facultad de ciencias de la salud - portal de revistas...

Facultad de Ciencias de la Salud

Diciembre 2009

EDITORIAL

Ciencias sociales y salud

ARTÍCULOS

La Investigación Cualitativa en Salud. Avances y Desafíos

La Psiquiatría Cultural en América Latina

Salud y calidad de vida en sujetos en condición de discapacidad psicosocial.

Salud Mental en América Latina: Luces y Sombras

Un cuerpo mutilado a la orden de otro…

Tensiones epistemológicas esenciales en la formación para la praxis profesional en Ciencias Médicas. Aproximaciones a la perspectiva artística.

Salud, participación comunitaria: hacia la ciudadanía plena

Política general de la revista e instrucciones para los autores

VOLUMEN 13 - Suplemento - AÑO 2009

VOLU

MEN 1

3 - Su

plem

ento

- AÑO

2009

CIENCIAS SOCIALES Y SALUD



Institutos y Centros de Investigación de la Facultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Carabobo Instituto de Investigaciones Biomédicas (BIOMED-UC).Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Sede Aragua.Final Calle Cecilio Acosta, Urb. Cantarrana, Las Delicias, Maracay.Teléfonos: 0243-2425822 / 2425997 / 2420577Fax: 0243-2425333Director: Francisco Javier Triana AlonsoEmail: [email protected] [email protected]íneas de Investigación:Estudio del mecanismo de síntesis de proteínas. Genética de poblaciones de los vectores: Malaria y dengue. Bioquímica de ácidos nucleicos. Purificación de ARNt a gran escala. Diagnóstico Molecular e inmunológico de parasitosis endémicas: Tripanosomiasis, Leishmaniasis y Oncocercosis. Ehrlichiosis. Diseño y optimización de procedimientos para la purificación de enzimas de interés industrial y para diagnóstico. Estudio de propiedades toxicológicas de productos naturales y sintéticos de interés farmacológico. Diagnóstico del Dengue y otras enfermedades virales. Fitofarmacología. Estudios Bioquímicos y Moleculares en Diabetes mellitus. Caracterización Genética de células madre de sangre de cordón umbilical.

Instituto de Investigaciones en Nutrición (CEINUT)Dirección: Hospital Ángel Larralde, Planta baja, Ala de Consultorios, Bárbula.ValenciaTeléfonos: 8672852; 8669081Directora: Lisetti SolanoE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Nutrición de Embarazo. Hambre oculta. MicroNutrientes. Vitamina A e Inhibidores de Absorción hierro. Grupos vulnerables/ alteraciones nutricionales.

Instituto de Biología Molecular de Parásitos (BioMolP)Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Bárbula. ValenciaTeléfonos: 8673342Directora: Emilia Elena BarriosE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Cultivos parasitarios y linajes celulares para el mantenimiento in vivo e in vitro de los ciclos vitales de Trypanosoma cruzi y Schistosoma mansoni. Estudios de morfogénesis y virulencia de aislados parasitarios. Purificación y caracterización de antígenos de parásitos (Trypanosoma cruzi, Schistosoma mansoni. Blastocystis hominis, Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.). Análisis morfológico y ultraestructural de estadios parasitarios mediante microscopía óptica y electrónica. Análisis de expresión génica y antigénica mediante el empleo de técnicas en biología molecular. Desarrollo de métodos diagnósticos alternativos para enfermedades parasitarias. Tipaje de tripanosomatídeos. Señalización celular.

Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas UC (CIMBUC)Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Bárbula. Valencia. Teléfono: 0241- 866.62.43Coordinador: Aldo ReigosaPágina Web: http://www.cimbuc.fcs.uc.edu.veLíneas de Investigación: Oncología, Cardiología, Biotecnología, Biofísica, Bioética y Bioseguridad.

Centro de Investigaciones Toxicológicas (CITUC)Dirección: Módulo 3, Escuela de Bioanalisis. Bárbula, Naguanagua. Edo. Carabobo. VenezuelaTeléfonos: 0241-6005161Coordinador: Doris NobregaE-mail: [email protected]ágina Web:http://www.uc.edu.ve/cituc/publico/index.htmLíneas de Investigación:En el área toxicológica y relacionadas, como la salud ocupacional, estudiando los efectos que los agentes tóxicos laborales ejercen sobre la salud de los trabajadores.

Centro de Estudios en Salud de los Trabajadores (CEST) Dirección: Instituto de los Altos Estudios de Salud Pública “Dr. Arnoldo Gabaldon”, Av. Bermúdez Sur. Maracay. Edo. Aragua.Teléfonos: 0243-2321001 Fax: 0243-2324566Coordinador: Luis GalíndezE-mail: [email protected] [email protected]íneas de Investigación:Problemas de salud de los trabajadores. Salud Ocupacional. Perfiles en salud, riesgo, condiciones de vida y condiciones de trabajo de trabajadores. Contaminación por plomo. Análisis integral de puestos de trabajo en condiciones extremas de temperatura. Organización del trabajo y estrés. Efectos de plaguicidas inhibidores de colinesterasa. Prevalencia de marcadores serológicos del virus de la Hepatitis B. Capacidad física y factores de riesgo cardiovascular.

Centro Nacional de Referencia de FlebótomosDirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Núcleo Aragua. 2º piso. Teléfonos: 0243-713685 Coordinadora: Dora PiñeroLíneas de Investigación: Estadística de Taxonomía, Morfología, Biología y Ecología de Vectores de Enfermedades Metaxénicas. Estudio sobre la Transmisión de la Leishmaniasis en la Zona centro –norte del País y en el Estado Táchira.

Centro de Investigación de Análisis Docente Asistencial del Núcleo Aragua. (CIADANA)Dirección: Facultad de Ciencias de la Salud, Núcleo Aragua. Edificio CIADANACoordinador: Oliver CastejónPágina Web: www.ciadana.fcs.uc.edu.veLíneas de Investigación:

Microscopía de luz y de barrido. Ultraestructura de placenta humana, Estudio de cristales en orina procedentes de mujeres embarazadas. Sangre periférica: estudio morfocitológico en casos de dengue. Estudio de la membrana basal con técnica de Von Kossa en vesícula molar. Histoquímica ultraestructural de carbohidratos en la placenta humana con el azul alcián.

Centro de Investigacion de Litiasis Renal y Enfermedades Metabólicas (UNILIME)Dirección: Hospital Ángel Larralde. Valencia.Teléfonos: 0241-8677776 Fax: 0241-8432959Coordinador: Pablo Pérez RodríguezE-mail: [email protected]íneas de Investigación:Enfermedades Óseas. Enfermedades Renales. Tratamientos y Estudio de Osteoporosis. Estudio y Tratamiento de la Menopausia

Centro de Investigación en Enfermedades Tropicales (CIET)Dirección: Adyacente al Hospital General de San Carlos Edo. CojedesTeléfonos: 0258-4334021 Fax: 4337089Coordinador: Lucrecia ContrerasE-mail: [email protected]/[email protected]íneas de Investigación:Leishmaniasis Tegumentaria y Visceral, aspecto clínico-diagnóstico y epidemiológico. Enfermedad de Chagas, aspecto clínico e inmunológico. Epidemiología y control. Parasitosis Intestinales. Clínica-Epidemiológica. Infección por Virus Papiloma Humano (VPH) y cáncer de cuello uterino: aspectos clínicos, patológicos y epidemiológicos. Nutrición en medicina tropical, infancia, adolescencia, mujeres en edad reproductiva y enfermedades crónicas no transmisibles.

Centro de Investigaciones Ergológicas UC.Dirección: Área de Estudios de Postgrado- UC, Urb. Trigal Norte, Sector Mañongo, Valencia.Teléfonos: 0241-8421215/ 8427665 Fax: 0241-8430949Coordinador: Jesús Rodríguez LastraPágina Web: http://www.cieruc.fcs.uc.edu.veLíneas de Investigación: Patologías ocupacionales Respiratorias. Efectos del Trabajo sobre la salud cardiovascular del trabajador. Estudio ergonómico de los puestos de trabajo. Evaluación de las características fisiológicas y Antropométricas del trabajador venezolano. Contaminación por plomo. Estudio del ruido y sus efectos. Tiene la responsabilidad del Postgrado de Salud Ocupacional.

Centro de Investigación en Microbiología Ambiental (CIMA).Dirección: Bárbula, Valencia.Coordinador: Luis MedinaE-mail: [email protected]íneas de Investigación: Microbiología ambiental, sanitaria y de alimentos. Tiene la responsabilidad de la Especialización de la Microbiología de Aguas.

DecanoJosé Corado

Comisionado del DecanoSede AraguaMaría Lizardo

Asistente del DecanoDaniel Aude

Directora Escuela de MedicinaSede CaraboboEvelyn Figueroa de Sánchez

Directora Escuela de MedicinaSede AraguaMaría Elena Divo

Directora Escuela de BioanálisisSede CaraboboSharim Marrero

Directora Escuela de Bioanálisis Sede AraguaMaría Victoria Méndez

Directora Escuela de EnfermeríaElda Henríquez

Directora Escuela de CienciasBiomédicas y TecnológicaLisbeth Loaiza

Directora Escuela de Salud Públicay Desarrollo SocialEnma Martín

Directora de Investigacióny Producción Intelectual Sede CaraboboAna Rita De Lima

Director de Investigación y Producción Intelectual Sede AraguaJuan Luis León

Directora de PostgradoSede CaraboboSoraya González

Director de PostgradoSede AraguaJosé Sánchez

Director BIOMEDFrancisco Triana

Directora INVESNUTMaría Páez

Directora BIOMOLPEmilia Barrios

Directora de Asuntos EstudiantilesSede CaraboboMariana Bello

Directora de Asuntos EstudiantilesSede AraguaMarqjuly Camacho

Directora de Docencia y Desarrollo Curricular Sede CaraboboZulma Rodríguez

Director de Docencia y Desarrollo Curricular Sede AraguaIris Graterol

Directora de Extensión y Relaciones Interinstitucionales Sede CaraboboEverilda Arteaga

Directora de Extensión y Relaciones Interinstitucionales Sede AraguaRosa Cristina Pérez

Directora de Asuntos ProfesoralesSede CaraboboTibisay Pelayo

Directora de Asuntos ProfesoralesSede AraguaAngélica Soria

Coordinadora de AdministraciónSede CaraboboGisella Bosco

Coordinadora de AdministraciónSede AraguaLuz María Sanoja Directora TICSede CaraboboMariaestella Colliva

Director TICSede AraguaLuis Pérez

Coordinador Biblioteca Cienciasde la Vida Sede CaraboboAmilcar Pérez

Coordinador BibliotecaSede AraguaJuan Carlos Briceño

RectoraJessy Divo de Romero

Vicerrector AcadémicoUlises Rojas

Vicerrector AdministrativoJosé Ángel Ferreira

SecretarioPablo Aure

REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. UNIVERSIDAD DE CARABOBO. DICIEMBRE 2009 - Vol. 13, Supl.

1

EDITORIALCiencias sociales y saludCarlos Rojas Malpica ......................................................... 3

ARTICULOSLa Investigación Cualitativa en Salud. Avances y DesafíosMaría Cristina González Moreno ....................................... 4

La Psiquiatría Cultural en América LatinaSergio Javier Villaseñor Bayardo ......................................11

Salud y calidad de vida en sujetos en condiciónde discapacidad psicosocial.Joyce Esser Díaz .............................................................. 18

Salud Mental en América Latina: Luces y Sombras.Joyce Esser Díaz .............................................................. 25

Un cuerpo mutilado a la orden de otro.Daisi Camacaro Gómez y Marbella Camacaro Cuevas .. 39

Tensiones epistemológicas esenciales en la formaciónpara la praxis profesional en Ciencias Médicas.Aproximaciones a la perspectiva artística.Gerónimo Sosa Sánchez ................................................. 44

Salud, participación comunitaria: hacia laciudadanía plena.José León Uzcátegui ........................................................ 51

Politica de la revista e instruccionespara los autores ............................................................ 55

Decano FCS y PresidenteConsejo SuperiorJosé Corado

Consejo EditorEditora-FundadoraMaría Jordán de Pelayo(1997-2006)

Directora-EditoraMercedes Máquez

Co-editoraMarisol García de Yegûez

Coordinador TécnicoCruz Manuel Aguilar

Salus-OnlineRicardo Montoreano

Comité AsesorMaría Jordán de PelayoGladys Febres de SalasWolfan AraqueRicardo MontoreanoJulio González

ColaboradoresJeannette SilvaDpto. Idiomas FCSAlejandro Aguilar Averos

Correctores de EstiloJeannette SilvaSioly de Orta

Esta revista ha sido financiada por el Consejo deDesarrollo Científico, Humanístico y Tecnológico(CDCHT) de la Universidad de Carabobo

La revista Salus se encuentra indizada an EMBASEy al Indice de Revistas Venezolanas en Ciencia yTecnologia REVENCYT (INDICE RV5001)-FUNDACITE MERIDA, e incluida en el Regisfro dePublicaciones Cientificas y Tecnolgicas VenezolanasFONACIT. Registrada en: LATINDEX, (Catálogo),Slstema Regional de Informacidn en Línea paraRevistas Cientificas de América Latina, España yPortugal . Regiatrada en la base de datosPERiODICA. Registrada en la base de datos LIVECSY LILACS. Miembro de la Aaocleción de Editoresde Revistas Biomédices Venezolanas - ASEREME

La periocidad anual de Salus comprende un volumen,tres números ordinarios y un suplemento especialTiraje: 300 ejemplares

Imagen de la portada:El Hombre de Vitruviode Miguel Ángel.

Dirección:Revista Salus, Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud,Bárbula, Área de Ciencias Básicas,Valencia, Edo. Carabobo, Venezuela.

http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/http://servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/E-mail: [email protected]

Diagramación:Emma AlvaradoImpreso por:IMPRESOS RAPIDOS, C.A.

Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud - Universidad de CaraboboVOLUMEN 13 - Suplemento - AÑO 2009 I.S.S.N. 1316-7138 Depósito Legal PP 97-0182

Universidadde Carabobo

Diciembre 2009



2

EDITORIALSocial sciences and healthCarlos Rojas Malpica ....................................................... 3

ARTICLESQualitative research in health. Progress andchallenges.María Cristina González Moreno ..................................... 4

Cultural Psychiatry in Latin AmericaSergio Javier Villaseñor Bayardo ................................... 11

Health and quality of life in subjects with apsychosocial disabilityJoyce Esser Díaz ............................................................ 18

Mental Health in Latin AmericaJoyce Esser Díaz ............................................................ 25

A mutilated body subdued by someone elseDaisi Camacaro Gómez and Marbella CamacaroCuevas ............................................................................ 39

Epistemological tensions in professional practice.Gerónimo Sosa Sánchez ............................................... 44

Health, and people’s participation: towards fullcitizenshipJosé León Uzcátegui ...................................................... 51

General policy and Instructions to the authors ........ 55

Dean Presideof the Higher CouncilJosé Corado

Founder - EditorMaría Jordán de Pelayo(1997-2006)

EditorMercedes Márquez

Co-editorMarisol García de Yegûez

Techinical EditorCruz Manuel Aguilar

Salus-Online EditorRicardo Montoreano

Consulting EditorsMaría Jordán de PelayoGladys Febres de SalasWolfan AraqueRicardo MontoreanoJulio González

ColaboratorJeannette SilvaLeguaje Dept.- FCSAlejandro Aguilar

ColaboradoresJeannette SilvaDpto. Idiomas FCSAlejandro Aguilar Averos

Style CorrectorsJeannette SilvaSioly de Orta

Journal sponsored by the Consejo de DesarrolloCientífico, Humanístico y Tecnológico (CDCHT)de la Universidad de Carabobo

Registered by: EMBASE, Revistas Venezolanas enCiencia y Tecnologia REVENCYT (INDICE RV5001)-FUNDACITE MERIDA, eincluded in the Registro dePublicaciones Cientif icas y TecnológicasVenezolanas FONACIT. Salus is registered inLATINDEX, (Catalogue), The PERIODICA data baseand registered in LIVECS Y LILACS. Miembro de laAsociación de Editores de Revistas BiomedicasVenezolanas - ASEREME.

The annual periocidad of Salus includesan ordinary volume, three numbers anda special supplement.Tiraje: 300 units

Cover design:The Vitruvian Mande Michelangelo

Adress:Revista Salus, Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud,Bárbula, Área de Ciencias Básicas,Valencia, Edo. Carabobo, Venezuela.

http://salus-online.fcs.uc.edu.ve/http://servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/E-mail: [email protected]

Design:Emma AlvaradoImpreso por: IMPRESOS RAPIDOS

Universidadde Carabobo

Journal of the Faculty of Health Sciece - Of the University of CaraboboVOLUME 13 - Supplement - YEAR 2009 I.S.S.N. 1316-7138 Depósito Legal PP 97-0182Diciembre 2009



3

EDITORIAL

NOTA DEL COMITÉ EDITORIAL

La revista Salus publica tres números al año y un suplemento. Para los números regulares los artículos son recibidos por elComité Editorial, enviados a los árbitros y evaluados debidamente para su publicación. El procedimiento para los suplementos

es algo distinto, ya que es el Comité Editorial quien elige el tema e invita a un Editor Responsable, que, a su vez, invitará adiversos autores relacionados con su área a participar en el número, aportando sus trabajos originales, los cuales deberá revisary controlar para que dichos manuscritos se ajusten a la Política General de la revista, a las Instrucciones para los Autores y que

la bibliografía cumpla con las indicaciones Vancouver.

En este Suplemento el Editor Responsable seleccionado fue el Prof., Carlos Rojas Malpica del Departamento de Salud Mentalde la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo y el tema ha sido CIENCIAS SOCIALES Y SALUD


Es un hecho cierto, que el debate sobre la problemática dela salud, no puede quedar circunscrito a la mirada con laque la biomedicina lo ha encerrado en los últimos dos siglos.En la medida en que creció el conocimiento sobre la intimidadbiológica de los procesos morbosos se fue creando unapráctica médica, política, económica y social que privilegióla atención y la asistencia a la enfermedad por encima de lapromoción de la salud. La hegemonía no sólo se instaló enlos programas y presupuestos del estado, sino también enla producción del saber. Sólo lo sancionado por esapropuesta epistemológica recibió el aplauso de la sociedady la ciencia. Marginalmente, más en tono reivindicativo quede contundentes verdades académicas, se expresaba unmovimiento de médicos salubristas que exigía mejorescondiciones de vida para la gran masa de trabajadores desdelos tiempos de la Revolución Industrial. Es curioso el casode Rudolph Virchow, quien al mismo tiempo que defendía lateoría celular de la enfermedad, fundó un grupo de “medicinasocial” para combatir las condiciones de vida miserables alas que eran sometidos los obreros de la Alemania de sutiempo. Así se explicaba el Dr. Juán Giné y Paratagás,Catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad deBarcelona, en el año de 1872: “Desde que la fuerza del vaporreemplaza en las industrias fabriles al trabajo animal, lahigiene tiene que lamentar un monstruoso abuso de lacodicia, que daña en el más alto grado la salud de lapoblación obrera”(1). Es decir, que los condicionantes socialesde la salud no pasaban inadvertidos ni eran silenciados porlos médicos y profesores de la época, sólo que no había unmovimiento suficientemente vigoroso para colocarlo en elcentro del debate y la lucha social. Más tarde se desarrollaráuna teoría preventiva en el mismo formato positivista de lasconcepciones etiológicas biologicistas de la enfermedad y apartir de allí, también algunos programas que son asumidospor instituciones y universidades del primer mundo.

En el Siglo XX ya está establecido un modelo único parapensar la salud y todo lo que quede por fuera de dicho modelorecibe una fatídica sanción condenatoria. Las revistascientíficas y las editoriales más importantes sólo publicantrabajos e investigaciones realizados en ese formato. A loscongresos científicos sólo se va a debatir lo que la cienciaoficial autoriza. La eficacia terapéutica de una droga sólo es

aceptada después que un estudio doble ciego “demuestra”que el resultado exitoso no es debido al placebo ni al azar,ni mucho menos a un imprudente componente subjetivo,como la sugestión, la fe o la confianza. Todo el campo deinvestigación debe ser recortado en rebanadas para luegoser “explicado” por las técnicas estadísticas inspiradas en elneo-positivismo. La industria farmacéutica y tecno-médicase apropia de la producción del saber. La confianza en lapericia del médico se desplaza insensiblemente del médicohacia los aparatos diagnósticos. Para excluir la experienciay la subjetividad del médico, se propone que su prácticaclínica debe `estar basada en la “evidencia”, es decir, en elsaber producido y autorizado por la investigación realizadaen los grandes centros de producción del conocimiento.Ocurre una confiscación colosal de la subjetividad, que setorna sospechosa e incómoda para el saber oficial.

Desde otros lugares epistemológicos hay un ardiente debatesobre las ciencias, el conocimiento disciplinario y los modelosde producción de saber, con una crítica demoledora sobreIa ciencia oficial. Su mejor, pero no único representante, esel pensador francés Edgar Morin. Es por eso que este númeroespecial de SALUS ha querido abrir las puertas al debatesobre Ciencias Sociales y Salud. Para ello se ha convocadoa un grupo de profesores de Ia Universidad de Carabobo yde dos instituciones del extranjero a presentar suscontribuciones. No es necesario extraer argumentos de susrespectivos trabajos para motivar al lector. Digamossolamente que no hay un solo lado de Ia verdad, tambiénhay un costado que quiere dejarse oír y hay que darle lapalabra.

Carlos Rojas MalpicaDepartamento de Salud Mental

Facultad de Ciencias de Ia SaludUniversidad de Carabobo

E-mail: [email protected]

1 Giné y Partagás, Juan (1872). Curso Elemental deHigiene privada y pública. Higiene Industrial. Tomo IV.Barcelona: Imprenta de Narciso Ramírez y Compañía.


4

La Investigación Cualitativa en Salud. Avances y Desafíos.

María Cristina González Moreno

RESUMEN

La investigación cualitativa en salud representa una opciónconcreta para lograr la interdisciplinariedad que tanto se estáesperando en la investigación en ciencias de la salud. Es uncampo de saberes y de prácticas en salud sumamente útilpara superar los antagonismos entre dos perspectivasconsideradas totalmente opuestas en la producción delconocimiento: lo cualitativo y lo cuantitativo. La salud y laenfermedad son fenómenos históricos sociales, de allí laimportancia de ir al encuentro de la comprensión y de estamanera, poder interpretar la complejidad de la vida, mas alládel dato cuantitativo. La investigación cualitativa aplicadaen las Ciencias de la Salud, reconoce la ineludibleinterdependencia entre el investigador y los actores queparticipan en el proceso de construcción del conocimiento.Lo cualitativo se centra especialmente en reconstruir lospatrones simbólicos que se expresan intersubjetivamente,incidiendo en las esferas del mundo de la vida. La influenciadel paradigma cualitativo en salud, viene dada por laimportancia que se le da al conocimiento del sentido común,de la vida cotidiana, espacio donde transcurre y se construyela existencia; además del impacto en el campo de lainvestigación clínica y socio-epidemiológica, reconociéndoseque existe toda una compleja red de factores los cualesdeben ser abordados a través de la mirada cualitativa, a finde encontrar otras respuestas y otras dimensiones al procesosalud-enfermedad.

Palabras Clave: salud, investigación cualitativa, subjetividad.

ABSTRACT

Qualitative health research. Progress and challenges.

Qualitative research in health represents an option forapproaching health from an interdisciplinary perspective. Itis a field of knowledge and health practices useful toovercome the antagonism between two opposingperspectives in the production of knowledge: the qualitativeand quantitative paradigm. Health and disease are social andhistorical phenomena, hence the importance of going beyond

the data to achieve understanding, and thus be able tointerpret the complexity of life beyond quantitative data.Qualitative research in the health sciences recognizes thevital interdependence between the researcher and thoseinvolved in the process of knowledge construction. Thequalitative paradigm focuses on reconstructing the symbolicpatterns and the intersubjective world. The influence of thequalitative paradigm in health is determined by the importanceit gives to common sense knowledge of everyday life, whichis the space where existence takes place and is constructed,in addition to its impact on the field of clinical and social andepidemiological research, since the existence of a wholecomplex network of factors is recognized, which must beaddressed through a qualitative intervention.

Key Words: health, qualitative research, subjectivity.

En contexto. A partir de la mecánica racional de Galileo, seperfiló todo un proceso de cambio en la percepción delmundo natural y social, transformándose la visión del mundode una naturaleza viva y cualitativamente diferenciada, enun ente inerte y pasivo controlable y manipulable. Realismoe idealismo la gran confrontación filosófica. La concepciónGalileana Causalista y las ideas aristotélicas o finalistas,marcaron la orientación del conocer en la modernidad.

La concepción de Galileo sobre el cómo se produce elconocimiento, se fundamenta en una visión mecanicista yfuncional. La explicación debe estar apoyada por leyes ypor una relación numérica entre los fenómenos. El métodocientífico queda de esta manera establecido:experimentación, formulación de hipótesis, comprobación,establecimiento de leyes. Éste paradigma se consolida detal manera que logró impregnar todos los espacios delconocer de la modernidad. Sin lugar a dudas, fue Descartesquien estableció que el mundo material puede ser descritoobjetivamente sin ninguna referencia al objeto-observado.Pensamiento que marcó la visión mecanicista newtonianadel mundo.

El paradigma cuantitativo racionalista-lógico–deductivo tomael escenario imponiendo su hegemonía hasta nuestros días.Busca un conocimiento comprobable, comparable, medible,verificable y replicable. El fundamento epistemológico de ésteparadigma parte de la unidad del método científico,adoptando el módelo hipotético deductivo tanto para lasciencias naturales como para las ciencias sociales. Estápensado para explicar, controlar y predecir los fenómenos;la realidad social sólo puede ser abordada a través de unsolo camino, la cuantificación de los datos, ignorándose porcompleto lo subjetivo, los nexos internos y reproduciéndoseen forma acrítica la realidad social. La rigidez, elesquematismo, la unilateralidad, la fragmentación, son losprincipales obstáculos epistemológicos del paradigmacuantitativo para el abordaje de lo social (1).

Facultad de Ciencias de la Salud. Sede Aragua.Universidad de Carabobo. Dpto. de Salud Pública.Unidad de Investigación y Estudios de Género"Bella Carla Jirón Camacaro" y del Laboratorio deInvestigación sobre Procesos Sociales LINSOC.

Correspondencia: Mará C. González M

E-Mail: [email protected]

ARTÍCULO


La Investigación Cualitativa en Salud. Avances y Desafíos. 5

Históricamente, la ciencia ha puesto un gran énfasis en lacuantificación, y se creyó que la madurez científica se dabasegún el grado de cuantificación dentro de un campodeterminado del conocimiento. La herencia del positivismose concreto fundamentalmente en la verificación. Por siglosexistió la convicción de que solo los datos cuantitativos eranvalidos científicamente. Sin embargo, en recientes décadas,ha surgido todo un pensamiento contracorriente, el cual seopone a la excesiva cuantofrenia. La idea de un cambio deparadigma fue poco reconocida hasta la publicación de la"La estructura de las revoluciones científicas" (2).

Toda una serie de argumentaciones desde diferentesperspectivas teóricas han surgido con el propósito de desafiarel conocimiento montado en la lógica positivista. Dentro delas críticas podemos señalar: separación del contexto,exclusión del significado, falta de aplicabilidad de los datosgenerales a casos particulares, exclusión de la dimensióndel descubrimiento en la investigación, linearidad, neutralidadvalórica. La hegemonía del pensamiento positivo, esproducto de un largo proceso que arranca desde laantigüedad clásica, consolidándose a partir del siglo XVII, yel cual aun goza de muy buena salud. Es solamente a partirde la segunda mitad del siglo XX, cuando surgen fuertescríticas al reduccionismo del paradigma hegemónico.

Un pensamiento único que comenzó a ser cuestionado porrelevantes epistemólogos de la ciencia como Kuhn (2) quiendemostró la naturaleza consensual del conocimientocientífico y sus bases intersubjetivas. De igual forma Popper(3) y Lakatos (4), proponen como tarea de la ciencia no laverificación de teorías sino la comprobación de su falsedad.Un postpositivismo que excluye la ingenuidad objetiva, quereconoce la insostenibilidad del dualismo radical sujeto-objeto, la multiplicidad de lo social, y el papel de lo simbólicoen la explicación de las conducta humana aunquepredominando un enfoque que sigue siendo objetivista yexternalista. El mundo en sí y el mundo percibido, dosracionalidades que se contraponen (5).

No podemos dejar de mencionar a Kant quien revolucionatodo el proceso cognitivo al reconocer la actividad del sujetoconocedor y sentar las bases para que pensadores comoDilthey, Wundt, Husserl, Weber. Fayerabend, Toulmin,Wittgenstein, los teóricos de de la Escuela de Frankfurtentre otros intelectuales, quienes contribuyeronfundamentalmente al rescate del sujeto y de la subjetividad(6).

Dentro de las nuevas tendencias que se perfilan en el campode la nueva ciencia, se precisa un conjunto de postuladoslos cuales han posibilitado el surgimiento de nuevoparadigma Veamos: toda observación es relativa y dependedel punto del vista del observador, toda observación se hacedesde una teoría, toda observación afecta al fenómenoobservado, no existen hechos solo interpretaciones, estamoscondenados al significado, ninguna ciencia está capacitadapara demostrar científicamente su propia base.

La nueva ciencia considera al conocimiento como elresultado de una relación dialéctica y dialógica entre actores/as que participan en el proceso de construcción delconocimiento. El cuestionamiento está dirigido hacia el logoscientífico tradicional, hacia el modelo especular es decir,hacia los criterios que rigen la cientificidad de un proceso

lógico y los soportes de su racionalidad los cuales marcanlos límites inclusivos y exclusivos del saber científico (5a).

La investigación cualitativa en salud. Abriendo caminos.La influencia del paradigma cartesiano-newtoniano,constituye sin lugar a dudas, la base conceptual de lamedicina científica moderna. Con el triunfo de la mecánicanewtoniana, la física quedo establecida como prototipo dela ciencia exacta. Modelo que ha perpetuado la idea delcuerpo como una simple máquina, una suma de partesdesconectadas; lo que ha devenido en la disyunción cuerpo-ambiente-sociedad-ser humano/a (6).

Siendo el espacio medico altamente estructurado,formalizado y claramente delimitado es necesario remitirnosa la ideología medico–tecnocrática como matriz orientadorade su conocer y de su hacer. Implica un modelo particulardel sistema semiótico medico, que orienta la producción desentido atendiendo a la lógica dominante. Es en lasrelaciones sociales, donde se objetiva este código de podery donde se legitima, valida y homogeiniza un determinadoorden simbólico y una producción de conocimientos queresponde a la racionalidad científica que gobierna losprocesos cognitivos, y toda la producción de sentido deldiscurso medico; imponiéndose un modo homogéneo deproducir conocimiento, un especial régimen de verdad,objetividad, racionalidad, coherencia, verificabilidad,sistematicidad y neutralidad valórica. En el espacio medicose configura un lenguaje científico propio como instrumentode significación, comunicación y validación.

Esta concepción biologicista, olvida deliberadamente que laspropiedades biológicas del ser humano no se manifiestandirectamente, sino que se ven modificadas por toda lacomplejidad social. La concepción del mundo y de los sereshumanos en la medicina moderna, entraña una claraobjetualización y reificación del sujeto, al despojarlo de sucondición de actor/a social lo convierte en objeto.

La medicina moderna tiene como única meta la curación, lacual solo es considerada desde un enfoque mecanicista-funcionalista, sin tomar en cuenta los aspectos sociales ysimbólicos que están relacionados con la salud y laenfermedad (7).

A lo largo de la historia de la ciencia occidental, el desarrollode la biología ha sido paralelo al desarrollo de la medicina.La visión mecanicista una vez establecida en el campo de labiología, permeó todo el saber y la practica medica,gestándose la representación del cuerpo como maquina yperdiéndose la dignidad humana en la relación médico-paciente."Al reducirse la salud a una función mecánica pierdela capacidad de tratar con el fenómeno de la curación" (8).Aclara el autor que la curación abarca una complejidad defactores que van mucho más allá de la visión reduccionistade la salud y la enfermedad desde la visión de occidente. Lamedicina debe ampliar su base conceptual, y hacerse máscoherente con los desafíos que hoy plantea la ciencia, sirealmente quiere aproximarse a la experiencia de la vida entodas sus facetas y dimensiones. Lo que ha prevalecido esun modelo especular el cual se fundamenta en que fuera denosotros existe una realidad totalmente hecha, y lo quetenemos que hacer es copiarla tal y como se presenta. Esdecir, un pensamiento objetivo que busca la verdad. Éste


6 María Cristina González Moreno

modelo, adoptado por los pensadores positivistas, constituyóel modelo de ciencia por más de cinco siglos (5a).

Frente a este pensamiento monolítico y reduccionista, surgetodo un pensamiento contra hegemónico. La física cuánticarevoluciona la ciencia de principios del siglo XX y permite elsurgimiento de lo que se conoce como el paradigmaemergente. Einstein relativiza los conceptos de espacio ytiempo, Heisenberg introduce el principio de incertidumbre,Pauli los conceptos de exclusión, Bohr el principio decomplementariedad, Max Plank, entre otros físicos, introducenuevas miradas en el mundo subatómico, donde existen todauna serie de entes inobservables, que existen y modificanlos procesos (5b). Sin lugar a dudas, la mecánica de Newtonfue superada por la mecánica quántica como modelofuncional del orden existente.

En el campo de las ciencias humanas, no podemos dejar dereconocer la influencia de la dialéctica hegeliana y suconcepción dinámica y contradictoria de los fenómenosnaturales y humanos, el materialismo histórico y dialécticode Marx y Engels, la fenomenología de Husserl, lahermeneútica y el historicismo en Dilthey y Gadamer, losplanteamientos de Alfred Schutz, de Berger y Luckman, laEscuela de Frankfurt con Horkheimer, Adorno y Habermas,el interaccionismo simbólico de George H. Mead, ErvinGoffman y Norman Denzin, la teoría Fundamentada deGlasser y Strauss, la etnometolologia de Harold Garfinkel,el constructivismo social, la teoría feminista, la Gestalt, laantropología estructural, el particularismo histórico, lasemiología, el análisis de discurso, entre muchas otraspropuestas, fueron el escenario perfecto para introducirenfoques, conceptos analógicos, metafóricos, simbólicos yestructurales para abordar los fenómenos sociales desdeotras perspectivas epistemológicas donde la apuesta es porel rescate de la subjetividad como fundamento del sentido yparte constitutiva de lo social (9).

Los nuevos desafíos, obligaron a mediatizar los datosobservados a través de procesos de interpretación. Unmodelo dialéctico o dialógico donde el significado de laspartes está determinado por el conocimiento del todo yviceversa. Un enfoque sistémico–cualitativo en una lógicamás completa, una lógica de la transformación y lainterdependencia, una lógica que sea sensible (5a). Unmodelo que nos permita tratar con los sistemas y lasestructuras dinámicas, que se interese por la calidad de loshechos sociales, por comprenderlos e interpretarlos a partirde una lógica relacional expresada en imágenes, palabras,narraciones, símbolos y representaciones.

El final de la guerra fría, la caída del muro de Berlín, elderrumbe de la unión soviética, entre otros acontecimientos,anunciaron nuevos escenarios y nuevos actores/as socialeslo que significo para las ciencias sociales la necesidad deretornar los enfoques antropológicos. La globalización y laaplicación de políticas neoliberales tuvieron un tremendoimpacto en la calidad de vida y salud de la poblaciónespecialmente en los países pobres. La crisis del estado debienestar, las migraciones masivas, tuvo su expresión entreotras cosas, en un multiculturalismo global, volviéndose muycomplejo el espectro de lo social. Se hizo necesario repensarel uso de metodologías que pudieran abordar la complejidad,la diferencia, la otredad. Se abren espacios para nuevas

formas de pensamiento donde el acento ya no está en lascertezas, sino en las incertidumbres, en la sociedad delriesgo, en la acción comunicativa, en el rescate de lasubjetividad. Un nuevo paradigma que contemple la vida ysu complejidad, el carácter procesal de la realidad, laorganización y producción en permanente dinamismo.

Dentro de todo este nuevo escenario, la investigacióncualitativa en salud representa una opción concreta paralograr la interdisciplinariedad. Es un campo de saberes y deprácticas en salud, sumamente útil para superar losantagonismos entre dos perspectivas consideradastotalmente opuestas en la producción del conocimiento: locualitativo y lo cuantitativo.

En la década de los 80, aparecen en el escenario las primerasvoces que abogan por la utilización del paradigma cualitativoen la producción de conocimiento en el espacio salud, a finde poder tener una aproximación a la salud y la enfermedaddesde otras perspectivas epistémicas. Lo importante espoder identificar y ubicar en diferentes dimensiones, lacomplejidad que se plantea en la investigación social ensalud.

La falacia de una oposición radical entre lo cualitativo y locuantitativo, se resuelve si entendemos que la utilización deuno u otro paradigma va a depender de la perspectiva teóricadesde donde se va a abordar la mirada. Lo cualitativo cruzalo cuantitativo y viceversa. Hay que matizar las diferenciasy no privilegiar las bondades de la investigación cualitativapor encima de lo cuantitativo. Las múltiples dimensionessocioculturales en torno a la salud y a la enfermedad, obligana la integración paradigmática (10).

En la realidad, no existe una ciencia cualitativa y una cienciacuantitativa, lo que realmente existe es la necesidad deincorporar de manera dialéctica, técnicas que permitanaproximarnos a interpretar información cualitativa y otras quepermitan manejar información cuantitativa. Todo va adepender desde donde estamos ubicadosepistemológicamente para abordar determinado fenómenosocio-sanitario.

La influencia del paradigma cualitativo en salud, viene dadopor la importancia que se le da al conocimiento del sentidocomún, de la vida cotidiana, espacio donde transcurre y seconstruye la existencia. Mirada que se adentra en losmecanismos a través de los cuales, los seres humanos secomprenden a sí mismos y a los otros. Se da una interesanteapertura especialmente en el campo de la investigaciónclínica y socio-epidemiológica, reconociéndose que existetoda una compleja red de factores los cuales deben serabordados a través de la mirada cualitativa (11).

En este campo, la mirada cualitativa es muy importante yaque la salud no es un área separada de las otras instanciasde la realidad social. Tanto la teoría como la practica medicaestán sometidas a las mismas vicisitudes, avances,retrocesos interrogaciones y perspectivas de la totalidadsociológica de la cual hacen parte. Dentro de ese carácterpeculiar, esta su comprensión multidisciplinaria y estratégica.En otras palabras, la salud es una realidad compleja quedemanda distintos conocimientos integrados paraaproximarse a lo complejo de la vida y sus circunstancias.



En este sentido, requiere de un abordaje dialéctico quecomprenda para transformar y cuya teoría desafiada por lapráctica, la repiense permanentemente.

Dentro de los grandes desafíos de la investigación cualitativaen salud, esta la rigurosidad que debe estar presente nosolamente en el manejo de lo metodológico, sino en el campode lo teórico. Su utilización exige toda una serie de cualidadesque debe poseer el investigador/a especialmente una vastaformación y mucha creatividad. Este paradigma tiene quedar lugar a una investigación creíble y fiable. En este sentido,es conveniente reflexionar sobre estos aspectos ya que sonlos flancos más débiles y por donde más se le ataca. Unavía para asegurar la confiabil idad cualitativa en lainvestigación en salud es el examen cruzado de información,contrastando diversas intersubjetividades.

Goetz y Le Compte (12), hablan de dos tipos de confiabilidaddentro de la investigación cualitativa una interna y otraexterna. La primera tiene que ver con el grado decoincidencia entre varios investigadores que forman partedel mismo estudio. El mejor aval para la confiabilidad internaes el trabajo en equipo. La externa, alude a la participaciónde investigadores ajenos a la investigación en el procesode reconstrucción del análisis. Estos autores tambiénrecomiendan seleccionar informantes representativos,delimitar las condiciones sociales donde tiene lugar elestudio, y utilizar adecuados métodos de recolección yanálisis de datos. Otro procedimiento de validación muyutilizado es la triangulación, ésta consiste en reunir unavariedad de datos y de métodos referidos al mismo tema ytiene por finalidad confrontar datos, utilizando variedad detécnicas y actores/as (13).

Un investigador cualitativo no inicia un proyecto con unateoría preconcebida, la teoría emerge de la informacióncualitativa (grounded theory), generando conocimiento,aumentando la comprensión y proporcionando una guíasignificativa para la acción. Es necesario aclarar que aunquela fundamentación de los conceptos está en la informaciónrecabada, la creatividad de los/as investigadores/as es uningrediente esencial para ir al encuentro de la comprensión(verstehen), en otras palabras, es arte y ciencia. Cienciaporque debe mantener y asegurar rigor en base al análisisde los datos cualitativos. Es arte, ya que los/asinvestigadores/as deben desarrollar todas sus capacidadescreativas para diseñar sus categorizaciones y poderconcretar el giro hermenéutico, es decir, aproximarse a lacomprensión del hecho social que está ocurriendo en elespacio salud. Lo que se busca es un equilibrio entre cienciay creatividad. Significa construir teoría más que comprobarla.

Sin lugar a dudas, La ciencia del siglo XXI está repensándosepara poder dar respuesta a las complejidades de la vidasocial. La idea de un conocimiento científico absolutamenteverdadero y definitivo, de una verdad absoluta ha sidoabandonada por los epistemólogos de estas últimasdécadas. El paradigma de la ciencia moderna en cuantomodo de conocer está en franca crisis. La construcción deconocimiento en salud, tiene que dar el salto cualitativo paraponerse a tono con los postulados de la nueva ciencia.Indudablemente, estamos frente a unos desafíosepistemológicos en función de encontrar los mejores caminosque nos permitan aproximarnos a la esencia de los

fenómenos que ocurren en el proceso salud-enfermedaddesde otras perspectivas.

