redalyc.tuberculosis extrapulmonar en dos localizaciones ... · salus issn: 1316-7138...
TRANSCRIPT
Salus
ISSN: 1316-7138
Universidad de Carabobo
Venezuela
Rebolledo P., Vilma E.; Rebolledo P., Kirbeliz E.
Tuberculosis extrapulmonar en dos localizaciones infrecuentes. A propósito de tres casos
clínicos
Salus, vol. 15, núm. 2, agosto, 2011, pp. 35-39
Universidad de Carabobo
Bárbula, Venezuela
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=375942300010
Cómo citar el artículo
Número completo
Más información del artículo
Página de la revista en redalyc.org
Sistema de Información Científica
Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
CASO CLíNICO
Tuberculosis extrapulmonar en dos localizaciones infrecuentes.A propósito de tres casos clínicosVilma E. Rebolledo P.".', Kirbeliz E. Rebolledo P.'
35
Sa{usRESUMEN
La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infectocontagiosa dedistribución mundial por lo cual no es raro su diagnóstico en nuestromedio. Por el mecanismo de diseminación puede afectar diferentesórganos y su presentación clínica simular otras patologías. La TBCextrapulmonar de localización en abdomen o pelvis suele ser dediagnóstico complejo y con frecuencia difícil. Se presentan tres casosde TBC extrapulmonar de localización por debajo del diafragma,especrficamente en abdomen y peMs, las manifestaciones clfnicas,el manejo y la evolución
Palabras clave: Tuberculosis extrapulmonar. Diagnóstico.
ABSTRACT
Extrapulmonary tuberculosis In two unusual 8ltea:Three clinical cases
Because tuberculosis (TBC) is an infectious disBasa which occurswor1dwide, its presence is not uncommon in our environment. Due tothe way it is spread, it can affect different organs, and clinicalmanifestations may mimic other diseasas. Diagnosing exlrapulmonaryTBC lacatad in abdomen or pelvis is oftan complex and frequentlydelayed. Three cases of extrapulmonary TBC located below thediaphragm, in the abdomen and pelvis, as well as their clinicalmanifestations, management and evolution are presentad.
Key words: Extrapulmonary tuberculosis. Diagnosis.
INTRODUCCIÓN
Distintos organismos internacionales como la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS), la Organización de NacionesUnidas (ONU), la Organización Panamericana de la Salud(OPS) y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis yEnfermedades Respiratorias (UICTER)han reconocido a latuberculosis (TBC) como una amenaza de sufrimiento ymuerte en varios países del mundo. De las estadísticasinternacionales más recientes y las últimas publicaciones alrespecto se desprende que una tercera parte de la poblaciónmundial se encuentra afectada por ella, y que cada año seregistran 9 millones de casos nuevos y 3 millones de
1Clfnica Docente Los Jarales. Valencia, Venezuela.
2Centro de Investigaciones Médicas y Biotecnológicas de laUniversidad de Carabobo (CIMBUC). Valencia, Venezuela.3Departamento Clfnico Integral del Sur. Escuela de Medicina.Universidad de Carabobo. valencia, Venezuela.4Unidad Educativa Nuestra Señora de Lourdes 11. Puerto La Cruz,Venezuela.Correspondencia: V. RebolledoE-maU: [email protected]
Recibido: Abril 2011 Aprobado: Octubre 2010
muertes por su causa. América Latina no escapa de susestragos, y en nuestro país, junto a otras entidadespatológicas, se considera una enfermedad reemergente quedebe ser diagnosticada y tratada de forma temprana (1-7).
La TBC es una enfermedad infectocontagiosa y oportunistaque afecta en forma primaria a individuos de condiciónsocioeconómica menos favorecida, como también a aquélloscon compromiso del sistema inmunológico debido a la edad(niños O ancianos), infecciones (HIV) o por tratamiento conmoduladores del sistema inmune (trasplante de órganos,enfermedad del colágeno) (1-3). El Mycobacteriumtuberculosis es el bacilo responsable con más frecuencia dela TBC en seres humanos, aunque otros bacilos del complejoM tuberculosis (bovis, africanum, microti) también han sidoreportados como agentes causales de la misma (2,8).
