expo diabetes
DESCRIPTION
Conferencia en el XVII Congreso Nacional de Medicina InternaTRANSCRIPT
![Page 1: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/1.jpg)
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO Y PROGRESION DE LA NEFROPTIA DIABETICA
DR:. P. HERRERA AÑAZCONEFRÓLOGO HN2M
![Page 2: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/2.jpg)
• Al 2010 se estimaban 285 mill de diabéticos. 6% de la población mundial
• Para el 2030 se esperan 438 mll de habitantes. 7,7% de la población mundial
• El estudio DEMAND (32 208 pacientes en 33 países) encontró una prevalencia de 39% de MIA mayor en asiáticos e hispanos
Kidney International (2011) 79(suppl 120),S28 – s32
![Page 3: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/3.jpg)
Rev Panam Salud Publica (2001) 1085,
![Page 4: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/4.jpg)
Evolución de la NFD
Kidney International,Vol.63 (2003),225-232
![Page 5: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/5.jpg)
• Los diabético requieren HD 12 veces mas que los no diabéticos
• A diferencia de años previos, hay un aumento de pacientes que superan las etapas iniciales de la ERC
• El crecimiento experimentó un plató hacia el año 2007
Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 3098 - 3103
Am J Kidney Dis. (2011) 59(1): 75-83
Kidney International (2011) 79 (suppl 120)
![Page 6: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/6.jpg)
Tendencia temporal de la prevalencia de la enfermedad renal diabética en los Estados Unidos
• Hay un aumento de la prevalencia de NDF.
• NHANteES III, 2.8% (95% CI, 2.4%-3.1%) en NHANES 1999-2004, y 3.3% (95% CI, 2.8%-3.7%) en NHANES 2005-2008
• Mas frecuencia de pacientes con baja TFG que microalbuminuria
Variación de parámetros de función renal
No ajustada Ajustada
Media 95%IC 95% IC
Ratio Alb/crea
1988- 1994 20,8(17,9 a24) o
1999- 2004 19,9(18,2a21,7) -4,3(-1,9 a 13,6)
2005- 2008 20,3(18,5 a22,2) -2,1 (-1,7 a 15,9)
TFG estimada
1988- 1994 85,8(83,6 a 88) 0
1999- 2004 83,4(81,6 a 85,2) -3,9(-5,8 a -2,0)
2005- 2008 83,4(81,4 a 85,4) -3,9(-6,1 a -1,8)
JAMA (2011); 305(24) 2533-39
![Page 7: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/7.jpg)
• En EE.UU., el gasto de la T.R.R el año 2010 fue de 28.000 millones de dólares.– PPPY de CKD: 19,752 (2008)– PPPY de CKD + DM2: 25,332– PPPY de CKD + CHF: 35,000
• En Europa, la diálisis supone alrededor del 2% del presupuesto sanitario destinado a una población menor al 1%.
![Page 8: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/8.jpg)
La nefropatía diabética es una patología frecuente, con alta
morbimortalidad y muy costosa
![Page 9: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/9.jpg)
Un análisis económico en salud del tamizaje y óptimo tratamiento de la nefropatía en pacientes con diabetes 2 e
hipertensión en los Estados Unidos
• Tamizaje, seguimiento y tratamiento reduce 44% riesgo de TRR
• Mejora calidad de vida 0.25 ± 0.22 años/paciente
• 77% probabilidad que el tamizaje reduzca gastos hasta 50 000 dólares
Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1216 - 23
![Page 10: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/10.jpg)
¿Cuáles son los factores de riesgo para el origen y progresión de la NFD?