La investigación cualitativa representa hoy en el campo dela investigación en salud, toda una revolución epistemológica.Un acercamiento a lo subjetivo construido en torno a lasmetáforas sobre la salud, la enfermedad, la vida, la muerte,abriendo espacios para la construcción de nuevasperspectivas epistemológicas a partir de la confluenciamultidisciplinar. El interés por la investigación cualitativa enel campo de las ciencias de la salud es de reciente data.Interés que ha partido de los cientistas sociales incorporadoséstos no solamente en las instituciones de salud, sino en laacademia.

Los referentes teóricos aportados por las ciencias socialeshan jugado un papel fundamental para ablandar la durezadel modelo biomédico. El debate ha sido intenso y muycontroversial en la investigación en salud. Una de las másfuertes críticas que se le hace proviene de los criterios deconfiabilidad y validez que maneja el positivismo lógico. Lainterpretación y comprensión de la subjetividad es demasiadosubjetiva para ser considerada dentro de lo científico, aducen.

Dentro de los grandes aportes que han contribuido a repensarlos postulados positivistas mencionamos los trabajos deMercado y colaboradores (10), en la Escuela de Medicinade la Universidad de Guadalajara, quienes dirigen unprograma de Investigación cualitativa en salud, no solamentea nivel de pregrado sino en los postgrados, construyendouna importantísima plataforma para incorporar y validar locualitativo en la investigación en salud. Janice Morse, en laUniversidad de Alberta (Canadá), donde funciona elInternational Institute for Qualitative Methodology, hacontribuido a expandir el uso de lo cualitativo de una formasistemática y de gran impacto en la producción deconocimiento. La fundación Index en España, creó unlaboratorio de investigación cualitativa en salud, a fin de abrirespacios a investigadores/as que están ensayando otrasformas de acercarse al proceso salud – enfermedad (10).

La Transcultural Nursing Society, en EEUU; ha estado muyinteresada en promover dentro de los investigadores/as losabordajes cualitativos en el espacio salud. La Asociación deHistoria y Antropología de los Cuidados, en Alicante (España)están realizando propuestas de análisis tan creativas comoesclarecedoras de las investigaciones en este campo (10).Además, es interesante señalar, los siete congresos deinvestigación cualitativa en salud que se han realizado endiferentes regiones del mundo, los cuales son evidenciadel impacto de lo cualitativo en el campo de la producciónde conocimientos en el área de la salud.

Antecedentes que, han contribuido a sentar las bases quela comunidad científica necesitaba para darle el valor y elreconocimiento a la investigación cualitativa en salud. El granaporte de Mercado (10), ha sido el de incorporar lacomplejidad en los análisis del proceso salud- enfermedad.Se dieron cuenta de los estrechos conocimientos que sedesprendían de los registros clínicos, para poder comprenderla experiencia del padecimiento y las metáforas que seconstruyen alrededor de cualquier acontecimiento que tieneque ver con la vida, la muerte y sus circunstancias. Introducenen su práctica médica, la entrevista en profundidad a fin de



recuperar la voz de quienes padecen la enfermedad, de loscuidadores/as, de los familiares, de los amigos, de sus redessociales más cercanas (14).

Sin lugar a dudas, incorporar lo cualitativo en la investigaciónen salud, permite adentrarnos en el mundo del sentidocomún, de lo construido simbólicamente. Esto posibilitaponer el dato estadístico a un lado, no eliminarlo, y comenzaruna búsqueda de significados y significaciones, para poderencontrarle sentido al síntoma, al signo desde lo subjetivovivido por quién lo padece.

La investigación en salud debe repensarse seriamente yaque existen demasiadas limitaciones conceptuales ymetodológicas, para responder a los desafíos que planteanlas nuevas realidades (11). El predominio de una concepciónmecanicista de las relaciones causa- efecto y de la clínicacomo disciplina predominante en el campo de lainvestigación en salud; sirvieron de base para imprimirle elsello individualista y morbicentrista. Los diseños fueronconstruidos en base a informaciones individuales y aunidades de análisis controlables donde lo subjetivo,sencillamente sigue siendo considerado un exabrupto (15).

La investigación en salud a partir de la década de los 80,comenzó a percibir la necesidad de incorporar los aportesde la microsociología como una vía para aproximarnos al unconocimiento más intimo de la salud. Proponiéndose unmovimiento de reconstrucción fenomenológica yhermenéutica, con el propósito de recuperar el valor de lapalabra como portadora de saberes y representaciones quese construyen alrededor de la salud y la enfermedad (16).

En tiempos recientes, las historias de vida, el análisis deldiscurso, la fenomenología, la etnografía, la investigaciónacción participativa, investigación endógena, laetnometolología, la hermenéutica han sido los enfoquescualitativos que más se aplican para investigaciones en elárea de la salud pública (6).

Sin lugar a dudas, ha habido una apertura a la investigacióncualitativa en salud en todo el mundo. En gran Bretaña porejemplo, The Lancet a partir de 1991, abrió una secciónsobre medicina y cultura, dando cabida a investigacionescualitativas, un interesante avance en la orientación de estaimportante publicación. Las áreas en las que más haincursionado la antropología médica son la etnomedicina, laecología, sistemas de atención, y en todo tipo deenfermedades (17). El Journal of Qualitative Research inHealth, entre otras revistas de alta calificación científica,son la más clara evidencia del impacto que ha generado lainvestigación cualitativa en salud en estas últimas décadasen la producción de conocimiento. Para la década de los 90,la Asociación Americana de Sociología tenía registrados másde 12.000 especialistas en el área de sociología médicahaciendo investigación cualitativa; generándose de estaforma un vasto campo de información bien relevante y degran impacto social. Salud y enfermedad, pasan a sertratadas no como categorías ahistóricas sino como procesosque responden a la base material de su producción; unaevidente relación entre las estrategias de humanización dela salud y la utilización de metodologías cualitativas (10).

La salud y la enfermedad son fenómenos históricos sociales,de allí la importancia de seguir de la mano con el dato, pero

ensanchando la mirada hacia el encuentro de la comprensióny de esta manera, poder interpretar la complejidad de la vida.Al ampliar las bases conceptuales de las Ciencias de laSalud, estas no se vuelven menos científicas todo locontrario, se aproximan con mayor luminosidad a loscontornos reales de los fenómenos que abarca (18).

Para ilustrar la amplia gama de investigaciones donde setrabaja con el paradigma cualitativo se destacan solamentealgunos estudios hechos en el país. Por limitaciones deespacio, quedan sin mencionar un centenar deinvestigadores/as, quienes están utilizando el paradigmacualitativo en el área de las ciencias de la salud. La Locura,Duarte y Rodríguez, La Depresión, Espinoza y Topetta, LaMaternidad, Lomely, El Cuerpo, Miguez y Villegas, Bandrésen el área de Género, Incesto y Salud, Luisana Gómez,Graciela Briceño, Carmen Sandner, Gloria Carrasco y NormaRomero, salud sexual y reproductiva. Catalina Gandica yTamara González, trabajan con estudiantes de medicina enel área de la docencia. Gladys Villarroel en enfermedad deChagas, Francisco Rodríguez en la Universidad de Oriente,hace interesantes estudios sobre la enfermedad y suconstrucción simbólica, Milagros García en la UniversidadCentro-Occidental, ha desarrollado trabajos sobre Salud,Enfermedad y Muerte. En Maracaibo, Moya Hernández,Rujano, Salas, Romero Salazar, han producido interesantesreflexiones sobre la lepra. María León en la Universidad deLos Andes, sobre la enfermedad de Chagas, Maruja Ruíz,de la misma Universidad trabaja con el Rezo en la Curación.

En la Universidad de Carabobo, Núcleo Aragua, MaríaCristina González ha venido desarrollando desde el año1994, una línea de investigación en el área del discursomedico, y más recientemente en la línea de género Salud yConstrucción de Ciudadanía, igualmente Marbella Camacarodesde la Unidad de Investigación y Estudios de Género enel Núcleo Aragua, produce interesantes observacionesalrededor de la salud de la mujer así como significativosplanteamientos sobre la Violación y la Experiencia de Parto.Doris Acevedo tiene interesantes aproximaciones al temadel género, la salud y el trabajo. Daisy Camacaro, aborda lahisterectomía, Daisy Meza la violencia intrafamiliar, Yamilede Smith incursiona en el espacio del trabajo de la mujer ysu impacto en la salud, Joice Esser, indaga subjetividadesen la discapacidad psicosocial, Ivelisse Romero, aborda lasalud bucal, Ana Cecilia Campos, trabaja con subjetividad ydiscurso emocional de la mujer en el proceso salud-enfermedad, José Moreno nos plantea la formación delmédico ante la disonancia del dúo Academia- Sociedad entreotras/os investigadores quienes desde diferentes áreas delconocimiento, se han estado acercando a la miradacualitativa (6).

En España específicamente en la Universidad del país Vasco,Darío Páez y colaboradores han publicado una gran cantidadde trabajos sobre el SIDA y la Salud Mental; Uwe Hick enAlemania, en Inglaterra Helene Hoffe, Markova y Farr. EnBrasil, Ángela Arruda conocida por sus investigaciones enel Área de la salud de la Mujer, Eisenberg y Fábrega, hanrealizado investigación cualitativa en salud para establecerdiferencias entre enfermedad y padecimiento. La Salud y laEnfermedad han sido ampliamente estudiadas por Herzlich.El Cuerpo Humano y la Enfermedad Mental por Jodelet. LaInfancia, Chombart de Lauwe. Ésta apretada síntesis es



solo una muestra de la vasta producción que existe en elárea (6).

Evidentemente, la salud y la enfermedad han encontradoen la investigación cualitativa un piso teórico conceptual degran utilidad, para estudiar toda una gama de sustratossimbólicos que giran en torno a estas dos circunstancias.

Unas palabras de cierre. En el plano epistemológico, eldebate entre descubrimiento y verificación, se presenta comola expresión de un enfrentamiento entre lo cualitativo y locuantitativo. Lo que los enfrenta, son las posturas filosóficascon respecto a la forma de abordar lo social en el manejodel concepto de la verdad y en las formas de acceder a ella(6). La tensión entre lo nomotetico y lo ideográfico obligahoy, a plantearse una mirada hacia ambas vertientes comouna forma más dinámica y menos rígida de acercamiento ala investigación en salud desde una perspectivamultidimensional y multitemporal. Contamos con diversidadde tendencias en la filosofía de la ciencia de finales de siglo,y habrá tantas respuestas como tendencias existan. Hoycobra especial vigencia la complementariedadparadigmática, algo totalmente impensable hace apenasunas décadas en la investigación en salud.

La investigación cualitativa aplicada en las Ciencias de laSalud, reconoce la ineludible interdependencia entre elinvestigador y los actores que participan en el proceso deconstrucción del conocimiento. Asume que sus hallazgos sonliteralmente creados en el proceso de investigación.Utilizando términos habermasianos, lo cualitativo se centraespecialmente en reconstruir los patrones simbólicos quese expresan intersubjetivamente, incidiendo en las esferasdel mundo de la vida.

La investigación cualitativa se da en escenarios y situacionesnaturales. En la tradición cualitativa, el investigador seconsidera a sí mismo como el instrumento de observaciónpor excelencia. El principio de flexibilidad en el diseño de lainvestigación cualitativa, es uno de sus principios máscontundentes ya que se indaga una realidad que no seconoce. El diseño tiene que tener un carácter abierto ycircular que permita rediseñar permanentemente todo elproceso La investigación cualitativa parte del supuesto deque todos los seres humanos/as como elementospreviamente socializados somos a la vez producto yproductores/as de un mapa mental de carácter intersubjetivoque modela nuestra percepción de la realidad. No tenemosacceso a ello en forma enteramente objetiva, desde fuera,pues nuestros sentidos fundamentalmente nos engañan. Entanto tal, nuestra conducta esta permeada constantementede significados que atribuimos a los hechos y que influyensobre ellos. Es de interés para la investigación en salud,indagar estos significados para reconstruir la realidad desdela perspectiva de los directamente involucrados en cualquiersituación que tenga que ver con la vida. Comprender elsentido de las acciones humanas es entonces uno de susprincipios fundamentales. La investigación cualitativa partede una lógica interactiva sustituyendo una lógica lineal poruna de tipo relacional, en otras palabras, interpretar ycomprender la conducta humana y el marco donde lossujetos interpretan sus pensamientos, sentimientos yacciones. Lo intuitivo es de gran utilidad en la investigación

cualitativa en tanto que el proceso de investigación, es másque la utilización de técnicas fríamente replicables ysustituibles.

Es preciso aclarar, que ningún paradigma por si solo tiene elmonopolio de la comprensión total y completa de la realidad.A la realidad accedemos siempre por aproximaciones y elsesgo siempre va a estar presente. Todos los atributos quese asignan a los paradigmas son lógicamenteindependientes. Así como los métodos no se hallanlógicamente ligados a ninguno de los atributos de losparadigmas, los propios atributos no se encuentranlógicamente ligados entre sí, por esto no existe impedimentoalguno, para que un investigador mezcle y acomode losatributos de los dos paradigmas para lograr la combinaciónque resulte más adecuada al problema de investigación.

Compartir la complementariedad paradigmática, implicaasumir que un proceso acumulativo de cambios cuantitativospuede conducir también a cambios cualitativos. Esindiscutible que son opuestos pero al mismo tiempoconforman una unidad entre lo ideal, lo material, lo general,lo particular, lo deductivo, lo inductivo, lo objetivo, lo concretoy lo abstracto. La combinación de ambos paradigmas esabsolutamente valida y cada conocimiento deberá sersometido a análisis de acuerdo al impacto que genere en undeterminado contexto social. En la búsqueda de lacomplementariedad podemos encontrar espacios bieninteresantes para enriquecer la comprensión y ensanchar lamirada sin ser perseguidos o condenados al ostracismoacadémico (6).

Lamentablemente, la discusión relativa a la utilización deuno u otro paradigma ha sido manejada desde unaperspectiva maniquea, generando brechas que es necesariosaldar en el campo de la investigación en salud.

Finalmente, de lo que si no hay duda alguna, es que ni locuantitativo ni lo cualitativo per sé, son suficientes para darcuenta de los fenómenos y circunstancias que tienen quever con el proceso salud-enfermedad. Sus niveles dealcance, de comprensión e inter-pretación son diferentes ylimitados. Uno y otro, aportan valiosas herramientas teórico-metodológicas cuya efectividad y trascendencia; van adepender fun-damentalmente del manejo riguroso que sehaga de cada una de ellas y de los propósitos delinvestigador/a. La síntesis multimetodológica, parece ser unaaspiración que está suscitando un amplio consenso entreinvestigadores en las ciencias sociales y especialmente enlas ciencias de la salud. "Ninguna teoría tiene el privilegiode la verdad sobre las demás, cada una funciona con susmás y sus menos y su con-currencia es la única condiciónde progreso científico" (19). Citamos al maestro Granda quiennos ha dejado un profundo legado y un llamado permanentea ensanchar la mirada y abrirnos al dialogo de saberes.

La salud pública como disciplina, en sus intentos porencontrar nuevos derroteros epistemológicos, tiene queencontrar métodos posibles que den cuenta de lasnecesidades establecidas en este proceso de transiciónparadigmática que estamos viviendo. En ese sentido, lanecesidad de una doble hermenéutica o una doble rupturaepistemológica en la aproximación a la realidad en salud,



parecen ser interesantes instrumentos de reflexión y acción.Estas nuevas propuestas para organizar el proceso deconocimiento, nos abren las puertas para dar paso aecologías de saberes que posibiliten escuchar silencios ovisualizar existencias negadas por la ciencia hegemónica(20).

BIBLIOGRAFÍA

1. Lanz, R. El discurso Postmoderno. Critica a la RazónEscéptica. Ediciones Universidad Central de Venezuela.Caracas. 1993.

2. Kuhn, T. La estructura de las revoluciones científicas.Fondo de Cultura Económica. México. 1965.

3. Popper, K. El desarrollo del conocimiento científico.Conjeturas y refutaciones. Paidos. Buenos Aires.Argentina. 1965.

4. Lakatos, I. La metodología de los programas deinvestigación científica. Alianza. Madrid. 1965

5. Martínez, M. La nueva ciencia. Sus desafíos, su lógicay método. Editorial Trillas. México.1999.

6. Martínez, M. El paradigma emergente. Hacia una nuevateoría de la racionalidad científica. Editorial Gedisa.Barcelona. España. 1993.

7. González, M. El discurso médico. Representacionessociales. Ediciones Consejo de Desarrollo Científico yHumanístico. Universidad de Carabobo. Venezuela.2005.

8. Gadamer, H. El estado oculto de la salud. EditorialGedisa. Barcelona. España. 1996.

9. Capra, F. El punto crucial. Ciencia, sociedad y culturanaciente. Editorial Estaciones. Buenos Aires.Argentina.1982; 136.

10. Romero, I. La salud Bucal y sus representacionessociales. Tesis doctoral no publicada. Universidad deCarabobo. Venezuela. 2009.Mercado, F y otros.

Paradigmas y diseños de la investigación cualitativa ensalud. Universidad de Guadalajara. México. 2002.

11. Castellanos, P. Los problemas cuasi-experimentales yalgunas técnicas para el abordaje de lo subjetivo en elestudio de la situación de salud. OMS-OPS. Brasilia.1998.

12. Goetz, J y Lecompte, M. Etnografía y diseño cualitativode investigación educativa. Editorial Morata. Madrid.1988.

13. Guba, E y otro. Effective evaluation improving theusefulness of evaluation results, through responsive andnaturalistic approaches. Editorial Yossey Bass. NuevaYork. 1992.

14. Amezcua, M. La investigación cualitativa en salud enEspaña. Rev. Española de Salud Pública. 2005; 76: 5.

15. González, M y Sosa, G. Aspectos epistemológicos de laSalud Pública. Aproximaciones para el debate. Salus2010; 14:76-89.

16. Breilh, J. Técnicas intensivas (cualitativas) en lainvestigación en salud. Debate sobre sus usos ydistorsiones. En Mercado, F y otros. Paradigmas ydiseños de la Investigación en salud. Universidad deGuadalajara. México. 2002.

17. Colson, A y Selby, K. Medical Anthropology. Ann. Rev.Anthropol. 1984.

18. Minayo, C. Líneas de Pensamiento en la Investigaciónmédico social. En Mercado, F y otros. Paradigmas ydiseños de la Investigación en salud. Universidad deGuadalajara. México. 2002.

19. Morín, E. Ciencia con conciencia. Editorial Anthropos.Barcelona. España. 1982; 32.

20. Granda E. La salud y la vida. Editado: Ministerio deSalud Pública de Ecuador. OPS-OMS. ALAMES.Ecuador. 2009; 9.


11


Sergio Javier Villaseñor Bayardo.

ARTÍCULO

RESUMEN

Este trabajo muestra el origen y desarrollo del estudio de laPsiquiatría Cultural en América Latina. Desde la primerafundación de GLADET (Grupo Latinoamericano de EstudiosTransculturales) en 1951 por Bustamante (Cuba), GonzálezEnriquez (México) y Seguín (Perú) ha existido unapreocupación importante por la influencia de la cultura en laexpresion de los trastornos mentales. Este artículo revisaalgunos de los trabajos latinoamericanos más importantesen el área. Se revisan autores tales como Alarcón (Perú),Hollweg (Bolivia), Seguín (Perú), Bustamante (Cuba), Rubimde Pinho (Brasil), Medina (Chile), Rojas Malpica (Venezuela)y Villaseñor-Bayardo (México). Los líderes de GLADETinfluyeron en la puesta en marcha de la APAL (AsociaciónLatinoamericana) y siempre estaban interesados en lasrelaciones entre cultura y psiquiatría.

Palabras clave: psiquiatría cultural, Latinoamérica,antropología.

ABSTRACT

Cultural Psychiatry in Latin America

This paper shows the beginning and development of the studyof Cultural Psychiatry in Latin America. Since the firstfoundation of GLADET (Latin American Group of TransculturalStudies) in 1951 by Bustamante (Cuba), González Enriquez(México) and Seguín (Peru), there has been great concernabout the influence of culture on the expression of psychiatricdisturbances. This paper reviews some important LatinAmerican works on the field. Authors such as Alarcón (Peru),Hollweg (Bolivia), Seguín (Peru), Bustamante (Cuba), Rubimde Pinho (Brasil), Medina (Chile), Rojas Malpica (Venezuela)and Villaseñor-Bayardo (Mexico) are reviewed. GLADETleaders influenced the launching of APAL (Latin AmericanAssociation) and were always interested in the relationshipbetween culture and psychiatry.

Key words: cultural psychiatry, Latin america, anthropology

INTRODUCCIÓN

En el V Congreso Mundial de Psiquiatría que tuvo lugar enMéxico en 1971, se demostró un gran interés por lapsiquiatría transcultural. En las memorias de tal evento

Grupo Latinoamericano de Estudios Transculturales.Universidad de Guadalajara. Jalisco, México.

Correspondencia: S. J. Villaseñor B.


encontramos personajes de la talla de Wittkower E.D., quienentonces presentó un trabajo sobre los factoressocioculturales en la prevención de la enfermedad mental.En ese texto mencionaba que el problema de la prevención,igual que ahora, no puede ser evitado. Todas las culturas,de algún modo, toman medidas para contrarrestar laenfermedad mental. Un ejemplo es el proveerse -usando laexpression de Wallace- de "estrategias catárticas» talescomo, los períodos de carnaval, las fiestas, los juegos endonde se permiten diversas técnicas de intoxicaciones, latortura, la danza o el transe. Dichas estrategias, parecenaliviar las tensiones psicológicas que se originan en los tabús,las inequidades sociales y otras imperfecciones de lasociedad (1).

Medina Cárdenas retoma las ideas de Wittkower cuandodefine a la Psiquiatría Transcultural como la parte de lapsiquiatría social que estudia los aspectos culturales de laetiología, frecuencia, naturaleza y cuidados de la enfermedadmental dentro de un grupo social determinado. Sus objetivosson los siguientes: (a) explorar las similitudes y diferenciasen las manifestaciones de los trastornos mentales endiferentes culturas; (b) identificar los factores culturales quepredisponen o que fomentan los trastornos mentales; (c)estimar el efecto de tales factores sobre la frecuencia ynaturaleza de tales trastornos; (d) estudiar los tratamientospracticados o preferidos en diferentes contextos culturales y(e) comparar las actitudes hacia el trastornado mental endiferentes culturas (2).

Bustamante y Santa Cruz la definen como "... rama de laPsiquiatría que estudia las variantes que a los cuadrospsiquiátricos imponen los factores culturales» (3) En su cap. IIrecuerdan que aunque esta perspectiva posibilitó que en 1957se constituyera el Grupo Latino Americano de EstudiosTransculturales (GLADET) -con la participación inicial del mismoBustamante, de Dávila y de Seguín, los esfuerzos de esta novelinstancia regional fueron efímeros y cesaron por 1961. El mismoBustamante y muchos otros lamentaron una vida tan corta delgrupo que sin embargo luego dio lugar al nacimiento de laAsociación Psiquiátrica de América Latina. GLADET ya habíaexistido y es precisamente en homenaje a tan ilustrespersonajes que el 8 de marzo del año pasado (escritura pública,No 1707) constituimos esta asociación.

Según Littlewood (4), durante el siglo XX hubo una dobleaproximación entre la psiquiatría y la antropología social ocultural lo cual se denominó de diversas maneras:

- Psiquiatría comparada (Kraepelin, 1904; Yap, 1974;Murphy, 1982).

- Cultura y personalidad (influencia del psicoanálisis enla antropología norteamericana de los años 30).

1111


12 Sergio Javier Villaseñor Bayardo

- Antropología médica (enfoque de los antropólogossociales dedicados a realizar investigaciones en el camposanitario, típico de los años 60).

- Psiquiatría transcultural o psiquiatría cross-cultural(enfoque de la psiquiatría estadounidense por los años 50, lacual designa la comparación de tasas y síntomas a través dediferentes sociedades).

- Psiquiatría cultural (enfatiza que la psicopatologíaoccidental tiene tanta construcción cultural como cualquier otra).

- Psiquiatría primitiva y etnopsiquiatría, denominacionespropuestas por Devereux y otros autores franceses, que destacael estudio intracultural de la conducta desviada y perturbada,tal como la define su propio contexto.

Resulta evidente que estas disciplinas, como quiera que sele denomine, psiquiatría transcultural y/o etnopsiquiatría hanbrindado valiosas aportaciones para la comprensión de larelatividad y de la permanencia de las enfermedadesmentales, dándole su justo lugar a la relación de losfenómenos de la cultura con los de la naturaleza (5).

La psiquiatría latinoamericana se hizo tan sólo a comienzosdel siglo XX. Todas las etapas anteriores –incluyendo losperíodos mítico-religioso y de la "psiquiatría moral» deldecurso europeo- pertenecen a la protohistoria de lapsiquiatría latinoamericana, protohistoria de logros precariosy pioneros solitarios en un territorio que todavía se estabadescubriendo a sí mismo (6).

Existen diversos términos que designan las formasparticulares de expresar la enfermedad mental y de servirde vehículo para la patoplastía cultural. Rubel propuso lasiguiente definición de malestar: Conjunto coherente desíntomas en una población dada cuyos miembros respondenmediante patrones similares (5).

Según Yves Thoret (4), un punto importante en el abordajetranscultural es el conocer a fondo los códigos de expresiónde las enfermedades según el área cultural a que pertenezcael paciente; es decir, no sólo conocer el lenguaje maternode los pacientes sino ir más allá de lo que es verbalizado.

Ballús considera que la Psiquiatría Transcultural ya no sóloresponde a las inquietudes intelectuales sino a las diariasexigencias asistenciales que se imponen en nuestra tareade médicos y de profesionales de la salud mental, desde losniveles de la Asistencia Primaria hasta los másespecializados (7).

Es interesante notar que desde hace años se le ha dadouna particular importancia a las psicosis agudas en nuestraregión. Ya Bustamante (8) consideraba que tanto en Áfricacomo en América Latina, la transculturación y los cambiossociales son los que facilitan la emergencia de las reaccionespsicóticas agudas. Y agregaba: entre los antillanos, lasreacciones de angustia toman la forma de agresividad yexcitación. La espontaneidad e impulsividad se venprivilegiadas por la educación; es por ello que las reaccionesal estrés no tienen mucho freno racional, ni intelectual, sinque por ello se les atribuya ningún desequilibrio caracterial.En esa cultura, el sentimiento de persecución está ligado ala creencia en los espíritus y al embrujamiento. Las

reacciones patológicas serán más de tipo histérico, quefóbico u obsesivo.

Jilek señala que la Guia Latinoamericana de DiagnósticoPsiquiátrico (2004) da a conocer a la psiquiatría general lasdefiniciones de etnomedicina, etnopsiquiatría y medicinafolklórica así como algunas de las enfermedades que seconocen en América Latina con su nomenclatura tradicional.Los autores concluyen que la influencia Occidental enLatinoamérica no reemplaza completamente las formastradicionales de percepción de la vida, la enfermedad y lamuerte (9).

Algunos síndromes culturales Latinoamericanos sepresentan a continuación:

1. Nervios (Latinoamérica, Norte de Europa, Grecia yEgipto)

2. Ataque de Nervios (Puerto Rico)

3. Susto, espanto (Latinoamérica)

4. El Bla (Miskitos de Honduras y de Nicaragua)

5. Bilis (México, Colombia)

6. Colerina (Yucatán)

7. Mal de Ojo (Latinoamérica)

8. Muina (México)

9. Síndrome de la Nevada (Perú)

10. Atontado (Tuxtlas, Veracruz, México)

11. Brujería (América Latina)

APORTES LATINOAMERICANOS

A continuación, se presenta un breve esbozo de lo que hansido las aportaciones de trascendencia dentro de lapsiquiatría en América Latina, pretendiendo recordar algunosautores conspicuos.

Argentina.- Fernando Pagés Larraya publicó en su juventudun interesante trabajo titulado: Esquizofrenia en tierra deaymaras y quechuas.

Bolivia.- Enclavada en el corazón de Sudamérica, constituyeun país de diversidad cultural, que por las características desu variabilidad geográfica, allí se han establecido pueblosde distintas raíces étnicas: arawacos en el Noroeste y Este(Amazonas), aymaras y quechuas en el Occidente (Andes)y guaraníes en el Sudeste (La Plata).

Mario Gabriel Hollweg en Bolivia, propone una clasificacióngeneral de los síndromes culturales en 3 grandes rubros: a)Síndromes emocionalmente reactivos, b) Síndromes de"daño puesto» y c) Enfermedades del alma. El autor delimitacuatro grupos de síndromes afectivos culturales: 1.Síndromes afectivos de raíces míticas aborígenes. 2.Síndromes afectivos de raíces hispánicas coloniales. 3.Síndromes afectivos de transición cultural. 4. Síndromesafectivos por desarraigamiento o despersonalización cultural(10). En otra publicación, el mismo Hollweg habla de lossindromes emocionales reactivos, en donde incluye al sustocomo un sindrome cultural muy extendido en América Latina


La Psiquiatría Cultural en América Latina 13

que toma diferentes nombres según la región geográfica.Los quechuas del Ecuador le llaman a éste síndrome;espanto. En el Perú y Bolivia se le conoce como Manchariska(11).

Con respecto a Brasil, en entrevista con Renato Alarcón (6),Rubim de Pinho afirmó que sus guías principales en lapsiquiatría cultural habían sido los pioneros brasileños NinaRodríguez y Artur Ramos. Rodríguez, a fines del siglo XIX,estudió la "caruara» una endemia de astasia-abasia-histérica, se interesaba en las enfermedades propias de losesclavos; además estudió algunos aspectos clínicos de laspsicosis colectivas religiosas. Rubim de Pinho considerababásico llamar la atención de los psiquiatras brasileños hacialos factores culturales que influenciaban la psicopatología ylos alertaba sobre la utilidad de las prácticas de la curaciónreligiosa en el medio brasileño. José Leme López expusoun estudio sobre el "banzo», una manera especial dedepresión con retrovisión hacia la esclavitud. Una dolenciaque afectaba a los esclavos que llegaban de África y queera una depresión de nostalgia, de desarraigo. Algunos deellos se dejaban morir sin pedir ayuda. Era una depresiónprofunda con inversión de los sentimientos de vida. El Banzoes una nostalgia mortal de negros desarraigados de su medionatural manifestando inanición, hastío y apatía por unapérdida total de la identidad que los llevaba al suicidio.Barreto habla del "Encosto» una despersonalización culturalconocida como una patología popular por las clases menosfavorecidas del Brasil. Estos síndromes culturales sepresentan especialmente en los inmigrantes indígenas degrupos culturales amenazados en su preservación.

En Chile, Medina Cárdenas presenta un panorama de lapsiquiatría transcultural en Chile mediante el acopio de 77publicaciones correspondientes a psiquiatria comparada,psiquiatría folklórica y etnopsiquiatria (2). Brinda unpanorama de la disciplina en todo el mundo durante el sigloXX. De las publicaciones que Medina revisó, encontró losiguiente, correspondiendo en orden decreciente, artículos depsiquiatría comparada (49 trabajos), de etnopsiquiatría (22trabajos) y de psiquiatría folklórica (6 trabajos). Ordenadassegún área temática, los principales temas preferidos, de mayora menor, fueron los siguientes: uso de alcohol y otrospsicotrópicos (11 trabajos), aspectos socioculturales delchamanismo (9 trabajos), aspectos arqueológicos delchamanismo (8 trabajos), internados psiquiátricos (8 trabajos),clínica de ciertos trastornos mentales (7 trabajos), definicionestransculturales (5 trabajos), y perspectiva antropológica respectoa algunos trastornos mentales (5 trabajos).

A mediados de los años 60 un equipo multidisciplinario sepreocupó por el análisis psiquiátrico transcultural, publicandolo que parece ser el primer informe nacional al respecto. Luegode una Introducción que discute los conceptos aborígenesrespecto a sus trastornos mentales, así como los frecuentessesgos etnocéntricos interpretativos del profesional médico, seplantean los tres objetivos del trabajo, a saber: uno, analizar elmaterial clínico obtenido de pacientes mapuches con el objetode establecer si la definición cultural mapuche de enfermedadjuega algún papel en los casos de psicosis; dos, disminuir ladistancia cultural entre el paciente mapuche y su psiquiatra; ytres, contribuir al desarrollo de técnicas diagnósticas yterapéuticas a partir de creaciones culturales tales como dibujos,uso del idioma vernáculo en pruebas psicométricas verbales,

etc. Los 77 trabajos seleccionados conforman lo que podríaser considerado como la psiquiatría transcultural chilena (12).

Colombia.- Destaca Carlos A. León como formador demuchas generaciones (13). También existen recientescontribuciones de Carlos Alberto Uribe en torno a la culturay las clasificaciones diagnósticas actuales (14, 15). Elsacrificio ritual de víctimas, la antropofagia y las guerrasmágicas entre chamanes se extendía desde las costas hastalas alturas andinas de los incas. Cuando se tranquilizaronlas primeras conquistas, las redes actuales de magia ycatolicismo comenzaron a formarse. Las idolatríasprehispánicas se unieron a las europeas y se mezclaron conla magia africana para conformar con los siglos el tejidocultural característico de Colombia. Ninguna dosis demodernidad secularizante ha logrado destilar los filtrosamorosos, las pociones y ungüentos, los rezos y "trabajos»mediante los cuales diversos zahoríes buscan penetrar losarcanos de la incertidumbre y la enfermedad humana.

Cuba.- Menciona Bustamante que en 1954, en Cuba, secomienzan a perfilar 4 vertientes en el medio psiquiátrico,siendo éstas la psicoanalítica ortodoxa. La cultural, lapavloviana y la orgánica. En cuanto a las relacionesinternacionales, la Sociedad Cubana de Psiquiatría, participaen la creación de la Asociación Psiquiátrica de América Latina(APAL), en unión de México y Perú: Seguín, GonzálezHenríquez y Bustamante constituyen la comisión creada porlos latinoamericanos reunidos en el Congreso de Jalapa,para organizar la APAL y el Grupo Latino Americano deEstudios Transculturales (GLADET) que de modo paralelo,iniciaría las investigaciones de psiquiatría transcultural.Considera Bustamante que: Esto representó el primeresfuerzo de Latinoamérica en el campo de la PsiquiatríaTranscultural (3). Más recientemente, Calzadilla Fierro realizóalgunas investigaciones sobre la psiquiatría folkórica y lasplantas medicinales (16).

Ecuador.- Carlos A. León, originario de dicho país yposteriormente profesor de la Universidad del Valle en Cali,Colombia, tuvo la satisfacción de haber realizado estudiossobre las actitudes y creencias comunitarias respecto a laenfermedad mental y los cuadros etnopsiquiátricos. Pretenderesumir las raíces culturales que determinan el quehacermédico psiquiátrico en ese país. Menciona que en Ecuadorla influencia de las culturas prehispánicas se puede detectaren las diversas manifestaciones cotidianas de su sociedad.Esos factores culturales, no se han estancado en el tiempo,y han asistido a un proceso evolutivo, acorde a la evolucióna la que está sujeta la sociedad. Trastornos como el Espanto,el mal de ojo, el mal aire, el mal del arco iris, hasta hacealgún tiempo limitados a la población indígena del área rural,hoy son vistas en las ciudades por curanderos que hantrasladado su práctica desde la zona rural a los barriosmarginales de las ciudades más pobladas como Quito yGuayaquil (13).

Guatemala.- Es Cristina Chávez, de la organización deMédicos descalzos en Guatemala, quién ha hecho unainteresante investigacion etnopsiquiatríca para comprenderel concepto de enfermedad que actualmente la cosmovisióndel pueblo maya imprime en su sistema médico. Sumetodología fue reunir a los terapeutas tradicionales entalleres de intercambio de experiencias en varios municipios



de la zona. De allí se desprendieron 6 enfermedades básicas(17):

El Xib’rikil: que se traduce como susto o espanto.Padecimiento originado en la vivencia de una situaciónaltamente amenazante, de miedo, catastrófica, o violenta. Ala persona se le desprende el "santil» o "Tioxil» tambiénllamado alma en otras descripciones. Este padecimiento serelaciona con el enfrentamiento armado que duró 36 años.

PaqábĆhuch Tat, que literalmente se traduce como enmanos de papá y mamá o en manos de los abuelos. En estepadecimiento se resumen las consecuencias de latransgresión y de las faltas a las normas y valores culturalesque son los que precisamente nos permiten vivir en armonía.Los indicadores que el terapeuta considera para diagnosticareste padecimiento están relacionados con la presencia delos muertos en la dimensión de los vivos, a través de lossueños, de sonidos que recuerdan las actividades de losmuertos o de avisos de ciertos pájaros agoreros.

Qijalxik: Su nombre se debe a su origen, quiere decir"vocación», "don», "energía particular», también conocidacomo Nab’al o nawal y "día de nacimiento». Es unpadecimiento que aqueja a las personas cuando no estánhaciendo lo que más les gusta, no están siguiendo suvocación o don de vida.

Molem. Hasta el momento la han traducido como "tiene unpoco de todo», o Molelem yabil, que quiere decir "enfermedadrecogida, obtenida» El origen está relacionado a la situaciónde pobreza y deterioradas condiciones sanitarias en que vivela población. Las principales manifestaciones físicas delMolem son una mezcla de diversos problemas digestivos yalimenticios, respiratorios y un sinfín de dolores corporales,los cuales ocasionan específicas manifestaciones delcomportamiento y sensoperceptivas; así como también, esdesencadenante de enfermedad en los otros miembros dela familia.

Muquń, Pisoń: Literalmente se traduce como "enterrado»o "envuelto», también se usa para decir "olvido». En estecaso el padecimiento se origina por el olvido de errorescometidos, engaño a otras personas u ocultamiento deinformación. Las principales manifestaciones son delcomportamiento y sensoperceptivas, existe por ejemplo, unaprofunda tristeza y preocupación, sin razón aparente, sabenque algo se les olvidó, pero no saben qué. Sienten quealguien los persigue y las pesadillas son muy frecuentes.

Moxrik: Su traducción más sencilla es "locura». En el Moxrikestán agrupadas, principalmente, una serie de conductasque en la vida del ser humano se deben evitar para vivir enarmonía con los demás, tales como la envidia, el rencor, ladesconfianza, la venganza, el autoritarismo, ladiscriminación, los celos, la violencia, la irresponsabilidad,el robo, la mentira, la deuda, los chismes, la ambición, elorgullo, la cólera, la rabia. Cuando varias de estas conductasse presentan sistemáticamente en los individuos se tienecomo consecuencia un Moxrik. Algunas de estas conductasestarían tipificadas como delitos por occidente, delitos quese castigan, que se sancionan.

México.- Ha habido una rica tradición de psiquiatría cultural.Erick Fromm inició una importante escuela culturalista.

Rogelio Díaz Guerrero sentó las bases de la etnopsicologíamexicana. Guillermo Dávila, fue de los psiquiatras pionerosque fundaron GLADET y que se interesaron por el tema.Muchos antropólogos y médicos se han interesado por laetnopsiquiatría y la antropología médica. Vale la penamencionar los trabajos de Aguirre Beltrán, de Viesca y deCampos. Llama la atención el trabajo de Carod y Vázquez–Cabrera, quienes investigaron la psicopatología entre losTzeltales de Chiapas, logrando estructurar las principalesenfermedades tzeltales y correlacionarlas, cuando ello eraposible, con la nosología occidental (18).

Quien esto escribe, ha realizado diversos estudios deetnopsiquiatría mexicana, entre los cuales resaltan los delos nahuas del Alto Balsas (5, 19) y los del concepto deenfermedad mental de los Wixáricas de Tuxpan de Bolaños,Jalisco (20, 21).

La clasificación actual de las enfermedades en la zona delAlto Balsas obedece al esquema frío-calor (22, 23). Estaclasificación va de lo menos frío a lo más caliente y el remedioo tratamiento será el aplicar alguna substancia conpropiedades opuestas a las de la enfermedad. En estascomunidades, en general, existe una división clara de lasenfermedades, las "naturales» que requieren un tratamientomédico moderno y las "domésticas», éstas solamente securan de manera ritual gracias a algún médico indígena. Enfunción de lo anterior, las enfermedades también se clasificanen aquellas enviadas por Dios (naturales) y aquellas queprovienen del Diablo o que se deben a la brujería y a lasenvidias (domésticas).

Se mencionaran algunas patologías que en este estudioparecen interesantes:

A) El "susto o "espanto», onomujti. La pérdida del tonalli eslo que origina una enfermedad conocida desde la época pre-hispánica como tetonalcahualiztli y que hoy en día esconocido como susto o espanto. Esta enfermedad epidémicade origen pre-hispánico aun conserva su vigor. Casi todaslas personas entrevistadas en el Alto Balsas hablan de ellacon gran familiaridad considerándola como una enfermedadmuy frecuente. Los médicos indígenas especializados entratar esta afección son numerosos.

En general, los síntomas son: desesperanza, fiebre, mialgiasy artralgias (resistentes a los analgésicos), tristeza,pesadillas, hiporexia o anorexia, abulia, palidez, pesadez,disgusto e inquietud. Con respecto al tratamiento existe lanoción de prevención en el sentido de que debe iniciarserápidamente, pues de lo contrario, será más difícil erradicarla enfermedad. Se cree que si el individuo no se cura prontopuede volverse diabético. Se considera necesario tratar estaenfermedad mediante un ritual que debe realizarse a lamisma hora en que la persona se enfermó. Al ritual se lellama "regada» y ello permite que el "tonalli» regrese alenfermo.

B) El coacihuiztli. Esta enfermedad es la materialización delos malos pensamientos de una persona que ha nacido conel "Don» de arrojar esta enfermedad. Se trata de personasmuy envidiosas. El coacihuiztli es una enfermedad calientey contagiosa que puede recidivar. Consideran que Dios lesda el poder de transmitir esta enfermedad a un númerolimitado de personas. Cuando le hacen el "mal» a un número



mayor de personas se pueden quedar inválidos o inclusomorir.