El bacilo ingresa en el organismo generalmente por la víarespiratoria, con menos frecuencia por la digestiva yexcepcionalmente por la cutánea, la ocular o la genital (2,B).La diseminación puede ser hematógena, linfática o porcontigOidad, y es fundamentalmente por la primera de ellas ydesde el pulmón como el bacilo puede alcanzar cualquierórgano o tejido dando lugar a la forma extrapulmonar (2).
La TBC extrapulmonar representa entre 15 a 25% de todoslos casos de la enfermedad. Su localización es muy diversa,pero ocurre con menos frecuencia en algunas zonas(meninges, abdomen, pelvis) que en otras (pleura, riñón,hueso, encéfalo) (2,8). Debido a la falta de manifestacionesclínicas características de la forma pulmonar ylo antecedentesde la misma, la extrapulmonar se ha confundido con otraspatologías (7-10).
La localización de la forma extrapulmonar, inferior aldiafragma, en particular en abdomen o pelvis, plantea unabanico de diagnósticos de otros procesos regionales, tantobenignos (inflamatorios o quirúrgicos) como malignos, locual algunas veces hace bastante difícil concluir undiagnóstico (11-13). Sin embargo, la sospecha esfundamental para orientar los estudios apropiadamente, ydiagnosticarle oportunamente.
La tubenculosis en abdomen o pelvis se puede observar tantoen niños como en adultos (14-18), aunque son másfrecuentes entre la tencera y cuarta década de la vida y en elsexo femenino. La presentación clínica suele ser inespecíficay puede ser crónica intermitente o aguda (19,20). En ambaspuede haber dolor localizado o difuso, crónico O agudo, poradherencias múltiples o inflamación de un órgano enparticular, distensión por ascitis exudativa, masa palpablepor vísceromegalia, plastrón o tumor, fiebre, pérdida de pesoy en algunos casos, náuseas, vómitos y diarrea.Adicionalmente, la TBC a nivel pélvico en la mujer puede
Salus RevIsta de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Agosto 2011. Vol. 15 N° 2
36 Vilma E. Rebolledo P., Kirbeliz E. Rebolledo P.
Figura 1. (8) Rx de tórax PA: Campos pulmonares sin lesiones,pequeña calcificación en hilio izquierdo. b) Ultrasonido abdominal ypélvico: Imagen multilobulada de paredes delgadas, bien definidascon mllltiples tabiques en su interior. (e) y (d) TAC de abdomen ypelvis: LOE de densidad heterogénea en relación con el ovarioizquierdo.
d
b
c
a
En el laboratorio solo se encontró Hb 9,9 g/di Y leucocitos6.800/mm3 con 72% de neutrófilos, resultando losmarcadores tumorales dentro de límites normales. Seplanificó laparotomía con biopsia intraoperatoria y protocolode ovario. Los hallazgos incluyeron 200 ce de líquido en fondode saco posterior y tumor de 6x3 cm de aspecto qulstico queinvolucra el anexo izquierdo. Se realizó toma de Hquido ysalpingooforectomla. El diagnóstico de la biopsiaintraoperatoria fue proceso inflamatorio crónico, sin evidenciade células neoplásicas, y la definitiva concluyó salpingoofariliscrónica granulomatosa de tipo tuberculoide. El liquido resultónegativo para malignidad y su cultivo positivo para MtJJberculosis. Inició terapia anti-TBC en centro de referencialocal. Actualmente sin evidencia de enfermedad.
pelvis con contraste oral y endovenoso se observó lesiónocupante de espacio (LOE) de densidad heterogénea de 5,2x 8,3 cm, adyacente a ovario izquierdo (Figura 1). En vista dela cHnica y los estudios realizados, se orientó como un tumorde ovario izquierdo por lo cual se solicitó preoperatorio ymarcadores tumorales (Ca-125, ALP, GHC). La radiología detórax mostró hilio izquierdo con pequeñas calcificaciones.