![Page 11: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/11.jpg)
Estadiaje y evolución de la NDF
J Am J Kidney Dis (1992); 20(6): 533 - 47 FMC: Nefrologia e Hipertensión. (2005) 2(1)
![Page 12: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/12.jpg)
No todos los pacientes con ERC tienen previamente MIA
Marcadores renales: UKPDS 74 Distribución de Albuminuria según grado de ERC. DEMAND
ERC n NA MIA MAA
Total24,15(100%) 51% 39% 10%
ERC13,13(13%) 56% 36% 8,4%
ERC25,85(24%) 56% 36% 8,5%
ERC32,48(10%) 41% 47% 12%
ERC4141(0,6%) 26% 48% 26%
ERC517(0,07%) 29% 47% 24%
Desconocido12,57(58%) 51% 39% 10%
Diabetes (2006) 55: 1832 -9 Cardiorenal Med (2012) 2: 1 - 10
![Page 13: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/13.jpg)
¿La insuficiencia y renal y la micro albuminuria tienen
factores de riesgo diferentes?
![Page 14: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/14.jpg)
• En el estudio DEMAND la probabilidad de MIA era mayor en pacientes con retinopatía, circunferencia abdominal > 98 cm y HBA1C > 8%. Otros: PAS, edad y colesterol
• En China: HTA y antecedente de DCV eran factores de riesgo para MIA. HTA también para ERC . DM2 y ECV no fueron independientes para ERC
Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 1278 - 84
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3724-31
![Page 15: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/15.jpg)
• En un estudio Japonés: Factores para ERC y MIA: HTA, ECV, Retinopatía proliferativa Para ERC sólo: DM2, fumador, MAA y para MIA sólo: Hombres, IMC, retinopatía y ERC.
• En un estudio Suizo: Factores para MIA ó ERC edad, PAS, triglicéridos. Solo para MIA: IMC,HBA1C, Fumar, LDL y mujer y solo para ERC, creatina basal y mujer
Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1212-19
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1236-43
![Page 16: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/16.jpg)
• UKPDS: MIA: PAS, Creatinina, Raza indoasiática, Circunferencia abdominal, triglicéridos, LDL, Retinopatía, HBA1C, tabaquismo y para ERC: Mujer, circunferencia abdominal, edad, neuropatía, resistencia a la insulina
Diabetes (2006) 55: 1832-39
![Page 17: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/17.jpg)
• Los estudios encuentran tanto factores modificables como no modificables
• ¿Por que los estudios diferencian factores de riesgo para albuminuria y ERC?
![Page 18: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/18.jpg)
Kidney International (2008) 74: 22-36
![Page 19: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/19.jpg)
Diferentes escenarios de daño renal en diabetes tipo 2. Un estudio multicéntrico de 393 biopsias
• Glomeruloesclerosis: 29% BO y 59% BNO
• Glomerulopatia adicional + NFD : 67% en BNO
• Glomerulopatia sin NFD: 78% en BO
Am J Kidney Dis ( 2002) 39(4) 713-20
![Page 20: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/20.jpg)
Clasificación patológica de la nefropatía diabética
Lesión Criterio Score
Lesión Intersticial
IFTA Sin IFTA 0
<25% 1
25 a 50% 2
>50% 3
Inflamación Intersticial Ausente 0
Solo en relación a IFTA 1
En áreas sin IFTA 2
Lesiones Vasculares
Hialinosis arteriolar Ausente 0
Por lo menos en un área 1
Más de un área 2
Presencia de Vasos grandes s/n
Arteriesclerosis Sin engrosamiento de la intima 0
Engrosamiento menos que el de la media
1
Engrosamiento mayor que el de la media
2
J Am Soc Nephrol (2010) 21: 556-63
![Page 21: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/21.jpg)
Predicción de resultados relacionados al riñón en pacientes con diabetes tipo 2
Eventos renales mayores Nuevo inicio de albuminuria(n = 10,506)
(n= 7,286)
HR (95%IC) p HR (95%IC) p
Sexo (H/M) 2.45(1.68 a 3.5) <0.001
Asiatico/no Asiatico 1.67(1.52 a 1.83) <.0.001
TFG e 0.6(0.56 a 0.68) <0.01 0.94(0.92 a 0.96 <0.001
Alb/Creat 1.57(1.4 a 1.75) <0.001 1.57(1.48 a 1.66) <0.001
PAS (por 10 mmhg) 1.12(1.05 a 1.21) 0.001 1.04(1.02 1.06) <0.001
Tratamiento HTA 1.2(1.11 a 1.31) 0.001
HBA1C ( por 1%) 1.12(1.03 1.23) 0.01 1.04(1.02 a 1.07) 0.002
Retinopatia o no 1.52(1.09 a 2.14) 0.02 1.28(1.18 a 1.4) <0.001
Circunferencia Abdominal 1.05(1.01 a 1.08) 0.01
Edad a la q termino colegio 1.51(1.08 a 2.11) 0.02 Am J Kidney Dis (2012)
![Page 22: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/22.jpg)
Validación de biomarcadores que predicen inicio o progresión de nefropatía en pacientes diabéticos tipo 2. Una revisión
sistemática
• Inicio de Progresión: PCR, E selectina, Activador tisular del plasminógeno, FVW y triglicéridos
• Progresión: ADMA, IL 6, FVW, Molécula de adhesión celular vascular
Diabet. Med. (2012) 29: 567 - 77
![Page 23: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/23.jpg)
¿Que factores modificables tienen evidencia suficiente para
ser recomendados?