Se sirven de oraciones y del ayuno para enviar el coacihuiztli.Puede transmitirse soplando. Algunas personas son capacesde percibir la enfermedad cuando está flotando en el aire,ven unas pequeñas flamas, como si fueran luciérnagas.Pueden dejar la enfermedad en cualquier lugar, en una silla,en el aire, en los caminos, incluso la pueden transmitir alsaludar con la mano, uno puede contagiarse al pasar porlos caminos. Síntomas: el enfermo se siente desesperado,presenta anorexia, dolor de huesos, mialgias y artralgias,problemas respiratorios, inflamación generalizada, eczema,insomnio, disuria e incapacidad deambulatoria, inclusivepueden enloquecer. El diagnóstico se hace mediante lossueños o dándole masaje al enfermo. El tratamiento consisteen dar masaje con la saliva del curandero. También se utilizanalucinógenos.

C) Topontli. Esta enfermedad, al igual que la anterior, sepuede enviar por el aire.

Los "cuates» o gemelos bivitelinos pueden causarla cuandoestán enojados arrojando el topontli o "bola». En náhuatltopontli significa explotar. Tiene la particularidad de quemientras uno de los gemelos es el que produce laenfermedad, otro es el que la cura. ¡Particular maniqueismo!

Aquel al que le envían la enfermedad presenta "bolas en lacabeza», pequeñas tumoraciones detrás de las orejas, enel cuello, en las axilas o en la región inguinal; tiene escalofríosy en general, presenta una inflamación ganglionar. Puedeser mortal, si el enfermo no es atendido, las tumefacciones"explotan» brotando pus. Para tratar esta enfermedad elgemelo "bueno», con su propia saliva debe darle masaje alenfermo.

D) Tetlanonoxilia o "cochinada». A éste tipo de maleficiotambién se le llama "ajeno» o "granos». La cochinada esuna enfermedad enviada por personas llamadas tlaminqueo chapulineros, es decir, son aquellos que pueden arrojar"chapulines», tomando como referencia al insecto querepentinamente brinca. Estos enfermos pueden llegar aenloquecer.

E) El Mal de Ojo. Algunos autores consideran que estacreencia tiene origen europeo dado que se le encuentraextendida en España, en algunas regiones rurales deFrancia, en el sur de Italia, en Europa del este y en Turquía.Sin embargo, también se trata de una creencia prehispánicaque hace pensar en los fenómenos universales. En la épocaprehispánica esta creencia podía ser causada por losixchicauhque, es decir aquellos que tenían la mirada pesada.Actualmente en la región del Alto Balsas existen dos tiposde "Mal de Ojo»:

Ixtencualolixtli: el "Mal de Ojo» que ataca a los adultos. Losojos se enrojecen y hay muchas secreciones purulentas.

Tlaixuihli (ztli): el "Mal de Ojo» de los niños. Los infantespresentan llanto, secreciones purulentas en los ojos, mialgiasy fiebre. Es una enfermedad caliente. Los pobladoresconsideran que cuando un infante les gusta, se le calienta lasangre y no deja de llorar. El tratamiento consiste en frotarloscon mezcal o alcohol, aceite de rosa, sal y una yerbaaromática llamada epazote.

F) Tlayocoya: tristeza o duelo. Enfermedad que se adquiereal perder a un ser querido. Los síntomas son dolores difusos,cólicos, hematémesis y muerte. El tratamiento se realiza conuna planta llamada sávila o caxtilamexcali. Respecto a losWixárikas del norte del estado de Jalisco, junto con Acevesy Lara, se ha investigado sobre el concepto de enfermedadmental que ellos denominan Mayaxiákame y sobre unsíndrome ligado a la cultura que denominamos "laembriaguez de lo divino» (21).

El comportamiento que identifican en un individuo conmayaxiákame se divide arbitrariamente en tres grandesaspectos. El primero se refiere al discurso. Los entrevistadosmencionaron que los mayaxiákate (plural) dicenincoherencias, platican lo que no es, de lo que se imaginan,de las visiones que tienen y en ocasiones hablan solos o nopueden contestar a las preguntas. El segundo de losaspectos, comprende la descripción de su manera de actuar,indicando que actúan con "incoherencias», caminanconforme son guiados por sus pensamientos, huyen, corren,andan "encuerados», no se bañan, persiguen a los niños ycon esto pueden provocar accidentes. En tercer lugar destacalo referido a los sentimientos experimentados por el"enfermo»: sensaciones de rareza y de persecución, ademásde vergüenza. Otras manifestaciones de la enfermedadfueron referidas como: la muerte, los ataques, estar "mal ensus pensamientos» y la pérdida del sentido.

En cuanto al tratamiento o cuál es la idea que tienen sobrela manera en que debe ser atendido y curado elmayaxiákame. La persona que determina el tratamiento aseguir es el cantador, maraakame o chamán.

Las variantes mencionadas referentes a la enfermedadmental o "mayaxiákame», se clasifican con base a la etiologíadada por los informantes, ya que es a partir de ella que sedetermina el tratamiento. En primer término encontramosdos categorías, las personas que nacen con la enfermedady aquellas que la adquieren durante la vida. En el primercaso, las personas entrevistadas consideran que esconsecuencia de algunos hábitos de los padres, como elalcoholismo, el consumo de marihuana, el mal cuidado y lafalta de atención médica durante el embarazo, así comotambién los sustos de las madres embarazadas.

En relación al sindrome de la "Embriaguez de lo divino»anteriormente mencionado, los indígenas le llaman:Kierixiet+. Esta investigación etnográfica retrospectivaaborda un fenómeno de trance que se ha estado presentadoen algunos de los albergues de la zona huichol, con lafinalidad de entender el problema desde el marco culturalen el cual se presenta. El instrumento utilizado para laobtención de los datos fue la entrevista a profundidad.

El Kierixiyá consiste en ser "poseído» por el kieri, una plantapsicotrópica que contiene escopolasmina, la que muchoshuicholes le atribuyen poderes maléficos. Aparecefrecuentemente de manera endémica, prevaleciendo enmujeres adolescentes. Las personas "poseídas» pasan porperiodos de histeria y después supuestamente pierden elconocimiento. Las personas que padecen este trastornotienen el antecedente de haber consumido la planta y nohaberle cumplido lo que le tenían pactado. Sin embargo, eltérmino que mejor designa a este síndrome cultural es lapalabra Kierixiet+.



Perú.- Refiere Elferink que entre las enfermedades que –según los hechiceros – eran comunes en el Perú, estaba la"waca macasca», que significa literalmente "atacado por lahuacá», y es muy probable que se trate de un desordenmental. La palabra ha sido traducida como melancolía olocura, pero su significado no está claro, lo mismo sucedecon varias enfermedades de los Incas del antiguo Perú (24).

Hermilio Valdizán publicó varios trabajos sobre la patologíamental en diversos grupos étnicos. Seguín define a lapsiquiatría folklórica como "el estudio de las ideas, lascreencias y las prácticas que se refieren a los cuadrospsiquiátricos y su tratamiento mantenidas por tradiciónpopular, aparte y en contra de lo aceptado por la culturadominante en el medio en el que se presentan».

Seguín y Mariátegui consideran que el desarrollo de lapsiquiatría social dentro de la región ha destacado suscomplementarios aspectos transculturales y epidemiológicos.Entre las variadas temáticas destacan los síndromes psicóticosinfluidos por valores culturales, los síndromes psiquiátricosnativos, el psicosíndrome de desadaptación del inmigrante, elalcoholismo, las carencias alimentarias como factorespatoplásticos de trastornos mentales y la psicopatología de loscuadros morbosos producidos por el uso de alucinógenos o dehoja de coca (2).

Uruguay.- Como primera etapa de un proyecto deinvestigación en Psiquiatría Antropológica en Uruguay, la Dra.Bespaldi indagó sobre la delimitación nosográfica deafecciones psíquicas, su sintomalogía y etimología y laspreferencias para el tratamiento. Diferenció un síndrome másleve ("nervios») con insomnio, inquietud, mal carácter,tristeza, adelgazamiento, hiporexia y cansancio; y unsíndrome más grave ("locura») con comportamientosincomprensibles, agresividad, llanto, etc. Consideró que lastensiones psíquicas eran la principal causa etiológica juntocon el consumo de drogas y alcohol o por herencia. En unaescasa proporción de los encuestados (19 a 36%), las causasde enfermedad mental señaladas fueron: un "daño obrujería», la voluntad o el castigo de Dios, enfriamiento, faltade higiene y limpieza y la envidia que otros le tienen (25,26).

Venezuela.- El venezolano Carlos Rojas Malpica ha insistidobastante en el tema de la psiquiatría cultural no solo de supaís sino del continente. Rojas rescata la profundainterpretación de Alejandro Moreno y su descubrimiento delhomo convivial en los barrios pobres venezolanos. Tambiénseñala cómo los cultos ancestrales a la madre tierra puedenestar vinculados a la costumbre que todavía se observa enlos campos venezolanos, de "enterrar el ombligo» de lascriaturas; y que en Venezuela se recomienda no exponer alos niños recién nacidos a la claridad de la luna llena pues"coger frío en la mollera» puede producir un pasmo (27).

A MANERA DE CIERRE

Se ha hecho un camino muy breve por algunos de los trabajoslatinoamericanos que manifiestan un peculiar interés por lapsiquiatría cultural. Evidentemente falta mencionar a muchosotros pero eso ya será tema de una investigación de largoaliento. Sirvan estas líneas como una seria motivación paraque las nuevas generaciones, y las actuales, le brinden unaparte importante de su esfuerzo clínico y académico alestudio de la psiquiatría cultural.

BIBLIOGRAFÍA

1. De la Fuente R. (Editor). Proceedings of the V WorldCongress of Psychiatry. WPA: México DF; 1971; 115-116.

2. Medina-Cárdenas E. La psiquiatría transcultural en Chile.Rev Psiquiatr 1997;14(1): 3-18.

3. Bustamante J. A. La reaction psychotique aiguë, latransculturation, le sous-développement et leschangements sociaux. Psychopathologie Africaine.1969; 2:223-233.

4. Littlewood R. From categories to Contexts: a Decade ofthe ‘New Cross Cultural Psychiatry’. Brit. J. Psychiatry.1990; 156: 308-327.

5. Villaseñor-Bayardo SJ. "La etnopsiquiatría. Nocionesgenerales sobre su origen y desarrollo» Salud Mental.1994;17(2): 16-20.

6. Alarcon R. Identidad de la Psiquiatría Latinoamericana.Siglo XXI: México. 1990.

7. Ballús C. Razón y actualidad de la psiquiatríatranscultural. Editorial. Rev. Psiquiatría Fac. Med. Barna.2000; 27(4): 185-186.

8. Bustamante J. A. "Desarrollo de la Psiquiatría en Cuba»en: Mariátegui J. La psiquiatría en América Latina.Losada: Buenos Aires. 1989; 89–101.

9. Berganza CE, Mezzich JE, Otero-Ojeda AA, Jorge MR,Villaseñor-Bayardo SJ y Rojas-Malpica C. "GuíaLatinoamericana de Diagnostico Psiquiátrico GLADP».Asociación Psiquiátrica de América Latina: México. 2004;406.

10. Hollweg MG. La psiquiatría transcultural en el ámbitolatinoamericano. Investigación en salud. 2001; 3 (1): 6-12.

11. Hollweg MG. Trastornos afectivos en las culturasbolivianas. Un enfoque etnopsiquiatrico transcultural.Investigación en Salud; 2003, 5 (1): 18-25.

12. Munizaga C, Mujica G. y González M. Enfoqueantropológico-psiquiátrico de indígenas mapuchesalienados. Antropología. 1965; 3 (3): 65-80.

13. León-Andrade CA y Lozano, A. Raíces culturales de laPsiquiatría en el Ecuador. Psiquiatría.COM [revistaelectrónica]. 1997 Junio [citado 24 marzo 2008]; 1(2):[aprox. 15 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/psiquiatria/vol1num2/artic_2.htm

14. Uribe CA. Narración, mito y enfermedad mental: Haciauna psiquiatría cultural. Rev. Col. de Psiquiatría. 1999;28 (3): 219-238.

15. Uribe CA. Magia, brujería y violencia en Colombia.Revista de Estudios Sociales. 2003; 15: 59-73.



16. Calzadilla Fierro L. Psiquiatría folklórica. HospitalPsiquiátrico de la Habana: Cuba. 1994.

17. Chávez-Alvarado C, Pol Morales F. y Villaseñor BayardoS.J. Otros conceptos de enfermedad mental.Investigación en salud. 2005; 7 (2): 128-134.

18. Carod F. J. y Vázquez-Cabrera A. Una visiónTranscultural de la Patología Neurológica y mental enuna comunidad Maya Tzeltal de los altos de Chiapas.Revneurol. 1969; 24 (131): 848–854.

19. Villaseñor-Bayardo SJ. Apuntes para una etnopsiquiatríamexicana. Universidad de Guadalajara: Guadalajara.2008. Disponible en http://www.gladet.org.mx/

20. Villaseñor-Bayardo SJ. Cuadros típicos de la región. En:Alarcón R., Mazzotti G., Nicolini H. Psiquiatría. ManualModerno: México DF. 2005; 990-994.

21. Villaseñor-Bayardo SJ. Viento y Arena, testimonios deun pueblo nahua. Universidad de Guadalajara:Guadalajara. 2008. Disponible en http://www.gladet.org.mx/

22. Aguirre-Beltrán G. Obra antropológica VIII. Medicina ymagia. El proceso de aculturación en la medicinacolonial. UV/INI/GEV/FCE. 1992; 385.

23. Barriga F. y Ramírez J. Etno-Patología Xaliteca. MéxicoIndígena. 1986; 9: 50-54

24. Elferink JGR. Desórdenes mentales entre los incas delantiguo Perú. Rev. Neuro–Psiquiatría. 2000; 1(2):1

25. Bespaldi de Consens Y. Conceptos populares en saludmental en Uruguay. Revista de Psiquiatría del Uruguay.1989; 54: 197-211.

26. Bespaldi de Consens Y. Uruguay: subcultures underapparent cultural uniformity. En: Handbook of MentalIllness: An international perspective. Edited by Ihsan Al-Ilssa. International University Press. Connecticut. 1995.

27. Rojas-Malpica C. y Alarcón R. Marco histórico y culturalde la psiquiatría latinoamericana. Investigación en Salud.2000; 2 (2): 82-91.


18

ARTÍCULO


Joyce Esser Díaz.

exclusion, abuse, loneliness and emotional failure, resultingin an extreme deterioration of health and quality of life. It isconcluded that psychosocially disabled individuals perceivetheir health condition and quality of life as an enormousburden of suffering; they suffer from physical andpsychopathological illnesses closely related to their existentialdeterioration; all of this leading to a borderline situationbetween proximity and avoidance of death.

Key words: Subjectivity, Health, Quality of life, Phychosocialdisability

INTRODUCCIÓN

No una, sino varias acepciones admite el término sujeto enel Diccionario de la Real Academia Española. Interesantodas, desde las de uso más común hasta las filosóficas ygramaticales. Etimológicamente "sujeto" proviene del latínsubiectãre, intensivo de subiicre, que alude a poner debajo,someter. En filosofía, es el espíritu humano, considerado enoposición al mundo externo, en cualquiera de las relacionesde sensibilidad o de conocimiento; y también en oposición así mismo como término de conciencia (1). Se propone quesubiectare es someter a dominio o contener algo y que iecures hígado, donde los antiguos ponían el asiento del ánimo ylas pasiones (2). De Andrea (3), señala que iecur o jecur eshígado, espíritu, alma e inteligencia y que la palabra objeto,puede ser descompuesta gramaticalmente en su prefijo ob,que significa poner delante, oponerse a algo, y el sufijo iectus,que connota pasión. De tal manera, que para lograr ladistinción entre objeto y sujeto, ha de partirse por lo menosetimológicamente, de una raíz común indistinta que refiereal anverso y reverso de una misma moneda, y que tiene quever con un órgano y sus supuestas funciones pasionales.

Hoy día, entender al sujeto, pasa por recuperar algo de esaindistinción original. Después de la radical separaciónintroducida por Descartes, entre res cogitans o sustanciapensante y la res extensa o materia, ambas derivadas de lagracia divina, las humanidades se apoderaron del estudiode la res cogitans y las ciencias naturales de la res extensa.Dicha separación condujo a otorgar mayor rangoepistemológico al estudio de la res extensa y a laconsideración del cogito, como mera reproducción especulardel mundo exterior. De tal manera que la res cogitanscartesiana, daba el testimonio de la existencia (cogito, ergosum), siendo independiente de la res extensa, aunque ambasse comunicaban en la glándula pineal (4).

Descartes describió al mundo organizado con base a larazón, incluso por modelos mecánicos y matemáticos, quetomaba por testimonio de lo bien pensado, lo cual entendíacomo expresión de una determinación divina. No reconocíadiferencias entre las máquinas de los artesanos y losdiferentes cuerpos creados por la naturaleza …veo al cuerpo

RESUMEN

El propósito de la investigación es comprender la percepciónsubjetiva de la salud y la calidad de vida en individuos encondición de discapacidad psicosocial. Metodológicamente,es un estudio cualitativo-fenomenológico y de campo. Elgrupo focal, seleccionado intencionalmente está integradopor adultos que han subsistido en condición de indigenciaen el Municipio Valencia, estado Carabobo, Venezuela. Losinstrumentos de recolección de datos fueron la entrevista yla guía de observación. La comprensión y análisis de loshallazgos subjetivos siguió el proceso fenomenológico. Losresultados apuntan a considerar que en la discapacidadpsicosocial concurren condiciones mórbidas reales ysentidas, las cuales se gestan en la miseria, la exclusión, elmaltrato, la soledad, evidenciando un deterioro extremo dela salud y la calidad de vida. Se concluye que el discapacitadopsicosocial percibe su condición de salud y calidad de vidacon una enorme carga de sufrimiento; padece física ypsicológicamente de enfermedades asociadas a sudepauperación existencial; todo lo cual lo conduce a unasituación límite, que se debate entre la proximidad y laevitación de la muerte.

Palabras clave: Subjetividad, Salud, Calidad de Vida,Discapacidad.

ABSTRACT

Health and quality of life in subjects with apsychosocial disability

The purpose of the current research is to comprehend thesubjective perception of health and quality of life in individualswith a psychosocial disability. In terms of methods, it is aphenomenological qualitative field study. The focal group,intentionally selected, is composed by homeless male adultsin Valencia, Venezuela. Interview and observation guideswere the chosen tools for data collection. Comprehensionand analysis of the subjective findings were done accordingto the phenomenological process. Results obtained indicatea ground zero for a series of morbid and genuine conditionswithin the range of psychosocial disabilities such as misery,

Unidad de Estudios en Calidad de Vida y Salud.Departamento Salud Odontológica Comunitaria.Facultad de Odontología. Universidad de Carabobo.Valencia. Venezuela

Correspondencia: J.Esser Díaz



Salud y calidad de vida en sujetos en condición de discapacidad psicosocial. 19

humano como una máquina…, …en mi opinión… un enfermoy un reloj mal hecho pueden compararse con mi idea de unhombre sano y un reloj bien hecho (4).

A partir de Descartes la lógica racional se fue convirtiendoen la episteme dominante de las ciencias, con lo que sujetoy objeto entraron en su órbita de saber. En la épocarenacentista, Bacon propuso que toda afirmación científicadebería ser sometida a una comprobación coherente conlos modelos matemáticos del momento (4).

Posteriormente, el desarrollo del positivismo en el paradigmacientífico occidental, condujo a una progresiva eliminacióndel sujeto. Se construyó una ciencia fundada en datosobjetivos explicados por y desde la razón. Los logrosalcanzados por esta vía fueron formidables; pero al mismotiempo se creó una tensión irresoluble entre objeto y sujeto,que aunque obviado, nunca dejó de estar presente en elsustrato del ser y de la investigación a él referida. Lasubjetividad pasó a ser entendida como un estorbo, comoaquello que impide una intelección adecuada de la realidad.Allí donde se insinuaba, debía ser colocada entre paréntesis,y ningún investigador aceptaba que una molécula de supropia subjetividad formara parte o contaminara susresultados (5). Las funciones que antes se adjudicaban alespíritu fueron trasladadas al cuerpo, la psicologíaconductista del Siglo XX hizo todo lo posible por convertir lasubjetividad en un objeto más de estudio, tarea en la cualfue acompañada por la neurociencia proponiéndosedescubrir los fundamentos cerebrales del comportamientonormal o patológico. Es así como se llega a la hipótesisneuroconductual, de innegables logros para la comprensióndel comportamiento humano (6, 7).

Por esta vía, se llegó a establecer que todo comportamiento,desde el más elemental, ocurre en la intimidad organísmicay no llega a convertirse en un acto de conciencia, igualmenteocurriría con la más profunda reflexión. Ambas estaríanprecedidas por una activación/inhibición neural comorequisito sine qua non. Dentro de esta corriente, hasta elpensamiento, algunas veces definido como lenguajeinteriorizado, requiere la integridad estructural y funcionalde sus zonas de comando cerebral. Es por ello, que altransformar la subjetividad en objeto, se hace entoncescognoscible, determinada y determinable, externa a laconciencia, manipulable por la técnica y la ciencia. Así lascosas, el investigador se hace un lugar por fuera, en el quetrata de eliminar todo aquello que juzgue comoindeterminado, imponderable, incognoscible y/o ruidomolesto en la producción de saber. Se hace menestersuprimir e ihibir todo el caudal de su propia subjetividad conel que ha concurrido a esa investigación, en el afán de aportarun nuevo conocimiento con arreglo a la legalidad admitidapor la ciencia positiva.

La expulsión del sujeto del campo epistemológico de lasciencias lo entregó en brazos de otros modos de conocer ycomprender genéricamente en las humanidades. En lasciencias humanas, es más aceptable la idea de un sujetoimpredecible, azaroso y complejo que en el discurso oficialde la ciencia, y con Bachelard, se acepta incluso laensoñación y la penumbra como medios alternativos deproducción de saber (8).

Actualmente, la comprensión del sujeto no implica unaseparación tajante con el objeto. En la teoría compleja (9),el sujeto tiene su raíz en los primeros seres biológicoscapaces de autonomía; lo que Maturana (10) ha denominadoautopoiesis. No hay duda que el sujeto de mayor refinamientoes el ser humano, pero la filogénesis nos muestra que antesde llegar allí fue necesario pasar por un complejo procesode desarrollo. Cada especie biológica se reproduce a travésde sus especímenes singulares, cada uno distinto del otro,pero al mismo tiempo portador de una matriz comúnespecífica. Esos sujetos ciertamente están atados a unprograma genéticamente codificado, pero también generany se nutren del azar, de las inconstancias en un proceso deenriquecimiento y/o desgaste continuos; tal situación lleva aMorin a afirmar que la especie es un gran productor desingularidades (9).

La condición de sujeto perfecciona a la especie al mismotiempo que le separa del conjunto. En el caso del ser humanoy desde la subjetividad, cada ser se siente y percibe distintoy singular de sus congéneres, siendo esa tendencia a ladistinción, un rasgo característico y común a la especiehumana; es por ello que en el hombre se da el más altogrado de complejidad y autopoiesis (10).

En referencia al proceso salud-enfermedad, tradicionalmentecentrado más en la enfermedad que en la salud, es unadicotomía que al igual que toda concepción ha evolucionadocon el transcurso del devenir histórico-científico de lahumanidad. Las distintas culturas y los diversos períodoshistóricos han establecido de diversas maneras lo que seconsideraría como estado saludable y aquello que seríaaceptado como mórbido. Desde asumir la salud comoausencia de enfermedad, hasta definiciones que incluyenademás de lo fisiológico elementos ecológicos, sociales,antropológicos, psicológicos y económicos, se identifica conla calidad de vida y se hace más congruente con laconcepción holística que en los tiempos que corren se tienesobre la salud (11,12,13).

Es claro que calidad de vida es una noción eminentementehumana que se relaciona con el grado de satisfacción quetiene la persona con su situación física, su estado emocional,su vida familiar, amorosa, social así como el sentido que leatribuye a su vida, entre otras cosas. El concepto de calidadde vida incorpora al de salud, la percepción del paciente. Lacomplicada decisión de cantidad versus calidad de la vida,y el terrible dilema ético de la distribución de los recursoseconómicos en salud, ponen sobre el tapete la necesidadde conocer las opiniones de los pacientes. El modelobiomédico tradicional excluye el hecho de que, el estado desalud está profundamente influido por el estado de ánimo,los mecanismos de afrontamiento a las diversas situacionesy el soporte social. Es evidente que estos aspectos demáxima importancia en la vida de los seres humanos seránlos que más influyan a la hora de que los pacientes evalúensu calidad de vida y la vinculen con el estado de salud (14).

Relacionando la concepción ecológica-holística del procesosalud-enfermedad con el reconocimiento de la subjetividaden autopercepción del estado de salud y la calidad de vidaen el ser humano, la categoría discapacidad psicosocial, seelabora desde la fenomenología y la analítica existencial,construyéndose desde la más profunda de las pobrezas, la

REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. UNIVERSIDAD DE CARABOBO. DICIEMBRE 2009- Vol. 13, Supl.

20 Joyce Esser Díaz

miseria y la exclusión tanto material como existencial, quese evidencia en un colectivo de alta vulnerabilidad como sonlos indigentes venezolanos. Esta condición desfavorable dela calidad de vida, analizada más allá de donde la observan,miden y catalogan los múltiples instrumentos biomédicos quepermiten la valoración de la discapacidad y la salud-enfermedad, a través de indicadores cuantitativos de la saludindividual (15).

La discapacidad psicosocial en la existencia precaria, rondalos espacios más oscuros de la depauperación humana. Paracomprenderla y comprender a quienes la vivencian, esmenester ubicarse desde la percepción subjetiva de lamiseria existencial y sus implicaciones en la salud,trascendiendo el clásico concepto de bienestar biopsicosocial(11). Ha sido necesario considerar las profundas limitacionesen que es colocado el ser humano, de forma individual ogrupal, para tener acceso al pensamiento, la autocrítica y laesperanza; a plantearse salidas dignas a una situación deindignidad y al disfrute pleno de la vida ciudadana, con baseen el conocimiento y ejercicio de los deberes y derechosque le asisten y que por ley le corresponden (15).

Se puede afirmar que diversos procesos históricos,culturales, antropológicos, políticos, sociales, psicológicos,familiares y económicos, conducen a una condición deexistencia precaria. Cuando se traspasa el umbral de lasciencias de la salud, y la reflexión se adentra en el ámbitode las ciencias sociales y humanas, se encontrarán una seriede sufrimientos, que no han sido recogidos por los manualesmédicos y que deberían ser considerados como categoríasque igualmente afectan el correcto funcionamiento delindividuo y que propician situaciones discapacitantes (16).La comprensión de estos sufrimientos de carácter histórico,cultural, social, ambiental, económico, eductaivo, sanitario,étnico, entre otros, requieren ser asumidos desde el saberinterdisciplinario y si fuera posible transdisciplinario, muchomás fértil y permeable, ya que inevitablemente tiene quepasear la mirada y la reflexión por la historia, la sociología,la antropología, la ecología, la medicina y la psicología parasu cabal aproximación.

La presente investigación se plantea comprender lapercepción de la salud y la calidad de vida, desde lasubjetividad de individuos en condición de discapacidadpsicosocial.

SUJETOS Y MÉTODOS

Investigación cualitativa, en tanto que permitela reivindicación de la propia experiencia humana y lasubjetividad como fuente de conocimiento. El tipo de estudioes fenomenológico, ya que se aboca a la comprensión delos fenómenos tal como son experimentados y percibidos porel ser humano, realidades cuya naturaleza y estructurapeculiar sólo pueden ser captadas desde el marco referencialinterno del sujeto que las experimenta.

El grupo focal está conformado por cuatro personas, mayoresde edad y de sexo masculino, residentes en una casa deacogida de la Misión Social "Negra Hipólita", dependientedel Ministerio del Poder Popular para La Participación Socialde la República Bolivariana de Venezuela, ubicada en laciudad de Valencia, Estado Carabobo. La selección de los

informantes fue intencional, porque en el seno de dicharesidencia, se acogen a individuos que concuerdan con lasituación de existencia precaria y discapacidad psicosocial,de la que trata el presente estudio. Se tomaron en cuentalas consideraciones bioéticas y de resguardo al ser humano,correspondientes a la investigación con seres humanospertenecientes a colectivos vulnerables.

El procedimiento a seguir fue: 1.- Etapa de clarificación delos presupuestos que el investigador tiene previamente,como lo son las teorías, valores, creencias, que sonlos puntos de partida para la investigación. 2.- Etapadescriptiva, en donde se estudiaron los cuatro casosconcretos, teniendo como base los relatos ofrecidos por losinformantes, para el descubrimiento de lo esencial ygeneralizable. 3.- Etapa estructural, consistió en el estudiodetenido y detallado de las descripciones previamenterealizadas, con el fin de obtener una visión de conjunto porunidades temáticas naturales, determinándose el temacentral que predominó en cada unidad temática. Laintegración de los temas centrales en una estructuradescriptiva, permitiéndose la identificación del fenómeno onudo conflictivo. 4.- La fase de integración, en la cual setoman todas las estructuras particulares para desarrollar unaestructura general, a fin de establecer las características del grupo. 5.- La etapa de discusión de los resultados, lacual se logra a través de la exploración del significado delfenómeno (17).

Como instrumento de recolección de la información, se utilizóun protocolo de entrevista guiada por bloques temáticos.Dicho instrumento fue organizado de tal manera, paracontrarestar la dispersión de los informantes, quepreviamente había sido detectada y registrada en la guía deobservación. Ambas fueron elaboradas ad hoc parainvestigaciones previas desarrolladas por la autora delpresente estudio, y validadas por expertos en el área delcontenido. La integridad física y mental de los informantes,así como la confidencialidad del uso de la información porellos aportada, fue resguardada con apego a lasconsideraciones bioéticas prescritas para investigacions enseres humanos de colectivos vulnerables.

RESULTADOS

Los datos suministrados por los informantes, permitenpresentar una visión general del grupo focal: Son sujetos desexo masculino (porque la casa de acogida así lo establece);sus edades oscilan entre los 33 y los 50 años, con un rangoentre 9 a 37 años de vida de calle. Proceden de diversasregiones de la Nación, han deambulado por buena parte delterritorio nacional, generalmente se han ubicado en zonasurbanas o en su periferia; coinciden en la ciudad de Valenciapor haber sido ubicados en la casa de acogida donde residen.Con respecto al estado civil, uno de ellos es divorciado, otroes separado de uniones concubinarias y dos, son solteroscon relaciones de parejas esporádicas o intermitentes. Lainstrucción formal, corresponde al nivel educativo básico oelemental. La vida familiar es nula; las aproximaciones aella, responden a búsqueda de ayuda, proteccción o parasustraer objetos de la vivienda familiar que posteriormenteserán vendidos o canjeados por drogas. Laboralmente, unode los informantes se identificó con un oficio (latero o recogelatas), el resto admitió hacer "cualquier cosa: robar, vigilar



carros, vivir de otra persona, mendigar, saltimbanquear osimplemente no hacer nada".

La observación reiterada de la situación y de los actores-informantes, permitió a la investigadora elaborar un perfíldel grupo focal: Todos lucen de mayor edad que lacronológica, presentan un aspecto cansado, enfermizo ydeteriorado. Tienen poco peso para su edad y sexo; lucenextremadamente delgados, es evidente la flaccidez de supiel, dice de una pérdida importante del tono y masamuscular. La piel de aspecto reseco, escamoso y con grancantidad de cicatrices, secuelas de lesiones deenfermedades ("sarna o gusaneras", entre otras), o porheridas autoinflingidas u ocasionadas por enfrentamientoscon otros sujetos. Todos los sujetos tienen pérdida acentuadadel cabello, así como de las cejas y pestañas. Los ojos notienen brillo y los párpados están caídos. En conjunto,impresionan por su fragilidad física y por evidenciar unaprecaria condición de salud.

En cuanto a los rasgos cognoscitivos, la coherencia ycomprensión que manifiestan se equipara con sus estilosde vida y nivel de instrucción. En términos generales,entienden y comprenden con relativa facilidad lo que se lesdice o se les pregunta. En oportunidades se constata

incoherencia en las respuestas y desconcentración (motivopor el cual se debe re-preguntar o recapitular sobre el temade conversación); igualmente el tiempo de espera entrepregunta y respuesta se hace largo; hay lentitud para pensary ordenar las ideas antes de emitir un juicio, un recuerdo ouna vivencia. Sin excepción, el lenguaje es muy básico yrudimentario. Verbo cualitativamente pobre, lleno demuletillas e impregnado totalmente de obscenidades ogroserías, que más que vulgaridad, indican escasez delenguaje y elaboración intelectual.

Ninguno de los informantes es abiertamente agresivo,(quizás porque las normas de la residencia así se lo impone).Igualmente pasa con la sinceridad, los sujetos son capacesde relatar muchos aspectos de su vida, situaciones terriblesy comprometedoras, pero no asumen su cuota deresponsabilidad sobre la precariedad y el deterioro en queviven. La reivindicación de la indefensión, la mala suerte,entre otras, es lugar común en la falta de afrontamiento desu condición depauperada.

Las entrevistas realizadas permitieron esquematizar en laTabla I la información por bloques temáticos, vivenciascomunes y no comunes en cuanto a la auto-valoración desu salud y calidad de vida.

Tabla 1. Rasgos comunes en aspectos asociados a la salud y la calidad de vida

- Soledad.-- Tristeza.- Imposibilidad para compartir (egocentrismo).

Afectividad - Ausencia de sentido de la solidaridad.- Vida sexual escasa e intermitente.- Sin pareja estable, prevalece la promiscuidad.- Nula vida familiar.- Se privilegia la compañía de animales o mascotas.

- Enfermedades infecto–contagiosas y/o de trasmisión sexual.- Problemas cardíacos, digestivos, respiratorios, renales, visuales.

Morbilidad - Enfermedades de la piel asociadas a la falta de higiene.- Drogodependencia a todo tipo de sustancias.- Dolores osteo-musculares.- Desnutrición, pérdida de peso.

- Indiferencia y apatía.- Fatalidad del presente y futuro.- Profundo malestar moral.

Calidad de vida - Incertidumbre ante el futuro.- Soledad y rechazo.- Imposibilidad de acceder a los servicios de salud, atención, seguridad social.- Vida en total abandono.

- Sin autoestima.- Incapacidad de afrontamiento.

Visión de sí mismo - Búsqueda y evitación de la muerte.- Desesperanza.- Derrota y vacío existencial



DISCUSIÓN

Los aportes que los informantes hacen a través de susrelatos, aunados a la observación de la investigadora, hablande sus historias particulares y/o compartidas por muchosvenezolanos o sujetos del mundo que en un momento dequiebre de sus vidas los condujo a la vida de la calle

Las vivencias están llenas de crisis y derrotas quecomenzaron desde muy temprana edad en el seno de la"familia o no familia" que los trajo al mundo. En ellos seaprecia la marca del conflicto familiar. Esto pudo más que laescasez o las inhibiciones materiales, lo que indica laimportancia de los vínculos en la red social primaria para laestabilidad y desarrollo de una vida sana e integrada. Desdeel entorno familiar, punto de partida de la reconstrucción delo vivido, se instauró un modo de ser y de actuar en losintegrantes del grupo focal, como figura pasiva receptoradel maltrato o la activa de maltratador y victimario. Laviolencia familiar física y simbólica causó heridas en uncuerpo infantil que imprimieron un intenso dolor físico y unamarcada sensibilidad, orillando a los sujetos a marcar lasubjetividad ante el maltrato del otro y ante sí mismo, queno logran superar a lo largo de sus historias personales.Esto confirma el vínculo entre la institución familiar y laconfiguración de la experiencia corporal que se materializaen las formas de vivir y sentir de sus propios cuerpos (18,19).

En el ámbito de la afectividad, se evidencia debilidad oinexistencia de inclusión en redes sociales de proximidad.La exclusión y auto-exclusión relacional es constante entodos los informantes. Valores como la amistad, la solidaridady los contactos interpersonales son, junto con la familia,elementos fundamentales que sustentan la inclusión social.Por el contrario, el aislamiento relacional de las personascon las que por vía natural se comparten los espaciosfamiliares, comunitarios y sociales, deviene en una situaciónde precarización de la condición personal. En los integrantesdel grupo focal, se prefiere la soledad y el aislamiento, a lacompañía, que en algunos casos es sólo pertenencia a unabanda, a un grupo. Es notable el egocentrismo, la falta desolidaridad, la incapacidad de compartir o convivir con otros(20,21). Las relaciones interpersonales son erráticas yoportunistas, mediatizadas por necesidades de subsistenciay protección muy puntuales. La desconfianza y la incredulidadante todo el que se aproxima conlleva a una condición deauto-marginación afectiva y social. La posicióndesesperanzadora, es una defensa frente al problemaexistencial, que se considera imposible de solucionartotalmente y que por el contrario, se irá haciendo cada vezmás doloroso e insoportable (22,23,24).

El deterioro de la salud y la calidad de vida se manifiestanen el deterioro del ritmo del sueño, fatiga física, alteracionesde la vida social, desvinculación familiar y la tristeza (25).Subjetivamente, incluye el detrimento de la imagen de símismo y el significado de su existencia, el desarraigo opérdida del hogar, los constantes pensamientos sobre lamuerte y el morirse (26). El mal humor, la iritabilidad, seguidode quejas somáticas, enlaza con los efectos negativos en lasalud física, distanciando la existencia del sujeto del bienestary la sensación de felicidad; todo lo cual conlleva a unaincapacidad de sentir satisfacción de vida o ante la vida. Talsituación, es un agregado a la dificultad de percibirse en un

estado saludable y por ende una sensación de calidad devida.

De acuerdo a Veenhoven, la felicidad tiene implicacionesen la calidad de vida y la salud. La felicidad, entendida comobienestar personal o bienestar subjetivo, remite a lasatisfacción de vida de los individuos que así lo manifiestany permite un nuevo enfoque para medir el desarrolloeconómico a nivel individual o colectivo. Esto se debeprincipalmente, a que los individuos enfocan su calidad devida en los dominios que los rodean, más que en los valoresmateriales que poseen. Este enfoque plantea que eldesarrollo debe interpretarse como la sociedad en dondelos individuos se sientan contentos con sus vidas, y sevisualiza en estudiar otros factores individuales y socialesque pueden llegar a generar una sociedad de individuossatisfechos (27,28).

Los ámbitos de desempeño que mayormente sufren elimpacto de la percepción subjetiva de la salud y calidad devida fueron la vida sexual, la energía, el sueño, el dolor físico,la movilidad; igualmente se evidencia en el aislamiento social,la vida rutinaria, la falta de expectativas y de independencia;además las inexistentes relaciones familiares, laborales ysociales. Todo lo cual lleva implícito un cierto grado deansiedad, desánimo y egocentrismo difícil de superar (29).

El estudio de la salud y su relación con la calidad de vida esun indicador a valorar a la hora de evaluar la salud de algúancolectivo en particular o de la población en general, ya queplantean una visión que incorpora la subjetividad de losindivuduos además de la valoración de los profesionales dela salud. Es primordial considerar tanto los factorespsicológicos como los sociales, y la implicación que laenfermedad tiene en la vida del ser humano. Los resultadosdel cuestionario COOP-WONCA muestran que la percepciónsubjetiva de salud de la gran mayoría de la población es deregular a mala, con mayor deterioro del estado físico quedel mental y alta prevalencia de síntomas depresivos, sobretodo en los individuos que además padecen de dolor físico(30).

En el ámbito de la actividad laboral, desde el estado dedesempeño ocupacional a nivel racional, y las actividadesbásicas cotidianas; el estado psicológico que considera entreotros, el grado de ansiedad, depresión, y temores queperturban al sujeto; el estado de interacción social, referidoa la capacidad de establecer, desarrollar y mantenerrelaciones personales, tendientes a satisfacer la necesidadde socialización del ser humano y, el estado del ser físico,que comprende el grado de bienestar físico alcanzado porel individuo, y que se altera a causa de dolores y otrossíntomas físicos; puede observarse de manera explícita elcontrol de aspectos psicológicos generalmente asociados ala enfermedad y al detrimento de la calidad de vida (31).

Las consideraciones anteriormente presentadas, reiteran quela vida del discapacitado psicosocial está marcada porcontinuas y profundas crisis existenciales. La resiliencia o lacarencia de élla, es alguno de los factores que pueden marcarla diferencia entre la capacidad individual de superación oderrota existencial. Es evidente que nuestros informantesevolucionaron hacia la derrota y la entrega, hacia estilos devida cada vez más degradados o depauperados y, hacia eldeterioro de la salud y la calidad de vida (15,16,18,19).



El discapacitado psicosocial vive sus crisis y/o vive en crisis;en una conjunción compleja de situaciones frustrantes,dolorosas y mórbidas que hacen partes constitutivas de laexistencia precaria del individuo; todo lo cual se evidenciaen la ausencia de proyectos, la resignación ante sus difícilescondiciones existenciales frente a la incertidumbre de lo quepuede estar por venir. Pasado, presente y futuro carecen designificación ante los requerimientos de la inmediatez. Unaespecie de profecía fatídica de sobredeterminación, asícomo la vivencia premonitoria de estar en el límite,determinada por la urgencia de sobrevivir, presagiando unaconciencia borrosa de la inminente finalización de la vida.Estos sentimientos sembrados en la subjetividad de cadapersona, son la otra cara del sentido de la vida. Para losexistencialistas, la "existencia humana" se caracteriza porestar rehaciéndose permanentemente, en un procesodinámico de regulación y orientación de proyectos, porqueel hombre es el único ser que aspira siempre algo más de símismo. Contrario a estas aspiraciones personales, están lacarencia de motivación y de libertad, la sensación de moverseen los espacios de la irrealidad, la negación de normas yvalores que confluyen en una nula visión de futuro ysignificación del sentido de la vida (19,20,21).

