del recipiente” 3.
Los componentes sanguíneos son separados de acuerdo al grado de densidad (ρ), los
eritrocitos se desplazan hacia la parte más externa del recipiente, el plasma permanece en el
centro ya que es el componente con menor densidad y se recogerá mediante un colector, los
leucocitos y plaquetas se localizan entre los hematíes y plasma. Cualquiera de estos
componentes puede ser recogido, desechado, o reinfundido 3.
Este ciclo se lleva a cabo en tres fases:
Llenar el recipiente rotatorio con sangre y extraer el plasma a través del sistema de
recogida situado en el centro.
Una vez extraído el plasma, en el recipiente permanece la mayoría de las células,
invertir el sentido de la bomba. El aire que se encuentre en la bolsa de recogida del
plasma se usa para empujar las células contenidas en el recipiente hasta la línea que
permite su retorno al paciente.
Se reinfunde un volumen de albumina o plasma fresco congelado (PFC), similar al
volumen de plasma extraído. Entonces, se repite el ciclo 3.
21
Figura 5: La técnica por flujo intermitente (sistema Haemonetic)
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
Pág. 8
2.7.1.2. Flujo continuo
El recipiente de centrifugación es sustituido por un canal de separación, que consiste en un
anillo de plástico semirrígido sobre un plato giratorio (Figura 6) 3,16. El anillo entero gira
generando la fuerza centrífuga. Unos acopladores permiten el flujo continuo de la sangre a
través del anillo hueco rotatorio mediante unas líneas de entrada y salida.
Anaya F, en el 2005 señala: “A medida que la sangre entra en el canal de separación en
rotación, la fuerza centrífuga desplaza los hematíes y los otros elementos formales hacia la
periferia, cerca de la pared externa o pared más alejada del canal de rotación” 3. El plasma
se delimita a la pared interna del canal de separación. Los tubos de salida se pueden colocar
en el canal de rotación de forma que sus aperturas estén en la pared interna o externa para
que puedan extraerse el plasma con los hematíes 3.
Anaya F, en el 2005 indica: “La plasmaseparación con el procedimiento de flujo continuo
se fundamenta en que la sangre es extraída y procesada de forma continua” 3. Proporciona
ventajas como el de un circuito cerrado, permite que el volumen extracorpóreo no sea
22
limitada y evita posteriores centrifugaciones. Estos sistemas ofrecen facilidades para ajustar
la cantidad de citrato o heparina para la anticoagulación, control automático del flujo de
sangre y separación de plasma con la regulación de la cantidad de volumen a sustituir 3.
Figura 6: Método de centrifugación continua Cobe Spectra
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.Pág. 9
2.7.2. Filtración con transmembrana
Se basa en la utilización de membranas de alta permeabilidad debido al gran tamaño de sus
poros (0,3 a 0,6 micrones), lo que Evia JRB, en el 2014 dice: “permite la filtración de
sustancias por encima de 3 por 106 Da de peso molecular (inmunoglobulinas, complejos
inmunes, lipoproteínas, factores del complemento y toxinas), esto mediante el uso de fibras
muy permeables, huecas, adecuadas para la clarificación de IgG; aunque es menos eficaz
para proteínas de alto peso molecular tales como IgM y complejos inmunes” 16,
reteniéndose sólo el componente celular (Figura 7). Tiene la desventaja de que no permite
la citoféresis 12.
Para su utilización se requiere la colocación de catéter venoso central y anticoagulación con
heparina. Las principales ventajas de este método es: un volumen de circulación bajo (100 a
150 ml de sangre/minuto), remoción de plasma (2 litros) en menor tiempo (1 a 1.30 hora),
23
bajo riesgo de trombocitopenia. Esta técnica es más fácil de realizar y es similar al que se
utiliza en la hemodiálisis, cuentan con una bomba de sangre tipo roller y a las que se les
acopla los filtros de alta permeabilidad en forma idéntica a como se lo hace con los filtros
convencionales para hemodiálisis (Figura 8) 12. Existe riesgo de hemólisis siempre y
cuando las presiones transmembranales sean demasiado altas. Se puede contar con la doble
filtración o filtración en cascada, donde un primer filtro separa el plasma, haciendo pasar
posteriormente este plasma por un segundo filtro con tamaño de poro más pequeño para
evitar el paso de moléculas de mayor tamaño 16.
Figura 7: Movimiento transmembrana de partículas
Fuente: CÉSAR A. RESTREPO EMMFSM. Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e. [Online].; 2009 [cited
2017 octubre 09. Available from: http://actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/v34n1a5.pdf
24
Figura 8: Plasmaféresis por filtración circuito completo
Fuente: CÉSAR A. RESTREPO EMMFSM. Plasmaféresis terapéutica, tipos, técnica e. [Online].; 2009 [cited
2017 octubre 09. Available from: http://actamedicacolombiana.com/anexo/articulos/v34n1a5.pdf
2.8. Consideraciones técnica
2.8.1. Volumen de plasma a tratar
Una correcta plasmaféresis requiere en primer lugar la estimación del volumen de plasma a
tratar (VPT). El VPT en cada sesión, debe ser aproximadamente igual al volumen de
plasma circulante de (VPC) y este dependerá fundamentalmente de la cifra de hematocrito
(Hto), altura y peso del paciente 12. Hay diferentes fórmulas que nos permiten calcular el
VPT (Figura 9) 3:
25
Figura 9: Fórmulas que permiten calcular el volumen de plasma a tratar
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
Pág. 11
De una forma rápida y práctica en la tabla (figura 10) se proporciona la determinación del
volumen de plasma estimado a procesar en cualquier individuo en relación a su peso y Hto.
26
Figura 10: Volumen de plasma estimado en relación al peso y hematocrito
Fuente: Fernando A. Aferesis terapeutica. Norma Capitell ed. Morales P, editor. Madrid; 2005.
Pág.12
2.9. Distribución de las proteínas del plasma
Los agentes patógenos responsables de la mayoría de las enfermedades tratadas con
plasmaféresis, (anticuerpos, inmunocomplejos, crioglobulinas, etc.) tienen una distribución
intravascular 3. Restrepo C, et al., en el 2009 indican que por ejemplo: “las
inmunoglobulinas tienen una vida media de 5 (IgM) a 21 (IgG) días, y una distribución
intravascular de su masa total (75% IgM y 45% IgG)” (12). Por lo tanto determinara que
27
tan eficientemente son removidas del cuerpo cuando se realiza una sesión de plasmaféresis.