Los estudios por imágenes (radiología simple, ultrasonido,TAC, RMN) son de gran utilidad, aunque en algunos casosse hacen necesarios procedimientos invasivos (paracentesis,endoscopia, laparoscopia, laparotomía exploradora) quepermitan la obtención de muestras adecuadas para el estudioanatomopatológico y/o diferentes tinciones para precisar elagente etiológico (2,8). El objetivo de este trabajo es dar aconocer dos localizaciones infrecuentes de TBCextrapulmonar, sus manifestaciones clínicas, manejo yevolución.
Caso 2
Caso 1
ocasionar irregularidades o trastornos menstruales,manifestaciones de enfermedad inflamatoria crónicaeinfertilidad (21-23).
Mujer de 29 años de edad, natural y procedente de estadoCarabobo, quien presentó dolor abdominal de moderadaintensidad de 3 días de evolución, localizado en hipogastrioy fosa i1iaca derecha (FIO), concomitante secreción vaginal yfebrícula. Los antecedentes revelaron: Menarquia: 12 años,Reglas: 5131, 111 Gesta, 111 Cesáreas, tratamiento previo porenfermedad inflamatoria pélvica. Fecha última regla (FUR)no precisada. Al examen físico, TA: 130/89 mmHg, P: 108ppm, Fr: 25 rpm, regulares condiciones generales, palidezcutáneomucosa moderada, abdomen con ascitis, dolor derebote en FIO, movilización de cuello uterino dolorosa y fondode saco posterior ocupado. Se realizó culdocentesisobteniéndose liquido amarillo pajizo. En el laboratorio seevidenció leve anemia (Hb 10 g/di) Y leucocopenia (CB: 3.200mm3). El ultrasonido reveló liquido libre tanto en los espacioshepatorrenales, periesplénico y subfrénicos como en pelvis,engrosamiento de la pared tubárica derecha y aumento devolumen del ovario ipsilateral. En vista de la clínica y con eldiagnóstico de abdomen agudo quirúrgico se realizólaparatomía exploradora con hallazgos de 1000 ce de líquidolibre en cavidad abdominal y pélvica de color amarillo pajizo,peritoneo parietal y visceral cubierto con gran cantidad denódulos blancoamarillentos, adherencias laxas interasasmúltiples, trompas de Falopio engrosadas, la derecha conadherencia al ovario ipsilateral y el apéndice engrosado. Setomó muestra de líquido para cultivo, muestra de peritoneopélvico y de corredera parietocólica; realizándoseapendicectomía y salpingooforectomía derecha, egresandoa las 96 horas sin complicaciones. El estudio histopatológicoconcluyó tuberculosis miliar y el cultivo de líquido fue negativopara crecimiento bacteriano y para el bacilo M tuberculosis.Inició tratamiento anti-TBC en centro de referencia de lalocalidad. Actualmente asintomática.