![Page 24: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/24.jpg)
Estándar de los cuidados médicos en Diabetes tipo 2
• Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control del glucosa (A)
• Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control de la presión arterial (A)
Diabetes Care (2012) 35(1)
![Page 25: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/25.jpg)
Control de Glucosa
![Page 26: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/26.jpg)
Am J Kidney Dis (2008) 52(4)
![Page 27: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/27.jpg)
Asociación de la glicemia con complicaciones micro y macrovasculares en diabetes tipo 2. UKPDS 35
Prevención primariaIntervención secundaria
Ambos Cohortes
Terapia Convencional
Terapia Intensiva
RR (95%IC)
Terapia Convencional
Terapia Intensiva
RR (95%IC)
RR (95%IC)
(100pac/año) (100pac/año)
Retinopatia sostenida
4.7 1.2 76(62 a 85) 7.8 3.7 54(39 66) 63(52 a 71)
Edema macular 3 2 23( -13 a 48) 26(-8 a 50)
RTN p/ no p severa 2.4 1.1 47(14 67) 47(15 a 67)
Tratamiento láser 2.3 0.9 56(26 74) 51(21 a 70)
Albuminuri (en 24h)
> 40 3.4 2.2 34(2 56) 5.7 3.6 43(21 a 58) 39(21 a 52)
> 300 0.3 0.2 44( -124 a 86) 1.4 0.6 56(18 a 76) 52(19 a 74)
Neuropatia clinica 9.8 3.1 69(24 a 87) 16.1 7 57(29 73) 60(38 a 74)
BMJ (2000) 321 (12)
![Page 28: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/28.jpg)
Es correcto bajar la Glicemia, pero ¿que tanto?
![Page 29: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/29.jpg)
Efecto del tratamiento para bajar intensivamente la glucosa en mortalidad por cualquier causa, muerte cardiovascular y
eventos microvasculares en diabetes 2. Un meta análisis de RCT
• Terapia intensiva no redujo mortalidad total (RR 1,04 IC 0,91 -1,19) ó cardiovascular (RR 1,11 IC 0,86 – 1,43)
• Redujo IMA no fatal (RR 0,85 IC 0,74 – 0,96) y MIA (RR 0,9 IC 0,85- 0,96)
• Aumento riesgo mortalidad cardiovascular(43%) ICC (47%)
BMJ (2011) 343: d4169
![Page 30: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/30.jpg)
Control intensivo de glucosa en diabetes 2. Una revisión sistemática con meta análisis y revisión secuencial de estudios
randomizados controlados
• Ningún efecto en mortalidad total (RR 1.02, IC 0.91 a 1.13; P=0.74).