En la salud y calidad de vida han de tomarse en cuentanecesariamente elementos sociales, culturales, económicosy ambientales requeridos para cubrir las expectativas de losindividuos; entre ellas las psicológicas de orden superior,especialmente la seguridad y la autodeterminación. Ambashan de ser comprendidas en un enfoque ecológico ysistémico; en donde el nivel micro se refiere al ambientesocial inmediato de la vida del sujeto, la familia, el hogar, elgrupo de compañeros o el lugar de trabajo. El nivel meso,constituido por el vecindario y la comunidad. El macrosistemason los patrones generales de cultura, sociedad, política yeconomía. En proximidad conceptual a la autodeterminaciónpuede examinarse el concepto de autopoiesis de Maturana(10), referido a la capacidad que tiene un sistema integradopor seres vivos para, a pesar de no estar en equilibrio,mantener una estabilidad estructural absorbiendo energiade su entorno o autorregulándose permanentemente. Morin(32), refrenda el postulado de la autopoiesis cuando en suteoría compleja afirma que el sujeto tiene su raiz en losprimeros seres vivos capaces de autonomía eindependencia.

La autopoiesis, se extiende más allá del ámbito biológico,incidiendo en las teorías del conocimiento y en la social. Laemoción o la conversación se integran en los diferentesniveles orgánicos y sociales, en tanto que, una cultura esuna red de conversaciones que definen un modo de vivir, unmodo de estar orientado en el existir tanto en el ámbitohumano como no humano, e involucra un modo de actuar;un modo de emocionar, y un modo de crecer en el actuar.Los distintos sistemas de convivencia que constituimos enla vida cotidiana se diferencian en la emoción que especificael espacio básico de acciones en que se dan nuestrasrelaciones con el otro y con nosotros mismos. Así tenemos:sistemas sociales, sistemas de trabajo, sistemas jerárquicoso de poder. Lo anterior, ratifica la estrecha relación existenteentre trabajo y calidad de vida, ya que ubica al entornolaboral, entre los elementos que afectan directamente la viday la salud del ser humano, igualándolos con la familia y elhogar (32).

REFLEXIONES FINALES

Las evidencias empíricas precedentes, revelan una serie dehallazgos que permiten presentar un conjunto deconsideraciones finales:

- La calidad de vida es una noción esencialmente subjetiva,pues se trata siempre de una condición asumida desde laindividualidad y la particularidad. Es multivariada centradaen el bienestar del individuo. Recoge las percepciones delsujeto en factores psicológicos, culturales, sociales; enaspectos de la vida cotidiana, como bienestar material,seguridad personal, relaciones familiares y de pareja,amistades, comprensión de uno mismo, trabajo, ayuda a losdemás, participación en asuntos públicos, socialización yactividades recreativas, entre otras.

- En grupos vulnerables a la enfermedad, la discapacidad yla muerte prematura, como es el caso de los discapacitadospsicosocialmente, confluyen además de la situaciónsocioeconómica, la genética, el entorno físico y lasexperiencias de la primera infancia marcando la percepcióngeneral de la salud. Las estimaciones subjetivas varían deun hombre a otro, de una sociedad a otra, de un colectivo aotro y, sobre todo de sujeto a sujeto, en tanto que la calidadde vida y su relación con la salud tiene un sentido personal.

- En la existencia precaria, situación donde se estructura ladiscapacidad psicosocial, evidenciada en la privaciónmultidimensional, traspasando los límites de la carencia debienestar material con la que se suele asociar la pobrezasocio-económica; en la pobreza humana, la cual remite a lanegación de las oportunidades más elementales para laconsecución del desarrollo y del crecimiento personal; lacalidad de vida y su relación con la salud, se manifiesta enla imposibilidad de acceder a una existencia larga, saludabley creativa, tener un nivel de vida decente, disfrutar dedignidad, autoestima y respeto de los otros; y en conjunto,disponer de una calidad de vida conforme a la dignidadhumana.

- La mirada fenomenológica del discapacitado psicosocialpermite, reconocer los componentes de una estructura queva más allá de los criterios biomédicos tradicionales, en tantoque incorpora el estudio de la subjetividad en la comprensiónde la producción de hábitos y actitudes, que generan yreproducen individuos vulnerables, desarrollando precariossistemas de necesidades, modos peculiares de satisfacerlasy estilos de vida acordes con sus bajas aspiraciones.Además, la inexistencia de un asidero familiar, cultural,aunado al sufrimiento de continuas frustraciones queobstruyen la realización del Yo, agudizan las dificultades delsujeto en la construcción y mantenimiento de su identidad;todo lo cual se traduce en una incapacidad de trascender yrealizarse. No se es nadie, ni se es nada, la existenciano tiene significación ni para sí mismo, ni para elconjunto social que los excluye.

- La existencia precaria, imposibilita el desempeño cabal deactividades inherentes a la condición humana,equiparándose con una condición de discapacidadpsicosocial que se hace notar por la vulnerabilidad de laspersonas y las limitaciones para obtener o desarrollarcapacidades que le permitan una vida libre, con autonomíae independencia, lograr realizaciones personales, acceder



a servicios sociales, plantearse proyectos esperanzados devida a largo plazo, desarrollar vínculos significativos con lasociedad, mantener una salud satisfactoria y reproducirseresponsablemente con sus congéneres. Todos ellos,determinantes de una buena calidad de vida asociada a laautopercepción de la salud.

BIBLIOGRAFÍA

1. Real Academia Española. Diccionario de la LenguaEspañola Tomo II. Vigésima Segunda Edición; Espasa-Calpe: Madrid; 2001.

2. Campos AC. El método fenomenológico de Jasper. Laexploración de la subjetividad en la enfermedad y lamuerte. Mañongo. Rev de Historia 2003; (21):449–463.

3. De Andrea JP. Diccionario manual latino-castellano.Sopena: Buenos Aires; 1954.

4. Capra F. El punto crucial. Ciencia, sociedad y culturanaciente Integral: Barcelona; 1985.

5. Esser J, Rojas Malpica CA. Subjetividad, trabajo y saludmental. Salud de los trabajadores 2006; 14(2):81–86.

6. Kandell F. Biology and the future of psychoanálisis: Anew intellectual framework revisited. Am J Psychiatry1996; 156:505–24.

7. Figueroa G. Un marco de referencia nuevo para lapsiquiatría: la mente encuentra un cerebro.Fundamentos Históricos. Rev. Chil. Neuropsiquiatr 2002;40:321-34.

8. Del Búfalo E. La genealogía de la subjetividad. MonteÁvila: Caracas; 1991.

9. Morin E. Introducción al pensamiento complejo. Gedisa:Madrid; 2003.

10. Maturana H. De máquinas y seres vivos, autopoiesis dela organización de lo vivo. Universitaria: Santiago deChile; 1997.

11. Organización Mundial de la Salud. ClasificaciónInternacional del Funcionamiento, de la Discapacidad yde la Salud. INSERSO: Madrid; 2002.

12 Briceño-León R. Bienestar, salud pública y cambiosocial. En Briceño-León R. Coimbra Jr. C. & Minayo MC.Salud y equidad. Una mirada desde las cienciassociales. Fiocruz: Río de Janeiro; 2000, p.15-24.

13. Terris M. La revolución epidemiológica y la medicinasocial. Siglo XXI: México DF.; 2000.

14. Schwartzmann L. La calidad de vida relacionada consalud. Aspectos conceptuales. Csç Enferm. Cienc 2003;9(2):9-21.

15. Esser J. Existencia precaria y discapacidad psicosocialen la sociedad veneolana. Tesis Doctoral. Facultad deCiências de la Salud. Universidad de Carabobo; 2008.

16. Rojas-Malpica C, Esser J. Trabajo precario y saludmental. Arch. Vzlano. Psiquiatría y Neurología 1999;45(93):44-47.

17. Toro J, Hurtado I. Paradigmas y métodos deinvestigación: en tiempos de cambio. Ediciones ElNacional: Caracas; 2001

18. Bello F. De la institución familiar a la familia marginal.Rev. FACES. 1991; Enero-Marzo: 14-32.

19. Moreno A. El aro y la trama. Episteme, modernidad ypueblo. Ediciones de la Universidad de Carabobo:Valencia, Venezuela; 1993.

20. Peter R. Frankl y la problemática del sentido. Fondo deCultura Económica: México DF.; 2005.

21. Rutter M. Psychosocial resilience and protectivemechanism. Am J Orthopsichiatri 1987; 57(3):316-29.

22. Heidegger M. El ser y el tiempo. Fondo de CulturaEconómica: México DF.; 1951.

23. Frankl V. El vacío existencial. Hacia una humanizaciónde la psicoterapia. Herder: Barcelona; 1994.\

24. Alonso-Fernandez F. Psicología médica y social. Salvat:Madrid; 1989.

25. Córdova V, Hevia J, Figueroa A. Trabajo en turnos en elsector de la salud chileno: una comparación entre elsector público y privado. Ciencia & Trabajo 2006; 21:147-50.

26. Borglin G, Edberg A, Hallberg I. The experience of qualityof life among older people. Journal of Aging Studies 2005;19(2):201-20.

27. Ovalle O y Martínez J. La calidad de vida y la felicidad.Rev Contribuciones a la Economía. [Documento online].2006; Diciembre. [citado 2009-10-20], Disponible en:http://www.eumed.net/ce

28. Veenhoven R. The Four Qualities of Life. OrderingConcepts and Measures of the Good Life. Journal ofHappiness Studies. [Documento online]. 2000; vol1 (PP1 - 39) [citado 2010-01-30], s/p Disponible en:www2.eur.n l / fsw/research/veenhoven/work- in-spanish.htm

29. González Prieto N, Lobo L. Calidad de vida en pacientescon insuficiencia renal crónica términal en tratamientosustitutivo de hemodiálisis. Aproximación a un proyectointegral de apoyo. Rev. Enf Nef 2001; 2(4):6–11.

30. Noceda J, Moret C, Lauzirika I. Características del dolorosteomuscular crónico en pacientes de AtenciónPrimaria: Resultados de un centro rural y otro urbano.Rev. Soc. Esp. Dolor 2006; 13(5):287-93.

31. Diaz LB. Fundamentos filosóficos para la definición dela categoría calidad de vida desde la ciencia psicológicacon un enfoque materialista dialéctico Rev. Santiago2003; 101:480-90.

32. Esser J, Vásquez N, Couto M, Rojas M. Trabajo,ergonomía y calidad de vida. Una aproximaciónconceptual integradora. Rev. Salud de los trabajadores2007; 15(1):51-57.


25


Renato D. Alarcón.

ARTÍCULO

RESUMEN

Los dos componentes fundamentales del título de estetrabajo -Salud Mental y América Latina- requierendefiniciones más o menos precisas a pesar de su pretendidaclaridad o aceptación generalizada. Luego de estadelineación conceptual, el texto pasa a examinar las "lucesy sombras" de la salud mental en el continente. Adescripciones socio-demográficas y temas de infraestructuraseguirán análisis de tipo histórico y de los logros heurísticosde la psiquiatría latinoamericana. Las deficiencias en áreasde servicios, enseñanza y adiestramiento de profesionalesy en componentes de políticas de salud mental en paíseslatinoamericanos, con un contradictorio telón de fondo dadopor la macro-estructura social, constituyen la última partedel ensayo. La discusión y conclusiones asisten finalmenteen la elaboración de una mirada al futuro de la salud mentalen América Latina.

Palabras clave: salud mental, América latina, psiquiatría.

ABSTRACT

Mental Health in Latin America

The two fundamental components of the title of the currentpaper–Mental Health and Latin America–call for definitionsmore or less precise despite its purported clarity or generalacceptance. After this conceptual clarification, the textexamines the "lights and shadows" of mental health in thecontinent. Social demographic descriptions andinfrastructural themes will be followed by a historical-typeanalysis and heuristic achievements of Latin-Americanpsychiatry. The deficiencies in the areas of services, teachingand training of health professionals, along with theinadequacies of mental health policies in Latin-Americancountries, within a contradictory context, the social macro-structure, constitute the final part of the essay. The discussionand conclusions finally contribute to the development of afuturistic look at mental health in Latin America.

Key words: mental health, Latin America, psychiatry.

El concepto de américa latina.El nombre mismo de AméricaLatina refleja un modo de pensar geopolítico y cultural que

puede deberse más a la conveniencia de su uso popularizadoque a parámetros de verdad estricta. América Latina abarcaa países originalmente colonizados por países europeosdel Mediterráneo occidental (primariamente España yPortugal, secundariamente Francia) que derivaron suslenguas de la mezcla del latín vulgar con los dialectosbárbaros y produjeron una familia de idiomas que se conocenhoy como lenguas romances o latinas (1). El término abarcatambién los conceptos más restringidos de Iberoamérica(territorios que formaron parte de los reinos de España yPortugal en la Península Ibérica), e Hispanoamérica (porciónde América colonizada únicamente por España, con elcastellano como lengua común). Ha superado también enuso y fortunas a otros términos tales como América Morena,America Mestiza, Indoamérica o Amerindia.Geográficamente, América Latina se extiende del Río Grandeen el norte (borde de Estados Unidos con México) a Tierradel Fuego en el sur, flanqueada por los océanos Pacífico(oeste) y Atlántico (este) y la hoya caribeña en el cono nortede Sudamérica.

En su inmenso territorio (de casi 20 millones de km²), asientode culturas nativas que alcanzaron enorme desarrollo antesde ser subyugadas por el conquistador ibérico entre los siglosXVI y XIX, las áreas metropolitanas resultantes del dominiocolonial y de un desigual proceso independentista seconvirtieron en subsidiarias fáciles y débiles, primero, delgobernante de ultramar y después de los "superpoderes"luchando por la hegemonía global durante buena parte delsiglo XX. Otra característica de este continente, a despechode profundas semejanzas socio-demográficas, culturales eidiomáticas, es su heterogeneidad, paradójicamenteextendida a las mismas áreas, además de la económica.Que existen diferencias entre el argentino bonaerense o elmexicano de Oaxaca, entre el peruano nacido en el Cusco yel nicaragüense en Managua es tan cierto como que haytambién diferencias a veces muy marcadas entre gentesnacidas en zonas distintas y distantes dentro de un mismopaís.

Convencionalmente, se suele "regionalizar" el territorio y sehabla entonces de México y/o América Central, Sudamérica(a su vez dividida en conos norte y sur, o aún más, zonasandina, caribeña o platense sin excluír la América Españolay la Portuguesa representada por el país más grande delcontinente, Brasil. El proceso de mestizaje, laborioso y lento,se prolonga aun hasta nuestros días bajo influjos diversosen una búsqueda a veces angustiada, a veces indolente, enocasiones promisoria y firme, en otras vacilante ymediatizada (2). Si a ello se unen persistentes desigualdadeseconómicas, educacionales y laborales, amén de la debilidadde modelos políticos y estrategias gubernamentales y el casiindetenible proceso de globalización (nutrido pormigraciones internas y externas de todo orden) (3), la

Mayo Clinic College of Medicine; Unidad deTrastornos Afectivos, Mayo Psychiatry andPsychology Treatment Center, Rochester, Minnesota,EE.UU.

Correspondencia: Renato D. Alarcón


25


26 Renato D. Alarcón.

interrelaciones entre calidad de salud y bienestar, conmétodos y tecnologías prácticas accesibles y aceptables porparte de gobiernos y comunidades; igualmente, fomentó elrediseño de políticas institucionales del Sector Salud enniveles de creciente complejidad y la integración con otroscampos de la salud en general, y de la medicina en particular.

En América Latina, la historia de la Salud Mental debedistinguirse también de la historia de la psiquiatría como tal.Ésta puede situarse aun en la era pre-colombina (con lasefectivas prácticas folklóricas de incas o aztecas) o tener suorígen concreto en la apertura del Hospital San Hipólito, elprimer nosocomio psiquiátrico en el continente, en Ciudadde México el año 1566 (11). Pero la Salud Mental en lostérminos ya señalados, tiene su origen en el establecimientode divisiones o programas específicos dentro de la oficinaregional de la OMS, la Organización Panamericana de laSalud (OPS), en Washington DC. La OPS, liderada al tiempode su fundación por el notable salubrista chileno AbrahamHorwitz, convocó el Primer Seminario Latinoamericano deSalud Mental en Ciudad de México, en noviembre de 1962,luego de un encuentro preliminar en Cuernavaca (1960). Elsegundo Seminario tuvo lugar en Buenos Aires, en 1963,seguido por la Conferencia sobre Salud Mental en lasAméricas (San Antonio, Texas, 1968) y reuniones de Ministrosde Salud de las Américas durante la década de los años 70.En todas ellas, los temas de provisión, estructura y calidadde servicios en salud mental, comprobacionesepidemiológicas y clínicas, fuerza de trabajo, enseñanza einvestigación, aspectos financieros y operativos ycolaboración internacional ocuparon lugar prominente (12).

La Declaración de Caracas en 1990 (13) reiteró que laatención psiquiátrica convencional no era compatible conuna necesaria asistencia comunitaria descentralizada,participativa, integral, contínua y preventiva. Sus iniciativasrecibieron decidido respaldo de las entidades directrices dela salud en el continente con sugerencias específicas enrelación al desarrollo de programas nacionales de saludmental, reorientación de servicios institucionales acomunitarios, campañas de control de trastornos afectivos,epilepsia y psicosis, promoción de la salud mental y eldesarrollo psicosocial de los niños, incremento de centrosde adiestramiento profesional y mejora de la legislación yregulaciones para la protección de los derechos humanos(14).

En noviembre de 2005, se celebró en Brasilia otraConferencia Regional de Reforma de los Servicios de SaludMental y tres años después el 48º. Consejo Directivo de laOPS, celebrado en Washington DC, aprobó el Planestratégico 2008-2012 centrado, entre otros objetivos, en laprevención y reducción de la carga de enfermedad,discapacidad y muerte prematura relacionada conenfermedades crónicas no transmisibles, trastornosmentales, violencia e injurias y lesiones físicas. De otro lado,la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017 (15)propone ocho áreas de acción: reforzar la autoridad de lasagencias nacionales de salud, examinar los determinantessocio-económicos de la salud, incrementar la protecciónsocial y el acceso a servicios, disminuír las desigualdadesen cuidado de la salud dentro de cada país y entre los países

identidad de América Latina y de sus pobladores puede sera la vez ambigüa y dilemática (4).

El concepto de salud mental.Salud Mental se acoge a lanoción genérica de Salud Pública y, por ello, entraña laaplicación pragmática de conocimientos de diversa índole(clínica, epidemiológica, neuro-biológica, socio-cultural y deinvestigación básica, los más importantes) destinada aldesarrollo normal y mantenimiento enterizo de facultades yfunciones cognitivo-emocionales y de su expresiónconductual, tanto a nivel individual como colectivo, societalo comunitario. Esta normalidad, evaluada y medidasistemáticamente desde diversos ángulos tiene también,como objetivo prioritario, una consistente y deseablementemejor calidad de vida basada en un funcionamiento armónicodel "cuerpo social". La Salud Mental incluye asimismo laboresde prevención de problemas mentales o de conducta einiciativas de promoción de la salud general cuyasrepercusiones en la vida emocional de las personas son cadavez más incontrovertibles (5, 6). Last but not least, sumaterialización debe ser objetivo común de todos lossectores sociales, económicos y políticos articulados porpolíticas gubernamentales sólidas y normas administrativascoherentes.

La historia de la Salud Mental , si bien intuída a lo largo decenturias, no es tan extensa como la de las disciplinasclínicas que le dan sustento, en particular la psiquiatría. Eldiagnóstico temprano de cualquier tipo de trastorno mentalo emocional facil ita un tratamiento de resultadosprevisiblemente más favorables y la eventual prevención derecaídas o complicaciones serias. El psiquiatra se erige aveces en el líder de facto de equipos multidisciplinarios desalud mental y trabaja en escenarios clínicos diversos:hospitales generales y especializados, consultorios externos,oficinas privadas, centros comunitarios. Es en estos últimosdonde probablemente se plantean las posibilidades yacciones más concretas de Salud Mental tal como se le definearriba. La llamada Psiquiatría de Comunidad (7, 8) fue en sumomento la expresión más preclara de una nueva visión enla provisión de salud; aun cuando sus principios nocristalizaron en logros duraderos o globales, su validez yvigencia no han sido cuestionadas. Uno de sus rasgos mássugestivos es, sin duda, su apertura a todo tipo de iniciativasclínico-terapéuticas, desde las clínicas ambulatorias demedicamentos genéricos hasta la práctica de terapias tandiversas como la de apoyo, cognitivo-conductual opsicodinámica (esta última, representada por la llamada"comunidad terapéutica" (9).

Medina (10), traza un panorama histórico de la Salud Mentalcuyo acmé se identifica con la creación de la OrganizaciónMundial de la Salud, en 1946. El mundo, reponiéndose de laconvulsa y sangrienta 2ª. Guerra Mundial, adoptódecididamente el postulado de "un estado de completobienestar físico, mental y social", consagrando de ese modola ya aludida integración salud pública/salud mental. Cita lacreación del "estado benefactor" o activista como faserelevante de un nuevo proceso de cobertura integral denecesidades, más allá de un mero rol organizador(administrativo) de la salud pública y de la seguridad social.El subsecuente desarrollo de la Atención Primaria de Saludfue oficializado en la célebre Conferencia de Alma Ata, AsiaCentral, en 1978. La Atención Primaria enfatizó las


Salud Mental en América Latina: Luces y Sombras 27

de la región, reducir riesgos y carga de enfermedad,desarrollar la fuerza de trabajo en el sector salud y utilizarapropiadamente conocimientos de ciencia y tecnología, todoello dentro de un elevado contexto bioético. Finalmente, dosiniciativas a nivel global pueden tener impacto favorable enel devenir futuro de la salud mental en Latinoamérica: elllamado de la revista médica inglesa The Lancet paraacciones internacionales bien planeadas y medidas conparámetros específicos (16) y el Mental Health GAP,programa de acción para superar las brechas de la saludmental, concebido por la OMS para mejorar la capacidad derespuesta de los estados miembros a los crecientes retosen este terreno (17).

La salud mental en américa latina.Las cifras demográficasa nivel mundial muestran que en 1950, había 86 ciudadescon más de un millón de habitantes; hoy hay cerca de 400 yse pronostica que para el año 2015 habrán por lo menos550, con casi 100 de ellas en América Latina (18). Sólo lapoblación urbana en el momento actual (3 billones) es muchomás grande que lo que fue la población total en el mundo elaño 1960. Las áreas rurales mientras tanto, alcanzarán supoblación máxima a nivel mundial (3,3 billones) en 2020 ysólo entonces comenzará a declinar. En consecuencia, lapoblación mundial del futuro se agolpará fundamentalmenteen las ciudades. El pico de tal población, 9 billones, se esperapara 2050, con casi 800 millones en América Latina, 221 delos cuales vivirán en Brasil, 150 en México y 53 en laArgentina. Más revelador aún, 95 % de la población mundialvivirá en áreas urbanas de países "en desarrollo", cuyapoblación se duplicará a cerca de 4 billones en la siguientegeneración. En el año 2001, 924 millones de personas vivíanen barrios pobres o slums y por lo menos la mitad teníamenos de 25 años de edad. El resultado más llamativo deeste proceso será la multiplicación de mega-ciudades (conpoblaciones en exceso de 8 millones), por lo menos 18 en elcontinente latinoamericano y, más dramático aún, de hiper-ciudades con más de 20 millones de habitantes. En AméricaLatina, Ciudad de México, Sao Paulo y Buenos Aires seránhiper-ciudades (19, 20).

Se ha afirmado muchas veces que América Latina es uncontinente joven. Aun en las circunstancias actuales, en quese observa ciertas tendencia a cifras crecientes de adultos yadultos mayores, más del 40 % de la poblacióncontemporánea de 569,2 millones tiene 21 años o menos ysólo 10 % son mayores de 60. A su turno, en 2005 seestimaba una población adulta (mayor de 15 años de 392millones (191 millones de hombres y 201 millones demujeres) en América Latina y el Caribe. La expectativa devida en hombres es de 68,7 años, y en mujeres, 74,1 años(21). El Banco Mundial ha producido cifras alentadoras (22).La población por debajo del nivel de pobreza en 2007 fue31,7 %, 44 % menos que en 1990, con un total de 52 millonesemergiendo de aquél en el periodo 2000-2007 y pronósticosde reducción del porcentaje restante a la mitad, alrededordel 2015. En los últimos cinco años, América Latina haexperimentado un 5 % de crecimiento económico anual, esentre las regiones en vías de desarrollo, la que muestraniveles más altos de expectativa de vida e ingreso per capita.Igualmente, el nivel de analfabetismo ha disminuído demanera considerable, llegando en algunos países a solo un10 % de la población, al igual que el de migraciones internasdentro de países y entre países.

El background general de la salud en el continente, no seríacompleto sin la estipulación de lo mucho que queda porhacer. Los fenómenos de "exclusión social" en base a edad,raza, etnicidad y discapacidad persisten (en particular entrelos 50 millones de miembros de poblaciones indígenas a lolargo del continente). A cambios climáticos evidentes consecuelas tales como deforestación, erosión y desertificación,el crecimiento casi caótico en las areas urbana e industrialgenera potenciales riesgos de salud. Los sistemas ysubsistemas de cobertura muestran aún modos diferentes(y en casos, deficientes) de funcionamiento, formas deafiliación y estándares de atención (23).

Investigaciónes en Epidemiología General. Mari, et al.,(24) describen hasta tres fases en el proceso deinvestigaciones sobre epidemiología psiquiátrica en elcontinente. La primera incluye el estudio del llamado"sindrome psicosomático de desadaptación" descrito enmigrantes andinos del Perú avecindados fundamentalmenteen zonas marginales de Lima (25), además de encuestasepidemiológicas en otras zonas cercanas a Lima, y enciudades de Colombia, Uruguay, Costa Rica, México y Chile.Sólo en este último país se enfatizó la representastividad delas muestras y la confiabilidad de los diagnósticospsiquiátricos. La segunda fase se basó en la elaboración deinstrumentos estandarizados, entrevistas y cuestionarios detamizaje debidamente validados, siguiendo modelosnorteamericanos.

Los mismos autores presentan una densa tabla que agrupatodos los estudios epidemiológicos recogidos por la basede datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribeen Ciencias de la Salud) entre 1999 y 2008. La lista cubreun total de seis países (Brasil, Chile, México, Perú, Colombiay Uruguay) y analiza estudios transversales (centrados entemas tales como violencia doméstica, depresión o consumode alcohol, tabaco y drogas), casos y controles y pruebascontroladas aleatorias. Tal como puede esperarse, las tasasencontradas en diferentes renglones tienen rangos bastanteamplios. Así, la prevalencia general de enfermedadesmentales oscila entre 18 y 36 %, la de depresión entre 9 y27 %, alcoholismo 7 a 57 % (de acuerdo al tipo de muestras),abuso de drogas 9 a 19 %. Los investigadores enfatizan laausencia de estudios de cohortes, de casos y controles o deestudios longitudinales, especulando que los autoreslatinoamericanos no publican en revistas del continente ypreferirían hacerlo en Europa o Norteamérica.

Una revisión similar de estudios epidemiológicos, centradossin embargo en poblaciones adultas, arroja resultadossimilares (26). En tanto que la utilización de nomenclaturasmodernas y de instrumentos más sofisticados ha permitidomayor precisión diagnóstica, las cifras de prevalencia noparecen variar sustancialmente en cuanto a rango demorbilidad y diferencias demográficas. Esquizofrenia, porejemplo oscila entre el convencional 1 % y un bastante alto3 % de prevalencia, psicosis afectivas entre 4 y 8 %,depresión entre 3,5 y 8 %, trastorno bipolar entre 0,5 y 1,3%, trastorno por estrés post-traumático entre 0,6 y 4,6 yansiedad generalizada entre 1,3 y 5,3 %. Abuso odependencia a alcohol llega a 11,3 % de prevalencia de vida,y de drogas a 2,1 %. En términos de años de vida ajustadosen función de la discapacidad (AVAD), los trastornosneuropsiquátricos llegan a un 8 % en el continente. En el



año 2002, las discapacidades causadas por enfertmedadesneuropsiquiátricas ascendieron a 22,2 % y los años de vidasana perdidos por discapacidad (APD), a un alarmante 40,4%, con los trastornos depresivos representando un 13,2 %de este total.

Es importante mencionar también los hallazgos de lasencuestas llevadas a cabo desde 1996 por el ConsorcioInternacional de Epidemiología Psiquiátrica (ICPE en su siglaen inglés) en 27 países de todas las regiones del mundo,cuatro de ellos en América Latina (Brasil, Colombia, Méxicoy Perú) (27). En Sao Paulo, Brasil (28) fobias mostraron unaprevalencia total de 18,3%, episodio depresivo mayor, 17,7y trastornos bipolares, 2,3 %, y abuso y dependencia aalcohol, 12,6 %. No hubo registros de esquizofrenia y otraspsicosis, demencias y psicosis no afectivas. En un estudiocomparativo con Brasilia y Porto Alegre, la muestra de lacapital brasileña mostró cifras consistentemente más altasde prevalencia en los trastornos estudiados (29). La "demoraen el tratamiento" es un fenómeno aplicable prácticamentea todos los países latinoamericanos en los que se haprestado alguna atención a este aspecto del decurso mórbidode los pacientes con trastornos mentales. La "carga"adicional de enfermedad, su costo económico y ladiscapacidad asociada tanto para el individuo como para lafamilia confiere a tal fracaso en la provisión de servicios uncosto de magnitud incalculable.

En Colombia, 4,426 personas "con hogar", residentes enzonas urbanas de 25 departamentos de cinco regionesgeográficas fueron sujetos de la encuesta (30). Laprevalencia de vida para "cualquier trastorno de ansiedad"fue del 25,3 %, a predominio de las fobias; "cualquiertrastorno afectivo" arrojó una cifra de 14,6 %, 12 % contrastorno depresivo mayor y 2.6 %, trastorno bipolar;"cualquier trastorno impulsivo", 9,6 %, abuso de alcohol 9,2% y de "cualquier sustancia", 9,6 %. El 23,7 de los trastornosmentales detectados fueron clasificados como "graves" y,sin embargo, sólo el 27,8 % recibió algún tratamiento.

Finalmente, en México, las cifras de prevalencia global devida para trastornos del ánimo, ansiedad y abuso desustancias fueron 1,6; 1,4 y 1,7 %, respectivamente, con 4% para "cualquier trastorno" (31). La severidad de los casosvaría en función de diagnóstico (abuso de sustancias.trastornos impulsivos y depresiones con conducta suicida,los más graves) y género (depresión y adicciones másseveras en varones, ansiedad en mujeres, cifras similaresen trastornos impulsivos). Fueron llamativos los resultadosen cuanto a trastorno por estrés post-traumático y secuelasde victimización y violencia, en general. Finalmente, médicosgenerales (6,5 %) y profesionales de salud mental (6,4 %)fueron consultados preferentemente, los psiquiatras sólo en4.4 % de casos. Otro estudio mexicano (32) reveló cifrasmucho más altas de prevalencia de vida ( 51,3 %) de lostrastornos estudiados en una muestra de 3.005 adolescentes,entre 12 y 17 años de edad; aparte de la posibilidad desesgos de memoria, este hallazgo puede reflejar unagenuinamente alta morbilidad con todos los riesgos que elloimplica.

En una revisión reciente, Vicente, et al., (33) puntualizan lascontribuciones chilenas en estudios de prevalencia,discapacidad, grupos etarios, provisión de servicios y

gravedad de los trastornos a lo largo de los últimos 16 años.Al lado de una alta prevalencia de trastornos depresivos yansiosos, se han comprobado deficiencias en oportunidade intensidad de intervenciones de tratamiento a pesar de unnúmero mayor de camas psiquiátricas en comparación conotros países de la región, de una mejor preparación de susprofesionales, mayor énfasis multidisciplinario y mejoresdisposiciones de planificación y administración de serviciosde salud. En el momento actual, depresión y esquizofreniason enfermedades que requieren atención prioritaria enservicios públicos de salud con costo mínimo para lospacientes, política de indudables beneficios para sectoresnecesitados de la población.

La carga de los trastornos psiquiátricos en América Latina yel Caribe está en aumento. Si bien ello puede ser resultadode la transición de enfermedades infecciosas aenfermedades crónicas en el renglón epidemiológico, otrosfactores pueden ser la emergencia de nuevos trastornosemocionales o conductuales como la violencia o la infecciónpor SIDA, el incremento sostenido de adicciones múltiples ola estructura poblacional cambiante con segmentoscrecientes del subsector joven. Es revelador que, en algunasáreas, las cifras de prevalencia son cercanas a las de losllamados países desarrollados.

Epidemiología Especial. Alcohol y Drogas. A lo largo deesta revisión, la relevancia de los problemas de abuso dealcohol y drogas es innegable. Monteiro et al. (34) examinanla epidemiología de estos trastornos en América Latina y elCaribe, comprobando realidades lacerantes. Guarismos deAVAD indican que el alcohol es el "principal factor de riesgo"en este aspecto. El consumo per cápita de alcohol es tanalto como 10,5 litros de alcohol puro en Argentina, con 3,6 elmás bajo, en Nicaragua. El consumo per cápita por bebedores de 5,2 litros en Nicaragua a 21,4 en Honduras. Elconsumo de alcohol en jóvenes escolares entre 14 y 17 añosde edad supera el 45 % "en el año anterior" en 7 de 14países y el 55 % "durante la vida" en 11 de los mismos 14países.

En cuanto al uso de drogas ilícitas, Brasil es considerado elmayor mercado para opiáceos en América del Sur, en tantoque heroína es la sustancia inyectable más frecuentementeusada entre pacientes mexicanos. En Chile y México, comoprobablemente en cualquier otro país donde se hiceranestudios similares, más de dos tercios de poblacionescarcelarias tienen historia de abuso de múltiples drogas. Elconsumo promedio de cocaína en muchos países es dealrededor del 2,5 % en la población general, y de cannabis,4,8 % con cifras más altas en "los últimos 12 meses" y ensub-muestras de alumnos universitarios o de escolares apunto de graduarse. En general, sin embargo, la estimaciónde tendencias claras a corto plazo no es posible dada laescasez de datos y la falta de estudios comparativos y desistemas adecuados de monitorización. Es legítimoespecular que la tendencia epidémica del Sida, bajos nivelesde cobertura, respuesta debil al tratamiento y factores socio-económicos de indudable vigencia pueden hacer de esteproblema una más grave amenaza para la salud pública enlos países de la región.

Suicidio. A pesar del subregistro de la mortalidad por suicidioen general y de la relativa escasez de publicaciones



detalladas, existe evidencia en Latinoamérica, del mayorriesgo de este flagelo en poblaciones jóvenes. En Américadel Sur, las tasas de suicidio varían de 0,7 por 100,000habitantes en Bolivia a 15,9 por 100,000 en Uruguay. En elCaribe, las tasas fluctúan de 0,1 por 100,000 en Jamaica a23,1 en Guyana. En 2005, los índices globales en AméricaLatina y el Caribe ascendían a 6,8 por 100,000 habitantes,10,8 en varones, 2,8 en mujeres. En Argentina, Brasil, Cubay Uruguay más no en Ecuador, los índices de suicidioaumentan con la edad entre los varones. Las tasas desuicidio en hombres han aumentado significativamente enel continente en el periodo 1990-2005, particularmente enUruguay (35). El Salvador y Puerto Rico se distinguen poruna disminución significativa de suicidios en la última décaday media, y Perú por tener las tasas más bajas en términosgenerales.

La asfixia por ahorcamiento parece ser el método másfrecuente en la comisión de suicidio en todos los países,con excepción de los del Caribe no latino, donde elenvenenamiento (con plaguicidas, por ejemplo) ocupa elprimer lugar. En América del Sur, las armas de fuego son laprimera modalidad en Argentina y México y la segunda enpaíses como Cuba, Nicaragua, Paraguay. En el Caribe nolatino, suicidio por quemaduras es el principal método entrelas mujeres. Métodos violentos figuran de modo prominenteen Uruguay. Sobredosis de medicamentos es una modalidadrelativamente infecuente en los estudios llevados a cabo.Finalmente, las conductas llamadas pre-suicidas tales comoideación suicida, planes o gestos previos de auto-agresión(daños o lesiones) son un indicador importante que va del 4al 40 % en poblaciones (fundamentalmente jóvenes) devarios países latinoamericanos (36, 37).

Discapacidad intelectual o cognitiva. Vásquez Barrios (38)analiza este aspecto de la salud mental en las Américas. Elconcepto incluye entidades tales como retardo mental,incapacidad o discapacidad intelectual, trastornos deaprendizaje y subsecuentes conductas maladaptativas. Enla población general, este tipo de discapacidades exhibe unaprevalencia de 1,1 en Paraguay a 14,5 % en Brasil (circaaño 2000). Las cifras, sin embargo, son cuestionablescuando se ve, por ejemplo, que Haití y Chile muestran unaprevalencia similar (2 %) a pesar de notorias diferencias enprogramas de servicios, planificación e investigación y enparámetros tales como nutrición, prevención y promociónde salud. A manera de confirmación, otro estudio deprevalencia en Chile, durante el periodo 2002-2006 resultóen un aumento de la prevalencia 12,9 %. Las cifras aumentancuando se examina específicamente el tipo de discapacidad(intelectual, cognitiva, mnemónica, problema de aprendizaje,de desarrollo, trastorno de déficit atencional conhiperactividad, etc.).

Poblaciones indígenas. Se estima que la poblaciónindígena de América Latina y el Caribe asciende a 50millones de personas que utilizan 400 diferentes idiomas yresiden fundamentalmente en México, Centroamérica y lasubregión andina de América del Sur (39). Remanentes deuna gran variedad de culturas precolombinas, los países conmayor población indígena (40 a 70 %) son Bolivia, Ecuador,Guatemala y Perú con una mayoría de la misma residiendoen zonas rurales. Las circunstancias socio-económicas,educacionales y laborales de estas poblaciones son

significativamente precarias y las consecuencias de todoello en el área de la salud, enteramente predecibles. Elejemplo más elocuente está dado por la altísima ocurrenciade migraciones internas (generalmente, de áreas rurales aurbanas) con el consiguiente fraccionamiento de la estructurafamiliar en países azotados por desastres naturales, guerrasciviles, terrorismo y violencia de todo tipo.

Las consecuencias de estas realidades socio-políticas enpoblaciones nativas son, en casos, devastadoras. Laprevalencia de trastorno por estrés post-traumático hallegado al 8-12 % en algunos estudios (40) en Guatemala(poblaciones de ascendencia maya) y Perú (quechua), porejemplo. Ansiedad y síntomas depresivos son tambiénsumamente frecuentes. En mapuches de Chile, si bien fobiasy drogo-dependencia parecen ser menos prevalentes, laprevalencia de psicosis sí es alta (41). Finalmente, elconsumo de alcohol, violencia doméstica y suicidio soncondiciones de alta morbilidad, complicada más aún porfactores culturales (tradiciones y rituales religiosos) deprofunda significación (42).

Kohn y Rodríguez (39) evalúan también una serie de estudiosen esta área y encuentran algunos resultados sorprendentes.Por ejemplo, la capacidad de reconocer personas consíntomas mentales, en particular los más serios, es tan altacomo la pre-disposición estigmatizadora prevalente enpoblaciones no indígenas, aun cuando esto último muestrauna relación directa con el nivel de aculturación. Nosorprende, en cambio, que el más alto porcentaje de casosno tratados se encuentre en estas poblaciones, reflejo de suescaso acceso a servicios de salud. No deja de llamar laatención que la rica tradición antropológica de América Latinano haya producido más material heurístico (43), aun cuandoes también probable que la literatura "médica" y aun lapsiquiátrica en el continente no acojan con el debido interés,contribuciones de tipo cultural.

Niños y adultos mayores. La prevalencia de trastornospsiquiátricos en la infancia dentro de los países de la regiónlatinoamericana y del Caribe se ubica en el promedio mundialy debajo de la de algunos países desarrollados (44). Unaestimación conservadora de cifras señala por lo menos 53millones de niños, adolescentes y jóvenes de ambos sexosque requieren atención de salud mental en los países de laregión. Diez estudios en seis países, llevados a cabo entre1982 y 1999 proporcionaron un indicador de prevalencia devida del 15 al 20 % (45); las muestras, sin embargo, no fueronrepresentativas y los instrumentos utilizados no fueronadecuadamente estructurados. La prevalencia aumentacuando se incluyen adolescentes, a predominio de cuadrosde ansiedad y de conducta en niños, y de depresión,ansiedad y conducta desafiante, en adolescentes. Se hamencionado ya la alta frecuencia del uso de alcohol y drogasy de conductas suicidas en poblaciones jóvenes delcontinente. En otro estudio (26) la prevalencia de retrasomental debido a intoxicación crónica por plomo en niños de0 á 4 años fue 23 %.

Factores sociales determinantes de estos tipos de riesgoincluyen pobreza, fragmentaciones familiares, niños "sintecho" que viven o "trabajan" en las calles, embarazoadolescente, matrimonios tempranos e historia devictimización por violencia doméstica, verbal, sexual o física.



La mortalidad por homicidio en jóvenes de 10 a 24 años esmayor que en la población adulta: nueve de 16 paíseslatinoamericanos mostraron un aumento de estas tasasdurante la década 1980-1990. Por otro lado, los datos deprevalencia con que se cuenta en la región abren laposibilidad de más y mejores factores de protección, encomparación a países desarrollados; el estudio de estosfactores (y su repercusión en la llamada resiliencia) esmandatorio.