La mayor cantidad de inmunoglobulinas removidas ocurre con la remoción del volumen
plasmático, alcanzando cifras de 45-75% del total; posteriores remociones de iguales
volúmenes plasmáticos logran tan solo grados menores de eliminación de estas
macromoléculas, por lo tanto es recomendado que cada sesión de plasmaféresis no sean
remociones superiores a dos volúmenes plasmáticos 12.
Posterior al procedimiento se presenta reacumulación de las macromoléculas en el espacio
intravascular, ocurre a partir de varios orígenes:
1. Drenaje linfático.
2. Difusión simple a través de la pared de los capilares sanguíneos, siendo estas dos últimas
rutas las que transfieren las macromoléculas del intersticio al espacio intravascular, por lo
tanto si la tasa de equilibrio del espacio extravascular al intravascular es de 1 a 2% por
hora, se requerirían cinco plasmaféresis en 7-10 días para remover 90% de la carga de
inmunoglobulinas corporales 12.
3. Síntesis endógena por células plasmáticas, mecanismo muy importante como lo
demuestran los bajos resultados terapéuticos que se presentan cuando la plasmaféresis se
practica sin terapia inmunosupresora coadyuvante, situaciones en las cuales se observa un
rebote inmune al suprimir las sesiones programadas. Se calcula que posterior a la
plasmaféresis en 24 a 36 horas las concentraciones intravasculares de macromoléculas se
elevan en 35-60% de las concentraciones basales, siendo claro que la prescripción de la
plasmaféresis se basa por lo tanto en las características de la macromolécula por remover y
su tasa de reacumulación. Por ejemplo si la macromolécula es IgG con una vida media de
21 días, el paciente requeriría en teoría un menor número de plasmaféresis, y a intervalos
más prolongados, pero su baja remoción en cada plasmaféresis requiere su prescripción
más frecuente, en cambio para la remoción de IgM con una vida media de cinco días se
requerirán mayor número de sesiones de plasmaféresis e intervalos más cortos, a pesar de
que por su alto contenido intravascular se logra remover alrededor del 75% de su masa
corporal en un solo procedimiento 12.
En condiciones normales, la vida media de la albúmina es de 15-20 días y el contenido total
intercambiable es de 4-5 g/kg de peso corporal del cual el 40-45% está presente
intravascularmente y el 55-60% se encuentra en el espacio extravascular 17.
28
Es fundamental conocer también peso molecular, % intravascular vida media de fracciones
del Complemento, fibrinógeno, fracciones de coagulación y lipoproteínas del plasma, ya
que la mayoría de las moléculas o inmunocomplejos que deseamos eliminar están
relacionados con los distintos componentes del plasma 3.
2.10. Factores controladores del transporte de masas
2.10.1. Anticoagulación
Independientemente de la técnica que se use, se requiere como primer paso anticoagular el
circuito extracorpóreo. Generalmente en la PF por plasmaseparación se utiliza como
anticoagulante de elección la heparina, y en la PF por centrifugación, el citrato 18.
2.10.1.1. Citrato
En la mayoría de las PF por centrifugación, se emplea como solución anticoagulante el
citrato ácido en dextrosa (CAD). El citrato se une al calcio y reduce el nivel del calcio
ionizado en el circuito extracorpóreo. Es necesario vigilar cuidadosamente la aparición de
síntomas de hipocalcemia. Se debe tomar en cuenta una serie de medidas como:
Reducción del flujo sanguíneo. El flujo máximo recomendado puede estimarse en
ml/min en función del peso corporal, según la proporción de CAD-A/sangre que se
esté empleando.
Adición del gluconato cálcico a la solución de reposición. Se recomienda la adición
de gluconato cálcico al 10% a la solución de albúmina. Por ejemplo, es posible
añadir 2,0 ml de gluconato cálcico al 10% por cada 250 ml de albúmina al 5%.
Ingestión oral de carbonato cálcico. Una alternativa en el paciente que tolera la
ingesta oral consiste en que mastique una tableta de 500 mg de carbonato cálcico
cada 30 minutos mientras dura la sesión de PFC 18.
29
2.11. Líquidos de reemplazo
El líquido utilizado en el reemplazo del plasma deberá contener siempre albúmina, por ser
el principal determinante de la presión oncótica, y ser también siempre isovolumétrico e
isooncótico. La reposición de un volumen equivalente mediante albúmina al 5% es más que
suficiente para mantener la presión oncótica. Los líquidos de reemplazo utilizados son: a)
PFC y b) solución de albúmina humana (SAH) 18.
2.11.1. Plasma fresco congelado (PFC)
Éste es sin duda el líquido fisiológicamente ideal para este fin. Contiene todos los
componentes no celulares de la sangre total y no conduce a coagulopatías posaféresis ni a la
depleción de inmunoglobulinas. Sin embargo, las posibles reacciones anafilácticas,
toxicidad por citrato, su alto costo, la dependencia del grupo sanguíneo que dificulta en
ocasiones su disponibilidad, ya que se precisan de 2-2,5 litros/sesión, ser de 10-12 donantes
diferentes y el riesgo de transmisión de enfermedades víricas ha hecho que sea sustituido
por albúmina al 5% y que únicamente sea utilizado en los casos de la púrpura trombótica
trombocitopénica y otras coagulopatías. Dado que el PFC contiene aproximadamente un
14% de citrato por volumen, una infusión larga de PFC puede conducir a síntomas de
hipocalcemia y alcalosis metabólica. Ésta última es más común en aquellos pacientes con
insuficiencia renal grave, que pueden requerir hemodiálisis. En estos pacientes la
hemodiálisis deberá realizarse después de la PF, con el fin de facilitar su corrección 17.
2.11.2. Solución de albúmina humana
La SAH es el líquido de reemplazo más comúnmente utilizado en comparación con el PFC,
tiene la ventaja de carecer de transmisión de enfermedades virales, reacciones anafilácticas.
La albúmina a 20% es la utilizada para este procedimiento y su presentación es en frasco
ampolla por 50 ml. Se recomienda su dilución en lactato de Ringer para lograr una
concentración entre 2 a 5% 13,16. La SAH al 5% no contiene preservativos y está
caracterizada por unos niveles de sodio de aproximadamente 145 ± 15 mEq/l y unos niveles
de potasio inferiores a 2 mEq/l. Estos niveles bajos de potasio pueden en algunos casos
conducir a una hipopotasemia posaféresis 17.
30
La albumina al 20% tiene un efecto osmótico-coloidal cuatro veces el del plasma
sanguíneo. Por ello, cuando se administren concentrados de albúmina, deben tomarse
medidas para asegurar la adecuada hidratación del paciente que debe ser monitorizado
cuidadosamente para evitar sobrecarga circulatoria e hiperhidratación.