• Ningún efecto en mortalidad CV(RR 1.11, 0.92 a1.35; P=0.27)
• Incrementa riesgo de hipoglicemia
• Estudios heterogéneosBMJ (2011) 343:3
![Page 31: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/31.jpg)
Objetivos de Glicemia en adultos (ADA)
• HBA1C <7%. Relacionado a menor complicaciones microvasculares
• HBA1C cerca a 8%: En pacientes con riesgo de hipoglicemia, ECV y poca expectativa de vida
• HBA1C < 6,5%. En pacientes seleccionados: corta duración de DM2, alta expectativa de vida y sin complicaciones CV
Diabetes Care (2012) 35(1)
![Page 32: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/32.jpg)
Control de glicemia y resultados en personas con diabetes y enfermedad renal crónica
• El incremento de mortalidad es cuando la HBA1C es > 8.5% y < de 6.5%.
• El riesgo fue mayor en ERC3 que en ERC4
J Nat Rev.Nephrolo. (2012) 8: 133-34
![Page 33: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/33.jpg)
KDOQI Guía de práctica clínica para diabetes y enfermedad renal crónica
• Nosotros recomendamos un objetivo de HbA1c ~7.0% para
prevenir o retrazar la progresion de complicaciones microvasculares de la diabetes incluida la NFD (1A)
• Nosotros recomendamos no tratar un paciente hasta una HbA1c <7.0% si hay riesgo de hipoglicemia(1B)
• Nosotros sugerimos un objetivo HbA1c >7.0% en pacientes con muchas coomorbilidades o expectativa de vida limitada (2C) Am J Kidney Dis (2012), 60(5): 850-86
![Page 34: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/34.jpg)
Control de Presión arterial
![Page 35: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/35.jpg)
Seguimiento a largo plazo después del control intensivo de la presión arterial en diabetes 2
N Eng J Med (2008); 359
![Page 36: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/36.jpg)
Es correcto bajar la PA, pero ¿que tanto?
![Page 37: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/37.jpg)
Efecto del control intensivo de la presión arterial en diabetes mellitus 2
• En pacientes diabéticos PAS < 120 mmhg, no reduce eventos CV ms que PAS < 140 mmhg.
• Se produce un aumento de efectos adversos (p < 0.001)
Resultados primarios y secundarios
ResultadosT. Intensiva T. Estándar HR p
N (%(año) N (%/año)
R. Primario 208 (1.87) 237(2.09) 0.88(0.73 a 1.06 0.2
R. Secundario especifico
IMA no fatal126(1.13) 146(1.28) 0.87(0.68 a 1.1) 0.25
Cualquie DCV 36(0.32) 62(0.53) 0.59(0.39 a 0.89) 0.01
DCV no fatal 34(0.3) 55(0.47) 0.63(0.41 a 0.96) 0.03
Muerte cualquier causa 150(1.28) 144(1.19) 1.07(0.85 a 1.35) 0.55
Muerte cardiovascular 60(0.52) 58(0.49) 1.06(0.74 a 1.52) 0.74R. Primario+Revasculrizacion 521(5.1) 551(5.31) 0.95(0.84 a 1.07) 0.4
Evento coronario mayor 253(2.31) 270(2.41) 0.94(0.79 a 1.12) 0.5
ICC fatal o no fatal 83(0.73) 90(0.78 0.94(0.7 a 1.26) 0.67
N Eng J Med (2010); 362: 1575-85
![Page 38: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/38.jpg)
Revisión sistemática: Objetivos de presión arterial en enfermedad renal crónica y proteinuria como efecto modificador
• No hay evidencia que los pacientes con ERC tengan mejores resultados con PA< 130/80 v.s < 140/90 para prevenir ERC
• En pacientes con proteinuria: podría ser beneficioso, pero se requieren mas estudios
Ann Intern Med. (2011) 152: 541-48
![Page 39: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/39.jpg)
Efecto de disminuir la presión arterial intensivamente en resultados renales y cardiovasculares. Una revisión sistemática
y meta análisis.