La situación en relación a los llamados adultos mayoresmuestra semejanzas y diferencias con la de su contraparteetaria. Una revisión de estudios epidemiológicos en este tipode población llevados a cabo entre 1994 y 2008 (29), revelóun rango de prevalencia entre 4.3 y 29 %. Delirio y sindromedepresivo muestran los niveles más altos de prevalencia (25y 5-20 %, respectivamente), con distimia y esquizofreniaentre los más reducidos (2 y 1 %, respectivamente) (46). Eldelirio o estado confusional agudo es una causa frecuentede admisión a servicios de medicina general o especializados(geriatría), con tasas altas también en estadíos post-operatorios; está asociado a un pronóstico pobre, con un10.6 % de incremento de mortalidad subsecuente. Trastornosdelusivos (indicadores de probables cuadros psicóticos no-esquizofrénicos) ascienden a 10 % en personas de edadavanzada, y las tasas de cuadros afectivos (depresión) sevinculan estrechamente con las de ideas y conductassuicidas (30 y 42.9 %, respectivamente). Los trastornos delsueño (reducción de número de horas y calidad) varían entre10 y 44 %. La comorbilidad múltiple es altamente predecible:por ejemplo 56-72 % para fibromialgia y trastornos del sueño,50-60 % para problemas del sueño con trastornos digestivos,hipertrofia prostática, insuficiencia cardiaca o artritisreumatoide, y 57,5 % para trastornos depresivo-ansiososcon enfermedades oftalmológicas progresivas.

La demencia ocupa, naturalmente, un sitial preponderanteen este grupo poblacional, con 5.5 % de personas entre 60y 69 años y 31,2 % en los mayores de 80 años (26). Laenfermedad de Alzheimer constituye más de la mitad deltotal de casos (47). Se predice que el aumento del númerode adultos mayores afectados en América Latina y el Caribeserá del 120 % entre los años 2000 y 2020, sobrepasandoal de cualquier otra región del mundo, con un total de 4.1millones de personas en 2020 y 9.1 millones en 2040. Se hareportado diferencias en cuanto a patrones de nutrición, dieta,actividad física y perfiles de riesgo cardiovascular quejugarían un rol importante en las cifras de prevalencia endiferentes países (niveles bajos en el Perú, altos en paísescaribeños como Cuba, República Dominicana y Venezuela).Finalmente, componentes tales como las exigencias delcuidado de pacientes geriátricos vis-a-vis la disponibilidadde personal y servicios y sus consecuencias tales comoestrés familiar y costos económicos complican una situaciónya de por sí deficitaria.

Desastres y violencia política. El impacto de desastresnaturales y violencia política en la salud mental del continentees insoslayable. América Latina exhibe entre las más altascifras a nivel mundial en cuanto a víctimas de terremotos,inundaciones, huracanes y lluvias torrenciales, aluviones,erupciones volcánicas, marejadas e incendios naturales, sincontar accidentes laborales o de tránsito (48). Norris y Kohn(49) citan datos del Centro de Investigación de la

Epidemiología de Desastres con más de 94 millones depersonas afectadas por desastres naturales y tecnológicosen la región entre 1970 y 2007. Las consecuenciaspsicológicas son materia de una extensa tabla en el mismoreporte, con estudios llevados a cabo en 10 países entre1987 y 2006. Los resultados se muestran en términos clínicosy epidemiológicos, con trastornos de estrés post-traumático,somatomorfos, depresivo mayor, distrés agudo, ansiedadgeneralizada, y pánico como los más prevalentes. "Malestarpsicológico inespecífico" es también citado en esta revisiónal lado de desajustes familiares, disminución de soporte ysubsecuente desarraigo social.

La dramática violación de la dignidad y los derechoshumanos que es la violencia política en cualquier parte delmundo, ha tenido en América Latina un territoriopenosamente propicio a lo largo de su historia. Ello noobstante, no existen muchos estudios sobre el impactoemocional, psicológico o conductual de estos eventos enlos grupos humanos afectados y la metodología orepresentatividad de aquellos listados por Norris y Kohnpuede también ser cuestionada. Con esta premisa, estudiosefectuados entre 1982 y 2007 en ocho paíseslatinoamericanos muestran previsiblemente alta frecuenciade trastorno por estrés post-traumático (68 % en una muestraguatemalteca) (49), depresión, ira y confusión, síntomassomáticos, ideación suicida y exacerbación de cuadrospsiquiátrico-culturales (50).

Costos sociales y económicos. En el marco aún dominantede pobreza e inequidades, la salud mental en América Latinaenfrenta desafíos paradójicos (51). El costo de lasenfermedades mentales no está solamente relacionado almanejo de muchas condiciones con sello de cronicidad sinoa la pérdida de productividad por parte de los pacientes yde familiares que de alguna manera deberán cuidar de ellos–en total, se estima un 25 % de "drenaje" económico(pérdidas en el ingreso fiscal) debido a estos factores. Lascomplicaciones del manejo de estos cuadros a largo plazo(empezando por la demora en intervenciones terapéuticas)son más graves si se considera la falencia o inaccesibilidadde recursos y escenarios adecuados de tratamiento;recuérdese que casi el 70 % de pacientes con diagnósticopsiquiátrico no reciben tratamiento oportuno y que a su vez,más del 75 % de los gastos en el manejo de enfermedadesmentales se dedica fundamentalmente a gastos dehospitalización que en, muchos casos, es de larga duración.Si los presupuestos de salud general son mínimos, losrecursos dedicados a salud mental son poco menos que no-existentes en muchos países, a pesar de declaraciones encontrario de gobernantes y burócratas: menos del 5 % delpresupuesto de salud en 26 de 31 países, de acuerdo a uninforme de la OMS (52). De los cinco países por encima detal porcentaje, dos son latinoamericanos (Uruguay y CostaRica) y los otros tres, de la cuenca del Caribe (Bahamas,Barbados y Granada).

Se ha hablado del impacto enormemente estresante delcuidado de enfermos mentales por parte de familiares y otraspersonas cercanas. No debe quedar duda alguna que talimpacto se da también en el equipo de profesionales de lasalud mental directamente envueltos en la atención a estospacientes. Ibañez et al. (53) ha elaborado este tema y discutela amplia gama de contextos (turnos de noche, guardias de



emergencia, servicios con carencias permanentes, unidadesforenses, etc.) en los que la tensión laboral e interpersonalgenera atmósferas de trabajo y productividad negativas. Losestilos de comunicación entre equipos de liderazgo y la fuerzalaboral "de campo" son factor relevante en el curso ydesenlace de estas tensiones. El manejo de estos problemasen los niveles individual, grupal y organizacional requierediversos tipos de abordaje clínico y administrativo,ejemplificado por diferentes clases de "talleres", actividadesde "auto-cuidado", aplicación de dimensiones éticas yevaluaciones sistemáticas.

Estigma es otro fenómeno que tipifica el costo social de laquiebra de la salud mental. Con elementos culturales propiosde las poblaciones en diversas regiones del continente, tieneun efecto poderoso que a veces desdice hallazgos previostales como el mejor pronóstico a largo plazo de laesquizofrenia, proclamado por el Estudio Piloto Internacionalde Esquizofrenia (54). Características tales como el"familismo", basado en la orientación socio-céntrica delgrupo doméstico, amén de la fuerte religiosidad del colectivolatinoamericano, han sido usualmente considerados comofactores de protección que o aliviaban la carga de laenfermedad o prevenían agravamiento del cuadro clínicomejorando el pronóstico. A partir del llamado "sindrome deexclusión social" elaborado por Rotondo (55) aquel nivel dededicación y cuidado puede ser cuestionado. Laestigmatización del enfermo mental (y en muchos casos, desu familia) en Latinoamérica existe, parece haberseextendido y muchas la consideran otro sub-producto delproceso de globalización de sello individualista y excluyente.

Políticas y servicios de Salud Mental. Probablemente esen el área de políticas de Salud Mental en el continente dondepuede existir un acuerdo casi unánime por parte de gobiernosy agencias administrativas nacionales o regionales.Lamentablemente, el carácter legalístico o burocrático deestas políticas no se materializa en acciones concretas. Esciertamente difícil cuestionar la necesidad de tener principios-guía y valores básicos que inspiren políticas "progresistas","comprensivas" o "integradoras". Se ha mencionado ya unaenorme variedad de documentos y declaraciones queenfatizan coordinación de servicios y programas, interacciónde diversos sectores y niveles de atención y colaboraciónentre países o con agencias nacionales e internacionales.En varias ocasiones, la frase "definición de prioridades" hasido un lema prominente y se ha publicitado el uso de normassofisticadas para la implementación de políticas. PlanesNacionales de Salud Mental con plataformas, modelos yfuentes de financiación han visto la luz en muchos paísessolamente para desvancerse pronto en fárragos de promesasincumplidas, cambio de "prioridades" o, en casos,necesidades de imperativa urgencia.

En el momento actual, 65 % de los países de la región tienenpolíticas específicas de salud mental, 82 % tienen planes yprogramaas de acción y 70 % poseen legislación enfocadaen esta área. Los planteamientos generales responden, conligeras variaciones o diferencias de grado de país a país, aprincipios sólidos y paradigmáticos tales comodescentralización, colaboración y coordinación intersectorial,afronte multidisciplinario, participación comunitaria y apoyode y a organizaciones no profesionales, de familiares depacientes o de agencias de voluntarios. Los componentes

esenciales incluyen elementos de naturaleza técnica(conocimiento profesional), social (real impacto de saludpública o colectiva) y política (elaboración, aplicación,vigilancia y regulación de sus postulados).

La orientación fundamental de las políticas entraña unnecesario balance entre las funciones nucleares y de apoyode los recursos generados o creados por el procesolegislativo. A la formulación de prioridades programáticas seañaden los componentes de supervision y monitorizacióndel rendimiento de tales programas. Los recursos destinadosa la implementación de las políticas se dedican mayormentea servicios humanos y materiales, menos a acciones depromoción y prevención. La atención a sectores "especiales"de la población merece en muchos casos seccionesespeciales, de modo tal que niños y adolescentes, aquéllos"por debajo del nivel de pobreza", poblaciones rurales,minorías étnicas, mujeres y ancianos o personas deorientación sexual no convencional figuren en losdocumentos y declaraciones.

Toda política de salud se traduce en provisión de servicios.En América Latina y el Caribe existe un promedio de 5,4camas psiquiátricas por 10.000 habitantes, de las cuales 4,6(82,8 %) se encuentran en hospitales psiquiátricos ysolamente 0,4 por 10.000 habitantes en hospitales generales(43). Comparativamente, sólo 47,2 % de las camaspsiquiátricas en Canadá y 40,3 en Estados Unidos seencuentran en hospitales psiquiátricos. Casi el 50 % de loshospitales y más del 60 % de las camas pertenecen al sectorpúblico o estatal. La Seguridad Social opera en 18 paísespero sólo abarca una proporción más o menos considerabledel total de camas psiquiátricas en Costa Rica, México, Chile,Bolivia, Venezuela y Panamá. En Brasil, la Seguridad Socialno cuenta con muchos hospitales propios pero sufraga unaalta proporción del costo de la asistencia a pacienteshospitalizados. A pesar de cifras en general bajas,nuevamente países de la cuenca caribeña (Granada, St.Vincent, Cuba y Venezuela) las tienen mejor que losrestantes. Un aspecto que exhibe cierta mejoría (35,6 %)en décadas recientes, es el relativo a la atención ambulatoriay comunitaria, con mayor coordinación a nivel de la AtenciónPrimaria, más eficiente trabajo multidisciplinario ydisponibilidad de medicaciones psiquiátricas: 86,7 % de lospaíses cuentan con políticas específicas en este renglón auncuando todavía un 25-35 % carecen de reservas adecuadasen hospitales y clínicas (56).

Recursos Humanos. De acuerdo al Atlas de Salud Mentalde la OMS (57), en América Latina y el Caribe existía haciael año 2005 una fuerza de trabajo (profesionales de saludmental) definitivamente insuficiente y de distribuciónclaramente heterogénea entre países. El número depsiquiatras, por ejemplo, mostraba un promedio de 4.3 por100,000 habitantes pero los extremos iban de 24 y 22.9 enVenezuela y Uruguay, respectivamente, a 0,2 y 0,5 por100.000 habitantes en Guyana y El Salvador,respectivamente. Argentina poseía 106 psicólogos por100.000 habitantes en tanto que Belice no tenía ninguno ySurinam y Trinidad Tobago solamente 0,2 y 0,3,respectivamente para dar un promedio de 10,3 por 100.000habitantes, cifra claramente engañosa. Las cifras promediopara asistentas sociales y enfermeras psiquiátricas muestrasimilares ambigüedades: 5,1 por 100.000 para aquéllas (con



extremos de 62 en Uruguay y 0,1 en El Salvador, Guyana yPanamá), 7,7 para éstas (con extremos de 97,0 en Barbadosy 0.1 en México, Nicaragua y Paraguay). En todo caso, lospromedios muestran un nivel de mejoría en comparación alos de finales de la década de los años 90 cuando secontabilizaron 1,6 psiquiatras, 2,8 psicólogos, 2,7enfermermeras psiquiátricas y 1,9 asistentas sociales por100.000 habitantes. Los índices de subempleo enprofesiones como la psicología han sido materia deinformación y comentarios en medios masivos decomunicación.

Dos breves comentarios emergen del examen inicial de estosguarismos. El primero es la relativamente escasaconfiabilidad de datos extraídos básicamente de registrosadministrativos, no evaluados metódica o uniformemente depaís a país. El segundo se refiere a contradicciones tal vezinevitables: un aparentemente aceptable número total decamas psiquiátricas en algunos países (especialmente enla cuenca del Caribe) pero existentes casi en su totalidad enhospitales psiquiátricos en los cuales, paradójicamente, elnúmero de enfermeras y otros profesionales no médicos desalud mental es dramáticamente escaso. La conclusiónlógica de estas comprobaciones se da en términos decronicidad, cuidado custodial y/o negligente en centroshospitalarios anticuados.

Las modalidades y programas de adiestramiento de estafuerza laboral y sus implicaciones en términos decompetencia profesional y distribución geográfica generanotra serie de interrogantes. Heterogeneidad parece ser unavez más la característica dominante. Existen poco más de300 escuelas de medicina en América Latina con más de200.000 estudiantes en un ciclo promedio de cuatro años;si se estima que un 2 % de ellos escogerá psiquiatría comoespecialidad, es posible que en los últimos 20 años, se hayaañadido un total de 20.000 nuevos profesionales alcontingente psiquiátrico (total estimado en el momentoactual: 25-30.000), aun cuando hay muchos que consideranesta cifra como exageradamente optimista. Los currículade las escuelas médicas, a despecho de avancessignificativos en algunos países, no dan aun a la psiquiatríay disciplinas conexas la preeminencia que les esindispensable (58). Hay escasez de programas deentrenamiento, la mayoría dependientes de ministerios desalud con escaso input plenamente académico, aun cuandoexiste ya una clara tendencia a modernizar los programasen base a una mayor variedad de escenarios deentrenamiento. Se está tratando de superar la formaciónexcesivamente teórica para dar paso a enfoques prácticos,trabajo multidisciplinario y énfasis socio-comunitario. Lacarencia de docentes a tiempo completo está biendocumentada, menos del 10 % de psiquiatras dedica algode su actividad a labores didácticas. Temas de debateincluyen estrategias dirigidas al aumento de vocacionespsiquiátricas y de profesiones de salud mental, la relevanciae impacto de psicoterapias en el ámbito latinoamericano,tecnologías modernas tales como tele-educación yeducación profesional contínua, y afrontes didácticos parapsiquiatría cultural y social (58, 59)

El insuficiente número de psiquiatras es más evidente encampos especializados tales como psiquiatría de niños yadolescentes, psico-geriatría, adicciones y psiquiatría

forense. La localización geográfica de profesionales esdramáticamente desigual: más del 80 % practican o laboranen áreas urbano-metropolitanas, con presencia mínima enzonas rurales o pobres, de modo tal que si en las ciudadesla atención a pacientes está fundamentalmente en manosde médicos de atención primaria, psicólogos o miembrosde las llamadas profesiones auxiliares (enfermería, asistenciasocial, terapia ocupacional, etc.), la que se brinda en zonasrurales corresponde a un número mínimo de estos últimos,secundados por voluntarios, curanderos y otros agentes dela llamada "psiquiatría folklórica" (60).

La situación en el campo de la enfermería psiquiátrica esaun más compleja: existen contados programas deadiestramiento en Latinoamérica; con poco más de 400escuelas (incluídas las que otorgan únicamente el título debachiller), se estima hoy que no llegan a 4.000 las enfermerasque trabajan a tiempo completo en servicios psiquiátricos.El número de asistentas sociales y terapeutas ocupacionaleses mucho más bajo. Existen contados centros que cuentencon terapeutas recreacionales, consejeros, capellanes uotros miembros de un ideal equipo multisdisciplinario.

Investigación. Las inversiones más altas per capita enciencia y tecnología en países latinoamericanos se dan enBrasil (US $ 70) y México (US $ 30), magras en comparacióna cerca de US $ 1.000 en los Estados Unidos (18, 57). Másaún, no existe correlación alguna entre el tamaño delpresupuesto asignado y el número de publicaciones, campoen el cual el progreso ha sido mínimo en décadas recientes.En varios estudios, se ha encontrado que sólo un 2,2 % de8.037 publicaciones en 15 revistas internacionales depsicofarmacología procedían de América Latina. Brasil,Argentina, México y Chile ocupan consistentemente losprimeros lugares en este rubro (57, 61). Otros cuatro países(Costa Rica, Colombia, Perú y Jamaica) cuentan conInstitutos de Salud Mental, supuestamente orientadosprioritariamente hacia la investigación, aunque tal no essiempre el caso. Junto a ellos, universidades, Ministerios deSalud y sus divisiones de estadística constituyen la base dela infraestructura de investigación. En los últimos años hahabido un decisivo incremento en la formación de bancosde datos y la infusión de medios de tecnología deinformación.

El entrenamiento de investigadores sigue siendoproblemático: muy pocos países han creado incentivos paraque profesionales que emigran en busca deperfeccionamiento puedan retornar en posicionesacadémicas o de investigación relativamente biensolventadas; de otro modo, el llamado "drenaje de cerebros"ha continuado, tal vez más marcadamente en las últimasdos décadas. Finalmente, el rol de la industria farmacéuticaen Latinoamérica no ha estado libre de las controversias enpaíses del mundo desarrollado, aun cuando existe laimpresión de que el tema es manejado en la región con unmayor sentido realista y pragmático (62).

Que la psiquiatría latinoamericana, con todos sus problemasy debilidades, ha hecho contribuciones descollantes en elterreno de la investigación, no cabe duda. Probablementeel campo más productivo ha sido el de la epidemiología,con una tradición de más de 70 años al presente. Hay variosestudios de revisión sobre el tema (63-66); en ellos se



destacan las contribuciones tanto informativas comometodológicas de investigadores de México, Puerto Rico,Chile, Brasil y Perú. Muchos de los asertos en las seccionesprecedentes de este trabajo (prevalencia, problemas enpoblaciones "especiales", costos, relaciones con AtenciónPrimaria, pobreza y desintegración social, estudios clínicos)reflejan resultados de estas indagaciones. El apoyo deagencias o fundaciones nacionales y extranjeras y deorganizaciones internacionales como la OPS, no debe serdesestimado (67).

Otros terrenos donde la investigación psiquiátricalatinoamericana ha alcanzado reconocimiento internacionalabarcan indudablemente la fenomenología y su brazo deinvestigación clínica. Existe acuerdo en que lascontribuciones del psiquiatra peruano Honorio Delgado nosólo enriquecieron sino que expandieron el valor clínico yheurístico de la fenomenología alemana de mediados delsiglo XX y la pertinencia de contribuciones latinoamericanasa esfuerzos de modernización de las nomenclaturas yclasificaciones existentes (68, 69). Ello condujo a la forja deun discipulado ecléctico presto a la detallada descripción decuadros clínicos diversos, a la precisión terminológicaacuñada por Jaspers y la Escuela de Heidelberg y a laelaboración de brillantes y duraderos textos de enseñanza(70). En este contexto, el área del diagnóstico psiquiátricotiene también una trayectoria distinguida en nuestrocontinente que incluye un glosario y varias contribucionesnacionales (71).

La psiquiatría social y cultural, incluída las áreas comunitariay folklórica, han marchado de la mano en el interés demuchos psiquiatras latinoamericanos y caribeños. CarlosAlberto Seguín (25) fue sin duda un pionero ilustre cuyotrabajo inspiró a generaciones de psiquiatras en el continentey fue parte fundacional de organizaciones como el GrupoLatinoamericano de Estudios Transculturales (GLADET) allado de otras figuras destacadas de la disciplina en elcontinente (72), organización hoy revigorizada en su segundaetapa (73). El GLADET de los años 50 fue un paso decisivoen la fundación de la Asociación Psiquiátrica de AméricaLatina (APAL) que agrupa a las sociedades nacionales detodos los países de la región. Los congresos de ésta y otrasentidades profesionales y científicas han testimoniado lacalidad y fuerza de la psiquiatría social y cultural. Ladescripción de muchos "sindromes culturales" (74-76),particularmente en México y América Central, el Caribe y laregión andina han enriquecido el acervo clínico y diagnósticode la psiquiatría universal.

En décadas recientes, grupos de trabajo e investigación envarios países han avanzado el conocimiento y la práctica deáreas tales como psicoterapia y psicofarmacología clínica.La primera ha encontrado campo fértil también en el áreacultural, dando lugar a "psicoterapias culturales" deaplicación ventajosa en comparación con las rígidas normasde técnicas importadas (77). La psicofarmacología, por suparte, ha enfrentado el reto de respuestas clínicas distintasa las de catálogo en relación a medicamentos y dosis. Surgióasí la etnopsicofarmacología (78), muy recientemente mejorfundamentada por los hallazgos de una incipiente cienciagenética y farmacogenómica en América Latina, con centrospioneros en Colombia, Chile y México (79, 80).

Existe en América Latina un puñado de revistas psiquiátricaso de salud mental que mantienen viva la posibilidad dedifusión valiosa y consistente de las investigaciones delaboratorio y de campo. La más antigua de ellas, la Revistade Neuro-Psiquiatría, de Lima, Perú, fundada en 1938 porHonorio Delgado y el eminente neurólogo Julio O. Trelles,se apresta a un vigoroso re-lanzamiento que es también unhomenaje a la memoria de su Editor de más de 30 años,Javier Mariátegui (81), fallecido en agosto del 2008. Figurantambién Salud Mental de México, Acta Psiquiátrica yPsicológica de América Latina y Vértex (Argentina), la RevistaChilena de Psiquiatría, Neurología y Neurocirugía, la RevistaColombiana y el Journal Brasileiro de Psiquiatría, todas ellaspromesa y esperanza.

DISCUSIÓN

De un periodo de síntesis en el que, hacia los años 70, lapsiquiatría y la salud mental latinoamericanas elaborabanen su entorno las contribuciones nutricias de otras latitudespara buscar su propia senda y encontrar un sitial apropiadoen el concierto de la psiquiatría mundial, este autor concluyóhacia finales de la década siguiente, que la psiquiatríalatinoamericana –y por ende, su salud mental resultante—provenían de un mestizaje epistemológico, se entregaban auna genuina inmersión en lo social y adoptaban una actitudcrítica, objetiva y tamizadora, laborando hacia una identidadcabal y respetable (82). Sin embargo, en los años 90, reviséalgunas de estas conclusiones a la luz de nuevos desarrolloshistóricos y de la cambiante dinámica de nuestra psiquiatríaen relación a la del resto del mundo. Consideré entoncespertinente puntualizar un singular estado de fluidez,efervescencia y multideterminismo (83) con ventajas ydesventajas consiguientes que, si bien no eliminan lascaracterísticas antes señaladas, obligan a un análisiscontínuo del tema y de sus implicaciones. Es así que surgenlas luces y sombras que acompañan a esta trayectoria y susviscisitudes.

Luces. La psiquiatría y la salud mental latinoamericanaspueden mostrar con orgullo una galería de prohombresilustres a lo largo de su historia. Nombres como HonorioDelgado, Carlos Alberto Seguín, José Angel Bustamante,Gregorio Bermann, José Leme Lopes, Salvador Mata deGregorio, Guillermo Dávila, Raúl González Enríquez,Dionisio Nieto, Ignacio Matte-Blanco, Humberto Rosselli,Julio Endara, Federico Sal y Rosas, Alvaro Rubim de Pinho,Jorge Saurí, Humberto Rotondo, Guillermo Vidal, FernandoPagés-Larraya, Juan Marconi, Daniel Murguía, Ramón de laFuente, Mauricio Goldenberg y Javier Mariátegui representanhitos notables de esa historia. Sus contribuciones enmúltiples terrenos del conocimiento, la investigación y lapráctica han de inspirar a quienes en el momento actuallideran las disciplinas de la salud mental en el continente.Así, de los tópicos de epidemiología, psiquiatría social ycultural, fenomenología y clínica, la investigación deberáexpandirse a áreas más específicas de epidemiologíaespecial, investigación de sistemas y resultados,investigación interpretativa (translational research), calidadde vida, trauma y desastres, derechos humanos, reinsercióncomunitaria y sindromes culturales (59). Los trabajos deCarlos León, Ramón Florenzano, Itzak Levav, Héctor Pérez-Rincón, Sergio Villaseñor, Fernando Lolas o Alberto Peralesbien pueden constituír una transición heurística ideal.



Uno de los ingredientes que caracteriza seriamente a lapsiquiatría en América Latina es su sello de humanismoauténtico. En consonancia con la tónica moderna quealcanza también al humanismo en tanto que actitudontológica, nuestra psiquiatría está en posición espectable,no sólo para ser un puente epistemológico entre el enfoquepragmático de la psiquiatría anglo-sajona y el humanismoclásico de la psiquiatría europea (84), sino para reconciliarese humanismo con las esencias del conocimientoneurobiológico contemporáneo, procesarlos en un diálogode iguales y emerger con el conocimiento (y convencimiento)vigoroso y pleno de que aquéllos que se beneficiarán denuestra ayuda son persona y son molécula, son cerebro yson mente, son cromosoma y son síntoma, sonneurotransmisores en caos y son, por todo ello, seres quesufren (84, 85). Desde su posición crítica, la psiquiatríalatinoamericana ha marchado históricamente contra la"insularidad hermenéutica" de las humanidades tradicionalesy acentúa el quehacer científico orientado por un optimismosubstancial a un futuro en el que convergen avancesdecididamente multidisciplinarios (86).

En la escena contemporánea, nuevas generaciones depsiquiatras y profesionales de la salud mental hacen deaquella predicción y de esta esperanza, realidadessustanciales. Puede afirmarse que la epidemiología seguiráocupando interés prominente en el campo empírico, mercedal trabajo sostenido de grupos ya existentes con nombrescomo Glorisa Canino, Benjamín Vicente, María ElenaMedina-Mora, María Carmen Viana, Marcela Feijoo, HelenaViana, Maristela Monteiro, Jorge Caraveo, Jair Mari, FabiánFiestas y muchísimos más. La psiquiatría cultural seguiráenriqueciéndose con contribuciones de Sergio JavierVillaseñor, Carlos Rojas Malpica, Mario Virgen o GabrielHollweg. La psiquiatría biológica reconocerá, a su turno, eltrabajo de Hernán Silva, Graciela Rojas, Jorge Ospina-Duque, Jorge Forero o Aitor Castil lo. Institutos deInvestigación en Salud Mental como los existentes en México,Jamaica y Perú jugarán también un rol preponderante eneste proceso.

Políticas de Salud Mental están ya operando en base aprincipios probados (7). El humanismo descrito arriba sirvetambién de base a estos principios y a acciones concretasdestinadas a borrar inequidades de duración indeseable. Tales el caso de logros como los programas de adiestramientode trabajadores de Atención Primaria en temas de saludmental (Cali, Colombia), psiquiatría de comunidad en zonasurbano-marginales de Tegucigalpa, Honduras y Porto Alegre,Brasil, colaboracion comunidad-universidad-gobierno estatalen Mérida, Venezuela, expansión de servicios en Santos,Brasil, redes de apoyo social y manualización de serviciosen Medellín, Colombia, implementación de políticas en RíoNegro, Argentina y atención a víctimas de violencia domésticaen Monterrey, México, clínicas comunitarias para prevenciónde estrés en La Habana, Cuba, atención preferente apacientes con depresión y esquizofrenia en Chile yprevención de adicciones en La Paz, Bolivia (18, 43).

Sombras. Lo dicho. Hay significativas deficiencias ennúmero y competencia de los recursos humanos dedicadosa la salud mental en el continente, a punto de partida delimitados recursos económicos y materiales. Los costos afuturo de estas pérdidas, tanto en población humana como

en productividad económica de los países, pueden serincalculables. Las deficiencias se extienden al campoacadémico, responsable de la preparación de profesionalesde primera o segunda línea: una vez más, falta de programasadecuados, escasez de personal docente, pobreza y otraslimitaciones en los escenarios de entrenamiento, falta devocaciones psiquátricas. Las repercusiones en el númerono sólo de psiquiatras sino también de profesionales en todoslos otros campos del equipo multidisciplinario de saludmental, son sumamente onerosas.

Los gobernantes y líderes políticos de muchos de los paísesde la región han prestado tradicionalmente sólo una atenciónlimitada a la salud mental. La estrategia de asociarla al campode la Atención Primaria puede ser efectiva hasta un punto;el riesgo más evidente es situar la salud mental comoesencialmente subordinada a la salud general (léase, física)cuando la realidad de investigaciones y publicaciones decada día en el momento actual es claramente lo opuesto (5,6). Si a ello se unen la pobreza y desnutrición crónicas, lainjusticia social, la estigmatización y el desplazamiento depoblaciones por razones económicas, desastres naturaleso conflictos políticos, el panorama se hace aún más sombrío.El aumento en la prevalencia de trastornos tales comoadicciones y fármaco-dependencia, psicosis, problemas dedesarrollo y aprendizaje, depresión y estrés post-traumático,de fenómenos sociales tales como violencia de todo tipo,migraciones internas, desempleo y criminalidad, y de hábitospolíticos condenables como demagogia, corrupción,manipulaciones partidarias o prácticas sectarias contribuyenaún más a aquella perspectiva. La consecuencia colectivade mayor riesgo sería indudablemente lo que algunos autoresllaman "desmoralización" (87), preludio de un escepticismoque pronto puede tornarse en cinismo con todas sus caóticasimplicaciones.

EL FUTURO. En este contexto integral, las acciones deprevención y promoción de salud mental pueden serdecisivas en el futuro cercano y mediato. La promoción desalud y salud mental es un principio respetable en el campode la salud pública y sólo recientemente parece estarrecibiendo consideración apropiada de parte de organismosresponsables. El modelo ecológico que se imprime aprogramas promocionales y preventivos enfocados enpoblaciones enfatiza los determinantes sociales de laenfermedad, habida cuenta de la relativa inmovilidad defactores genetico-biológicos (88). La base epidemiológicaejerce una función rectora en la elección de areas depromoción en tanto que principios de justicia social, equidad,concesión de poder auténtico (empowerment) y participaciónigualitaria (pacientes, familias, organizaciones comunitariasno gubernamentales, voluntarios) proporcionan una esencialvertebración ética a todo el proceso (89). Estos planesdeberán evitar barreras tales como imprecisión conceptual,insuficiente evidencia, minimización manipuladora deresponsabilidades de individuos o grupos o escaso apoyode recursos técnicos o financieros.

La creación de unidades de planificación de investigacionesen salud mental parece ser necesaria en vista del relativofracaso de políticas "generales" de investigación en salud yde la centralización estatal en la coordinación yfinanciamiento de la misma (90). La investigación netamenteaplicada y multinacional merece ser prioritaria por obvias



razones logísticas, creando los mecanismos necesarios paraadquirir la tecnología más apropiada, modificar y adaptar laque sea necesaria y desarrollar la capacidad de crearaquéllas que no se puedan adquirir en el ámbitointernacional. La investigación de lo que es nuestro es unaforma de liberarnos de dependencias que ni buscamos ninecesitamos. El componente latinoamericano de GlobalForum (91) y el endosamiento de los postulados del Projectode The Lancet (16) son ejemplos apropiados. Al mismotiempo, nuestra psiquiatría puede y debe consolidar en susprogramas de enseñanza la esencia humanística que le dansu historia y su entorno, el balance conceptual entreneurobiología, psicodinamia, sociedad y cultura, la base deun cuerpo de conocimientos que necesita a la ciencia parano ser cacofonía retórica, la solidez clínica que reclamanmillones de pacientes y la dignidad académica que supierondarle desde siempre maestros de inmenso talento (82, 92).

CONCLUSIÓN

La salud mental en América Latina es una empresa colectivade dimensiones desafiantes. Como tal, requiere de liderazgovisionario empujado por un idealismo de avanzada pero, almismo tiempo, de un realismo creativo que se propongagenerar planificación ordenada, integración pluralista,preservación de altos niveles de excelencia clínica y unaesencia social que respete ciencia y cultura y que practiqueabordajes preventivo-promocionales también de avanzada.Con una psiquiatría de identidad plena que le permitaambular por los meandros de una globalización indetenible,la salud mental del continente podrá tener un inventario clarode su pasado, un manejo firme del presente y una feinalienable en su futuro. A la manera de César Vallejo quese describe a sí mismo –y a su patria-continente— como"pichón de cóndor desplumado por latino arcabuz", o como"la gracia incaica que se roe/en áureos coricanchasbautizados/de fosfatos de error y de cicuta" (93), la historiade la psiquiatría latinoamericana ha sufrido embates demediocridad, confusión y desaliento. Pero también haadquirido, parafraseando al maestro Pedro Laín Entralgo(94), "una identidad fundada en la búsqueda vehemente deoriginalidad….una identidad que diseñe rutas auténticas deindestructible esperanza…que es también acto derecreación, profesión de libertad y vislumbre de vínculostrascendentes".

BIBLIOGRAFÍA

1. Clark, K. Civilisation (7th. edition). London: John MurrayPublishers, Ltd. 1980

2. Arguedas, J.M. Indios, mestizos y señores(2a. edición).Lima:Editorial Horizonte.1987

3. Stiglitz, J.E. Globalization and its discontents. London:Penguin Books. 2002

4. García Márquez, G. La soledad de América Latina. Cali:Corporación Editorial Universitaria de Colombia. 1983

5. Ustun, T., Sartorius, N. Mental Health in General HealthCare. Chichester: Wiley.1995

6. Weiner, H. Psychobiology and Human Disease. NewYork: Elsevier North Holland. 1977

7. Arana, J.D. Algunos obstáculos teóricos en la praxis dela Psiquiatría Comunitaria. Consideraciones culturales.En: Desde nuestra propia entraña (R.D. Alarcón, J.Castro, J. Cipriani, Eds. ), pp. 168-183. Lima:Universidad Peruana Cayetano Heredia. 1991

8. Perales A., Sogi, C. Montoya, A. Lindros sociales yculturales en salud mental comunitaria. Lima:Universidad Peruana Cayetano Heredia. 1995

9. Jones, M. The Therapeutic Community. New York: BasicBooks, Inc. 1953

10. Medina, E. Panorama histórico de la Salud Mental. En:Psiquiatría y Salud Mental (R. Riquelme y M. Quijada,Eds.), pp. 41-81. Santiago de Chile: Ediciones SociedadChilena de Salud Mental. 2007

11. Heinze, G. Pasado y presente de la psiquiatría mexicana.Perspectives Psyquiatriques, 2004; 43: 54-57.

12. Organización Panamericana de la Salud Salud paratodos en el año 2000. Estrategias. Washington, DC:Documento Oficial No. 173. 1980

13. González R., Levav, I. Reestructuración de la atenciónpsiquiátrica: Bases conceptuales y guías para suimplementación. Memorias de la Conferencia Regionalpara la restructuración de la Atención Psiquiátrica,Caracas, Venezuela. Nov. 11-14, 1990. Washington DC:Instituto Mario Negri Italia.

14. Brody, E.B. Patient rights, a cultural challenge to Westernpsychiatry. Am J Psychiatry. 1985;194:58-62.

15. Roses M. Welcoming Remarks to the Regional AdvisoryCommittee on health Statistics (CRAES). August 11,Washington DC: PAHO. 2009

16. The Lancet Global Mental Health Series. London: TheLancet. www.thelancet.com. 2007;13-98.

17. World Health Organization Country projects on mentalhealth: Selected case studies. Geneva: World HealthOrganization. 2004

18. Alarcón, R.D. Salud Mental en Latinoamérica.Symposium sobre "Estado Actual de la Salud Mentalpanamericana", organizado por la Escuela de SaludPública, Universidad Autónoma de México, Cancún,México, Diciembre 11-12. 2001

19. Davis, M. Planet of Slums. Harper’s Magazine. 2004;June 308:17-20

20. Gilbert, A. The Latin American mega-city: An introduction.New York: Oxford University Press. 2004

21. World Bank Annual Report. Washington, D.C. 2007.

22. Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la saluden el mundo. Salud Mental, nuevos conocimientos,nuevas esperanzas. Ginebra: OMS. 2001

23. Pan American Health Organization Health in theAmericas. Final Report. Washington, DC: November 11-12. 2008



24. Mari, J.J., García de Olveira, B., Silva de Lima, M., Levav,I. Breve historia de la epidemiología psiquiátrica enAmérica Latina y el Caribe. En: Epidemiología de lostrastornos mentales en América Latina y el Caribe (J.J.Rodríguez, R. Kohn, S. Aguilar, Eds.), pp. 3-18.Washington, D.C.: Organización Panamericana de laSalud. 2009

25. Seguín, C.A. Síndrome psicosomático dedesadaptación. Rev Lat Am Psiquiatría. 1951; 1: 16-26.

26. Kohn, R., Rodríguez, J. (2009) Prevalencia y carga delos transtornos mentales en la población adulta deAmérica latina y el Caribe. En: Epidemiología de lostrastornos mentales en América Latina y el Caribe (J.J.Ridriguez, R. Kohn, S. Aguilar, Eds.). Washington DC:Pan American Health Organization. 2009, 19-34.

27. Aguilar-Gaxiola, S., Alegría, M., Andrade, L., Bijil, R.,Caraveo-Anduaga, J.J., Dewit, D.J. et al. TheInternational Consortium in Psychiatric Epidemiology.En: Social Psychiatry in changing times. (E.Dragomirecká, A. Palcová, H. Pepezová, Eds.). Praga:Psychiatrické Centrum. 2000; 86-96.

28. Andrade, L.H., Viana, M.C. La encuesta de Salud MentalSao Paulo Megacity, Brasil. En: Epidemiología de lostrastornos mentales en América Latina y el Caribe. (J.J.Rodríguez, R. Kohn, S. Aguilar, Eds.). Washington DC:Organización Panamericana de la Salud. 2009; 54-63.

29. Feijó Mello, M., Kohn, R., Mari, J.J., Andrade, L.H.,Almeida-Filho, N., Blay, S.L. et al. La epidemiología delas enfermedades mentales en Brasil. En: Epidemiologíade los trastornos mentales en América Latina y el Caribe(J.J. Rodríguez, R. Kohn, S. Aguilar, Eds.) Washington,D.C.: Pan American Health Organization.2009; 101-117.

30. Posada-Villa, J., Aguilar-Gaxiola, S., Deeb-Sossa, N. Lapatología psiquiátrica en Colombia: Resultados delEstudio Nacional de Salud Mental, Colombia, 2003. En:Epidemiología de los trastornos mentales en AméricaLatina y el Caribe (J.J. Rodríguez, R. Kohn, S. Aguilar,Eds.). Washington, D.C.: Pan American healthOrganization. 2009; 64-78.

31. Medina-Mora, M.E., Borges, G., Benjet, C., Lara M.C.,Rojas, E., Fleiz C. et al. Estudio de los trastornosmentales en México: Resultados de la Encuesta Mundialde Salud Mental. En: Epidemiología de los trastornosmentales en América Latina y el Caribe (J.J. Rodríguez,R. Kohn, S. Aguilar, Eds.). Washington, D.C.:Organización Panamericana de la Salud. 2009; 79-89.

32. Benjet, C., Borges, G., Medina-Mora, M.E., Blanco, J.,Rojas, E., Fleiz C., et al. La encuesta de Salud Mentalen adolescentes de México. En: Epidemiología de lostrastornos mentales en América Latina y el Caribe (J.J.Rodríguez, R. Kohn, S. Aguilar, Eds.), Washington, D.C.:Organización Panamericana de la Salud. 2009; 90-98.

33. Vicente, B., Kohn, R., Saldivia, S., Rioseco, P. Lascontribuciones de Chile a la investigación enepidemiología psiquiátrica. En: Epidemiología de lostrastornos mentales en América Latina y el Caribe. (J.J.

Rodríguez, R. Kohn, S. Aguilar, Eds.) Washington, D.C.:Organización Panamericana de la Salud. 2009; 118-131.

34. Monteiro, M.G., Telles-Días, P., Inglez-Días, A.Epidemiología del uso de alcohol y otras sustanciaspsicoactivas en América Latina y el Caribe. En:Epidemiología de los trastornos mentales en AméricaLatina y el Caribe (J.J. Rodríguez, R. Kohns, S. AguilarEds). Washington D.C.: OrganiZación Panamericana dela Salud. 2009; 177-191.

35. Kohn, R., Friedmann, H. La epidemiología del suicidio,los intentos y las ideaciones suicidas en América Latinay el Caribe. En: Epidemiología de los trastornos mentalesen América Latina y el Caribe (J.J. Rodríguez, R. Kohn,S. Aguilar, Eds.). Washington, D.C.: OrganizaciónPanamericana de la Salud. 2009; 193-207.

36. Bertolote, J.M., Fleischman, A. A global perspective inthe epidemiology of suicide. Suicidology. 2002; 7: 6-8.

37. Mondragón, L., Borges, G., Gutiérrez, R. La mediciónde la conducta suicida en México: estimaciones yprocedimientos. Salud Mental. 2001; 24:4-15.

38. Vásquez Barrios, A.J. Discapacidad intelectual: Situaciónen la región de las Américas. En: Epidemiología de lostrastornos mentales en América Latina y el Caribe (J.J.Rodríguez, R. Kohns, S. Aguilar, Eds.). Washington,D.C.: Organización Panamericana de la Salud. 2009;208-220.