Las soluciones de albúmina humana al 20% contienen cantidades relativamente bajas de
electrolitos en relación con las soluciones de albúmina humana al 4-5%. Cuando se
administre albúmina, debe controlarse el balance electrolítico del paciente y en caso
necesario tomar las medidas apropiadas para el restablecimiento o mantenimiento del
mismo. Las soluciones de albúmina no deben diluirse con agua para inyección porque se
podría ocasionar hemólisis en el receptor 17.
La albúmina humana se puede administrar vía intravenosa directamente, o diluida con una
solución isotónica (por ejemplo, solución glucosada al 5% o solución fisiológica) (Figura
11) 17.
Figura 11: Modo de administración de la albúmina
Fuente:HUMANA PDUPA. PROTOCOLO DE USO PARA ALBÚMINA HUMANA. [Online].; 2015 [cited
2017 octubre 09. Available from:
https://www.santafe.gov.ar/index.php/web/content/download/227219/1190383/file/Protocolo_Alb%C3%BA
mina-1.pdf
31
2.11.3. Recambio con albúmina al 5%
C1= concentración inicial (20%)
V1= volumen inicial (50 ml) C= concentración solicitada por el médico (ej. 5%)
V2= C1 x V1
C2
V2= 20% x 50 ml
=
200ml 5%
Es decir vamos a retirar 200 ml de solución salina y añadir 200 ml de albúmina
2.12. Técnica empleada por el banco de sangre
2.13. Sistema de aféresis spectra optia
Es un dispositivo de separación de componentes sanguíneos, que está diseñado para las
aplicaciones de aféresis terapéutica y terapia celular 19.
2.13.1. Utilización especial de los equipos y los dispositivos adicionales durante los
procedimientos de aféresis
Puede que se necesite uno o más de los siguientes elementos para completar el
procedimiento de aféresis mediante el sistema Spectra Optia:
• Calentador de sangre/fluidos
• Soluciones y fluidos medicinales 19.
2.13.2. Soluciones y fluidos medicinales administrados durante los procedimientos de
aféresis
2.13.2.1. Solución fisiológica
32
Se utiliza solución de cloruro de sodio al 0,9% para cebar el equipo de líneas y realizar el
procedimiento.
32
2.13.2.2. Anticoagulante ACD-A
Cada 100 ml de ACD-A contienen 2,2 g de citrato de sodio hidratado, 730 mg de ácido
cítrico anhidro y 2,45 g de dextrosa hidratada. Citrato ACD-A puede causar toxicidad en
determinados pacientes. Las formas leves de esta condición se suelen presentar con
parestesia periférica, sensación de hormigueo en las extremidades y/o inquietud. La forma
grave puede provocar una disfunción cardiaca importante. Terumo BCT recomienda que al
paciente se evalúe con frecuencia durante todo el procedimiento de aféresis 19.
2.13.3. Efectos secundarios de los procedimientos de aféresis
• Ansiedad
• Dolor de cabeza
• Mareos
• Parestesia facial o digital
• Fiebre
• Escalofríos
• Hematoma
• Hiperventilación
• Náuseas y vómitos
• Síncope (desmayo)
• Urticaria
• Hipotensión
• Reacciones alérgicas 19.
2.13.4. Descripción del sistema spectra optia
Es un separador de componentes sanguíneos automático y transportable que utiliza la
centrifugación y la detección óptica (sistema de control automático de la interfase o AIM)
para la realización de procedimientos de aféresis terapéuticos. Una interfaz de pantalla
táctil del sistema Spectra Optia permite al operador comunicarse con el sistema siguiendo
las instrucciones de la pantalla para introducir datos del paciente y del procedimiento,
cargar y cebar el equipo de líneas y realizar procedimientos de solución de problemas 17. El
33
sistema muestra información detallada sobre el procedimiento, por lo tanto el operador
puede ajustar los valores del proceso para obtener un resultado específico o solucionar un
problema. Al finalizar el procedimiento, el sistema ofrece un resumen de los datos del
procedimiento para el registro del paciente 19.
2.13.4.1. Componentes del sistema spectra optia
Figura 12: sistema de aféresis Spectra Optia
Fuente: Sistema de aféresis Spectra Optia Guía de principios fundamentales. [Online].; 2012 [cited 2017 09
03. Available from:
file:///C:/Users/PC/Downloads/GUIA%20DE%20PRINCIPIOS%20FUNDAMENTALES%20-
%20OPTIA%20(2).pdf. Pág 18
34
2.13.4.2. Modos de funcionamiento
2.13.4.2.1. Modo automático
El sistema utiliza los parámetros seleccionados en la configuración y los datos del
procedimiento introducidos para ajustar y controlar los flujos de la bomba, la velocidad de
la centrífuga, el factor de concentración y los valores deseados del proceso, y para
establecer la posición de la interfase. El sistema utiliza la información que recibe del
sistema AIM para controlar la posición de la interfase, de modo que puede quitar o
recolectar el componente sanguíneo deseado y devolver el fluido restante en el canal al
paciente 19.
2.13.4.2.2. Modo semiautomático
El sistema no controla la posición de la interfase. Existen dos razones para entrar en modo
semiautomático: puede que deba entrar en este modo 1. Para retomar el procedimiento si se
produce alguna alarma o 2. Puede escoger dicho modo en ciertas condiciones del
procedimiento 19.
2.13.5. Procedimiento recambio plasmático terapéutico
2.13.5.1. Reactivos
1. Anticoagulante de 500 ml.
2. Solución salina al 0.9 %.
3. PFC
4. Albumina al 20 % 19.
2.13.5.2. Equipos y material
1. Maquina Spectra Optia
2. Kit de recambio plasmático terapéutico (REF 10220)
3. Tarjeta de procedimiento de recambio plasmático terapéutico.
4. Torundas de algodón con alcohol
5. Esparadrapo.
35
6. Datos del paciente (sexo, talla, peso, hematocrito, tiempos de coagulación, calcio
iónico).
7. Solicitud de procedimiento a realizarse.
8. Guantes.
9. Campana de flujo laminar
10. Jeringuillas
11. Mascarilla
12. Bata estéril.
13. Gorro 20.
2.13.5.3. Muestras
Se debe realiza previamente una biometría para ver los valores (plaquetas,
hematocrito) con una muestra recién extraída en tubo tapa lila con EDTA como
anticoagulante 19.
2.13.5.4. Desecho de procesamiento
“Al culminar el procedimiento se debe clampear las agujas y bolsa de desecho de plasma
del paciente, para luego ser eliminado de acuerdo a las normas de bioseguridad” 20.