Mujer de 26 años, natural y procedente del estado Carabobo,quien refirió dolor en abdomen bajo de moderada intensidady aumento de volumen de la circunferencia abdominal,concomitante irregularidad menstrual de 1 año de evolución,por lo cual consultó a médico. En la anamnesis se conocióMenarquia: 11 años, Reglas: 5/35, Sexarquia: 15 años, OGesta. Se realizó ultrasonido abdominal y pélvico donde seaprecio imagen multilobulada con múltiples tabiques queparecen corresponder a ovario izquierdo de bordes delgadosy bien definidos de 6,3x5,7 cm. En la TAC de abdomen y
Caso 3
Mujer de 18 años, natural del estado Aragua y procedente deCarabobo, quien presentó fiebre no cuantificada y dolor enhemiabdomen derecho de 24 horas de evolución. Seregistraron como antecedentes: Menarquia: 11 años, Reglas:irregulares desde la menarquía, Sexarquía: 17 años, OGesta,FUR imprecisa. La exploración física evidenció condicionesgeneralesregulares, TA: 110160 mm Hg, P: 100 ppm, FR: 23rpm y confirmó un abdomen doloroso en FIO con signo de
Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Agosto 2011. Vol. 15 N' 2
Tuberculosis extrapulmonar en dos localizaciones infrecuentes 37
DISCUSIÓN
Figura 2. (a), (b) y (e) Corte histológico de apéndice eecal, tineiónHE: Infiltrado inflamatorio, granulomas caseosos y células gigantes.d) Rx de tórax PA: Patrón alveolo intertieial con broncograma aéreo ycavitaciones múltiples.
La TBC en abdomen o pelvis son dos localizacionesinfrecuentes de la enfermedad que representan en conjuntode 0,2 a 0,4% de los casos nuevos y aproximadamente 10%de la Ionma extrapulmonar (2,9,21).
El cultivo bacteriológico realizado generalmente con losmedios clásicos (Lowestein-Jensen, o Dubos Middlebrook),
se hace algo más común cuando la localización esextrapulmonar y por debajo del diafragma,criterio que escompartido por otros autores (5,9-11,13,19).
Ante cuadros clínicos como los descritos en estos casos, lavariedad de procesos intraabdominales o pélvicos que seplantean se hacen tanto en función de la clfnica, el sexo, laedad y la frecuencia de los mismos, como también por losantecedentes personales y familiares. En ese sentido, enausencia de indicadores específicos que insinuaran laposibilidad de la enfermedad en dicha ubicación, ya quepudiera tratarse desde un embarazo ectópico, absceso tuboovárico, enfermedad inflamatoria pélvica, apendicitis agudao peritonitis, a un quiste o tumor de ovario y, como en otraspublicaciones (5,9-11,19), la TBC no fue planteada.
En ninguno de los tres casos presentados existíaantecedentes clínicos o de exposición a TBC u otra condiciónque la sugiriese y se llegó al diagnóstico con el estudiohistopatológico de las muestras tomadas durante unprocedimiento invasivo como la cirugía. En el intraoperatoriolos hallazgos de la TBC abdominal o pélvica pueden serascitis, como se observó en el primero de los casos y otrosdescritos (5,21), líquido loculado o escaso en cavidadabdominal o pélvica (21), múltiples adherencias las cualespor lo general son fibrosas y no laxas (proceso adherencialsevero), o un abdomen sellado o pelvis congelada (5,22-24).
Otros hallazgos consisten en nódulos blancoamarillentosdiseminados tanto a nivel del peritoneo parietal como visceral,lo cual puede ser confuso y sugerente de una carcinomatosisperitoneal, pero el aspecto caseoso o de migas de mijo esaltamente sospechoso y deberla alertar sobre la etiologladel hallazgo (7,24-27), aunque creemos es necesario estarfamiliarizado con el aspecto de dichos nódulos parareconocerlos como tal. Igualmente se han descritoadenopatías blandas o plastrón ganglionar a nivelretroperitoneal, mesentérico o para-aórticos, engrosamientosdel epiplón, peritoneo o mesenterio, masa tumoral deubicación diversa, perforación en yeyuno-i1eon, ileocecal oen ángulo hepático del colon, absceso en hlgado, hepato y/oesplenomegalia o un apéndice catarral o flegmonoso(5,10,19,23,28-30), como fue el hallazgo en el último casopresentado.