39. Kohn, R., Rodríguez, J. La salud mental de laspoblaciones indígenas. En: Epidemiología de lostrastornos mentales en América Latina y el Caribe (J.J.Rodríguez, R. Kohn, S. Aguilar, Eds.) Washington, D.C.:Organización Panamericana de la Salud. 2009; 223-233.

40. Sabin, M., Sabin, K., Yong Kim, H., Vergara, M., Varese,M. The mental health status of Mayan refugees afterrepatriation to Guatemala. Pan Am J Public Health. 2006;19: 163-171.

41. Vicente, B., Kohn, R., Rioseco, P., Saldivia, S., Torres,S. Psychiatric disorders among the Mapuche in Chile.Int J Soc Psychiatry. 2005; 51: 119-127.

42. Organización Panamericana de la Salud Alcohol y saludde los pueblos indígenas. Washington, D.C.: OPS. 2005

43. Alarcón, R.D. Salud Mental en América Latina: Circa2002. En: Salud panamericana en el siglo XXI.Fortalecimiento de la cooperación internacional ydesarrollo de capital humano (J. Sepúlveda, Editor).México, D.F.: Instituto Nacional de Salud Pública. 2002;114-126.

44. Benjet, C. La salud mental de la niñez y la adolescenciaen América Latina y el Caribe. En: Epidemiología delos trastornos men tales en América Latina y el Caribe(J.J. Rodríguez, R. Kohn, S. Aguilar, Eds.). Washington,D.C.: Organización Panamericana de la Salud. 2009;234- 242.

45. Duarte, C., Hoven, C., Berganza, C., Bordin, I, Bird, H.,Miranda, C.T. Child mental health in Latin America.Present and future. Epid Research. 2003; 33: 203-222.



46. Vega García, E., González Picos, J., Llibre Rodríguez,J. J., Ojeda hwernández, M. Trastornos mentales enlos adultos mayores. En: Epidemiología de los trastornosmentales en América Latina y el Caribe (J.J. Rodríguez,R. Kohn, S. Aguilar, Eds.). Washington, D.C.:Organización Panamericana de la Salud. 2009; 243-255

47. Llibre, J.J., Prince, M. Epidemiology of dementia in LatinAmerica: Findings from the 10/66 Dementia ResearchGroup’s Programme. Proceedings of the XI Congressof the International Federation of PsychiatricEpidemiology. Gothenburg, Sweden, May. 2007; 3-5.

48. Norris, F., Perilla, J., Murphy, A. Post-disaster stress inthe United States and México: a cross-cultural test ofthe multi-criterion conceptual model of post-traumaticstress disorder. J Abnorm Psychol. 2001;110: 553-563.

49. Norris, F.H., Kohn, R. La repercusión de los desastresy la violencia política sobre la salud mental en AméricaLatina. En: Epidemiología de los trastornos mentalesen América Latina y el Caribe (J.J. Rodríguez, R. Kohn,S. Aguilar, Eds.). Washington, D.C.: OrganizaciónPanamericana de la Salud. 2009; 256-285.

50. Sabin, M., Lopes Cardozo, B., Nackerud, L., Kaiser, R.,Varese, L. Factors associated with poor mental healthamong Guatemalan refugees living in México 20 yearsafter civil conflict. JAMA. 2003; 290: 635-642.

51. Alarcón, R.D. Psiquiatría latinoamericana en el nuevomilenio. Arch Ven Psiquiat Neurol. 1999; 45: 10-17.

52. Kohn, R., Levav, I. La utilización de los servicios desalud mental y la brecha de tratamiento en AméricaLatina y el Caribe. En: Epidemiología de los trastornosmentales en América Latina y el Caribe. (J.J. Rodríguez,R. Kohn, S. Aguilar, Eds.). Washington, D.C.:Organización Panamericana de la Salud. 2009; 300-315.

53. Ibañez, G., Khatchikian, N., Buck, C., Weisshaar, D.,Abush-Kirsh, Y., Coronel-Ortis, D. et al. A qualitativeanalysis of social support and conflict among Mexicanand Mexica-American disaster survivors. J CommunityPsychol. 2003; 31: 1-24.

54. World Health Organization. The International Pilot Studyof Schizophrenia (IPSS). Geneva: World HealthOrganization.1973.

55. Rotondo, H. Un estudio experimental de la comunicaciónen un servicio psiquiátrico. Bol. Dpto. Higiene Mental.1954; 2: 2-3.

56. Saraceno, B.Salud Mental: la escasez de recursos obligaal uso de paradigmas nuevos. World Psychiatry. 2004;2: 3-5.

57. World Health Organization Mental Health Atlas. Geneva:World health Organization. 2005.

58. Alarcón, R.D. La revolución didáctica en psiquiatría:Retos y posibilidades en América Latina. Salud Mental.2004; 27: 1-10.

59. Alarcón, R.D. Psiquiatría Latinoamericana: Quo Vadis?Rev Lat Am Psiquiatria. 2004; 4: 6-20.

60. Kleinman, A. Patients and their healers in the context ofculture. Berkeley, CA: University of California Press.1980

61. Fiestas, F., Gallo, C., Poletti, G., Bustamante, I., Alarcón,R.D., Mari, J. et al. What challenges does mental andneurological health face in Latin American countries?Rev Bras Psiquiatr. 2008; 30: 328-336.

62. Ban, T. Progress in Neuropsychopharmacology. BiolPsychiat. 2006;30: 429-441.

63. Rodríguez, J.J., Kohn, R., Aguilar-Gaxiola, S. (Eds.).Epidemiología de los trastornos mentales en LatinAmerica y el Caribe. Washington, D.C.: OrganizaciónPanamericana de la Salud. 2009

64. Medina-Mora, M.E., Borges, G., Lara, C., Benjet, C.,Blanco, J., Fleiz, C. et al. (2009) Patterns of mental illnessin the WMH Surveys. En: World Health OrganizationWorld Mental Health Surveys Series, Vol. I. (R. Kessler,B. Ustun, Eds.) New York: Cambridge University Press.

65. Lima, M.S., Soares, B.G., Mari, J.J. Mental healthepidemiological research in South America: recentfindings. World Psychiatry. 2004; 3: 120-122.

66. Fiestas, F., Gallo, C., Poletti, G., Bustamante, I., Alarcón,R.D., Mari, J.J. et al. Improving mental and neurologicalhealth research in Latin America: a qualitative study. BMCPublic Health. 2009; 11: 334-336.

67. Rodríguez, J.J., Gonzalez, R. (Eds.). La reforma de losservicios de salud mental 15 años después de laDeclaración de Caracas. Washington, D.C.:Organizaci’on Panamericana de la Salud. 2007.

68. Delgado, H. Kraepelin y Freud a 100 años de sunacimiento. Rev Neuro-Psiquiat. 1956; 19: 452-473.

69. Alarcón, R.D. Honorio Delgado y el DSM-IV:Coincidencias y discrepancias. Rev Neuro-Psiquiatr.1995; 57: 219-236.

70. Delgado, H. Curso de Psiquiatría (6ª. Edición) Lima:Universidad Peruana Cayetano Heredia, FondoEditorial.1993.

71. Berganza, C. E. La Guía Latinoamericana de DiagnósticoPsiquiátrico: perspectivas educativas y de investigación.En: La Psiquiatría en el Siglo XXI: Realidad ycompromiso (S.J. Villaseñor, F. Alonso-Fernandez, J.Garrabe, Eds.). Guadalajara, México: Universidad deGuadalajara, Centro Universitario de Ciencias de laSalud. 2006; 319-325.

72. Bustamante, J.A. Fundación de GLADET. En: Identidadde la Psiquiatría Latinoamericana. Voces yExploraciones en torno a una ciencia solidaria (R.D.Alarcón, autor). México, D.F.: Siglo XXI Editores. 2009.

73. Villaseñor, S.J. (Editor). Naturaleza, Psiquiatría y Cultura.De la Psiquiatría Folklórica a la Psiquiatría Cultural.Guadalajara, México: Ediciones GLADET. 2006.



74. Villaseñor, S.J. Apuntes para una EtnopsiquiatríaMexicana. Guadalajara, México: Imprenta Universitaria.2008.

75. León, C.A. Cuadros psiquiátricos típicos de la región.En: Psiquiatría (1ª. Edición) (G. Vidal, R.D. Alarcón, Eds.).Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1986;640-644.

76. Alarcón, R.D., Lewis-Fernández, R. Diagnóstico ytratamiento de entidades psicopatológicas desde laperspectiva cultural. Monografía en Psiquiatría. 2000;12: 9-17

77. Kareem, J., Littlewood, R. Intercultural therapy: Themes,interpretations and practices. Oxford, U.K.: BlackwellScientific. 1992.

78. Smith, M. Etnopsicofarmacología Psiquiátrica enAmérica Latina. En: Psiquiatría (2ª. Edición) (R.D.Alarcón, G. Mazzotti, H. Nicolini, Eds.) Méxido, D.F.: ElManual Moderno. 2005.

79. Silva, H. (Editor) Genética y Farmacogenómica enPsiquiatría. Santiago de Chile: Ediciones de la Sociedadde Psiquiatría, Neurología y Neurocirugía. 2007

80. Carvajal-Carmona, L.G., Soto, I.D., Pineda, N., Ortiz-Barrientos, D., Ospina-Duque, J., et al. (2000) StrongAmerindian/White sex bias and a possible Sephardiccontribution among the founders of a population innorthwest Colombia. Am J Hum Genet, 67: 1287-1295.

81. Alarcón, R.D. Javier Mariátegui (1928-2008). Spirat (inpress) 2008.

82. Alarcón, R.D. Identidad de la PsiquiatríaLatinoamericana. Voces y exploraciones en torno a unaciencia solidaria. México, D.F.: Siglo XXI Editores. 1990.

83. Alarcón, R.D. Identidad de la psiquiatría latinoamericana:Una revisión crítica. En: Los mosaicos de la esperanza.Reflexiones en torno a la psiquiatría latinoamericana.Caracas: Asociación Psiquiátrica de América Latina.2003.

84. Alarcón, R.D., Lázaro, J., Baca-Baldomero, E., Ruiz, P.Building bridges: Role of Spanish-speaking Psychiatryin World Psychiatry (In preparation). 2008.

85. Alarcón, R.D. Humanismo, Identidad y Exilio en el textodelgadiano. En: Tiempo Sabiduría y Plenitud. Estudiossobre la vida y obra de Honorio Delgado (R.D. Alarcón,R. León, Eds.) Lima: Universidad Peruana CayetanoHeredia Fondo Editorial. 1996.

86. Brockman, J. (Editor) The new Humanists. Science atthe edge. New York: Barnes & Noble Books. 2003.

87. Frank, J.D., Frank, J.B. Persuasion and Healing. (3rd.Ed.) Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press.1993.

88. Mariátegui, J. Ecología y Psiquiatría. Acta Psiquiat PsicolAm Latina. 1978; 24: 100-108.

89. Lolas, F. Bioética y Medicina. Santiago de Chile: EditorialBiblioteca Americana. 2002.

90. Demyttenaere, K., Bruffaerts, R., Posada-Villa, J.,Gasquet, I., Kovess, V., Lepine, J.P. et al. Prevalence,severity, and unmet need for treatment of mentaldisorders in the World health Organization World MentalHealth surveys. JAMA. 2004; 291: 258-290.

91. Global Forum for Health Research. Helping correct the10/90 gap. Geneva: Global Forum for Health Research.2000.

92. Alarcón, R.D. Ser psiquiatra en América Latina: ¿Valela pena? En: Los mosaicos de la esperanza. Reflexionesen torno a la psiquiatría latinoamericana (R.D. Alarcón,autor), pp. 141-146. Caracas: Asociación Psiquiátricade América Latina. 2003.

93. Vallejo, C. Oda al cóndor. En: Obras Completas. Lima:Instituto Nacional de Cultura. 1985.

94. Laín Entralgo, P. Teoría y realidad del otro. Madrid:Alianza Editorial. 1988.


39


Daisi Camacaro Gómez y Marbella Camacaro Cuevas

ARTÍCULO

RESUMEN


En la ginecología actual, la histerectomía constituye unevento de apropiación del cuerpo femenino que se sustentaen raíces patriarcales; es una práctica de la rutina médicaque encarna una mutilación del cuerpo de la mujer. Sobreesta problemática existen estudios desde el ámbito de laetiología y la prevalencia en mujeres, pero son exiguos desdelas voces de las propias mujeres y a partir de una teoríafeminista, lo que nos condujo a rastrear las representacionessociales construidas por las mujeres histerectomizadas conrespecto a su cuerpo, sexualidad y derechos reproductivos.Para ello nos apropiamos del enfoque de género comometodología analítica, el grupo humano sujeto de esteestudio estuvo constituido por veintidós mujereshisterectomizadas. La representatividad de esta investigaciónestuvo garantizada por la calidad de la información; el puntolímite de esa representatividad estuvo indicado por el puntode saturación del conocimiento, y la técnica participativa queseleccionamos fue la entrevista enfocada. La construccióndel análisis fue enriquecido por las voces de lasentrevistadas, quienes, desde "lo vivido" y durante todo elproceso hermenéutico, nos evidenciaron el escasoconocimiento, aceptación y cuidado de su cuerpo queexplican sus ideas y conductas en relación a su salud,especialmente su salud sexual y reproductiva. En ningunode los testimonios hablaron del placer porque, en definitiva,las mujeres evidenciaron que en su cotidianidad estánnegado el derecho a ejercer el control sobre la propiasexualidad y a decidir libremente todo lo relacionado conella. La institución médica no se pasea por la subjetividadde la mujer, no respeta sus derechos sexuales yreproductivos y, lejos de esto, propone sin vacilaciones lapráctica de la histerectomía como medida profiláctica.

Palabras clave: violencia médica, histerectomía, violación,derechos reproductivos.

ABSTRACT

A mutilated body subdued by someone else

In current gynaecology, a hysterectomy constitutes an eventof appropriation of a woman’s body which is embedded inpatriarchal roots; it is a routine medical practice, which

embodies the mutilation of a woman’s body. There are studieson the aetiology and prevalence of this issue, but nonethelessthose coming from the voices of women are exiguous andfrom a feminist perspective. This motivated us to trace thesocial representations constructed by hysterectorized womenin relation to their bodies, sexuality and reproductive rights.In this study we have used a gender approach as themethodology for analysis, with a study group made up oftwenty-two hysterectorized women. The representation of thestudy was guaranteed by the quality of the information, whichwas indicated by the saturation point of knowledge.Participation involved focus interviews. The construction ofthe analysis was enriched by the voices of the womeninterviewed who, from their "life experience", and during thewhole hermeneutic process, made clear their lack ofknowledge, acceptance and care of their own bodies, whichexplains their ideas and behaviors regarding their sexual andreproductive health. They did not mention the word pleasurein any of the testimonies because, definitely, these womenevidenced that in their daily lives they deny themselves theright to exercise control over their own sexuality and to makefree decisions in relation to it. The medical establishmentdoes not consider women’s subjectivity, nor respects theirsexual and reproductive rights and, far from it, withouthesitation suggests hysterectomy as a prophylactic measure.

Key words: medical violence, hysterectomy, violation ofreproductive right.

A MANERA DE INTRODUCCIÓN.

"…Anda acércate a mí y huele mis vestidos; ¡acércate! Aver donde encuentras un olor que no sea el tuyo, que nosea tu cuerpo. Me pones desnuda en mitad de la plaza y

me escupes. Haz conmigo lo que quieras, que soy tumujer, pero guárdate de poner nombre de varón sobre mis

pechos."

Federico Garcia Lorca, Yerma

El entramado social que la ciencia médica construyó, hizodel útero el todo que representaba al ser humano mujer;éste pasó a ser un órgano revestido de signos y símbolosdeterminados por la construcción arbitraria de la identidadsexual y reproductora de la mujer, la cual jugaría el rolprotagónico en la procreación y en la maternidad. Lasprescripciones de género impuestas por la sociedadpatriarcal han dejado muy claro la asociación de la mujercon la naturaleza y de la feminidad con la maternidad. Esasconstrucciones genéricas han propiciado que las mujeresdesaparezcan y se oculten detrás de su única función social:ser madre.

Desde la antigüedad el útero pasó a ser el centro de atenciónde los hombres que hablaban sobre las mujeres; la ausenciade este órgano en sus cuerpos les provocó extrañeza y elútero se convirtió en "un órgano impresionable", fue

Unidad de Investigación y Estudios de Género"Bellacarla Jirón Camacaro". Facultad de Ciencias dela Salud. Sede Aragua. Universidad de Carabobo.

Correspondencia: Marbella Camacaro


39


40 Daisi Camacaro Gómez y Marbella Camacaro Cuevas

representado como pieza exclusiva y además preciada porsu papel en la reproducción y al constituirse en un órganoimperioso, pasó a ser aprehendido y controlado por el saber-poder masculino (1).

En el contexto de la ginecología actual, la histerectomía esuna de las intervenciones de cirugía mayor más frecuente yconstituye un evento de apropiación del cuerpo femeninoque se sustenta en raíces patriarcales, es decir, que estápermeado por lo histórico, lo cultural y lo político. Además,es una práctica de la rutina médica, y como rutina se haconvertido en una praxis indiscriminada la cual encarna unamutilación del cuerpo de la mujer, sin que para ello hayamediado su parecer o su sentir. A partir de una pretendidasalud reproductiva la ciencia médica despojó a la mujer desu autonomía y del saber sobre su propio cuerpo, seapoderó de su útero, adjudicándole a éste un lugartrascendental debido a que la orden social es la reproducción,por tanto, la mujer por sobre todas las cosas ha sidovalorada como mujer/madre/ reproductora.

Consideramos que enfrentar el abuso del uso de lahisterectomía es una cuestión política, pues, entraña unaviolación al cuerpo de la mujer a través de la instituciónmédica, por ello estimamos obligante comprender laracionalidad científico-técnica y entender la relación médicopoder/mujer subordinada para así develar como la ausenciadel útero, órgano otrora invisible, pasa a ser un problemavisible al quebrantar su destino: la reproducción. Tomandoestas ideas como guía, nuestro objetivo central es rastrearlas representaciones sociales construidas por las mujereshisterectomizadas con respecto a su sexualidad.

Lo teórico / metodológico. En esta investigación laabordamos desde la teoría feminista por considerar, sinlugar a dudas, que ésta se pronuncia plenamente en defensade una acción trasformadora, por concebir la investigacióncomo una acción política, histórica y dinámica, manteniendouna oposición al paradigma científico dominante. Comoreseña Camacaro, M. (2), nos proponemos deconstruir unaconsciencia social para irrumpir en el orden simbólico, hacervisible el sentido de las designaciones, de los valores quehan operado desde la lógica del poder dominante de laciencia y de la sociedad patriarcal, como únicas y "naturales"legitimaciones de la opresión específica que sufren lasmujeres.

Abordar este trabajo desde esa mirada, nos exigióineludiblemente, apropiarnos de la metodología de género,por ser la única que nos dará cuenta críticamente de larealidad, permitiéndonos rastrear el origen de lasinequidades de salud sobrellevadas por las mujereshisterectomizadas, nos ayudará a develar en el caminohermenéutico los sesgos sexistas y androcéntricos y, podercontextualizar para la construcción de conocimientos. Elgrupo humano sujeto de este estudio estuvo constituido porveintidós mujeres histerectomizadas, trabajadoras de laCorporación de Salud del Estado Aragua, Instituto Autónomode la Gobernación del mismo estado. La representatividadde esta investigación estuvo garantizada por la calidad de lainformación y el punto límite de esa representatividad, estuvoindicado por el punto de saturación del conocimiento y latécnica participativa que seleccionamos fue la entrevistaenfocada. La construcción del análisis nos permitióacercarnos a las representaciones sociales construidas porlas mujeres a través de su experiencia con la histerectomía.

Sin útero, no soy mujer. Es incontestable que la sociedadpatriarcal le ha permitido a la mujer entrar al orden sexualsólo como objeto, por tanto, es el hombre quien posee eldominio del placer, históricamente a la mujer se le veneracomo madre y este culto que se hace de la maternidad, comouna bendición de Dios, como un destino de ser mujer, comoel lunar que la identifica, diremos que no es otra cosa que laalabanza a su subordinación. Pero también, en función odefensa de los intereses del varón, la mujer es definidacomo explícitamente lo hace Torres AT. (3), a la hora de lasdefiniciones la mujer, en el orden sexual, aparece bajo cincotítulos básicos: la madre, la prostituta, la señora, la dama yla amante. Es innegable que el término sexualidad, estápermeado por lo sociocultural y ha estado sujeto a lassacudidas de la historia y a los dictámenes del discursomasculino.

La humanidad ha sido testigo del inmenso abanico deinterpretaciones que las diferentes sociedades han forjadode la sexualidad: como producto del quehacer discursivo,ligada al poder, al lenguaje, a los procesos socios históricos,culturales y económicos.

La sexualidad, es un constructo humano colmado desimbolismos, expresiones, conductas, significados;incertidumbres, y subjetividades, que está urgida de lareconstrucción de códigos culturales que transversalizancognitiva y afectivamente la experiencia de la sexualidad ylas relaciones de género.

Estamos concientes de lo complejo que se torna ladeconstrucción de estructuras de pensamiento y decomportamientos tan arraigados en todos los sereshumanos/as, formados/as y construidos/as en el marco deuna relación de explotación, de coerción política y dehegemonía ideológica. Por tanto, presentimos lo espinosodel camino escogido al plantearnos como reto develar loconstruido-vivido por las mujeres histerectomizadas y quizás,nos conduzca a una aproximación de sus formas de percibir,sentir, vivir y concebir su sexualidad, que en definitiva, escultural, social y producto de una historia individual, colectivay aprendida y por tanto, imbuida de temores, incomodidades,perturbaciones e ilimitadas inquietudes, en el marco de esasestructuras de poder. Nuestro interés en esta categoríaresponde al propósito de aproximarnos al sentir de la mujerhisterectomizada y cómo ella le da sentido y significación asu cuerpo y su sexualidad, de qué manera internaliza dejarde cumplir con los cánones para los cuales fue social yculturalmente concebida. En otras palabras, su percepcióncomo mujer, después de una histerectomía.

El útero es un órgano que social y culturalmente está rodeadode un significado simbólicamente vinculado a la identidadde la mujer, ligado a su ciclo menstrual y a la maternidad;por tanto la histerectomía es vivida por las entrevistadascomo un procedimiento que implica un impacto importante,sobre todo en su sexualidad, estos planteamientos seencuentran reflejados en las narraciones hechas por lasmujeres entrevistadas:

"…no sabía que iba dejar de ser normal, … a mi jamás mehablaron de la parte sexual, de cómo me iba a afectar eso amí, me siento sin mi mitad, me falta algo, ya no soy completa,me siento mutilada.." (Entrevista Nº 1).


Un cuerpo mutilado a la orden de otro… 41

"Con la histerectomía no sentí ni vaporones, ni calorones, ninada; lo que si me pasó es que no volví a tener un orgasmomás nunca y además que tampoco me provoca, ni nada deeso. Yo no volví a tener relaciones más nunca…" (EntrevistaNº 7).

"Cuando me hice la histerectomía él se molestó, porque eldecía que eso de que yo no quisiera estar con él era porqueyo me había quitado todo, no sé hasta qué punto influyó,pero no sentía ningunas ganas de tener relación con él… éles un machista,…" (Entrevista Nº 9).

"…me dejaron hueca hasta para las relaciones sexuales, amí eso se me olvidó, el mismo tiempo que tengo de operadalo tengo de no tener relaciones sexuales…siento miedo detener relaciones, me da miedo y eso no me provoca, no estáen mi mente, ni en mi cabeza… y el esposo mío tiene permisopara que lo complazcan afuera…no lo puedo ayudar de otraforma…" (Entrevista Nº 10).

"…después de eso yo no tenia ningún interés…, yo antesno era así, a mi me provocaba, a veces era yo quien proponía,ahora no, ahora me quedo calladita, si no se acuerda mejor,pero eso nunca se le olvida, nunca se le olvida, es undesastre…" (Entrevista Nº 12).

"…incorporarme a una actividad sexual placentera me costóy entonces a él no le gustaba porque yo no estaba preparada,no me sentía suficientemente cómoda,…yo creo que lasrelaciones nunca fueron del todo iguales a como eran antesde la histerectomía,.." (Entrevista Nº 15).

"Después que me operé estaba preocupada, porque comono íbamos a tener más relaciones a causa de esa dieta, yodecía: él va a tener su necesidad de sexo y yo no puedo,porque tenía que cuidarme. Entonces él me dijo que si teníaesa necesidad, iba a tener que ir a otro lado,…él pagaríapor un servicio de esos, pero que estuviera segura que él nome iba dejar..." (Entrevista Nº 17).

"Yo me operé sólo después que mi marido murió, porquebueno, podía no sentir igual, podía buscarse otra, pensabayo en mis adentros y después que me operé no tuve mássexo…bueno tú sabes, uno se adapta a lo que venga, peroyo no me sentí más nunca excitada, sino tranquila, tranquilagracias a Dios…" (Entrevista Nº 21).

"Lo que más sentí después que me operé fue inapetenciasexual, pero para mí eso no es lo central, lo fundamental esel amor…" (Entrevista Nº 22).

En estos testimonios observamos que el único camino desexualidad es el coito, las mujeres sienten incompleta sufeminidad, descubren un cuerpo pasivo a la orden del otro ode la misión del otro como evoca Butler J. (4)…cuerposentendidos como recipientes pasivos de una ley culturalinexorable. Indudablemente que la sexualidad de la mujerqueda detrás de su única misión:"ser madre-no sexual"; susexualidad es representada como una fuerza devoradora,como una amenaza, como un continuo peligro para el otro.Como expresa Tubert S. (5), la imagen de la maternidadpermite dejar en la sombra la cuestión de la sexualidad delas mujeres; Eva queda borrada detrás de María; la mujer-madre-no sexual permite evitar tanto el peligro de la confusiónde los sexos como la angustia a una diferencia irreducible.Tal vez por esto es que el patriarcado coloca un acento

exacerbado en la maternidad, para mitigar los temores sobreel sostenimiento del poder masculino; quizás por esto, suideología construye la maternidad como el único don, comoel imperio y la única potestad que tiene la mujer en el mundo.

Descubrimos que en los argumentos de las entrevistadassobresale una connotación instintiva, que reduce lasexualidad al encuentro entre macho y hembra, no obstante,pensamos que sexualidad y genitalidad no son equiparables.Coincidimos con las críticas que hace Esteban ML (6), conrespecto a las conceptualizaciones biologicista de lasexualidad; defendemos que la sexualidad humana no sereduce al aspecto biológico–genital como en los animales,sino que es una forma unificada de pensar, sentir y actuar;de ser y estar en el mundo. La sexualidad de los/las humanos/as, aunque derive de lo biológico, es aprendida y respondea factores socioculturales. En cada cultura se han impuestodiferentes normas, y cada individuo las ha aprendido desdela infancia, la sexualidad posee una serie de significadosque la transforman en una dimensión de la conducta y de lasubjetividad humana, la cual estará permeada por elquehacer cultural. Por ende la sexualidad humana va másallá de la función reproductora para asumir funciones decarácter relacional y hedonista. A fin de develar esaconstrucción social, personal y de género que se va tejiendoalrededor de la sexualidad, queremos apoyarnosnuevamente con los aportes de Torres (3),…el cuerpo comotal no es más que un pedazo de carne y hueso; es la cultura,la red simbólica, lo que inscribe ese cuerpo en un sentidoque lo puede hacer deseable, torturable, prohibido o ilícito,abierto al placer o al sufrimiento. Por otra parte, ser hombreo mujer no es solamente un hecho biológico, es un hechode lenguaje, un cierto modo de insertarse en la cultura. Poreso, más que hablar de la mujer en relación con lasexualidad, parece más exacto definir el tema como inserciónde la mujer dentro del orden sexual.

Nos llama la atención como en pleno siglo XXI, aún lasmujeres sientan el temor de embarazarse como un obstáculopara la obtención de su placer sexual; y otras se niegan eldisfrute por percibirse eunucas o castradas física yemocionalmente post histerectomía. Hablar de sexualidades hablar de relaciones sociales, de género y poder, quizáspor ello en los relatos de las mujeres, podemos extraerrepresentaciones sociales del sexo como obligación ycentrada en la preocupación por el otro. En palabras deTorres (7),…El hombre se declara hombre para hacer signoa la mujer que se declara mujer para hacer signo al hombreque desea.

En este contexto, es importante connotar la importancia dela contribución que la categoría de género ha realizado entorno a los estudios de la sexualidad, así como el ámbitoocupado por ambas categorías y su relación dialéctica; quenos hace diferenciar en una, el género del sexo biológicocon el cual nacen los seres humanos y en la otra, el sexo delplacer que generan las aproximaciones y contactoscorporales. No obstante, afirmar que ambas son productode la construcción social y cultural, determina que ningunade las dos es natural, por lo tanto es la cultura la que leotorga al sexo masculino más valor, más importancia yprivilegio con respecto al femenino. Al respecto, Bourdieu(8) destaca la eficacia de naturalizar la sexualidad y legitimarla heterosexualidad como única alternativa a partir de la


42 Daisi Camacaro Gómez y Marbella Camacaro Cuevas

complementariedad de los sexos para la reproducción;afirma que la construcción social circunscribe el ámbito dela sexualidad humana en el orden de lo natural y calificacomo ‘antinatural’ todo lo que no se vincule con la vidareproductiva. Igualmente, respecto a la sexualidadcamuflada de natural y biológica, Tuñón y Erosa (9), aportanque esto explica la fácil y falaz sustitución de género porsexo, de sexualidad por reproducción y de salud sexual yreproductiva por planificación familiar.

Reflexionando sobre los aportes de estos autores/aspodemos tal vez, explicar tanto la desvalorización generalde las mujeres entrevistadas, como la ausencia en sus relatosde prácticas sexuales no vinculadas a la lógica reproductiva.Continuando con este orden de ideas, Tubert S. (5) acotaque la petrificación del deseo de ser madre obtura elcuestionamiento sobre el deseo de las mujeres, e impideque se replantee una y otra vez, no sólo la cuestión de ladiferencia de los sexos, sino también la de las diferenciasentre las mujeres deseantes.

La negación de la sexualidad está tan arraigada en la culturaque parece la única opción de vida, la negación del placer,la culpa asociada a la sexualidad, han signado lasconciencias y las vidas de millones de mujeres. La psicólogaTorres AT. (3), nutrirá estas reflexiones sobre la sexualidadfemenina acotando que la sexualidad parece siempreasentarse sobre un malestar en la cultura, aunque esemalestar cambie de nombre y de posición. En lo que podríallamarse la histeria post-moderna, las mujeres no hallantampoco cómodamente su lugar. De ser un objeto sexual,cuerpo deseado y despreciado, de no haber podido durantesiglos hablar sobre su sexualidad, las mujeres hanencontrado en esta vuelta de siglo, dentro de lavertiginosidad y banalidad que inunda a esta cultura, dondetodo pasa y nada queda, que la máxima conquista de lamujer en lo que a su sexualidad se refiere, como es poderdecirse a ella misma sujeto de su deseo, corre el riesgo dedesvanecerse. No se trata, por supuesto, de volver atrás,sino de afirmar que la sexualidad sigue en conflicto, y quecon respecto al estatus de los sexos y sus relaciones con lahistoria no ha terminado.

Los testimonios de las mujeres histerectomizadas noshablan del poco reconocimiento de sus subjetividadesy de sus niveles de autoestima. Durante todo el procesohermenéutico pudimos percibir el escaso conocimientoy poca aceptación del propio cuerpo, que explican susrepresentaciones sociales en torno a su sexualidad. Enninguno de los testimonio ellas hablaron de goce, porqueen definitiva, las mujeres evidenciaron que sin útero nohay placer. Para ello recordemos algunos fragmentos delos relatos de las entrevistadas:

"…no sabía que iba dejar de ser normal,… me siento sin mimitad, me falta algo, ya no soy completa, me sientomutilada...". "… eso hizo que prácticamente yo no tuvierarelaciones sexuales, por ese problema llegamos hastasepararnos…" "… no volví a tener un orgasmo más nunca…no sentía ningunas ganas de tener relación con él…, no mellamaba la atención tener relaciones… yo me fui alejandode la actividad sexual…"…me dejaron hueca hasta para lasrelaciones sexuales, a mí eso se me olvidó, el mismo tiempoque tengo de operada lo tengo de no tener relacionessexuales…" "…después de eso yo no tenia ningún interés…

a veces no me provoca" "… ya todo cambia, es cuando tratasde complacerte a ti y a tu esposo o a tu pareja y no puedesporque te duele, porque no lubricas…" "… las relacionesnunca fueron del todo iguales a como eran antes de lahisterectomía,." "….Lo que más sentí después que me operéfue inapetencia sexual…"

Si buscamos en los anales de la historia podemosidentificar esos referentes constructivos en laModernidad, con la cual la lógica de la familia pasa deproductora a ser reproductora y se tienen menos hijos/as y deviene una preocupación por su cuidado ymantenimiento. Impronta que determinó que a travésde la maternidad la mujer adquiere un status social queantes no poseía. Con el avance del desarrollo capitalistase introduce el afecto en las relaciones familiares y conesto el modelo de dominación pasa de ser frontal ydirecto a un modelo mitificado donde el amor románticoy la maternidad constituyen sus ejes centrales. MartínezE. (10) hace un firme planteamiento de cómo el discursomédico, psiquiátrico y pedagógico permeó las familiase impregnó todos los intersticios sociales, sin dejarningún espacio libre, trazando el camino de lasubjetividad femenina y el destino de su sexualidad,comenta: si bien el nuevo concepto de amor intentaresolver una vieja antinomia entre procreación, ligada ala pareja conyugal y placer, ligado a las relacionesilegitimas y transitorias, el matrimonio va a prescribircomo única forma legitima de ejercicio de la sexualidadpara las mujeres, la que se ejerce dentro del contrato deconyugalidad monogámica con fines procreativos, dandolugar al surgimiento de una nueva moralidad femeninaque va a orientar ‘correctamente’ la subjetividad haciala maternidad controlada por la institución médica ypsiquiátrica y las teorías psicológicas que glorificabanel rol materno.

Continuando con las representaciones sociales de lasmujeres histerectomizadas, es importante reseñar que lasentrevistadas, con sus relatos denotan poco conocimientosobre su propio cuerpo y manifiestan una sexualidad a laorden del otro, pero sus respuestas no han sido edificadasen el aire, responden como ya hemos mencionado a lasconstrucciones sociales que ha realizado y ha difundido elpropio discurso médico; veamos algunas citas textuales detratados de ginecología que nos ofrecen Morales y Rincón(11), en cuyos textos se admite como habitual que la mujerpractique el sexo para complacer al hombre y mantenga unaactitud de sumisión y subordinación frente a su pareja:

"El coito indiferente o pasivo representa para la mujer unacto de complacencia, a veces de sacrifico y otras de puraconveniencia. Aunque más frecuente de lo que parece, comoagente etiológico que obra perturbando el organismo de lamujer, tiene poca importancia."

"El hombre va al matrimonio en condiciones totalmenteopuestas: por temperamento y por la intensidad de susapetitos, la naturaleza le hizo agresivo y exigente; poreducación, se le enseña en todos sus actos a llevar lainiciativa y a desarrollar la acometividad; por costumbre ypor tolerancia, se le consiente o se le tolera un aprendizajeo disfrute de los goces sexuales que, cuando no degeneraen vicios o desviaciones del apetito genésico, le hace másexigente y refinado en la ejecución de ciertos actos."


Un cuerpo mutilado a la orden de otro… 43

"El pudor y la honestidad exigen por parte de la mujer ciertasreservas en el cumplimiento de la función sexual, que laobligan a esperar a que sea solicitada."

Indiscutiblemente que en el contenido de estas citas seevidencia un profundo sexismo, en ellas se modela a lamujer como sumisa y obediente a la orden y al deseo delhombre, en estos tratados de ginecología, los cualesconsolidan el pensamiento y el ejercicio de quienes aprendende ellos, la mujer es concebida ideológicamente para servirde desahogo al sexo masculino, se deja establecido allí, quehay un sexo que fue dispuesto en el mundo para servir alotro; cumplen con un cometido ideológico de hacer resaltarla superioridad del sexo masculino y de mantener susprivilegios. Como dice Torres (3), la historia de la mujer es lahistoria de las disociaciones, y…la huella de la sexualidadsea siempre de mantener dividido al sujeto. La ideologíapatriarcal ha signado el cuerpo de la mujer como objeto a ladisposición del hombre.

En esta línea de pensamiento, sostenemos que en laconstrucción social de la sexualidad, el discurso médico esun vehículo ideológico muy poderoso para aprender normas,valores y relaciones sociales que subyacen y se transmitena través de la cotidianidad, también en las rutinas diarias dela vida, en los centros de atención y textos de formación-como hemos podido evidenciar- no sólo se aprendenconductas y conocimientos, sino todo un conjunto deactitudes y de prácticas sociales que sirven para laconstrucción de la sexualidad tanto de hombres como demujeres.

La sexualidad es conceptualizada a través del modeloreproductivo, cuya finalidad es la conservación de la especie.Como dice el investigador Rigoberto Lanz (12), el discursode la ciencia no es un modo de producción de conocimientos,sino un criterio de autoridad para convalidar todas las formasde jerarquías. La lectura que podemos hacer de los textosdiscursivos es que la sexualidad de la mujer siempre estáen manos de otros, ellas están centradas en complacer lasnecesidades o canalizar los requerimientos sexuales de susparejas; lo que nos habla de su ceguera con respecto a susderechos sexuales y reproductivos.

A manera de conclusión. Los estudios sobre la sexualidad,fundamentalmente conducidos desde las teorías feministas,se han ocupado en resaltar la dimensión oculta o encubiertaen relación con la construcción de diversas identidades, entreellas las de género y las de sexualidad. Sin embargo, en elcontexto cultural de nuestros países los hallazgos de estosestudios siguen silenciados. Así pues, a la luz de toda estadiscusión entendemos el por qué de la carencia cognitivade las entrevistadas sobre su cuerpo y su sexualidad, asícomo las discriminaciones y los problemas que sufre sugénero. Pensamos que existe una deuda histórico-social quetiene la institución médica y la sociedad en general conrespecto a la mujer, que no se ha considerado, ni seconsidera su sexualidad para su vida.

Como lo hemos venido afirmando, históricamente lasexualidad de la mujer ha sido construida socialmente parala reproducción, por tanto, la edificación de su identidad seha conformado sobre la base exclusiva de su ser para la

procreación y la maternidad. Concebimos que lahisterectomía se convierte en un asalto al cuerpo de la mujer,pues conlleva la extirpación de un órgano envuelto de unagrandiosa carga simbólica, es una rutina médica que sepractica a espalda del sentir/saber de la mujer, sin ningunaduda los representantes y expertos de esta disciplina notienen porque preguntarse: ¿Qué significado tiene para lamujer su útero?, ¿Cómo suele vivir la pérdida de su úterodentro de la cultura dominante?, ¿Cuál ha sido la resonanciasubjetiva en su ser mujer?, ¿Cómo vive su sexualidaddespués de la histerectomía?.

A fin de ir construyendo una salud sexual y reproductivaque posibilite que las mujeres ejerzan la libre opción y elpleno control sobre sus cuerpos y su sexualidad, esimportante desentrañar las situaciones vividas por lasmujeres, escuchar sus voces y descubrir sus realidades.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gorbach F. Mujeres, monstruos e impresiones en lamedicina mexicana del Siglo XIX. Relaciones, Invierno.2000; 21(8):39-56.

2. Camacaro M. Dos sentencias masculinas. Parirás condolor…parirás acostada. En Delgado Y. y González M.(comp.) Las Mujeres en el mundo. Universidad deCarabobo-LAINET: Valencia. 2008; 293-310.

3. Torres A. Mujer y Sexualidad. La Inserción De La MujerEn El Orden Sexual En: V. Acosta y otros Diosas musasy mujeres. Monte Ávila: Caracas. 1993.

4. Butler J. Cuerpos que importan: sobre los límitesmateriales y discursivos del "sexo". Paidós: BuenosAires. 2002.

5. Tubert S. Mujeres Sin Sombra Maternidad y Tecnología.Edición Siglo XXI: Madrid. 1991.

6. Esteban M. Reproducción del cuerpo femenino.Discursos y prácticas acerca de la salud. GraficasLizarra: Donostia; 2001; 207-236.

7. Torres M. Lo real del sexo. La ventana. 1996; 6: 125-135

8. Bourdieu P. La dominación masculina. Anagrama:Barcelona. 2000.

9. Tuñón E. & Eroz E. Género y Sexualidad adolescente.La búsqueda de un conocimiento huidizo. EstudiosSociológicos XIX. 2001; 55: 209-226.

10. Martínez, E. Hacia una crítica de la maternidad comoeje de construcción de la subjetividad femenina enpsicoanálisis En: Fernández A, (Comp.) Las mujeres enla imaginación colectiva. Paidós: Barcelona. 1992; 191-205.

11. Morales A. & Rincón Á. La mujer en el discurso didácticoescrito de Ginecología en el siglo XX. Estudioexploratorio con libros de texto publicados en español.Discurso & Sociedad. 2007; 1(4): 623-662. 12. Lanz R.Razón y dominación contribución a la crítica de laideología. UCV: Caracas; 1988; -117.


44 44

ARTÍCULO

44

Tensiones epistemológicas esenciales en la formación para la praxisprofesional en Ciencias Médicas. Aproximaciones a la perspectiva artística.