2.13.5.5. Técnica de armado del kit
Insertamos la tarjeta del procedimiento (recambio plasmático terapéutico)
Encendemos la máquina.
Verificamos que el kit (REF 10220) esté completamente sellado lo que nos
garantiza que es estéril y también se verifica que los finges de la centrifuga estén en
buen estado.
Colgamos las bolsas en el soporte (desecho, de purgue)
Colocamos el casette.
Ponemos el canal en la centrifuga y verificamos su correcta colocación guiándonos
con la línea de color rosada hacia el lado derecho.
Insertamos los rodamientos superior e inferior.
Una vez colocadas y verificadas todas las líneas cerramos la puerta de la centrifuga.
36
Colocamos los Líquidos (ACD, Solución Salina al 0.9%)
Colocamos sustancias de recambio (plasma o albumina).
Presionamos PRIME para cebar el equipo.
Conectamos las líneas de entrada y reposición al catéter de alto flujo del paciente 20.
2.13.5.6. Desarrollo del proceso
1. Realizar el lavado y desinfección de manos.
2. Armar el equipo con el uso del kit REF
3. Previa realización de una biometría introducimos los datos referentes al paciente
(hematocrito, contaje de plaquetas, peso, talla y sexo).
4. Luego de un chequeo de permeabilidad de vías del paciente por parte del médico
conectamos las líneas
5. Iniciamos con el procedimiento de acuerdo con las especificaciones del médico.
6. Al finalizar el procedimiento clampeamos el producto del desecho y las agujas las
descartamos en los guardianes.
7. Apagamos la máquina 20.
37
2.13.5.7. Flujograma
Figura 13: Flujograma recambio plasmático terapéutico
Fuente: Cespedes LJ. PROCEDIMIENTO RECAMBIO PLASMATICO TERAPEUTICO. [Online].; 2016
[cited 2017 03 09. Available from: http://hcam.iess.gob.ec/share/s/tJLy1Z_ZTduTXiNI7NxCzg.
38
2.14. Fundamentación legal
La elaboración del presente proyecto de investigación se sustenta en leyes vigentes y
establecidas de acuerdo a la Constitución de la República del Ecuador, referentes a la
educación que apoyan el proceso de construcción, difusión y aplicación del conocimiento.
CONSTITUCIÓN DE LA REPUBLICA DEL ECUADOR
TITULO VII-CAPITULO PRIMERO
Sección primera
Educación
Art. 343.- El sistema nacional de educación tendrá como finalidad el desarrollo de
capacidades y potencialidades individuales y colectivas en la población, que posibiliten el
aprendizaje, y la generación y utilización de conocimientos, técnicas, saberes, artes y
cultura. El sistema tendrá como centro al sujeto que aprende, y funcionará de manera
flexible y dinámica, influyente, eficaz y eficiente (Constitución de la república del Ecuador,
2008).
Art. 350.- El sistema de educación superior tiene como finalidad la formación académica y
profesional con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la
innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la construcción
de soluciones para los problemas del país, en relación con los objetivos del régimen de
desarrollo.
TITULO VII-CAPITULO PRIMERO
Sección segunda
Salud
Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo, protección y
recuperación de capacidades y potencialidades para una vida saludable e integral, tanto
individual como colectiva, y reconocerá la diversidad social y cultural. El sistema se guiará
por los principios generales del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de
39
bioética, suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional.
(Constitución de la república del Ecuador 2008).
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman, la
promoción de la salud, prevención y atención integral, familiar y comunitaria, con base 23
en la atención primaria de salud; articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá
la complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas. Sección octava Ciencia,
tecnología, innovación y saberes ancestrales
Art. 385.- El sistema nacional de ciencia, tecnología, innovación y saberes ancestrales, en
el marco del respeto al ambiente, la naturaleza, la vida, las culturas y la soberanía, tendrá
como finalidad:
1. Generar, adaptar y difundir conocimientos científicos y tecnológicos.
2. Recuperar, fortalecer y potenciar los saberes ancestrales.
Desarrollar tecnologías e innovaciones que impulsen la producción nacional, eleven la
eficiencia y productividad, mejoran la calidad de vida y contribuyan a la realización del
buen vivir. (Constitución de la república del Ecuador, 2008).
Ley Orgánica de la Educación Superior
Capítulo II
Fines de la Educación Superior
Art. 5.- Derechos de las y los estudiantes.- Son derechos de las y los estudiantes los
siguientes:
a) Acceder, movilizarse, permanecer, egresar y titularse sin discriminación conforme sus
méritos académicos;
b) Acceder a una educación superior de calidad y pertinente, que permita iniciar una
carrera académica y/o profesional en igualdad de oportunidades;
c) Contar y acceder a los medios y recursos adecuados para su formación superior;
garantizados por la Constitución; d) Participar en el proceso de evaluación y acreditación
de su carrera;
40
e) Elegir y ser elegido para las representaciones estudiantiles e integrar el cogobierno, en el
caso de las universidades y escuelas politécnicas;
f) Ejercer la libertad de asociarse, expresarse y completar su formación bajo la más amplia
libertad de cátedra e investigativa; 24
g) Participar en el proceso de construcción, difusión y aplicación del conocimiento;
h) El derecho a recibir una educación superior laica, intercultural, democrática, incluyente y
diversa, que impulse la equidad de género, la justicia y la paz; e,
i) Obtener de acuerdo con sus méritos académicos becas, créditos y otras formas de apoyo
económico que le garantice igualdad de oportunidades en el proceso de formación de
educación superior.
Primer inciso del Art. 29 de la Constitución de la República
Art. 9.- La educación superior y el buen vivir.- La educación superior es condición
indispensable para la construcción del derecho del buen vivir, en el marco de la
interculturalidad, del respeto a la diversidad y la convivencia armónica con la naturaleza.
Art. 340 de la Constitución de la República
41
CAPITULO III
3. METODOLOGIA
3.1. Tipo de estudio
Estudio observacional, descriptivo, analítico de conjunto ya que está limitado a la
recolección de datos de las historias clínicas de los pacientes y del archivo de banco de
sangre del Hospital Carlos Andrade Marín durante el periodo 2014-2017.
3.2. Universo y población
En esta investigación se trabajó con todos aquellos pacientes con trasplante renal que
tuvieron rechazo agudo mediado por anticuerpos, y que como tratamiento recibieron
aféresis terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al 20%.
No se realizó cálculo para el tamaño de la muestra, puesto que se trabajó con el total de la
población 25 pacientes entre mujeres y hombres que únicamente presentaron rechazo renal
agudo humoral durante el periodo 2014 - 2017 del Hospital Carlos Andrade Marín.