Aunado a la complejidad antes mencionada, para orientar laetiología del cuadro clínico observado en cada uno de loscasos presentados, al estudiar las muestras obtenidas delprocedimiento realizado puede ser necesario emplear variastécnicas para demostrar los bacilos y obtener el diagnósticodefinitivo. Una de las más simples para reconocer losmismos son las tinciones Ziehl Neelsen y Auramina a lasque se someten todas las muestras (9,22). Sin embargo, supositividad es dependiente de la carga bacilar contenida enla muestra (9).
El citoquímico del líquido ascmco o del contenido en cavidadesgeneralmente (11) tiene alto contenido de proteínas (2,5 a 3g/dL) Y predominio de linfocitos, cuyo cultivo es sólo positivoen 20% de los pacientes (16,31), aunque otros refieren unapositividad menor al 3% (9).
de
El diagnóstico clínico de la TBC ha sido siempre un reto parael médico. La conocida capacidad de la enfermedad demimetizar cualquier patología, y la posibilidad de localizarseen cualquier órgano se conjugan para ello, siendo algunasveces su diagnóstico tardío (5,8,9,17). Situación última que
Blumberg positivo. El laboratorio mostró leucocitos: 18.0001mm3, con 85% de neutrófilos y VSG:45 mrnJh. Por la clínicase orientó como una apendicitis aguda, encontrándose comohallazgo un apéndice f1egmonoso subseroso, por lo que sepracticó apendicectomía, egresando a las 72 horas enbuenas condiciones generales. A las 3 semanas la pacienteconsultó por presentar debilidad general, hiporexia, pérdidade peso no cuantificada, tos productiva de 2 semanas deevolución. La exploración física mostró temperatura axilar de38,60 C, con palidez cutáneomucosa marcada y crepitantesen ambas bases pulmonares. En la radiografía de tóraxposteroanterior (PA) se evidenció un patrón alveolo intersticialbilateral con broncograma aéreo y cavitaciones múltiples(Figura 2). El laboratorio mostró: Hb 9 g/di, leucocitos 20.000mm3 y VSG 98 mrnJh. El estudio histopatológico del apéndicereveló la presencia de granulomas caseosos y célulasgigantes de Langhans (Figura 2). Inició la terapia anti-TBCen centro de referencia local. Actualmente sin evidencia deenfermedad
Salus RevIsta de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Agosto 2011. Vol. 15 N° 2
38
aunque sensible y especifico para el diagnóstico de TBC,tiene la desventaja del tiempo de incubación necesario parael crecimiento del M tuberculosis, el cual es prolongado (42 a47 dlas) y es contrario a un diagnóstico más mediato alprocedimiento invasivo empleado (9,16,22).
El estudio histopatológico de los tejidos resecados puedemostrar granulomas caseificados lo cual harla el diagnósticode TBC, o lesiones granulomatosas lo que no es concluyentey ameritarla entonces otras pruebascomo las de biologlamolecular. Al respecto, la identificación del genoma del M.tuberculosis mediante PCR es una prueba más sensible yespecífica que la identificación por baciloscopla o cultivobacteriológico (9,16,32-34).
Por último, debe recordarse que para hacer el diagnósticode la TBC en estas localizaciones infrecuentes hay quesospecharla, aún cuando la cllnica respiratoria seainexistente o más bien no referida y los antecedentes seannegativos como en los anteriores, pues se trata de unaenfermedad reemergente también en nuestro medio y unagran simuladora, y aunque parezca un planteamiento inusualpara manifestaciones referidas a nivel abdominal o pélvico,no debe descartarsede entrada ante casos similares a éstos,ya que la misma parece ser cada vez más factible de acuerdoa la literatura. La sospecha orientará sobre los pasos a seguiry los métodos y técnicas más idóneos para confirmar lapresencia del M tuberculosis en estas localizaciones.