RESUMEN

Este ensayo es una invitación a repensar el problema de laformación profesional para las prácticas en salud y cuidadohumano, precisando tensiones epistemológicas querepresentan fuertes barreras impuestas por el discursomédico y la tradición hegemónica de la práctica cientificista,a los procesos de formación; en el terreno de la legitimidad,pertinencia social y dimensión humana de la práctica.Precisando obstáculos relacionados con la epistememoderna caracterizadora del pensamiento y del espaciomédico, que modela la práctica en la sociedad occidental,surgen ideas que permiten mantener el diálogo-debate entorno a aspectos claves para abrir caminos de superaciónepistemológica y vincular la teoría y la práctica. Este análisisdel marco epistémico que modeló la salud pública en lamodernidad, y del impacto de la hegemonía biomédicocurativista en el perfil sociológico de la profesión y laorientación de los modelos de educación, atención, gestiónen salud bajo influencia de la matriz conceptual delparadigma cartesiano-newtoniano, descubre fuerzas de unmodo particular del sistema semiótico médico, morbicentrista,que sella la producción de sentido, bajo la ratio técnica comomatriz fundante. Ese trayecto de reflexión teórica, rastrea ladimensión artística de una praxis médica socialmentevinculante, reflexiva, consciente, gratificante desde unpensamiento crítico; la dimensión ética y estética de la praxis,que desafía la mirada de salud y vida en la riqueza de suintegralidad, hacia el horizonte de construcción social ensalud colectiva; fuentes de sentido para una nueva semiosissocial.

Palabras clave: praxis médica, epistemología, semiosissocial, pensamiento crítico.

ABSTRACT

Essential Epistemological tensions in training for theprofessional practice of medical sciencies.

Approaches to the artistic perspective.

This essay is an invitation to rethink the problem of vocationaltraining for practice in health and human care, statingepistemological tensions that represent strong barriers

Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad deCarabobo.

Laboratorio de Investigación Sobre Procesos Sociales yCondiciones de Vida. LINSOC. Doctorado enCiencias Sociales.

Correspondencia: Gerónimo Sosa


imposed by medical discourse and the hegemonic traditionpractice scientism, training processes, in the question oflegitimacy, social relevance and human dimension of practice.Specifying obstacles associated with characterizing modernepisteme of thought and medical space, which models thepractice in Western society, ideas that can emerge to maintaindialogue and debate around key issues to show ways toovercome epistemological and linking theory and practice.This analysis of the epistemic framework that shaped publichealth inmodernity, and the impact of biomedical hegemonycuratives in the sociological profile of the profession and theorientation of the models of education, health, healthmanagement under the influence of conceptual matrixCartesian-Newtonian paradigm, finds strength in a particularsemiotic system medical morbicentrista that seals theproduction of meaning, under the technical ratio as a foundingparent. That way of theoretical thinking, traces the artisticdimension of medical practice socially binding, reflective,conscious, rewarding critical thinking, ethical and aestheticdimension of praxis that challenges the eye health and wealthof life in its entirety, toward the horizon of social constructionof collective health and sources of meaning for a new socialsemiosis.

Key word: medical practice, epistemology, socialsemiosis, critical thinking

INTRODUCCIÓN

Ideas contextualizadoras del debate. En este ensayo sequiere llamar la atención sobre referentes teóricos y aspectosconsiderados como relevantes para mantener el debate,entre quienes abrigamos el anhelo de construir unacontracultura de la práctica profesional médica, más centradaen el ser humano, en la salud y en la vida, que en laenfermedad y la muerte. Podríamos decir que es un intentopor introducir, en la medida de lo posible, ideas quepromuevan la reflexión sobre la existencia de ciertastensiones esenciales, que no dejan cambiar hacia los idealesy aspiraciones de una práctica con relaciones más humanas,más sensibles y menos técnico mercantilistas.

Estas tensiones esenciales, se convierten en obstáculosepistemológicos que dificultan los intentos por emanciparun pensamiento y una acción social práctica en salud, quetenga como horizontes; una verdadera vinculación entre elcarácter científico técnico y los aspectos humanísticos, enuna dimensión que dignifique al ser y al convivir, queproduzca gozo y satisfacción tanto a los trabajadores delcampo de la salud, como a las personas que en suindividualidad o como colectivos son sujetos de esosservicios.

Dicho de otra manera, son problemas, realidades y carencias,que están en el sentido común de la gente, en sus vivencias.

Gerónimo Sosa Sánchez.


Tensiones epistemológicas en la practica profesional 45

Que en parte han sido reconocidas también entre losintelectuales de oficio y entre los políticos con poder dedecisión; pero las cosas siguen igual. Por ejemplo, se hadicho mucho que en los profesionales de la salud, laintencionalidad de la práctica es centra en el dinero y elprestigio. La crítica de estas motivaciones se refleja endiversos cuestionamientos: que los costos son exorbitantes,se perdió el apostolado, es muy mala la comunicación einteracción entre médicos y pacientes. Que los médicosdebiéramos ser más humanos en el trato, que nosinvolucramos poco y limitamos el contacto humano, mientrasque la gente aspira que seamos menos autómatas oindiferentes. También se cuestiona que descuidamos laprevención y la promoción de la salud, mientras noscentramos en ver a la enfermedad y no a la persona con suhistoria de vida.

Hay críticas y cuestionamientos en cuanto a la formación, yotras que están asociadas a la organización y a lascondiciones en que se realiza el trabajo en el espacio médicopúblico y privado, que crean un ambiente conflictivo para elpersonal y para los usuarios; poniendo también bajosospecha a las estructuras y bases fundantes de losprocesos de aprendizaje social médico. Pero un trasfondoimportante de los cuestionamientos, está quizás en exigirnos atribuyamos desde la universidad, la cuota deresponsabilidad en el asunto; señalándonos que no hacemoslo suficiente por cambiar la situación de la formación ni de lapráctica, que no queremos que nada cambie, o incluso quepermitimos que priven intereses mezquinos en reproducirlos mismos modelos desde la educación y que las cosassigan como están. También se cuestiona que hay pocointerés de los profesionales en discutir abiertamente estostemas, en participar en la generación, transformación oimplementación de políticas públicas adecuadas, ni mayorinterés en el enfoque de construcción social de la salud.

La Profesión Médica se ha convertido así, probablementeen la más solicitada y quizás también en la más criticada.Sabemos que todos podemos necesitar en cualquiermomento de su atención, asesoría o acompañamiento en lavida o frente a la muerte, especialmente si reconocemos lafragilidad del ser humano y la conciencia de finitud. Laimportancia de la medicina como práctica social, que tratarcon el dolor y la enfermedad, la salud y la vida de los sereshumano, le hace ocupar un lugar alto en la clasificación delos conocimientos humanos y de las profesiones. Estassignificaciones han atraído la atención de pensadores detodos los ámbitos científicos humanísticos. De igual manera,ha sido objeto de la crítica, el cuestionamiento y los aportesdesde variadas disciplinas, destacando el análisis desde lasociología, el cuestionamiento desde el psicoanálisis y laintervención del derecho en la legislación del ejercicioprofesional (1). Hoy crece nuestro interés por tomar la críticadesde la epistemología, como teoría de la ciencia, comoreflexión filosófica, pero también como fundamento de lacotidianidad de la práctica.

Para acercarnos a comprender el significado que la accióntiene para un actor social, en este caso, la práctica profesionalpara el médico moderno, resultaría imprescindible tenercomo fondo del análisis, los contextos del actor, su horizontede visión, sus marcos de referencia. Esto incluye también elconocimiento del sentido común o las representaciones

sociales que la gente en general y el personal de salud enparticular, construye sobre lo que es o debe ser la práctica,en base a los aspectos socio simbólicos y socio estructurales.Aspiramos aquí solo parte de la tarea, exponer a la luztrasfondos epistemológicos, para abrir caminos deaproximación al debate teórico y a la perspectiva artísticade la profesión.

En este ensayo asumimos como primer obstáculo detransformación de la visión y las prácticas en salud, a lapropia episteme moderna, la cual se ha consolidado comopensamiento instalado en la sociedad occidental (2), comoreferente teórico conceptual, fuente discursiva yparadigmática de esta temática. El horizonte de pensabilidadque en nuestra sociedad determina lo que se puede decir ono se puede decir, hacer o no hacer, en un ámbito de lapráctica, y además, quien determina las condiciones deposibilidad de los saberes, las nociones teóricas, los modelosy las propuestas que finalmente son aceptadas y prosperanhasta quedar institucionalizadas.

La palabra episteme en griego significa ciencia, saber, sabercientífico, pero también arte, habilidad para. El verboepistamai, de donde proviene episteme, significa ser capazde, poder, valer para, conocer y saber. Hay pues en eltérmino, un sentido de dinamicidad, de potencialidad, desaber que habilita, de saber como poder. Las prácticassociales dependen de una episteme, en su forma o en suexistencia misma. La episteme, producto de la cultura, generadiscursos y de esa manera se va articulando a lo largo de unproceso histórico. Entre discursos y prácticas se da unainteracción dialéctica que las constituye en un todo dinámico(3).

De esta manera, en el conjunto de enunciados y prácticasdel discurso médico clínico moderno se formansistemáticamente los objetos de la medicina, sus modos deconocer y de hacer. Desde el mundo académico, sedetermina lo que la sociedad entiende por salud, enfermedad,y se ha construido la identidad de una práctica médica quehoy parece padecer de una crisis de sentido. En parte porquese reproducen las propuestas y modelos sin revisar el soporteepistémico de su concepción teórica, y sin meditar sobre losresultados prácticos, terminando a veces enquistadas oconvertidas en fuertes tradiciones que se resisten a revisarsepara cambiar, armadas de estrategias epistémicas y criteriosde certificación, que se convierten en una especie de"venenos"epistemológicos, que descalifican, rechazan oneutralizan cualquier otro discurso distinto, en especial si seasume como producto del pensamiento crítico o de algunavisión progresista.

Por eso, veo como una gran necesidad y valoro comooportunidad, el hacer estas consideraciones para proponerque repensemos la formación de los recursos humanos ensalud para una praxis social vinculante, desde el marco delpensamiento crítico, en una dirección dialéctica crítica –más como arte que cómo método- que se mueva entretradición y divergencia. Aunque en términos del interéspráctico, quizás no abrigue mucha esperanza en su intenciónde impulsar innovación y cambios desde el análisis de lascontradicciones; sin embargo posibilita el nacimiento delpreciado fruto de la reflexión crítica, al convocar al diálogopor vías de pensamiento alternativo, entre convergencias y


46 Gerónimo Sosa Sánchez

divergencias, consensos y disensos, objetividades ysubjetividades, por direcciones diferentes que intentenrevalorizar las riquezas de la acción humana, de lo antiguoy de lo nuevo.

La separación Filosofía-Medicina, el triunfo delmecanicismo científico: opciones desde el pensamientocrítico.

El tema de la salud, sus conceptos y significados de lapráctica en ese ámbito, han ido cambiado a través del tiempo,los contextos culturales de cada época y las presiones queejercen los procesos sociales. Ha dejado de ser tema deinterés y de uso exclusivo de la medicina, siendo un asuntoque compete a múltiples disciplinas y sectores sociales. Lamedicina también ha tenido sus referentes en las ideasfilosóficas de cada etapa histórica, su referencia constanteen las ideas derivadas de la concepción fi losóficapredominante, lo cual ha orientado su evolución en la historiay sus prácticas. Inicialmente la medicina estuvo bajo eldominio de la religión y el mito. Con la filosofía naturalpresocrática, médicos y filósofos eran sinónimos, hasta quela escuela hipocrática individualizó al médico del filósofo ylo consagró como un semidiós. Con los avances positivosen la búsqueda de la etiología y el manejo de lasenfermedades, el pensamiento médico se inclinó hacia lasideas mecanicistas de Descartes, las que influencian hastahoy los reduccionismos biologicistas y las explicacionesfragmentadas de los asuntos de la salud y la vida (4).

La propia palabra Medicina, es una palabra latina que indicacurar -requiere experiencia clínica-, mientras que el términogriego physica, significa naturaleza, de allí que los físicosestudiaban filosofía natural, en la búsqueda de prevenir yconservar la salud -de donde deriva physician en ingles-.Una controversia entre dos prácticas, una orientada a curary otra a cultivar y prevenir en salud, la persistencia de unproblema semiótico histórico; cuya discusión sobre lasimplicaciones epistemológicas y su impacto en las políticaspúblicas no se ha dado suficientemente en los ámbitos de laeducación superior ni de la política.

Con el surgimiento de la epistemología como teoría delconocimiento científico, la consolidación de la física y laevolución de la ciencia lógico positivista, la filosofía quedórelegada a la ciencia, desde allí ha persistido una tendenciaacademicista de privilegiar la supremacía de las cienciasfísico naturales sobre las humanísticas, significando undetrimento en la formación para la comprensión de lascuestiones de la vida humana. El predominio de discursosque obvian y excluyen, dejan de lado las pretensiones devalidez de otros discursos que enfocan el sentido depertinencia social y las significaciones humanísticas, asícomo las perspectivas antropológicas y ecológicas. Sonprocesos que tienden a banalizar concepciones, porconsiderarse poco importantes, sin resultados, sin efectoslos valores y las significaciones de una práctica humanística.

De esta manera, se ha tendido a restar la importancia dediscutir y vincular más allá del deber ser, en la formación delser, el hacer y el convivir del hombre y la mujer médicos, lasideas fundamentales y los aportes de las grandes tradicionesfilosóficas para entender la determinación del ser y la vidacomo hermenéutica de lo cotidiano, y el encuentro de lasesencias y el sentido fenomenológico de la ciencia.

Se tiende a desconocerse las grandes transformaciones,posibilidades y métodos que surgen del pensamiento crítico,como teoría global de la sociedad (5), incluyendo los aportesde la teoría crítica en la comprensión de las actividadeshumanas, como la praxis médica. Por ejemplo los aportesde la Escuela Hermenéutica, las posibilidades de encontrarel sentido histórico, de la recuperación del sujeto, de laalteridad. La comprensión del sentido histórico social de lasalud, la enfermedad, el trabajo, los aportes a la teoría críticade la sociedad para la comprensión de la moralidad y laeticidad en la política, la ciencia y el mundo social de la vida,y sus perspectivas estéticas -como sensibilidad por el otro-y las potencialidades emancipadoras del lenguaje comocomunicación, y la reflexión que hacen al sujeto conscientey actuante; al romper con interpretaciones ingenuas de laacción social, de la práctica científica.

La ausencia en los procesos de formación de espacios parael diálogo entre los saberes formales e informales, impideincorporar la riqueza de los elementos filosóficos ysociológicos de la sabiduría de los pueblos. Entonces, laformación médica universitaria tiene que aprender a dialogarcon las disciplinas y con otros saberes no disciplinares.

Con la pérdida de las ideas filosóficas, también se diluyó elsentido de vocación como práctica social, y se consolidó elmodelo de atención predominante en las sociedadesmodernas, que se ha caracterizado por la disociación yfragmentación del conocimiento y la tendencia hacia laespecialización, separándose lo preventivo de lo curativo,lo biológico, de lo social y lo individual de lo colectivo, lo útilde lo ético; dualismos que expresan el triunfo del paradigmacartesiano-newtoniano. Procesos que requieren unpensamiento y demandan un principio de organización socialalternativa.

Dentro del debate: Psicoanálisis y medicina, Lakan (6),lanza la pregunta ¿Significa esto que sólo lasenfermedades del cuerpo podrían ser cuidadas y curarsemientras que las del alma quedarían fuera de alcance parala curación?, plantea como una cuestión difícil perodeterminante para nuestra civilización la división entreenfermedades orgánicas y enfermedades psíquicas.Resultaría del divorcio producido entre la medicina y lafilosofía. El dualismo que hoy triunfa sería pues resultadodirecto de la escisión, de la separación entre filosofía ymedicina (6). Esta separación entre enfermedades delcuerpo y enfermedades del alma, significa también el triunfodel dualismo, entre los acontecimientos principales denuestra cultura.

Desde nuestra comprensión: filosofía-medicina-salud, sontres pilares de una matriz, que forman parte de un todo queha sido fragmentado -en gran parte por influencia delmecanicismo científico- afectando los vínculos integradoresnecesarios para el desarrollo de una conciencia madura enla formación profesional, para poder mirar en el arte en lapraxis profesional en salud.

El aprendizaje de la práctica es una actividad esencialmenteconstructiva, y la práctica médica en sí, un quehacer filosóficode alto sentido socio antropológico, capaz de conferir a laacción de este profesional, un balance en la aplicación delconocimiento científico en función del ser humano en todassus dimensiones. Todo lo cual exige al formador y a quien



se está formando, una postura más hermenéutica hacia lacomprensión y la interpretación del significado y la riquezadel conocimiento subjetivo en relación con la salud, la vida yla cotidianidad del mundo social (7).

Aspecto pertinente en la discusión sobre la EducaciónSuperior, toda vez que la universidad es en principio unespacio clave en la producción, reproducción y socializacióndel conocimiento. Pero también un espacio de reciclaje derelaciones de poder, que en el ámbito de la formación, sereproducen también cuando las bibliografías recomendadaspor los docentes y la información reconocida por ellos,termina convirtiéndose en discursos autorizados, ocurriendoasí, un control significativo del conocimiento que debe o nodebe circular. Este aspecto reviste particular importancia enla Institución de Educación Médica Venezolana, como partede un Sistema Educativo como el nuestro que valora yprivilegia la reproducción mimética de la palabra de lacátedra, del discurso autorizado, por sobre toda lectura críticao método reflexivo, limitando el cultivo alternativo de muchossaberes útiles, incluyendo posiblemente entre ellos aimportantes fuentes de inspiración filosófica para el médico.

Se excluye el cultivo de las ideas filosóficas que le ayudaríana formarse como profesionales capaces de percibir latotalidad y no las parcialidades del otro, y de entender loslenguajes del mundo en una relación intersubjetiva con loshombres y con la naturaleza, o a mirar esta última comomadre naturaleza, como enseña la filosofía de los pueblosoriginarios. Dignificando la práctica profesional, al entenderque todos somos sujetos iguales, en el mundo en queexistimos e imaginamos. Incorporando efectivamente elsentido holístico, ecológico y estético que se requiere parael arte de la praxis que en diversos contextos, pueda mirary desarrollar propuestas pertinentes y de mayor elaboración,a la vez que impulsa cambios que contribuyan en laconstrucción de una verdadera sociedad comunicacional.

Discurso y hegemonía Médico-Científica: un contextoproblemático para la lectura hermenéutica de la salud.

Una lectura hermenéutica crítica de la hegemonía deldiscurso médico científico y su impacto en la práctica ¿cuales el sentido de la práctica profesional en salud?, nos colocaen el contexto problemático que ha limitado el desarrollo dela salud en nuestra querida sociedad occidental moderna.

Mirar desde una perspectiva socio crítica, no significa soloresaltar lo negativo del asunto, también implica asumir unaacepción positiva de la ciencia y la técnica. Partiendo dereconocer los espectaculares avances de las cienciasmédicas en el marco de la revolución científico técnica de lasociedad informacional. Los avances biomédicos y en tecnomedicina se traducen en un tipo de práctica médica, quebien puede llamarse una "nueva medicina», que a medidaque aumentan la capacidad de intervención técnica sobreprocesos de la enfermedad, se hace más especializada ycostoso. Evidenciando el orden evolutivo de la ciencia en lasociedad moderna, que conduce cada vez más a ladesigualdad y la inequidad (8).

"Ciencia sin conciencia no es mas que ruina del alma"fueronpalabras premonitorias de Francois Rabelais en el siglo XVIdichas sin imaginar a que extremos llegaríamos en elpresente, ni que serían traídas a la actualidad por el director

de la UNESCO a la conferencia de Premios Nobel reunidaen Paris en 1998, en la cual Jean Dausset, premio Nobel deFisiología y medicina, hablando del alcance de los poderescon que ha dotado al hombre el progreso científicotecnológico dijo: Tenemos, pues el insigne privilegio de vivirun momento único en la historia de nuestra especie, sin dudael más apasionante pero también el más peligroso de laaventura humana (9).

Estas palabras encierran entre otras cosas, un llamadourgente a lo que plantea Edgar Morin, en su "Ciencia conConsciencia"(10), mostrándonos la necesidad vital dereflexionar e interrogarnos sobre la mirada que damos a laciencia y su impacto, a ir más allá de los reduccionismos amirar desde la complejidad los fenómenos sociales. Paranosotros, significa además, el urgente requerimiento de unanueva ética en la medicina, desde la reflexión sobre losnuevos imperativos e implicaciones bioéticas de la prácticamédica, al reconocer que no sólo se abren indiscutiblesposibilidades científico técnicas, sino también riesgos yconflictos de todo tipo: médicos, sociales, políticoeconómicos, culturales y religiosos.

Una realidad que se hace más compleja cuandoincorporamos las preguntas sobre cuál es la significaciónsocial y los alcances de estos fascinantes avances, y quiénestienen acceso a esas tecnologías o cuál es su utilidad ensalud colectiva. Aquí hay tensiones que requieren sincerarla discusión desde una perspectiva socioeducativa, siqueremos encontrar caminos en la árida búsqueda deopciones para la salud colectiva. Frente al prestigio de lasciencias médicas, en el marco de una epistemología de basedisciplinar y de una racionalidad instrumental - "con respectoa fines"o en una relación medios-fines -, queda reducida alámbito de una racionalidad científico técnica, de la visiónfuncionalista, que no aspira socialmente que ese profesionalsea un hombre sabio (11).

No se aspira que maneje elementos de la cultura, ni quecultive aspectos humanísticos, que al contrario, estánpropiamente relacionados con el término formación. Ya queformación como lo trata Hans Gadamer (12), significa tambiénel proceso de adquisición de una cultura, que luego poseeel individuo como resultado de su formación en los contenidosde la tradición de su entorno; el patrimonio personal de unhombre culto. Aparece así muy vinculada al crecimientointerior y a la aprehensión de la cultura; al "modoespecíficamente humano de dar forma a las disposiciones ycapacidades naturales del hombre"(12).

La fuerza del enfoque objetivista-positivista, pretende olvidarque la ciencia también es un producto social. Que son loshombres y mujeres quienes construyen ciencia, dentro deun horizonte cultural que no puede ser obviado. Esta ciencia,en consecuencia, expresa el momento, los intereses y lastendencias de esa sociedad; de tal manera, que la cienciaes un producto histórico-cultural y no una abstracción. Queexcluye al sujeto, prescindiendo de su realidad práctica, delmundo de la vida; donde se encuentran sus cualidades, susvalores, aquello que denominamos "lo cualitativo».

De modo que la ciencia como producto histórico cultural, nosólo expresa, sino que reproduce los valores de esasociedad, que le da sentido y significado. Pero a través dela fuerza de los discursos, en su función de dominación, en



lugar de expresar los valores de la sociedad, terminaexpresando los valores del discurso hegemónico; deldiscurso del poder. En este proceso, se desprestigia tododiscurso alternativo. Al médico le toca ahora no sólo articularlas instancias de saber, poder, deber, sino integrar lasdimensiones de la medicina como ciencia, arte y profesión.Esta obliga a incluir en los procesos de formación el énfasisen el desarrollo de capacidades sociales humanistas.

El principio de organización social vigente en occidente,bajo el sustento de fuertes bases de racionalidad científicotécnica, termina por instrumentalizar el acto médico y relegara la educación, a la función legitimadora y reproductora deperfiles y modelos de práctica profesional, construidos bajoel soporte epistemológico de esa racionalidad instrumental,que legitima diseños de formación tecnocrática, como es elcaso del enfoque de la pedagogía por objetivos;distanciándose cada vez más de la función socializante dela medicina y las profesiones afines, por ausencia deprocesos de aprendizaje, cuyo interés este más centradoen la emancipación del ser; en su dimensiones física,sociocultural y espiritual, más centrados en la salud y surelación con el mundo de la vida, en los planos individual ycolectivo, que en la enfermedad (8).

Entre competencia técnica y acción humana solidaria:¿Una visión ontológica para mirar la perspectiva artísticaen la praxis médica?.

Entre competencia técnica y acción humana, existe unatensión esencial en el campo que ubica la práctica entre lasciencias médicas y la salud. El patrón social dominante enla formación profesional y la práctica de los trabajadores delárea de la salud se ha visto inclinado de un modo demasiadoparcial hacia el aspecto técnico, que genera relaciones cadavez más mecánicas e impersonales. Quizá haya queconsiderar esta cuestión como un gran desafío al pretenderponderar qué tipo de práctica médica es más pertinente ycoherente desde el punto de vista ético social.

Lo que confiere esa connotación de praxis a la práctica, escuando adquiere un carácter reflexivo, consciente. En elmédico esta característica remitiría a pensar en la acción depersonas de buena voluntad, deseosas de servir, decomunicar y relacionarse entre sí, desde una escuchaanalítica comprensiva, y no sólo desde el suministromecánico de datos, información y opiniones sobre realidadesconstruidas por los equipos electrónicos y las tecnologíasde imágenes.

Precisamente en el campo de la técnica, resultan clavesconceptos como el de certificación de calidad, gestión decalidad, eficacia. En una carrera de competencia crecienteque, como es lógico, hay que dominar para no quedarexcluido. La rivalidad por obtener mayor confianza delpaciente, así como por lograr un mayor prestigio público yreconocimiento gremial, parece percibirse de un modopragmático, más como la ubicación en un status deespecialización que se refleje en el dominio de informaciónactualizada y el manejo de nuevas tecnologías.

Pero la preguntas sobre ¿cómo se logra realmente laconfianza profesional? debiera ir de la otra mano, con lapregunta sobre ¿cómo ganar el amor o la amistad que solíaprofesar el paciente por su médico? De igual manera cabela pregunta ¿qué hace realmente el médico por la salud -no

contra la enfermedad- y por el logro de una vida digna?,pues la calidad se mide es en función de cuanto logra enenfrentar ciertos tipos de enfermedades, la cuestión de lacalidad, el prestigio y la aceptación, más allá de esa funcióntécnica queda falseada.

El problema no es qué tiene que hacer el médico para ganarla confianza del paciente, sino qué hace un médico, o mejor,cuál es la característica que hace al médico acreedor deuna confianza sin reservas por parte de los pacientes.Aristóteles hubiera contestado: el ejercicio de la virtud o,mejor todavía: el ser virtuoso (13). Las oportunidades secentran en el trato personal, que continúa siendo el núcleocentral de la relación médico-paciente, y el rescate de laintersubjetividad en la práctica, bajo la noción ontológica,ética y jurídica de la persona, que coloca al otro en unarelación de iguales, que reconoce el carácter no alienablede su dignidad.

Desde luego, este no es el momento para lograr un desarrollosobre cual perspectiva ética conviene más en el actualcontexto socio político mundial y venezolano, pero porejemplo: algunos autores, grupos sociales e inclusomovimientos nacionales o de multinaciones parecenconceder grandes perspectivas a futuro, a una especie deética comunitaria más que a una ética de alcanceindividualista. Con la mirada puesta en formas deconstrucción de ciudadanía, de promoción de la participaciónsocial comunitaria, y el cultivo de una concienciasociohistórica -el reconocimiento de la situación de saludcon miras a contribuir en su transformación- como plataformapara lograr un cambio cultural generacional, que puedaexpresarse en una estructura cívica, espiritual y moralintersubjetiva de convivencia solidaria, aun en estos tiemposde grandes crisis y transiciones.

Esas son fuentes de tensiones que parecen estar requiriendoun profundo análisis y un debate amplio, para podercomprender entre otras cosas, las frecuentes disociacionesque se producen entre lo que se dice y lo que se hace; fuenteimportante de deslegitimación del discurso teórico en eldiscurso de la práctica, un problema de tipo ético filosófico.Tendría que privar la intención de superar la instanciautilitarista y consecuencialista, que no reflexiona los principioséticos de los códigos deónticos.

El sistema educativo, también requiere reconocerse en suproceso de naturaleza política, como proceso dialógico,generador de relaciones humanas y actitudes. El destacadomaestro venezolano Prieto Figueroa, resume el pensamientopedagógico que la idea del fin en educación procede de laidea del hombre. Una vez concebido el hombre dentro de unsistema filosófico cualquiera, se plantea como debe sereducado para que pueda alcanzar el pleno desarrollo de susvirtualidades físicas y mentales. Es decir se fija in fin o paraqué (14). O sea que el problema fundamental está en laconcepción filosófica, en la visión ontológica que se tienedel ser que se quiere formar para ejercer una acción socialen la práctica, en los propósitos genuinos que le inspiran.

Dependiendo de la dirección filosófica que se siga, seasumirá una determinada actitud y se expresará unaintencionalidad en la acción educativa y en la prácticaprofesional que ella reproduce. Por ejemplo, la actitud dequien asuma ante la vida y la salud una perspectiva de



cambio social, en correspondencia con una concepcióndialéctica de la realidad, se identificará con la mirada críticade los fenómenos y los procesos, que relativiza las verdadesy aspira que los dogmas o postulados con pretensiones deabsolutos inamovibles, den paso a otras opciones y saberesmás acordes las cualidades emergentes del dinamismo delos sistemas sociales. En cambio, quien asuma unaconcepción evolucionista dentro de un orden establecido oun principio de organización social tradicionalmenteexistente, quizás mirará más los hechos que los procesos,encontrándole sentido en la forma que se han dado dentrode ese orden, en una mayor identificación con la idea deestabilidad de los sistemas.

Hay ante nosotros un enorme desafío, incluso unacontradicción, en la implementación práctica de una medicinacada vez más cercana a la comunidad, y de mayorparticipación comunitaria, y la implementación al mismotiempo de una medicina que maneja tecnologías máscomplejas (15). De la concepción que se tiene de la saluden una sociedad, dependerá también sobre que ideales ytareas se orientan la educación, las acciones y laparticipación.

El saber en salud y los presupuestos del discurso de laciencia moderna soportan las tendencias de la orientaciónfuncionalista y tecnocrática de la salud, modelando unaspolíticas y unas prácticas marcadas por el enfoquecurativista, preventivista, biologicista, cientificista eindividualista; bajo un enfoque fragmentador del ser humano,donde además, lo social paso a ser considerado algo externoal proceso salud enfermedad (15). Quedan también en unplano secundario los aspectos subjetivos, así como laautodeterminación del paciente, pues estos surgen de lavisión de desarrollo sociocultural.

Rescatar la subjetividad, representa una base epistemológicafundamental de transformación y superación en laconcepción de la salud pública. Samaja (16 ), apuesta poruna pluralidad de la subjetividad, integrada ésta porsubjetividades familiares, comunitarias, societales, estatales.Frente a una tendencia a permanecer apoyando elprofesionalismo sobre las bases que le confiere una éticaacomodaticia, adecuada a una visión naturalista y técnicadel mundo, y a una visión de éxito reflejada en el prestigiode la súper especialización, bajo el respaldo de una supuestafundamentación moral autónoma. La nueva ética médicaparece estar desafiada por el surgimiento de una ética de laconvivencia, una ética de la solidaridad. En ese sentido sevisualiza el surgimiento de una nueva ética médicaLatinoamérica (17).

A manera de cierre provisional. Queda abierto el diálogo.

¿Cómo valoramos la Medicina: es una Ciencia, una Técnica,un Arte, una Profesión? Nos indicará el alcance quepodemos atribuirle a la práctica. Es un punto de tensión enel cual ha sido poco el debate dado, hay análisis muycontradictorios, pero otros muy inspiradores, con interesantesafirmaciones sobre la medicina como profesión. Para unamejor comprensión habría que detenerse en mirar lossaberes que distinguió Aristóteles, al hablar los tipos deconocimiento, para entender las relaciones entre ciencia,técnica, filosofía y arte, en la práctica médica.

En principio se trata una acción social, que es una actividadhumana para seres humanos. Que ha sido objeto del análisishermenéutico como práctica social y como discurso desdemuchas disciplinas. Como se señaló, este interés hagenerado diversas interpretaciones que han terminadocriticándola más como una profesión de corte científico. Elcuestionamiento se ha enfocado más en señalar lasdeficiencias en las que se inscribe el médico en su acciónsocial (1). Sin embargo en el análisis socio crítico del trabajode profesionales y técnicos en el área a salud, es necesariopartir de reconocer que se trata de profesiones muy noblesy abnegadas, en las cuales se encuentra frecuentementepersonas con espíritu de servicio y amor al prójimo, quedesempeñan su trabajo en ambientes de gran tensión yconflictividad.

En los espacios de la formación de los recursos humanos,existe una tensión frecuente entre las demandas de lospueblos y de las transformaciones socio históricas, lasnecesidades sentidas por los actores, lo que aspiran losdocentes y lo que finalmente se decide en materia curricular.Entre lo que desde distintos sectores se ha visualizado,desde las experiencias acumuladas en sus departamentoso unidades educativas, como cambios deseables en losniveles macro, meso y micro, y lo que se aprueba desdeuna perspectiva disciplinar normativa. Hablando desde elmarco de una visión del currículo como cultura, comoreflexión filosófica y como base para la construcción de unproyecto de vida profesional, en coincidencia con quienesconciben a la pedagogía como reflexión sobre las prácticaseducativas (18).

Existe una tensión esencial, por la necesidad de un nuevopensamiento pedagógico. ¿El rescate de la dimensiónartística de la práctica médica, reclama la promoción de unparadigma estético? Requerimos una pedagogía crítica ycomprometida, o quizás un pensamiento pedagógico comoplantea Muro, que propicie la construcción de sentidossignados por el imperativo de lo sensible, teniendo comocondición de entrada, poner en sospecha todas lascategorías fundantes desde donde se construyó y significóel conservador, tradicional y rígido saber moderno (19).

¿Ciencias de la Salud o Ciencias Médicas? Es otro debatependiente y una tensión epistemológica esencial en laformación profesional en salud. Que las facultades sedenominen Ciencias de la Salud, no garantizan que laconcepción ni los procesos se orienten al aprendizaje de lasalud. Los médicos sabemos algo de la enfermedad peroquizás debiéramos reconocer que sabemos muy poco desalud.

Estas tensiones claman por un debate abierto y participativosobre las concepciones filosóficas que nutren el subsistemade Educación Superior Médico y sobre los cambioscurriculares que se implementan en la formación en el áreade las ciencias médicas. Una apertura a la discusión convoluntad de escuha, acerca de los modelos, las estructurasy procesos de aprendizaje, sus potencialidades y susinsuficiencias.

La Pérdida de Sentido Histórico en la Práctica MédicaModerna, es otro nudo de tensión ubicado en la crisis desentido de la ciencia moderna – no como crisis de sucientificidad, sino de su pertinencia social, que incluye a la



práctica médica moderna, pues esta se sustenta en fuertesbases de racionalidad científico técnica, que como razónmédica ilustrada y tecnológica, instrumentaliza la acciónsocial médica.

La responsabilidad social del médico dentro de aceleradosprocesos de transformación, le plantea nuevas obligacionesante los colectivos, y también asumir su cuota deresponsabilidad ante las políticas públicas. El debate éticopolítico en la universidad requiere incluir el tema de laspolíticas sociales, la salud como derecho e impulsar unagestión de la diversidad y la convivencia; requisito para elreconocimiento de los otros como iguales y para el progresoen la pluralidad de las ideas.

En una cultura como la nuestra, impregnada por una imagencientífica y técnica del mundo, la dirección que siguen losmodelos educativos, los enfoques discursivos que seconstruyen sobre la formación profesional y las prácticas, ylas decisiones académico administrativas que se tomen,recaigan inevitablemente en los defensores de una visióndel mundo según la cual más allá de los hechos observables,experimentables, de facticidad empírica y de racionalidadobjetivista tecnocratizante y factorializadora; no existe nadareal y, por tanto, tampoco nada nuevo por saber o incorporara los procesos. Esto produce fuertes tensionesepistemológicas y limita las opciones al diálogo de saberes,que pudiera enriquecer notablemente la realidad vivida.

La propuesta es por una ontología más integradora, quereconozca en el ser una realidad compleja, una nuevasemiótica social que pueda brindar las bases para construiruna visión transdisciplinaria, multidimensional, compleja ysolidaria, incorporando nuevas dimensionesepistemológicas, que se aproximen al ser y a suscircunstancias de vida y convivencia; humanizar los saberesy las practicas en salud. Abriendo así, las posibilidades anuevos procesos de aprendizaje social contextualizados alos desafíos de la salud colectiva y a las realidades deVenezuela y Latinoamérica. Ensanchando el campo deacción y de visión del ser médico en la salud pública, mirandohacia una integralidad alternativa, en el sentido que planteaGranda (20), más allá del enfoque globalizador tradicional,una idea de integralidad que reclama la necesidad devisualizar un mundo vivo y en constante auto organización yautopoyesis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gómez, R. La medicina: Una Profesión. AfectioSocietatis. Revista Electrónica del Dpto. dePsicoanálisis. Universidad de Antioquia. Colombia. Junio1999; 4.

2. De la Fuente, L. & Messina, L. Bajos Fondos del saber.La arqueología como método en Michel Foucault.Revista Litorales. 2003; 2 (2): s/p.

3. Moreno Olmedo, A. El Aro y la Trama. EpistemeModernidad y pueblo. Centro de InvestigacionesPopulares: Caracas. 1995.

4. Pacheco, E. & Canelones, P. Pensamiento Alternativoen Salud II. Cuadernos de Postgrado UCV. 2001; N.16:1.

5. Sarmiento, L. Teoría Crítica. Un paradigma sistémico.Documento especial. Ediciones desde abajo. 2009.[Documento en línea] [Consultado, 2010, 04-15]Disponible en: www.desdeabajo.info.

6. Lacan Jacques. Psicoanálisis y medicina (versióncompleta de 1966), en Intervenciones y Textos.Ediciones Manantial: Buenos Aires. 1985.

7. Sosa, G. Bases ético-filosóficas de una propuesta deformación Médica para una Praxis SociosanitariaOportuna en Venezuela. Revista Comunidad y Salud.Edición Especial. Suplemento. 2008; 6 (1): 16-25.

8. Sosa, G. Un médico más cercano al hombre y a la salud.La formación para la praxis desde una perspectivasociocrítica. Clemente Editores: Valencia. 2008.

9. Calvo, M. La Ciencia en el Tercer Milenio. Desafíos,direcciones y tendencias. Mc Graw Hill: Madrid. 1995.

10. Morín, E. Ciencia con Consciencia. Antropos: Barcelona.1984.

11. Parsons, T. El Sistema Social. Biblioteca de política ysociología. Ediciones de la Revista de Occidente:Madrid. 1966.

12. Gadamer, H. Verdad y método. Fundamento de unahermenéutica filosófica. Sígueme: Madrid. 1984.

13. Hans, T. De Hipócrates a Kevorkian: ¿hacia dónde va laética médica?. Viena: Instituto de Antropología Médicay Bioética. 2000; 7 (1):71-80.

14. Prieto, L. B. Principios generales de la Educación. MonteÁvila: Caracas. 1985.

15. Almeida, N. A. Crise de Saúde Pública e a Utopia deSaúde Colectiva. Casa de CualidadesBrasil: salvadorde Bahía. 2000.

16. Samaja, J. Epistemología de la salud. Lugarnos: BuenosAires. 2004.

17. Drumond, J. O. Ethos médico: a velha e nova moralmédica. Unimontes: Sao Paulo. 2005.

18. Sacristan, G. El curriculum una reflexión sobre lapráctica. Novena Edición. Moratas: Madrid. 2007.

19. Muro, X. Un pensamiento pedagógico signado por elimperativo de lo sensible. Revista Educación y Cienciashumanas. 2005; 23: 24-25.

20. Granda, E. La Salud y la Vida. Volumen 1. ALAMES:Quito. 2009.


51

Salud, participación comunitaria: hacia la ciudadanía plena.

José León Uzcátegui

ARTíCULO

RESUMEN

Se expone en primer lugar, una aproximación a la definiciónque denominamos participación ciudadana, en la perspectivade una Ciudadanía Plena, referido al tema de la salud; ensegundo lugar se presenta lo que en nuestra opinión sonalgunos requisitos que debe conquistar el movimientopopular para el ejercicio de la participación ciudadana en elcampo de la salud. Finalmente, se caracterizan tres enfoquesde participación en el momento actual: el modelo neo-liberal,el modelo reformista, y el modelo alternativo o progresista.

Palabras clave: salud, participación popular, ciudadanía

ABSTRACT

Health and people’s participation: towards a citizenparticipation.

At the first place, we will expose an approach to a definitionwhich we have called Citizen Participation, within theperspective of a Complete Citizenship, refered to the healthissue. Secondly, we present what -in our opinión- are somerequeriments that popular movements must conquer in orderto perform the Citizen Participation in the health field. Finally,we characterize three main focus of participation at the rightmoment: the neo-liberal model, the reformist model, and thealternative or progressist model.

Key words: health, popular participation, citizenship.

Participación es uno de los términos más utilizados hoy portodos los sectores, de todas las tendencias, casi como unremedio para todos los males sociales. Hasta el BancoMundial publicó un manual sobre participación comunitaria(1), y los pontífices del neo-liberalismo también hacenllamados a la participación comunitaria (2). Claro, unaparticipación dirigida a lograr eficiencia, productividad, y otroscriterios que hacen de la salud una mercancía. Con miras apromover la reflexión sobre el tema ,en el presente trabajoexpondremos , en primer lugar una aproximación a unadefinición que denominamos participación ciudadana, en laperspectiva de una Ciudadanía Plena; en segundo lugarpresentamos lo que en nuestra opinión son algunosrequisitos que debe conquistar el movimiento popular parael ejercicio de la participación ciudadana en el campo de la

salud; finalmente , caracterizamos tres enfoques departicipación en el momento actual: el modelo neo-liberal, elmodelo reformista, y el modelo alternativo o progresista.

Hacia una definición de Participación Ciudadana. Aunquelos términos participación social, participación comunitaria yparticipación ciudadana se utilizan indistintamente, tienensignificado y connotaciones diferentes que por razones deespacio no vamos a exponer ahora. Nos limitaremos aformular una aproximación a una definición de participaciónciudadana que hemos adoptado por considerarla la máspertinente. Entendemos por participación ciudadana elproceso de intervención de las personas en los asuntospúblicos, respecto al Estado, en tanto sujetos de derechosque se proponen hacerlos efectivos. Se lleva a cabo demanera voluntaria, consciente y organizada, asumiendo laética del bien común, y planteándose la redistribución delpoder en la sociedad. El impacto de tal intervención se mideen los niveles de auto-organización social y política quealcance la población, y de control social-comunitario de lagestión pública.