3.3. Criterios de inclusión
- Género: masculino y femenino
- Edad: 15 – 75 años
- Pacientes que consten dentro del periodo de estudio
- Pacientes con trasplante renal que presentaron rechazo humoral dentro del periodo
de estudio.
3.4. Criterios de exclusión
- Pacientes con trasplante renal que no presentaron rechazo humoral dentro del
periodo de estudio.
42
3.5. Variables de estudio
Recambio plasmático
Edad
Albúmina
Rechazo trasplante renal
3.6. Matriz de operacionalización de las variable
VARIABLES
DEFINICION
CONCEPTUAL
DIMENSIONES
INDICADORES
ESCALA
TECNICA
CAPTACION DE
DATOS
INSTRUMENTO
Recambio plasmático
Método de depuración
extracorpórea, se basa en la
remoción del plasma del
enfermo, por medio de un filtro
especialmente diseñado. El
volumen extraído se repone con
soluciones apropiadas.
Volumen de plasma extraído
del paciente
Cantidad de sesiones
requeridas en cada paciente
Cuantitativa
Análisis documental
Ficha Volumen de sustitución total
La plasmaféresis reduce las
manifestaciones clínicas
responsables de la
enfermedad
Los elementos patológicos
circulantes en la sangre se
reducen con la plasmaféresis
Cualitativa
Análisis bibliográfico
Ficha
Edad
Tiempo de vida de la persona a
partir de su nacimiento
Adolescentes (12-17 años)
Adulto (18-65 años) Adulto
mayor(>65 años)
La edad promedio de
plasmaféresis en pacientes
con rechazo agudo de
trasplante de riñón
Cuantitativa
Análisis documental
Ficha
Albúmina
Proteína hidrosoluble de alto
peso molecular que actúa como
fuente de reserva de
aminoácidos. Se encuentra presente en fluidos biológicos de
origen animal como la sangre
dilución de albúmina
Número de pacientes que se
realizó plasmaféresis con
Albúmina
Cuantitativa
Análisis documental
Ficha
Porcentaje de albúmina
Cantidad de albúmina que se
utilizó en paciente
Cuantitativa
Análisis documental
Ficha
Rechazo
trasplante renal
Es un proceso en el cual el
sistema inmunitario del receptor
de un trasplante ataca al órgano
trasplantado.
Días después del trasplante
Es eficaz la plasmaféresis para evitar el rechazo de
trasplante renal
Cuantitativa
Análisis bibliográfico
Ficha
Meses y años después del
trasplante
Tiene la plasmaféresis
eficacia cuando los
medicamentos no logran una
respuesta clínica suficiente
Cuantitativa
Análisis bibliográfico
Ficha
Elaboración: Gabriela Moscoso
43
44
3.7. Técnicas e instrumentos de recolección de datos
Los datos obtenidos para el estudio se recopilaron de los registros de procesamiento de
recambio plasmático terapéutico del banco de sangre del Hospital Carlos Andrade
Marín tales como: volúmenes de programación, volúmenes de extracción, volúmenes de
sustitución, volúmenes de albúmina, género, hematocrito, peso del paciente registrados
del equipo espectra optia por cada sesión de recambio plasmático. La edad, exámenes
de laboratorio como la creatinina se obtuvo de las historias clínicas en el programa
AS400.
3.8. Técnicas para el procesamiento de datos y análisis de resultados
Los datos fueron recolectados y tabulados en el programa estadístico IBM SPSS versión
17 con licencia.
Los resultados cuantitativos y cualitativoos y cualitativos se obtuvieron a través de
cálculos estadísticos y fueron plasmados en tablas y gráficos.
45
CAPITULO IV
4. RESULTADOS
4.1. Análisis e interpretación de resultados
El estudio sobre aféresis terapéutica mediante el recambio plasmático con albúmina al
20% en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante renal realizado en el
Hospital Carlos Andrade Marín comprendió 25 pacientes en el periodo de 2014 a 2017,
los resultados son los siguientes:
Tabla 1. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, por género y grupos de edades en número Hospital
Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Genero
Grupos de edades Femenino Masculino Total
Adolescente 0 1 1
Adultos
13
9
22
Adultos mayores
1
1
2
Total
14
11
25
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade
Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: Al clasificar el estudio por grupos de edad y género, se obtuvo un
promedio de edad de 44 años y un número de 13 pacientes correspondientes a adultos
del género femenino, ver tabla 1.
46
Año Plasmaféresis Número Porcentaje
Tabla 2. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, por género y grupos de edades en porcentaje Hospital
Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Grupos de edades Genero
porcentaje Femenino Masculino Total
Adolescente %
0
9
4
Adultos %
93
82
88
Adultos mayores %
7
9
8
% Genero 100 100 100
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: Al clasificar el estudio por grupos de edad y género, se obtuvo un
promedio de edad de 44 años y un número de 13 pacientes que representa el 93% de
adultos del género femenino, ver tabla 2.
Tabla 3. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral
de trasplante renal con recambio plasmático, por años de plasmaféresis
Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
2014 2 8,0
2015 4 16,0
2016 5 20,0
2017 14 56,0
Total 25 100,0
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos
Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: Al clasificar el estudio por años de recambio plasmático se observa que
existe un mayor número de pacientes (14) durante el 2017 que corresponde al 56%, ver
tabla 3.
47
Tipo de donante Número Porcentaje
Tabla 4. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo
humoral de trasplante renal con recambio plasmático, por Tipo
de donante Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Cadavérico 16 64,0
Vivo
9
36,0
Total 25 100,0
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade
Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: Se observa que el 64% de pacientes se realizaron trasplante renal de
donante cadavérico, ver tabla 4.
Tabla 5: Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de
trasplante renal con recambio plasmático, por tiempo de trasplante y
diagnóstico de RMA Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Tiempo trasplante y diagnóstico de RMA (días)
Número Porcentaje
7-180
13
52
181-1638
12
48
Total 25 100
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade Marín
Elaboración: Gabriela Moscoso
Interpretación: Se observa que de 7-180 días es el diagnóstico temprano de la
enfermedad que corresponde al 52% de pacientes; 181-1638 días es el diagnóstico
tardío de la enfermedad correspondiente al 48% de pacientes, ver tabla 5.