B1BL.IOGRAFIA
1. Rodrlguez TR, Vega AA. Tuberculosis: Un problema de salud enexpansión. Reporte técnico de vigilancia 2002; 7(2):1-19. Artículoen Ifnes . Disponible: http://www.sid.cu/galerias/pdf/sitios/vigilancialrtv0202.pdf
2. Medina MF, Echegoyen CR, Medina ZL. Tuberculosisextrapulmonar. Neumología y Cirugía de Tórax 2003; 62(2):9295.
3. Gala A. Capacidad de respuesta a emergencias epidémicas:recomendaciones para la autoevsluación nacional. RevPanamSalud PQblica 2005; 18(2):139-148.
4. ¿Qué es la tuberculosis? PAHO Publications. PAHO. Org. Artículoen línea. Disponible en httpJIwww.paho.orgl5panishlDDIPUBItuberculosis.pdl
5. Flores-Álvarez E, Tello-Brand SE, López-López F, RiveraBarragánV. Tuberculosis peritoneal. Infonne de siete casos. CirCiruj 2010; 78(1):67-71.
6. Martrn-Piñate F. Situación actual de la tuberculosis. Gac MédCaracas 2001; 109(4):547-549.
7. Martín-Piñata F, Avilán-Rovira JM, Borges R, Blanoo B, De LimaH, Ortega M, Morales J, el al. Enlennedades nuevas emergentesy re-emergentes en el continente americano y en Venezuela.Gac Méd caracas 2004; 112 (3):246-252.
8. Baletrn de prActica médica efectiva. Tuberculosis pulmonar.Diagnóstico y tratamiento. Artrculo en Irnea . Disponible en http:lIwww.insp.mx/portal/centros/ciss/nis_new/boletines/pme_15pdl.
Vilma E. Rebolledo P., Kirbeliz E. Rebolledo P.
9. Rubio T, Gaztelu MT, Calvo A, Repiso M, Sarasiba H, Jiménez BF,Martrnez AE. Tuberculosis abdominal. An. Sist. Sanit. Navar 2005;28(2):257-260.
10. Rodrrguez E, Beltrán E, Ribas J, Torres M. Apendicitis agudacomo inicio de una tuberculosis generalizada. GastroenterolHepatol 2004; 27(1): 41-44.
11. Geoffrey ER, Andrew JL. Peritoneal tuberculosis mimickingadvanced-stage epithelial ovarian cancer. Obstat Gynecol 2007;110(6):1417-1419.
12. Lado LF, Cebana GB, Ferrairo RM, cabarcos OA, Donado BE.Peritonitis tuberculosa. Aportación de tres casos. An Med Interna.2002; 19(6): 296-298.
13. Farras-L1amas OA, López-Ramrraz MKL, Morales-Amezcua JM,Medina-Quintana M, Buonocunto-Vázquez G, Ruiz-Chávez lE,et al. Tuberculosis peritoneal e intestinal: una enfermedadancestral que impone nuevos retos en la era tecnológica. Informade un caso y revisión de la literatura. Rev Gastroenterol Mex2005; 70(2):169-179.
14. Nesbitt-Falomir C, Orozoo-Andrade 1. Tuberculosis en pediatría.Rev Enf Inf Ped 2003; 17(6):38-51.
15. Comité Nacional de Infeetología y Neumonología. Tuberculosisinfantil. Modificaciones a los criterios de diagnostico y tratamientode la tuberculosis infantil. Arch Arget Padiatr 2007; 105(1):5455.
16. Ortiz-González J, Reyes-Segura MP, Sánchez-Lozada R,Basurto-Kuba EOP. Tuberculosis gastrointestinal. Cir Gen 2002;24(1 ):66-71.
17. Star1<e JA. New ooncepts in childhood tuberculosis. Curr OpinPediatr 2007; 19(3):306-313.
18. Guarino F, Martínez-RoigA., Maiques-L1acerJ., Gonzalez-RiveroMA, Anguerri-Feu O. Renal Tuberculosis in a Thirteen-MonthOld Female Infant. Pediatric Infectious Disease Joumal, 2009; 28(8): 757-758.