Se trata de un proceso por cuanto no es lineal, estático. Esdinámico, dialéctico, supone avances, altibajos y retrocesos,como acontece en la realidad. Es la acción social entendidacomo un proceso.

Es de intervención directa, ya que se trata de una acción,que se propone incidir en la realidad social paratransformarla.

Llevada a cabo por personas, sin distingo de ningunaespecie, sin ningún tipo de exclusión; se realizacolectivamente, y en caso de efectuarse de manera individualdebe estar vinculada o otros individuos, grupos o redes.

La acción se lleva a cabo en actividades públicas,entendiendo por público lo que es de todos, lo que pertenecea todos, a toda la colectividad; es el campo de la sociedadcivil y de la sociedad política, en tanto todo lo que es estatales público (aunque no todo lo público es estatal). Se trata deun proceso de construcción histórico y político respecto alEstado.

Se realiza en tanto la persona es sujeto de derechos: son yse saben sujetos, no objetos, portadores de derechosinalienables, derechos individuales (civiles y políticos) ysociales (salud, educación, vivienda, empleo, ambiente sano,recreación,…), que deben ser garantizados por el Estado.

La acción que realizan está dirigida a efectivizar talesderechos, es decir no se trata de un proclama abstracta deldeber ser, es actuar para que se hagan realidad; se trata deasumirse como seres senti-pensantes que actúan,exigiéndole al Estado el cumplimiento de su responsabilidad

Departamento de Salud Mental. Facultad de Ciencias dela Salud. Universidad de Carabobo

Correspondencia: J. L. Uzcátegui


51


52 José León Uzcátegui

en tanto garante del bien común, administrador de lo público.Es asumir la ciudadanía como derecho a tener derechos,pero también a actuar para lograrlos.

Se lleva a cabo de manera voluntaria, esto es, que tiene uncarácter volitivo, sin coacción, no es impuesta, ni cooptada,ni manipulada. Es consciente, intencional, con conocimientode las razones y fines; y es organizada, bajo cualquiermodalidad que libremente decidan quienes participan.

Antepone la ética del bien común, pues asume una éticaciudadana a la cual le da primacía ante sus propios,particulares y privados intereses; ante su individualismoegoísta, pregonado por el pensamiento liberal y neo-liberal.Reivindica como sus valores: el bien común, la solidaridad,el altruismo, la responsabilidad y el compromiso social, y seplantea el fortalecimiento de lo público.

Se propone la redistribución del poder, pues su accionar noes visto en un sentido técnico o administrativo, sino concarácter político, esto es, referido al poder en la sociedad.Se propone la democratización del poder, y del saber entanto saber-poder.

El impacto de su acción se mide en los niveles deautoorganización social y auto organización política,preservando su autonomía respecto al Estado y suindependencia respecto al partidismo y a la politiquería, comometas que logra alcanzar la población, en cada ámbito osector donde se desenvuelve.

Se plantea el control social de la gestión pública: es decir,se propone ejercer el poder sobre lo público, sobre el manejoy administración de lo público, en manos del Estado, quienlo administra a través del gobierno, cualquiera sea su forma;para objetivizar tal control de lo público utiliza diversosmecanismos, como por ejemplo: la contraloría social, larendición de cuentas obligatorias y periódicas a la que debenestar obligados los funcionarios públicos, electos o no; larevocatoria del mandato, de quien habiendo sido electo nocumple, o no es competente, en el ejercicio de las funcionespara las que fue designado; el referéndum, en sus diversasmodalidades; la Asamblea de Ciudadanos, cuyas decisionessean de carácter vinculante para todo funcionario públicoen el ámbito de la competencia específica, entre otros.

Planteada de esta manera la participación ciudadana seopone de manera categórica a la concepción conservadora,individualista y mercantil, que propone el enfoque neoliberal,y constituye lo que denominamos ciudadanía plena.

Los requisitos de la Participación Ciudadana enSalud.Para el ejercicio de la Participación Ciudadana en elcampo de la Salud, concebida en los términos expuestosanteriormente, es condición cumplir con algunos condiciones.Tales requisitos no están dados, ni los otorga gobernantealguno por vía de gracia; son conquistas del movimientopopular en su lucha por construir ciudadanía. En nuestraopinión tales requisitos son: el marco jurídico que le désoporte, los espacios institucionales que se creen, laconformación de organismos que le sirvan de estructura, laformación-capacitación de sus miembros, la voluntad políticade los gobernantes, y la autonomía del movimiento popular.Correríamos el riesgo, si no se van alcanzando talesrequisitos, de hacer de la participación ciudadana, aún enmanos de gobiernos que se denominan progresistas, un

discurso retórico y con frecuencia manipulador.

El marco jurídico de la participación no es garantía departicipación ciudadana por sí solo, pero sin duda queconforma un soporte legal, un marco de referencia que puedefavorecerla. Insistimos en que esta no debe concebirse comouna concesión o dádiva «desde arriba», sino debe serproducto de la lucha del movimiento popular y enconsecuencia una conquista que se consagra en uninstrumento legal, y en cuyo contenido se deben incluirasuntos como la creación de los espacios y de losorganismos en los cuales haya una representaciónmayoritaria o exclusiva, a todos los niveles y en todos lomomentos de la política pública de salud, de la participaciónpopular. Lograr la inclusión, en la Constitución y en una Ley,de la salud como derecho social y como bien público, de launiversalidad con equidad, de la seguridad social para todoslos habitantes del país del derecho a la participación, sinduda son logros importantes; pero además es necesario laaprobación de normas, decretos, resoluciones, a nivelnacional, regional, o municipal, que establezcan losmecanismos, procedimientos, instancias en las cuales seplasmen los avances y los logros del movimiento popular enel campo de la salud. Se debe exigir la discusión pública detal normativa legal, reclamar la participación de la comunidaden los debates, la recolección de firmas para proponerinstrumentos jurídicos que favorezcan las aspiraciones delmovimiento popular, entre otros mecanismos de participacióny movilización. De no ser así el marco jurídico puedeconvertirse en una camisa de fuerza para el movimientopopular. Con frecuencia la legislación es un espejismo, puesestablece normas que en su letra favorecen a la poblaciónpero su interpretación está sujeta a las leyes del mercado:están a favor o en contra de quien pueda pagar lainterpretación que convenga. Si una legislación no sirve parahacer avanzar el proceso de cambio, lo que hay que cambiares la ley. El marco jurídico debe convertirse en instrumentode legalidad del poder popular en construcción.

En segundo lugar, deben crearse espacios públicosinstitucionales adecuados y pertinentes en los cuales sepueda ejercer la participación. Tales espacios deben abarcartodos los niveles de la estructura gubernamental, es decir,desde lo comunal, municipal, departamental, estadual oprovincial, hasta lo nacional; y tal participación debe darseen todos los momento del proceso de formación yformulación de las políticas públicas: en el diseño,planificación, ejecución, supervisión, evaluación, control, yen el seguimiento para garantizar su realización. Se trata deconstruir una democracia popular, participativa y protagónica,desde el nivel local, controlada por el pueblo. Hagamosnuestra la consigna zapatista: «Aquí Manda el Pueblo y elGobierno Obedece».

En tercer lugar, deben conformarse los organismosinstitucionales, con sustento legal, en los cuales se expresecon claridad el poder popular en construcción; enconsecuencia, en ellos debe establecerse unarepresentación mayoritaria o exclusiva de representantescomunitarios; tales representantes deben estar sujetos a losmecanismos de la democracia participativa o radical talescomo la rendición de cuentas y la revocatoria del mandato.Asimismo, las decisiones de los organismos que se crearendeben tener carácter vinculante, esto es, que sean de

REVISTA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. UNIVERSIDAD DE CARABOBO. DICIEMBRE -2009 - Vol. 13, Supl.

Salud, participación comunitaria: hacia la ciudadanía plena.53

cumplimiento obligatorio para todo funcionario público decualquier nivel, en el ámbito de competencia del asunto quecorresponda.

En cuarto lugar, se debe apoyar, facilitar y financiar losrecursos humanos y materiales que se requieran para unprograma masivo de formación-capacitación de la comunidady de sus líderes, cuidando que el movimiento popularmantenga la autonomía y control sobre tal proceso formativo.Con frecuencia los técnicos y expertos de la burocraciagubernamental y de los centros académicos pretendenimponer contenidos, metodologías, y procesos que secorresponden con sus saberes y prácticas, casi nuncacoincidentes con las necesidades del movimiento popular.El financiamiento de la capacitación se condiciona confrecuenta a que la gente aprenda lo que la burocracia quiereenseñar, con sus estilos, y sus concepciones. En todo casose trata de un proceso de negociación, de concertación, enel cual se produce un encuentro de saberes, en el cual losdiseños de los cursos, su contenido, las metodologías, debenser elaborados conjuntamente. En el mejor de los casos losexpertos no debieran ser mas que facilitadores de procesosde aprendizaje, acompañantes de experiencias de las cualestambién ellos van a aprender. Es cierto que sin educaciónno hay participación, pero asimismo es cierto que laeducación descontextualizada, libresca, repetitiva, tradicionalconduce a generar mayor dependencia y reforzar ladominación. Necesitamos una educación liberadora, unaeducación para la vida, aprender haciendo (educ-acción),una investigación para la acción (investig-acción), basadasen los nuevos paradigmas educativos que rompen con laconcepción «bancaria», castradora, que hemos tenido hastaahora en nuestros países.

En quinto lugar, se requiere contar con la voluntad políticareal de quienes conducen y gerencian los procesos decambio desde las instancias gubernamentales, a todos losniveles. Insistimos en que la voluntad política sea real puesha sido característico de innumerables líderes y gobernantes,a todos los niveles, hacer de la participación un discursodemagógico, lo cual es extremadamente fácil. Lo difícil esatreverse a darle poder al pueblo, a ceder en los privilegiosque concede el poder, a salir de las oficinas y colocarse almismo nivel de la gente común, para hombro a hombro echara andar el proceso de cambio. Estas son, lamentablemente,las excepciones. En verdad, ha sido una norma histórica,que los gobernantes no otorguen ni concedan poder niderechos al pueblo. Los derechos y el poder se conquistan;los conquista el pueblo organizado. Allí está la historiauniversal para demostrarlo. Lo que también es cierto es quela historia, hasta ahora, en la mayoría de los casos, ha sidoescrita por quienes narran los hechos desde la perspectivade la dominación. Ya se encargará el pueblo, en su momento,de reescribirla.

El último requisito, no por ello el menos importante, por elcontrario, es en buena medida la pre-condición de los demás,es el de alcanzar la autonomía del movimiento popular,autonomía respecto al Estado, e independencia respecto ala perversión de la política, de la politiquería y el partidismo;partidos devenidos en utilización personal, privada y lucrativadel ejercicio de la política. De allí se desprenden tareas degran envergadura para el movimiento popular: resignificarla política, rescatándola para su ejercicio colectivo; rescatar

lo público, privatizado por un Estado apropiado privadamentepor negociantes y mercaderes; desburocratizar el Estado,construyendo una nueva ética del funcionario público yejerciendo el control social–comunitario de la gestión públicaen el sector salud.

He allí en nuestra opinión, algunos elementos para lareflexión sobre la participación ciudadana concebida comoparticipación popular, de este proceso que podemos calificarde construcción de ciudadanía, el que permite alcanzar laciudadanía plena, entendida como disfrute universal de todoslos derechos, como comunidad de hombres y mujeres libresy solidarios.

Tres enfoques sobre Participación Ciudadana en salud.

Sin pretender agotar el tema, y sin que se trate de unaclasificación, nos parece útil para promover la reflexión sobrela participación ciudadana en salud, presentar, muyesquemáticamente, los tres enfoques, que en nuestraopinión, son los preponderantes en estos últimos años ennuestros países. Así, expondremos las características delmodelo neo-liberal, del modelo reformista, y del modeloalternativo.

La propuesta neo-liberal o conservadora, concibe laparticipación ciudadana en salud como un asunto de caráctertécnico y administrativo, por lo cual asume que laparticipación de la comunidad debe colocar el énfasis en laejecución y administración de los servicios de salud,contribuyendo al financiamiento de los mismos, participandoen tareas administrativas, promoviendo mecanismos de auto-gestión o de cogestión como formas disfrazadas deprivatización a través del cobro directo a los pacientes,quienes son considerados como clientes. Promueve el«voluntariado» y la co-responsabilidad de la comunidad conlo cual se logra mano de obra gratuita o a muy bajo costo. Elconcepto de salud que manejan la reduce a lo curativo, a lasalud como enfermedad y como una responsabilidadindividual. Asume la salud como Atención MédicaReparatoria. Este modelo de atención coloca el énfasis enlo curativo, individual y de predominio hospitalario. La saludes vista y asumida como un bien de consumo, como unamercancía: cada quien tendrá la salud que pueda pagar, yquien no tenga capacidad de pago será responsabilidad dela beneficencia pública a través de políticas focalizadas delEstado. En este enfoque el saber aceptable es el sabermédico–científico (racional–positivista–naturalista) (3), conlo cual no cuestiona el poder ni el saber que encierra laracionalidad técnica dominante. La participación de lacomunidad en los organismos sanitarios de decisión no vamas allá de opiniones o recomendaciones, y larepresentación comunitaria es minoritaria y/o simbólica. Larelación con el Estado es subordinada o dependiente; asumeque lo público es del Estado, a través del gobierno de turno;y en definitiva la participación de la gente es vista como unacuestión de «gobernabilidad».

En la segunda perspectiva, de participación ciudadana ensalud, que denominamos propuesta reformista, impulsadapor sectores o gobiernos liberales o socialdemócratas,apoyados por organismos internacionales (OPS, PNUD,BID,…), encontramos algunas características comunes: ellenguaje y términos utilizados enfatizan la propuesta delDesarrollo Humano y/o Sustentable, la necesidad de la


54 José León Uzcátegui

inversión en capital humano y en capital social, así como elnecesario fortalecimiento de la democracia. Colocan elénfasis de la participación de la comunidad en actividadesde prevención de enfermedades, rehabilitación de losenfermos, y en promoción de la salud; así, la comunidaddebe participar en campañas de vacunación, recuperacióno mantenimiento de instalaciones sanitarias, educaciónsanitaria en general, apoyo en labores de saneamientoambiental, tareas dirigidas a la «recuperación de fondos» obúsqueda de financiamiento para el funcionamiento deservicios o centros asistenciales de salud; vinculan laparticipación comunitaria a la descentralización; colocan alos actores institucionales (gobierno central, estadal omunicipal) en el centro y protagonismo de los proyectoscomunitarios; los proyectos que impulsan ubican el acentoen mecanismos como la autogestión, cogestión, trabajovoluntario u otros similares que constituyen mecanismodisfrazados de privatización; proponen la necesaria reformadel Estado acompañada de una mayor eficacia del gastopúblico; plantean que la política social del Estado debe estardestinada a aliviar los efectos regresivos de las políticasmacro–económicas, por lo que se debe focalizar el gastopúblico en los sectores más pobres y en poblaciones de altoriesgo; cuestionan el modelo neo-liberal, pero no van masallá de formular propuestas como la de «capitalismo conrostro humano», «combinar Estado y mercado con justiciaSocial», o «armonizar los intereses del Estado, el mercadoy las diferentes comunidades». Llegan hasta plantear un«nuevo Contrato Social en Salud» fundamentado en «laplanificación local participativa como instrumento quepromueve la articulación social para impulsar el desarrolloeconómico con equidad, la participación social y lagobernabilidad en democracia» reducido a los espacioslocales.

Un tercer enfoque de la participación ciudadana en Salud,que hemos denominado Social, Alternativo o Progresista,tiene las características que describimos a continuación.Asume la participación de la comunidad en el sector saludcomo un proceso de construcción de ciudadanía; rechaza laconsideración de las personas como clientes, y reivindicaen cambio su condición de ciudadanos en tanto sujetos dederechos (4); asume la concepción de salud como derechosocial, derecho humano, y responsabilidad del Estado,considerando la salud como un bien público; conceptualizala salud como calidad de vida y bienestar, con una visiónholística, integral, con énfasis en la promoción de la salud yde la vida, considerando los aspectos social, histórico,político y cultural del proceso salud-enfermedad; reivindicael saber popular sin despreciar el saber científico,caracterizando esta relación como un «encuentro desaberes» (5); a la participación comunitaria le asigna uncarácter político, esto es dirigido a lograr la democratización-redistribución del poder; promueve la provisión pública delos bienes públicos, regida por los principios de universalidady gratuidad, impulsando una política anti-privatizadora;concibe la participación de la comunidad en las funcionesde formulación de políticas, planificación, supervisión, controly evaluación; propone la democratización del saber,incorporando y reconociendo el saber popular; plantea comomecanismo de participación la rendición de cuentas, larevocatoria del mandato, la contraloría social, la Asambleade Ciudadanos, cuyas decisiones tengan carácter vinculante;

se plantea una relación con el Estado que no comprometala autonomía del movimiento comunitario, que no permita lacooptación y la dependencia respecto al aparatogubernamental ni con los partidos políticos, aunque noasume una posición anti-política Por el contrario se planteala re-significación de la política y el ejercicio democrático,público, de la política; asume que lo público es de la gente,y que su objetivo es la consecución de la democraciaparticipativa y protagónica real; se plantea la ciudadanía,como efectivización de los derechos sociales, además delos civiles y políticos.

En síntesis, podemos afirmar que la participación popularen salud no es un problema de carácter técnico sino político.No discriminar las formas de los contenidos nos puede llevara una práctica conservadora con discursos progresistas. Laparticipación ciudadana en salud debe ser asumida hoy comoparte del proceso de construcción de ciudadanía, la luchapor alcanzar una ciudadanía plena para nuestros pueblos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Banco Interamericano de Desarrollo (BID) (1998). Librode consulta sobre participación [Documento en línea];1998. [Consultado 2009, 14 - 08] Disponible en: http://www.bvs.org.ve/libros/Participacion_en_salud.pdf

2. Cunill N. Participación Ciudadana: dilemas yperspectivas para la democratización de los EstadosLatinoamericanos. Caracas: CLAD; 1991.

3. Almeida N. & Silva J. La crisis de la Salud Pública y elmovimiento de la salud colectiva en latinoamérica.Cuadernos Médico-Sociales, 1999; 75: 21-28.

4. Palma D. La Participación y la Construcción deCiudadanía. Univ. ARCIS, 1994; [Documento en línea].[Consultado 2009, 14 - 08]. Disponible en: http//168.96.200.17/ar/libros/chile/arcis

5. CONSALUD. Participación Comunitaria. Valencia:Universidad de Carabobo-MSDS; 2001.


55

Revista de la Facultad de Ciencias dela Salud, Universidad de Carabobo

Salus es un revista arbitrada de divulgación científicamultidisciplinaria editada por la Facultad de Ciencias de laSalud de la Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela.Publica artículos originales de trabajos de investigaciónbiomédica os en los diferentes campos de la investigaciónbásica y/o aplicada. La periodicidad anual comprende unvolumen y tres números distribuidos por donación y difusiónvía Internet

http://servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/ y

Salus On line http://salus-online.fcs.uc.edu.ve./

Está indexada en EMBASE, REVENCYT (Revistas científicasde ciencia y tecnología) FUNDACITE MÉRIDA, incluida enel registro de publicaciones científicas y tecnológicasvenezolanas del FONACIT

http://www.fonacit.gob.ve/publicaciones/indice.asp yregistrada

Presidente del Consejo SuperiorJosé Corado

Comité Editorial

Editora – FundadoraMaría Jordán de Pelayo (1997 – 2006)

EditoraMercedes Márquez

Co-EditorMarisol García de Yegüez

Coordinador TécnicoCruz Manuel Aguilar

Salus onlineRicardo Montoreano

ÁrbitrosMiembros del personal docente y de investigaciónde la Universidad de Carabobo y otrasinstituciones de Educación Superior

ColaboradoresJeannette Silva (Dpto. Idiomas UC)Ricardo Paternina (webmaster)

en LATINDEX, Sistema Regional de Información en Líneapara Científicas de América Latina, España y Portugal.

http://www.latindex.unam.mx/pais.php?clave_pais=43&opcion=1

http://www.latindex.unam.mx/larga.php?opcion=1&folio=10060.

Registrado en la base de datos PERIÓDICA, LIVECS yLILACS. Miembro de la Asociación de Editores de RevistasBiomédicas Venezolanas - ASEREME.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

Los manuscritos sometidos a evaluación para publicacióndeben ir acompañados de un documento de presentación ysolicitud de publicación firmado por los autores acreditadosy su nivel de participación en la planificación, desarrollo yejecución del trabajo, haciendo constar el tipo de trabajo yque han leído el manuscrito, en forma y contenido, que noes un trabajo duplicado, publicado o redundante, que deleganla correspondencia en un autor y ceden los derechos deautor y otros documentos necesarios para la reproducción ypublicación en Salus.

Los manuscritos deben ser enviados o entregados en ladirección de la Revista Salus, Universidad de Carabobo,Facultad de Ciencias de la Salud, Psiquiátrico de Bárbula,Módulo No. 13. Valencia. Estado Carabobo - Venezuela, parasu revisión preliminar por el Comité Editor, a objeto deverificar si se ajusta a las normas e instrucciones para losautores y proceder a la designación de los árbitros. En casonegativo, será inmediatamente devuelto a el(los) autor(es).El Comité Editor se reserva el derecho de aceptar o rechazarlos manuscritos enviados para publicación y mantendrá laconfidencialidad de autores y árbitros.

Podrán ser publicados los siguientes tipos de trabajos:

Artículo original. Presenta un estudio inédito, completo ydefinido con aplicación estricta del método científico.

Nota Breve. Expone resultados preliminares, modificacionesa técnicas, métodos o procedimientos. Estas comunicacionesbreves no deben representar la publicación preliminar deinformes completos que estén en preparación. El texto nodebe exceder las 800 palabras páginas con un máximo de 2figuras o tablas. Un breve resumen inicial debe incluir losfundamentos, los descubrimientos principales y laconclusión.

55


56

Caso Clínico. Describe patologías nuevas, poco frecuenteso de difícil diagnóstico y tratamiento. Deben incluir ladescripción del caso, seguida de una discusión con el soportebibliográfico correspondiente.

Revisión Bibliográfica. Trata de un tema de interés generalmediante una revisión actualizada de la bibliografía reciente.Deben ser escritas preferentemente por especialistas en elcampo objeto de la revisión y contener las contribucionesdel autor con la discusión del tema revisado. No se aceptaránrevisiones que consistan en una descripción bibliográfica sinincluir un análisis.

Ensayo. Muestra aspectos relacionados con la ciencia o conla profesión, que por no estar basados en datosexperimentales propios, puede ser considerado como untrabajo de divulgación.

Tópicos de Actualidad. Trata temas, hechos o episodiosde investigación novedosos, presentados por miembros dela comunidad científica en general.

Honor a quien honor merece. Reseña la vida y obra deuna persona o institución de relevancia en las cienciasbiomédicas.

Los manuscritos deben ser claros, concisos y ajustados alformato de la Revista Salus , exactos en el uso idiomático yde lenguaje especializado. Para el estilo, formato y lograruniformidad, calidad y claridad de la información contenidaen los manuscritos, se recomienda a los autores apegarse alas normas contenidas en: «Requisitos de Uniformidad paraManuscritos Presentados a Revistas Biomédicas del ComitéInternacional de Editores de Revistas Biomédicas»Disponible en:

http://www.um.es/eglobal/normas/vancouver.pdf

http://www.icmje.org/

Además, los autores deben conocer, cumplir y respetar lasnormas de estilo especificadas por la revista Salus, que seadecuan a los de uniformidad arriba citados. Las opiniones,ideas o sugerencia son de exclusiva responsabilidad de losautores firmantes de los artículos, ensayos, tópico deactualidad o cualquier otra forma de publicación. Salus, secompromete con las publicaciones que cumplan condisposiciones de Helsinki o similares.

El idioma principal es el español y secundariamente el inglés.Debe enviarse el original y dos copias de la versión definitivaen hojas tamaño carta, numeradas en el margen superiorderecho, se aplicará interlineado doble y letra 12,acompañado de la versión electrónica en disquete o CD,etiquetando de forma clara el contenido de archivos yprogramas utilizados. La extensión máxima permitidadependerá del tipo de trabajo:

Artículo, Ensayo o Revisión Bibliográfica: 5000 palabras,incluyendo 500 palabras por cada tabla o figura.

Caso Clínico:1200 palabras.

Nota Breve: 800 palabras..

Tópicos de Actualidad o Carta al Editor: 400 palabras.

Honor a quien honor merece: 800 palabras

El Comité Editor designará, al menos dos evaluadoresexpertos para calificar el manuscrito. El (los) autor(es) sólopodrán hacer las correcciones recomendadas por los árbitroso el Comité Editor.

Los textos de trabajos experimentales u observacionesseguirán la siguiente estructura de encabezados: Título,RESUMEN/Palabras Clave, texto: (INTRODUCCIÓN,MATERIALES Y MÉTODOS, RESULTADOS Y DISCUSIÓN),AGRADECIMIENTOS (si los hubiere), BIBLIOGRAFÍA. Sepodrán incluir subtítulos cuando sea necesario. Para otrotipo de presentación deberán consultar al Comité Editor.

El título (minúscula, negrita y que no exceda de 90 caracteres)deberá ser conciso pero con toda la información quemaximice la sensibilidad y la especificidad en la recuperacióndel trabajo a través de una búsqueda electrónica; nombre yapellido de los autores (minúscula, iniciales y apellido)responsables del contenido del manuscrito (sin título ni gradoacadémico) y lugar de trabajo; nombre de la institución a losque el trabajo debe atribuirse; dirección postal, electrónicao telefax del autor responsable de la correspondencia; fuentede financiamiento si la hubo. Se deberá adjuntar un títulocorto (5 palabras) que sirva para identificar el trabajo.

RESUMEN / Palabras Clave y ABSTRACT / Keywords.Debe ser estructurado en español e inglés con una extensiónmáxima de 250 palabras y 3 a 5 palabras clave que facilitenla búsqueda en la red, haciendo constar los propósitos,materiales y métodos, resultados y discusión. Para laspalabras clave en español se recomienda la utilización delos Descriptores en Ciencias de la Salud DeCS de BIREME,consultables en http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm. Paraseleccionar las palabras clave en inglés se recomienda lautilización de los términos del Medical Subject Headings(MeSH) consultable en

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh

INTRODUCCIÓN. Debe resumir antecedentes, fundamentosy propósitos del estudio haciendo referencias breves al tema.

MATERIALES Y MÉTODOS. Describe: los sujetos queintervienen en el estudio, indicando los criterios éticos, losmétodos experimentales o estadísticos. Identifica químicos,fármacos y aparatos (reseñando el fabricante), empleandolas unidades de medidas del Sistema Internacional (SI) consus abreviaturas y cuando se empleen fórmulas sediagramarán en una línea (ej: m/s2 = m. s-2 . Así, el símboloM (molar) debe reemplazarse por mol/ L o mol . L-1 y mMserá mmol/L. En la siguiente dirección electrónica se puedeencontrar la lista de abreviaturas del SI:

http://en.wikipedia.org/wiki/International_System_of_Units

http://es.wikipedia.org/wiki Sistema_Internacional_de_Unida-des


57

RESULTADOS. Se presentan en orden lógico en texto, tablasy figuras, resumiendo las observaciones más relevantes.

Tablas. Recogen la información obtenida de maneraresumida y eficiente, sólo se aceptarán tablas elaboradasusando la función «Insertar tablas» del procesador depalabras, con columnas y filas, en un ancho total no superiora una columna de la revista. No se debe usar la barraespaciadora ni tabs y debe ser insertada en el lugar del textoque corresponda. Debe entregar un archivo aparte dedicadoa tablas correctamente identificadas. Los resultadosexpresados en las tablas no deben repetirse en el texto(indicar sólo lo resaltante).

Figuras. Fotografía de calidad profesional, gráficos, dibujos,diagramas, etc., deben incluirse en el texto y enviarse enoriginal y dos copias montadas o reproducciones digitales,con título corto y explicativo en si mismo; identificando alreverso, la figura, el primer autor y la ubicación en el texto.Las explicaciones deberán ser incluidas en la leyenda al piede figura para facilitar la comprensión sin necesidad derecurrir a la lectura del texto. En los gráficos, líneas y textosdeben ser nítidos para tolerar la reducción a 1 columna. Deser posible, se adjuntará un CD con las fotografías digitalesen formato JPG o BMP de alta resolución.

Fuentes. Se entiende que las figuras y tablas son originalesdel trabajo. Sólo en caso de ser tomadas de otra fuente,deberá darse la referencia y acompañarse de la carta delautor/ editor autorizando la utilización.

DISCUSIÓN. Destaca lo novedoso y las conclusiones delestudio; evitando repetir la información detallada en laIntroducción, Materiales y Métodos y en los Resultados.Relacione los hallazgos con otros estudios publicados.

AGRADECIMIENTOS. Especifica las colaboraciones depersonas que no justifiquen la aparición como autores, o lascontribuciones intelectuales como asesoría, revisión críticadel trabajo, recolección de datos, etc.

BIBLIOGRAFÍA. Sólo se aceptarán las citas para reforzar oapoyar una idea o hallazgo. Enumerada en orden correlativosegún su aparición por primera vez en el texto, donde seidentificará mediante números arábigos entre paréntesis.Evitar citar resúmenes de congresos, trabajos no publicados,comunicación personal, o trabajos en prensa.

Las revistas incluirán: apellido e iniciales (es) de los autoresseparados por (,); título completo del artículo, utilizandomayúscula sólo para la primera letra de la palabra inicial;

abreviatura de la revista según el Index Medicus, en: http://www.nlm.nih.gov/ año de la publicación seguido de (;);volumen seguido de (:); números de las páginas (inicial-final)separadas por un guión.

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation isassociated with an increased risk for pancreatobiliary disease.Ann Intern Med 1996;124:980-98

Para libros: Apellido e inicial (es) de los autores; título deltrabajo o capítulo; apellido e inicial (es) de los editores; títulodel libro; edición; editorial; ciudad donde la obra fuepublicada; año; páginas citadas (inicial-final).

Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: LaraghJH, Brenner BM, editores. Hypertensión: pathophysiology,diagnosis and management. 2da ed. Raven Press. NuevaYork 1995; p.465-478.

Citas en Internet debe dar los detalles suficientes para labúsqueda directa.Siempre se dará prioridad a la versión impresa sobre la on-line, agregando «disponible en http:/www...

Comunicación personal: debe acompañarse de una cartaal Comité Editor suscrita por el autor de la comunicación.

Cartas al Editor sobre comentarios, opiniones, preguntas ocríticas a los artículos de la última edición de la revista podránser enviadas a: [email protected] Comité Editor se reservará el derecho y el formato depublicación en la próxima edición.

La revista Salus además de la publicación en papel, tambiénlo hace en versión electrónica, en:

http://servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/ o http://salus online.fcs.uc.edu.ve./

Para los aspectos de estilo no previstos en este instructivo,el Comité Editor aceptará los que aparecen en los Requisitosde Uniformidad para Manuscritos Presentados a RevistasBiomédicas y recomienda revisar el último número de larevista Salus a los fines de facilitar la preparación delmanuscrito.

Salus y el Comité Editor se reservan el derecho de rechazaro aceptar los manuscritos recibidos, y realizar lascorrecciones editoriales que estime necesarios.


58 Decano FCS y Presidentedel Consejo Superior

Prof. José CoradoDirectora – Fundadora

Prof. María Jordán de Pelayo (1997– 2006)

Directora-EditorProf. Mercedes Marquez

Co-EditorProf.Marisol Garcia de Yeguez

Coordinador TécnicoProf.Cruz Manuel Aguilar

Salus-OnlineProf. Ricardo Montoreano

Comité AsesorProf. María Jordán de PelayoProf. Gladys Febres de SalasProf. Wolfan AraqueProf. Ricardo MontoreanoProf. Julio GonzálezÁrbitrosMiembros del personal docente y deinvestigación U.C y otras institucionesde Educación SuperiorColaboradoresJeannette Silva (Dpto. Idiomas UC)Ricardo Paternina (webmaster

Salus is the official Journal of the Faculty of Health Sciences of the University of Carabobo, Venezuela. The Journal publishespeer-reviewed articles divulgating original research and invited reviews in the field of biomedical sciences. Periodicity: Onevolume per year containing three issues. Special issues organized by an invited editor are also included. The distribution ofthe printed version is done via donation to all academic institutions and it is also available on the internet (Salus On line:http://salus-online.fcs.uc.edu.ve; http://servicio.cid.uc.edu.ve/fcs/). It is indexed in: EMBASE; REVENCYT (Journals in Scienceand technology); FUNDACITE MÉRIDA; included in the register of Venezuelan publications in science and technology fromFONACIT (Venezuelan Ministry of Science) http://www.fonacit.gob.ve/publicaciones/indice.asp; LATINDEX, Regional Systemof On Line Information for Scientific Journals in Latin America, Spain and Portugal

http://www.latindex.unam.mx/pais.php?clave_pais=43&opcion=1;

http://www.latindex.unam.mx/larga.php?opcion=1&folio=10060); The data base PERIÓDICA.

Salus is member of the Association of Editors of Venezuelan Biomedical Journals – ASEREME.

INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS

Manuscripts submitted for publication must be accompaniedby a cover letter requesting publication. It must be signedby all the authors indicating their agreement with the finalversion of the manuscript. The corresponding author mustbe clearly indicated as well as the cession of the copyrightsto Salus.

Manuscripts should be sent to the Editorial Board of Salus:Comité Editor de Salus, Universidad de Carabobo, Facultadde Ciencias de la Salud, Pabellón 13, Bárbula, Valencia,Estado Carabobo. The Editorial Committee will verify whetherthe manuscript follows the guidelines, and will forward it toat least two reviewers, maintaining the anonymity of theauthors. The Editorial Board preserves the right to accept orreject a manuscript, maintaining the confidentiality of authorsand reviewers.

The following types of articles can be published in Salus:

• Original Article. An inedited complete and original studywhich applies the scientific method.

• Brief Report. Short reports of preliminary results, ormodified techniques and/or methods. They should not bea preliminary presentation of already completed studies.The text should not exceed 4 pages with a maximum of 2figures or tables. A short summary should include thefundamentals, the major findings and the conclusions.

• Clinical Case Report. A description of new or low-frequency pathologies, or of those difficult to diagnoseand/or treat. It must include a detailed description of thecase, followed by a discussion including pertinentliterature.

• Review. It deals with a general-interest issue, supportedby pertinent current literature. It should be written by anexpert on the field, and the presentation and discussionshould include contributions by the author. Reviews

consisting of a mere review of the literature, withoutanalysis and discussion, are not acceptable.

• Essay. A report dealing with important aspects of scienceand/or professional practice. Since no data from theauthor’s own work is involved, it can be regarded asdivulgation.

• Current Topics. New issues, facts or research noteswritten by members of the scientific community.

• Honor to whom honor is due. A biographical outline ofthe life and work of a relevant person or institution in thebiomedical sciences.

Manuscripts must be written in a clear, concise language,appropriately used according to the field, and conform to theSalus format. For this purpose, it is recommended to usethe norms contained in: «Requisites of uniformity formanuscripts presented to biomedical journals from theinternational committee of editors of biomedical journals»,available in:

• http://www.um.es/eglobal/normas/vancouver.pdf

• http://www.icmje.org

In addition, the authors must comply with the above-mentioned style specifications of Salus. Only the authorsare held responsible for the opinions, ideas or suggestionsappearing in any of the publications. Salus will guaranteecompliance with the international agreement of Helsinki, andthe like.

Although Spanish is the main language, manuscripts inEnglish (secondary language) are also encouraged. Theauthors must send an original and two copies of themanuscript, in letter-size paper, numbered in the upper rightmargin, double-spaced and font12. In addition, an electronicversion (Microsoft Word with figures and tables is


59

encouraged) of the manuscript in a labeled diskette or CDwith clear file names must be also submitted (it can be donealso via E-mail). Manuscript length depends on the type ofarticle.

Original Article, Essay or Review: 5,000 words including500 words for table or figure.

Clinical Case: 1,200 words.

Brief Report: 800 words.

Current Topics or Letters to the Editor: 400 words.

Honor to whom honor is due: 800 words.

The editorial committee will designate at least two expertreviewers to evaluate the manuscript. The authors will makeonly the corrections recommended by the reviewers or theeditorial committee.

Reports of experimental or observational studies will havethe following structure: Title, Abstract/key words, Introduction,Materials and Methods, Results, Discussion, Acknowledge-ments (optional), and References. Subtitles can be includedif needed. The editorial committee must be consulted foranother type of presentation.

TITLE. Must be written in boldface, lower case (use capitalsonly when needed) and should not exceed 90 characters. Itmust be concise and contain relevant information about thework to maximize sensibility and specificity in electronicsearches. Below the title: all authors’ full names and allaffiliations clearly indicated in a new paragraph; postaladdress, E-mail address, and telefax of the correspondingauthor; funding information (project code and fundingagency); a shortened version of the title for use as a runningtitle (maximum 5 words).

ABSTRACT / Key words. Structured abstracts are required,written in both English and Spanish, and not exceeding 250words (with no references). It must summarize the aim of thework, the methodological approach, the main results, theirsignificance and the main conclusion(s). Key words (3 to 5)for indexing should be included. For key words in Spanish,Descriptors in Health Sciences of BIREME is recommended(available in

http://decs.bireme.br./

For key words in English the use of the Medical SubjectHeadings (MeSH) is recommended, available in

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh

INTRODUCTION. It should be a short section in which theauthors state the purpose of the study, with a brief referenceto relevant previous work.

MATERIALS AND METHODS. It should present an accuratedescription of: the subjects of the study, indicating the ethicalcriteria used; the experimental methods (detailed enough toallow qualified researchers to reproduce the results) andstatistical analysis tools; the chemicals and equipment used(indicating the fabricant). Units, full name and abbreviations,must be used according to the International System (IS).

Equations should be presented in linear form (m/s2 = m. s-2).Thus the symbol M (molar) must be replaced by mol/L ormol.L-1, and mM will be mmol/L. The list of abbreviations ofthe international system can be found in:

http://en.wikipedia.org/wiki/International_System_of_Units

RESULTS. This section must summarize relevant informationfrom the text, presented in a logical order, along with tablesand figures.

Tables. They are used for presenting information. It is stronglyrecommended to use the function «Insert table» of the wordprocessor software to construct the table (use of space barand tabs should be avoided) with a maximum widthcorresponding to one column of the journal (about 8 cm).The position of the table in the manuscript should be clearlyindicated. Tables should be printed in separate pages anddelivered electronically in separate fully identified files.Results presented in tables should not be repeated in thetext (only relevant aspects). Tables should be numbered andhave a head title. Comments and clarifying remarks of tablecomponents should be located below the table.

Figures. High quality photographs, graphics, line drawings,diagrams, etc., should appear in separate pages of the text,along with a figure legend (below the figure) including:Number (i.e. Figure 1…), a short explicative title and, ifneeded, a short text clarifying relevant aspects of the figure(not reproducing the procedures described in Materials andMethods). They should be understood by the reader withouthaving to read the main paper. Graphics, line drawings andthe lettering of the figures should be clear enough to allowreproduction in 1 column without compromising theinformation intended to convey. The position of the figure inthe manuscript should be indicated. Original and two copiesor digital versions (high resolution JPG or BMP) of the figuresshould be submitted with the manuscript.

Reproduction of published figures/tables. It is assumedthat figures and tables are constructed with originalinformation from the study. In case of absolute need, a figure/table from a different work can be included, in which casethe corresponding reference must be cited and a letter fromthe author/editor authorizing its publication must bepresented.

DISCUSSION. It should be concise and focused on theinterpretation of the results rather than a repetition of theResults section. The novel findings and conclusions shouldbe highlighted and related to other published studies.

ACKNOWLEDGMENTS. Collaborations not justifying a co-authorship, or contributions such as a critical review of themanuscript, technical help, donation of materials, etc., arerecognized in this section.

BIBLIOGRAPHY. References to the literature should be citedusing Arabic numbers in brackets in the text and listed innumerical order in this section. Only articles that have beenpublished or are in press should be included as references.Unpublished results or personal communication should beavoided, or, when needed, cited as such in the text. Abstractsshould be avoided.


60

Journal citations must include: Last names and initials of theauthors separated by (,); full title of the article (only the firstletter of the first word should be in upper case); abbreviationsof journal titles according to the Index Medicus, as in: http://www.nlm.nih.gov/; year of publication followed by (;); Volume,followed by (:); page numbers.

Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation isassociated with an increased risk for pancreatobiliary disease.Ann Intern Med 1996;124:980-98

Books: Last names and initials of the authors; title of thearticle or chapter; Last name(s) and initial(s) of the editor(s);title of the book; edition; editorial; city of publication; year;pages.

Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In:Hypertensión: pathophysiology, diagnosis and management.Laragh JH, Brenner BM, editors. 2nd ed. Raven Press. NewYork 1995; pp. 465-478.

Internet site citations: They should be detailed enough toallow a direct search. Printed versions have priority over on-line documents, adding: «available in: http:/www..... consulted(date)».

Personal communications: written consent of citedindividual must be submitted to the Editorial Committee

Letters to the Editor dealing with comments, opinions,questions or criticisms over published articles in Salus mustbe sent to: [email protected].

Fe de Errata

Suplemento especial 2008En donde dice artículo de revisión en la pagina 81 de este suplemento debe decir articulo

Comité Editorial Salus


Diciembre 2009

EDITORIAL

Ciencias sociales y salud

ARTÍCULOS

La Investigación Cualitativa en Salud. Avances y Desafíos





Tensiones epistemológicas esenciales en la formación para la praxis profesional en Ciencias Médicas. Aproximaciones a la perspectiva artística.

Salud, participación comunitaria: hacia la ciudadanía plena

Política general de la revista e instrucciones para los autores

VOLUMEN 13 - Suplemento - AÑO 2009

VOLU

MEN 1

3 - Su

plem

ento

- AÑO

2009


facultad de ciencias de la salud - portal de revistas...

Documents