48
24
%
76
%
Gráfico 1. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de
trasplante renal, por C4D como marcador diagnóstico Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017
C 4 D P O S I T I V O C 4 D N E G A T I V O
*C4D: marcador diagnóstico de rechazo agudo mediado por anticuerpos
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade Marín. Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: Se observa que el 76% corresponde a pacientes con hallazgos
histológicos negativos para depósitos de C4D en capilares peritubulares del injerto
renal, ver gráfico 1
49
Sesiones plasmaféresis Número Porcentaje
acientes Promedio
Hto % Promedio Peso Kg
Sesiones Promedio vol.
Programado (L)
14 39,8 68,2 3 8,7
5 33,3 56,6 4 10,5
4 32,9 62,5 5 13,8
1 40,6 89,9 7 24,5
1 29,2 44,1 8 16,1
Tabla 6. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral
de trasplante renal con recambio plasmático, por sesiones Hospital
Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
3 14 56,0
4 5 20,0
5 4 16,0
7 1 4,0
8 1 4,0
Total 25 100,0
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos
Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: De los resultados obtenidos se observa que el 56% corresponde a 14
pacientes con 3 sesiones, con un promedio de 4 sesiones que un paciente tiene por
recambio plasmático, ver tabla 6.
Tabla 7. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, por sesiones, promedio de volumen programado de
acuerdo al hematocrito y peso
Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
N° P
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos Andrade Marín. Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: Se observa en los resultados del estudio que el volumen de
programación para el recambio plasmático se realizó un cálculo entre el hematocrito y
peso del paciente de acuerdo a las sesiones que requirió. Por lo tanto uno de los
50
3
8,7
9,6
8,9
4
10
,5
10
,8
10
,1
5
13
,8
14
,6
13
,4
7
24
,5
24
,6
23
,6
8
16
,1
16
,1
15
,3
pacientes con un hematocrito de 40,6 % y un peso de 89,9 Kg necesitó 7 sesiones con
un volumen programado para el recambio plasmático de 24,5 litros, ver tabla 7.
Gráfico 2. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal, por relación sesiones, volumen programado, extraído y sustituido Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017.
Sesiones Promedio Vol. Programado (L)
Promedio vol. Extraido (L) Promedio Vol. Sustituido (L)
1 4 P A C I E N T E S 5 P A C I E N T E S 4 P A C I E N T E S 1 P A C I E N T E 1 P A C I E N T E
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: Se ha clasificado a los 25 pacientes de acuerdo a las sesiones
requeridas; con el volumen de programación calculado se ha realizado el volumen de
extracción del plasma y, el volumen de sustitución es equivalente al extraído; Por lo
tanto 23 pacientes tienen un volumen promedio de programación, extracción y
sustitución de 11, 11,7 y 10,8 litros respectivamente, mientras que para dos pacientes el
volumen promedio de programación fue de 20,3 litros se extrajo un promedio de 20,4
litros y se sustituyó un promedio de 19,5 litros, ver gráfico 2.
51
3
92
,7
23
,1
4
93
,3
28
,3
5
92
,1
19
,9
7
96
,0
23
,7
8
94
,8
25
,5
Gráfico 3. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, relación sesiones, porcentaje volumen sustituido y
porcentaje de albúmina Hospital Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
Sesiones % Promedio vol. Total sustituido (L) % Promedio vol. Total albúmina
1 4 P A C I E N T E S 5 P A C I E N T E S 4 P A C I E N T E S 1 P A C I E N T E 1 P A C I E N T E
Fuente: Datos obtenidos de los registros del Banco de Sangre del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: Se realizó el análisis para el volumen de sustitución representado en
porcentaje donde de este volumen solo una proporción pertenece a la albúmina
distribuida para las sesiones de plasmaféresis; Para los 25 pacientes del estudio el 93,8%
es el volumen promedio de sustitución y de este el 24,1% pertenece a la albúmina
utilizada en un promedio de 4 sesiones, ver gráfico 3.
52
6
1,6
1,8
2,2
6,4
Tabla 8. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, por relación sesiones, creatinina inicial y final Hospital
Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
N°
Pacientes
Sesiones
Creatinina
mg/dl
inicial
Niveles de
Creatinina
inicial
Creatinina
mg/dl final
Niveles de
Creatinina
final
Diferencia
porcentual
creatinina
inicial-
final
Promedio
%
14 3 3,1 moderadamente
elevado
5 4 4,0 moderadamente
elevado
4 5 3,6 moderadamente
elevado
1 7 9,2 excesivamente
elevado
1 8 10,1 excesivamente
elevado
*Niveles ligeramente elevados (1.2 – 2 mg/dl) *Niveles moderadamente elevados (2,1 – 4 mg/dl)
*Niveles excesivamente elevados (> 4 mg/dl)
ligeramente
elevado 48,4
ligeramente
elevado 55,0
moderadamente
elevado 38,9
excesivamente
elevado 34,8
excesivamente
elevado 36,6
47,4
35,7
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretación: Se realizó el análisis de la creatinina antes y después del recambio
plasmático representándose en porcentaje el efecto de la plasmaféresis en los pacientes
por sesiones; por lo tanto dos de los pacientes con 7 y 8 sesiones antes del recambio
plasmático presentaron una creatinina de 9,2 y 10,1 mg/dl (excesivamente elevado),
después de la plasmaféresis obtuvieron una creatinina de 6 y 6,4 mg/dl (excesivamente
elevado) con un descenso de la creatinina del 35,7% tomando en cuenta que estos
pacientes presentaron 2 recaídas respectivamente en menos de un año. Mientras que los
pacientes con 3 a 5 sesiones, tuvieron un descenso de la creatinina del 47,4%, ver tabla
8.
53
Gráfico 4. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de trasplante
renal con recambio plasmático, por relación, creatinina inicial y final Hospital Carlos
Andrade Marín, 2014-2017.
9,2
10,1
6 6,4
3,1
4,0 3,6
2,2
1,6 1,8
14 pacientes 5 pacientes 4 pacientes 1 paciente 1 paciente
Creatinina mg/dl inicial Creatinina mg/dl final
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade Marín.
Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretacion: Se observa que los 25 pacientes presentaban creatininas elevadas entre
3,1 a 10,1 mg/dl y luego del tratamiento con plasmaferesis terapeutica las creatininas
han descendido a valores entre 1,6 a 6,4 mg/dl, ver gráfico 4.
54
92
%
8%
Gráfico 5. Aféresis terapéutica en pacientes con rechazo agudo humoral de
trasplante renal con recambio plasmático, por relación de EPIR y PIR Hospital
Carlos Andrade Marín, 2014-2017.
2 3 P A C I E N T E S 2 P A C I E N T E S
E P I R P I R
* EPIR: evitaron pérdida del injerto renal
* PIR: perdieron el injerto renal
Fuente: Datos obtenidos de las historias clínicas del Hospital Carlos Andrade Marín. Elaboración: Gabriela Moscoso.