19. Garcra G, Garcra AJ, Goez El, Saldarriaga CI. Tuberculosisperitoneal en una paciente con ascitis y masa anexial. Informede un caso. Rev Colomb Gineool Obstet 2006; 57(1 ):62-65.
20. Fanlo P. Tiberio G. Tuberculosis extrapulmonar. An Sist SanitNavar 2007; 30(Supl 2):143-162.
21. Rebolledo PV, Miranda MR. Tuberculosis péMca. Rev FederaciónMédica Venezolana 2001; 9(1 ):30-33.
22. Sánchez-<le-León A, Busto-López H, Rojas-Pocero G, BaqueraHeredia J. Tuberculosis geneital como causa de infertilidad:reporte de un caso. Perinatol Reprod Hum 2001; 15(2):158-164.
23. Martrnez FR, Reyes OP, Schiappacasse FG, Cruz OF, Solar GA.Tuberculosis ganglionar retroperitoneal y mesentérica: CasocHnico. Rev Chilena de Radiologra 2004; 10 (3):126-128.
24. Ozan H, Ozerkan K, Orhan A. Peritoneal tuberculosis mimickingperitoneal carcinomatosis. Eur J Gynaecol Onoo12009; 30(4):42630.
25. Adali E, Dulger C, Kolusari A, Kurdoglu M, Yildizhan A. Pelvicperitoneal tuberculosis simulating peritoneal carcinomatosis: highclinical suspicion and a minimally invasive procedure. ArchGyneool Obstet 2009; 280(5):867-868.
Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. AgostD 2011. VDI. 15 ND 2
Tuberculosis extrapulmonar en dos localizaciones infrecuentes
26. Dursun P, Ersoz S,Gultekin M,Aksan G,Vüce K,AyhanA.Disseminated peritoneal tuberculosis mimicking advancedstage endodermal sinus tumor: a case report.lnt J Gynecolcaneer 2006;16 (Suppl 1):303-307.
27. Chan CJ, Vao WJ, Chou CV, Chiu NT, Lea BF, Wu PS. Paritonaaltuberculosis with elevated serum CA125 mimicking peritonealcarcinomatosis on F-18 FDG-PET/CT. Ann Nucl Mad 2008;22(6):525-527.
28. Shin YM. Hepatic tuberculosis presenting as a large liver mass.Korean J Hepatol. 2010; 16(2):197-200.
29. Laa SW, Lian HC, Chang CS. Tuberaulous Iivar absca.. in acase without lung involvement. Kaohsiung J Med Sci 2010;28(2):99-104.
30. Vimalraj V, Jyotibasu D, Rajendran S, Ravichandran P, JeswanthS, Balachandar TG, Kannan DG, Surendran R. Macronodular
39
hepatic tuberculosis necessitating hepatic resection: a diagnosticconundrum.Can J Surg 2007; 50(5):7-8.
31. Rodríguez MC, López HI, MendozaEM, sanhueza LC, DinamarcaBC, Carrasco MC. Tuberculosis Miliar. Reporte de un caso. RevANACEM 2009; 3(1):36-38.
32. HassounA, Jacquatta G, Huang A, Andarson A, Smith MA. Famalagenital tuberculosis: uncommon presentation of tuberculosis in!ha Unitad Slatas. Am J Mad 2005; (11):1295- 1298.
33. Uzunkoy A, Harma M, Harma M. Diagnosis of abdominaltuberculosis: experience from 11 cases and review of theliteratura. Worid J Gastroanterol 2004; 10(24):3647-3649.
34. Pina C., Teixeira M, Cruz D, Ferreira E, Mesquita M, Torgal A.Pelvic Tuberculosis. The great simulator of gynaecologicmalignanci... ArquiMad 2008; 22(2-3):454-458.
Salus Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Agosto 2011. Vol. 15 N' 2