EL ERROR EL ERROR HUMANOHUMANO

Curso de Factores Humanos en la Aviación

Edición 2013

Algunas Definiciones de Error Humano:

• 1. “Error es la acción humana que causa consecuencias negativas”

• 2. “Una acción o inacción que conduce a un desvío de las prácticas estándares”

• 3. Ocasión en la cual una serie de actividades no obtiene el resultado esperado

FUENTES DEL ERROR

DESEMPEÑOHUMANO

PERSONALES

INTERPERSONALES

HARDWARE SOFTWARE

ENTORNO

¡¡¡El Error Humano Ocurre!!!!

• Errar es humano

• Forma parte de la naturaleza humana

• Para sobrevivir al error se requiere una competencia efectiva:– Actitud – Habilidades– Conocimientos

Clasificación del Error

• Por su intencionalidad

• Error

• Violación

Errores y Violaciones

• Uno comete un error cuando su acción se desvía de la intención, o cuando su intención es inapropiada

• Un error es no intencional

VIOLACIONES

• Uno comete una violación cuando intencionalmente se desvía de las regulaciones, normas o procedimientos

• Una violación es intencional y puede convertirse en una rutina o una norma inapropiada.

ER ORESR

Clasificación del Error

• Por el momento en que produce sus consecuencias

• Errores Latentes

• Errores Activos

Clasificación del Error

• Por las acciones ejecutadas

• Error de Proceso• Error de Comunicación• Error por Competencia (Impericia)• Error por Decisiones Operacionales

ADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR

EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE, POR LO TANTO ES

NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA

ENFRENTARLO.

Diseño

Capacitación

Procedimientos

Otros Factores

Errores Humanos

Accidentes

Incidentes

Factores Personales

Aspectos Organizacionales

Cultura

Administración del ErrorAdministración del Error

MODELO DEMODELO DEADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR

ADMINISTRACIÓNDEL RIESGO

MANEJO DELERROR

RESOLUCIÓNDE

PROBLEMAS

MEDICIÓN, EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO, DESARROLLOINVESTIGACIÓN, INNOVACIÓN, APRENDIZAJE, RETROINFORMACIÓN

MANEJO DEL ERROR

RESPUESTA FRENTE ALERROR

RESULTADO DE LA RESPUESTA

RESULTADODE LA RESOLUCIÓNDEL PROBLEMA ACCIDENTE O

INCIDENTE

ERROR

•ATRAPAR•EXACERBAR•NO DETECTAR•IGNORAR

SINCONSECUENCIAS

MANEJO DEL ERROR

OPERACIÓN SEGURA

RESUELTO NORESUELTO

ERRORADICIONAL

ESTADO NODESEADO

Como se puede evitar, atrapar y mitigar los efectos

del error?

Entendiendo el ABCDE de la Administración

del Error

Evitar

Atrapar

Mitigar

Administración del ErrorABCDE

• A prendizaje contínuo

• B arreras al error

• C omunicación eficiente

• D etección temprana

• E standarización

MODELO SUGERIDOMODELO SUGERIDOMODELO SUGERIDOMODELO SUGERIDO

MODELO DECIDE

• D Detecte que ocurrió algo que requiere solución

• E Estime y recolecte toda la información posible

• C Considere la mejor alternativa de solución

• I Implemente la mejor solución considerada

• D Determine los resultados del proceso

• E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte para generar un aprendizaje organizacional.

¡Muchas Gracias!