Interpretacon: Se observa que el 92% pertenece a pacientes que evitaron la pérdida del
injerto, ver gráfico 5.
55
CAPITULO V
5. DISCUSION
Esta investigación tuvo como propósito identificar a los pacientes con rechazo agudo
humoral y analizar los resultados de recambio plasmático que necesitaron para
disminuir las manifestaciones clínicas que aquejan esta enfermedad; Por lo tanto el
rechazo de injerto no solo requiere de exámenes de sangre y orina sino de una biopsia
renal de acuerdo a la clasificación de Banff para el diagnóstico histológico
confirmatorio de rechazo humoral existiendo la positividad para C4D en el 24% y
negativo el 76% de los pacientes, de acuerdo a otros estudios realizados indican que el
84,6% fue positivo y el 15,4% negativo, pero los hallazgos histológicos eran muy
sugestivos de rechazo humoral; el C4D se expresa en el mesangio y el polo vascular de
todos los riñones normales debido a la rotación constante del complemento, pero la
deposición peritubular de C4D se observa principalmente en el riñón trasplantado por lo
tanto es un marcador diagnóstico de RMA 10,21,22, cuya distribución por género de 25
pacientes fue femenino con el 56% y masculino con 44%; la edad al momento del
diagnóstico de la enfermedad tuvo un promedio de 44 años al comparar con la
investigación del Hospital Pablo Tabon Uribe de Medellín la distribución por sexo para
26 pacientes fue de 58% hombres y 42% mujeres con una edad al momento del
diagnóstico de 37,5 años 10.
Los pacientes que se realizaron plasmaféresis terapéutica, durante el 2014 es del 8%, ha
ido en aumento por lo que en el 2017 existió un porcentaje del 56% de pacientes en esta
casa de salud, el 36% recibieron trasplante renal de donante vivo donde el receptor tenía
un parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad con el donante y una
compatibilidad HLA mayor o igual al 50% 23; el trasplante renal de donante cadavérico
represento el 64% este porcentaje es mayor al donante vivo gracias a la aplicación de la
“ley orgánica de donación y trasplantes de órganos y tejidos en Ecuador garantizando el
derecho de los ciudadanos a recibir un órgano para mejorar sus condiciones de vida” 23.
En El Hospital de Medellín se realizaron un total de 769 trasplantes renales y de ellos
3,4% [26] pacientes presentaron RAM que recibieron plasmaféresis como parte del
tratamiento y todos recibieron un injerto renal de donante fallecido ABO compatible 10.
56
Jose Manuel G. et al., en el 2015 mencionan que: “La causa más frecuente de rechazo
agudo mediado por anticuerpos pertenece de 5-50% si el donante es fallecido, 4-10%
con donante vivo, Se trata de un daño por isquemia-reperfusión, en el que la restitución
de flujo al injerto, tras horas de isquemia, incrementa el daño celular. Tras el
desclampaje, la revascularización va a producir una activación del complemento,
atracción de linfocitos, liberación de interleukinas y moléculas de adhesión,
presentación de los antígenos exógenos a los órganos linfoides del receptor y mayor
producción de superóxidos. La consecuencia va a ser el desarrollo de necrosis y
apoptosis, y estimulación de la respuesta inmune, por lo que estos injertos tienen mayor
incidencia de rechazo agudo” 14.
El estudio realizado en el Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín Colombia Catalina O.
et al., en el 2016 indican que “El rechazo mediado por anticuerpos se presentó en forma
temprana en el 61,5% de los pacientes. A seis y doce meses el 44% y 53,8% de los
pacientes respectivamente presentaron pérdida del injerto renal” 10, Mientras que en esta
investigación el tiempo de trasplante y diagnóstico de rechazo agudo mediado por
anticuerpos de forma temprana fue de 52% con síntomas de la enfermedad y el 48%
presentó de forma tardía después del trasplante renal y de este el 8% perdió el injerto
renal; Gupta G, et al., en el 2014 indican que el rechazo agudo mediado por anticuerpos
se definió como aquel que ocurrió en un periodo menor a seis meses luego del trasplante
y tardío cuando se presentó luego de seis meses 24.
Las sesiones de plasmaféresis se realizaron en intervalos de tiempo que varió de uno a
dos días las cuales dependió de las condiciones del paciente puesto que algunos
presentaron mareos, náuseas, taquicardia, hormigueo en extremidades por lo que se
suspendía la sesión de recambio plasmático para dentro de 24 a 48 horas. El 56%
requirió mínimo 3 sesiones y un máximo de 7 y 8 sesiones en el 8% de los pacientes, En
promedio se realizaron 4 sesiones de recambio plasmático por paciente que fueron
intercaladas con inmunosupresores como inmunoglobulinas polivalentes endovenosas y
Rituximab que aparecen como un tratamiento prometedor en el rechazo mediado por
anticuerpos con tasas de supervivencia a un año que va del 60 al 81% 10,21, mientras que
en los resultados obtenidos existe una supervivencia del 92% de los pacientes. Por lo
tanto la plasmaféresis es aceptada como terapia de soporte en conjunto con otras
modalidades de tratamiento 23.
57
Se requiere un estimado del volumen de plasma para llegar a una prescripción apropiada
de plasmaféresis. Para este propósito se ha utilizado peso y hematocrito del paciente; la
mayoría de pacientes se ha realizado el cálculo con un promedio de hematocrito de
39,8% y peso promedio de 68,2 Kg para 3 sesiones un volumen estimado de 8,7 litros,
mientras que los pacientes con más sesiones 7 y 8 en total el volumen estimado fue de
24,5 y 16,1 litros cuyo hematocrito fue de 40,6 y 29,2 mg/dl y peso de 44,1 y 89,9 Kg
respectivamente tomando en cuenta que estos dos paciente presentaron 2 recaídas de
rechazo en menos de un año; C. Restrepo, et al., en el 2009 recomiendan que: “Un
método empírico útil es considerar que el volumen de plasma sea aproximadamente 35-
40 mL por kg de peso corporal, con el número más bajo (35 mL por kg) para pacientes
con valores normales de hematocrito (Hct) y 40 mL por kg para pacientes con valores
de Hct que están por debajo de lo normal”12. Para la programación del volumen de
extracción se debe tomar en cuenta que el intercambio de volúmenes más grandes causa
una mayor disminución inicial de la sustancia patológica, a su vez es menos efectivo y
requiere mayor tiempo.
El recambio plasmático se lo realiza en el equipo de centrifugación de flujo continuo, en
el gráfico 2 el volumen que se ha programado es menor al volumen de extracción esto
se debe a que de acuerdo al procedimiento del sistema espectra optia debe ser cebado
con solución fisiológica y luego realizar el cebado personalizado que consiste en llenar
el equipo de líneas con el fluido especificado 19. Mientras que el volumen sustituido es
equivalente al volumen de extracción con solución coloidea como la albúmina con el
objetivo de mantener la presión osmótica del paciente.
El líquido de reemplazo que se utiliza para pacientes con rechazo agudo de trasplante
renal es la albúmina al 20% con una dilución al 5% en solución fisiológica al 0,9%; en
la gráfica 3 el volumen sustituido cuyo promedio total es de 93,8% no solo está
constituido por solución fisiológica y albúmina sino de una cantidad mínima de
anticoagulante ACD-A que se mezclan con los componentes sanguíneos y retornan al
paciente 23.
El promedio de albúmina que los 25 pacientes han utilizado para el recambio plasmático
fue de 24,1%; La Asociación Americana de Bancos de Sangre recomienda la albúmina
porque, presenta riesgo mínimo de transmisión de infecciones y favorece la presión
oncótica normal (24). Guillermo J, et al., en el 2013 indican que: “Aunque la albúmina
58
es una sustancia isotónica y tiene pocas reacciones adversas, pero carece de factores de
coagulación y otras proteínas plasmáticas, que se agotan durante el recambio
plasmático. Ello obliga a controlar el tiempo de protrombina después de cada sesión, ya
que puede incrementarse aproximadamente un 30% y duplicarse el tiempo de
tromboplastina parcial activado” 26.
Se ha recopilado las creatininas de los pacientes antes y después del recambio
plasmático para saber cómo va la función renal; Collen A, et al., en el 2012 señalan que
“El rechazo agudo se manifiesta con cambios en la creatinina sérica frecuentemente
asintomáticos” 24. Estudios realizados en hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de
Medellín, Colombia. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de RMA con
valores de creatinina sérica mayor de 2 mg/dl (5,1 mg/dl al diagnóstico de RMA vs 1,6
mg/dl al alta) 10. En los resultados de este estudio existió creatininas iniciales y finales
que van de 3,1 a 4,0 mg/dl vs 1,6 a 1,8 mg/dl en 23 pacientes y 9,2 a 10,1 mg/dl vs 6,0 a
6,4 mg/dl para 2 pacientes. El descenso de la creatinina para 23 pacientes es de 47,4% y
para 2 pacientes de 35,7% indicando la mejoría de la función renal al comparar con la
bibliografía donde indica que para reducir los anticuerpos circulantes el número de
sesiones es variable pudiéndose aplicar dos sucesivas y de dos a cinco alternas o hasta
que la creatinina disminuya un 30% 14.
El 92% de los pacientes lograron evitar la pérdida del injerto renal que se puede notar
con el descenso de la creatinina de hasta el 47,4% gracias a la detección oportuna de la
enfermedad y al tratamiento con plasmaféresis en conjunto con inmunosupresores de
esta manera mejorando la función renal, estudios han demostrado que la plasmaféresis
alcanza excelentes resultados con la tasa de supervivencia a un año del 81%, Jessica G
Lucas, et al., en el 2011 señala que: es la forma más rápida y efectiva de remover ADE
pero no suprime su síntesis por ello la combinación con terapia inmunosupresora 27; por
el contrario otros estudios no han demostrado beneficio y la evidencia que existe es muy
débil (10); El 8% de pacientes cuyo diagnóstico de rechazo de trasplante renal humoral
fue a los 150 y 330 días con recaídas de RMA en menos de un año presentaron perdida
del injerto renal con creatininas en el momento de diagnóstico excesivamente elevadas y
una función renal deficiente, después del tratamiento de plasmaféresis complementado
con medicación inmunosupresora el descenso de la creatinina fue de 35,7% con un nivel
de creatinina excesivamente elevado por lo tanto se empezó con otros tratamiento con
diferente medicación y diálisis ya que son pacientes con reemplazo renal. Mientras que
59
en el Hospital Tabon de Medellín el 50% de pacientes perdió el riñón trasplantado
sugiriendo adicionar a esta terapia otras alternativas de tratamiento como
inmunogobulinas intravenosas, rituximab, eculizumab y bortezomib 10.
60
CAPITULO VI
6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1. Conclusiones
En la población que se ha estudiado la plasmaféresis no es una terapia única para
el tratamiento de rechazo de trasplante renal mediado por anticuerpos, más bien
es alternada con terapia inmunosupresora.
En el Hospital Carlos Andrade Marín el recambio plasmático se lo realiza con
albúmina al 20% en comparación con el plasma fresco congelado la ventaja es
que carece de transmisión de enfermedades virales y reacciones anafilácticas.
La finalidad de esta técnica es remover de forma rápida y efectiva la carga de
sustancias patológicas como los ADE definidos como anticuerpos circulantes
preformados dirigidos contra el HLA del injerto renal; pero no suprime su
síntesis.
La plasmaféresis en esta casa de salud se utiliza dentro de su protocolo de
manejo en los pacientes con rechazo de riñón humoral y no celular.
61
6.2. Recomendaciones
Es importante que los pacientes con trasplante de riñón sigan estrictamente las
indicaciones médicas y la realización periódica de análisis de laboratorio para
observar la función del injerto renal.
El Hospital debe tener suficiente cantidad de albúmina para los pacientes con
rechazo agudo humoral de riñón y para aquellos con enfermedades que necesiten
tratamiento de plasmaféresis con este líquido de reemplazo.
El personal de salud que está tratando a los pacientes con esta enfermedad deben
tener el conocimiento suficiente para la realización del cálculo para el recambio
plasmático con las sesiones necesarias para que el paciente no tenga
descompensación durante el procedimiento y este sea suspendido.
El médico tratante debe realizar los análisis necesarios antes, durante y después
del tratamiento de recambio plasmático terapéutico.
62
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b.pdf
66
ANEXOS
Equipo SPECTRA OPTIA recambio plasmático Banco de Sangre del Hospital Carlos
Andrade Marín
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE
LABORATORIO E HISTOTECNOLOGICO FICHA DE
RECOLECCION DE DATOS
Orden
Género
Edad
Hto %
Peso Kg
Sesiones
Vol. Programado
(L)
Vol. Extraído
(L)
Vol. Sustituido
(L)
Vol. Albúmina
(L)
Creatinina
mg/dl inicial
Creatinina mg/dl final
Marcador diagnóstico
C4D
Tiempo
trasplante y
diagnóstico días
67