• Terapia intensiva disminuye 11% eventos CV mayores, 13% IMA, 24% DCV, y 11% ERC5
• En DM2 redujo albuminuria 10% y retinopatía 19%
• No redujo mortalidad general ni CV
PLOS medicine (2012) 8(12)
![Page 40: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/40.jpg)
Efecto de optima terapia antihipertensiva en NFD
Kidney International (2011) 79: suppl 120
![Page 41: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/41.jpg)
Uso de antihipertensivos en pacientes con NFD
ARA2 IECAS BCC Diuret B Bloq
HTA no complicada * * * * -
Disfunción renal * * - _ -
ESRD/proteinuria * * - D ASA -
Sd. Metabólico * * * - -
Diabetes M. * * - - -
HTS en ancianos - - * * -
Cardiovascular Diabetology (2012) 11: 32
![Page 42: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/42.jpg)
Mayo Clin Proc (2011) 86(5): 444-56
![Page 43: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/43.jpg)
Curr Diab Rep (2010) 10(49: 297 - 305
![Page 44: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/44.jpg)
Efecto de IECAS y ARA2 en mortalidad y resultados renales en nefropatía diabética. Una revisión sistemática
• IECA vs. Placebo reduce todas las causas de mortalidad (RR 0,79. IC: 0,63-0,99) ARA 2 no las reduce
• ARA 2 reduce MIA a MAA, duplicación de Creatinina y TRR.
• IECA solo reduce MIA a MAA
BMJ (2004) 329:
![Page 45: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/45.jpg)
Efecto de inhibidores del sistema renina angiotensina y otras drogas antihipertensiva en resultados renales. Una revisión
sistemática y metaanálisis
• IECA/ARA2 comparados con otras drogas
• En diabéticos no hubo beneficio en disminución de duplicación de Creatinina (OR 1,09, IC 0,55 a 2,15), ni en TRR (OR 0,89 IC 0,74 a1,07)
The lancet (2005) 366
![Page 46: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/46.jpg)
Efecto del bloqueo del sistema Renina Angiotensina en resultados renales y mortalidad por todas las causas en
pacientes con nefropatía diabética. Un meta análisis actualizado
• IECA/ARA 2 con placebo u otro fármaco
• IECA tendencia a diminución de TRR (RR 0,7 IC 0,46 -1,05) ARA2 significativo (RR 0,78 IC 0,67 0,91). Ambos disminuyen duplicación de Creatinina.
• No afecto mortalidad Am J Hipertension (2008) 21: 922 -29
![Page 47: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/47.jpg)
Efecto reno protector del bloqueo del sistema Renina Angiotensina en pacientes con diabetes 2. Una revisión
sistemática y metaanálisis
• IECA/ARA2 en monoterapia, con otra droga o placebo
• Disminuye el riesgo de duplicación de Creatinina (RR 0,66 IC: 0,52-0,83) MAU (RR 0,70 IC 0,5 -1) regresión de albuminuria (RR 1,16 IC 1 – 1,39) no a llegar a diálisis
• No hubo diferencias en PA
Resultados Dicotómicos Numero de estudios
Tamaño de muestra RR(95% IC
ESRDIECA/ARA2 vs. otras drogas activas
6 2147 0.8(0.64-1.05)
IECA/ARA2 vs. placebo 4 10 581 0.8(0.69 -0.93)Duplicación de Creatinina
IECA/ARA2 vs. otras drogas activas
2 1198 0.6(0.53-0.83)
IECA/ARA2 vs. placebo 4 10 594 0.7(0.69 – 0.84)Complicaciones microvasculares mayores
IECA/ARA2 vs. otras drogas activas
1 758 1.2(0.81 -2.03)
IECA/ARA2 vs. placebo 4 6489 0.8(0.74-0.97)MacroalbuminuriaIECA/ARA2 vs. otras drogas activas
8 1211 0.7(0.54-0.83)
IECA/ARA2 vs. placebo 5 3868 0.6(0.54-0.83)MicroalbuminuriaIECA/ARA2 vs. otras drogas activas
6 1430 0.8(0.61-1.15)
IECA/ARA2 vs. placebo 4 6762 0.8(0.64-1.05)Regresión de Albuminuria
IECA/ARA2 vs. otras drogas activas
9 1286 1.1(0.99-1.39)
IECA/ARA2 vs. placebo 2 1238 1.1(1-1.37)
Diabetologia (2012) 55: 566-78
![Page 48: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/48.jpg)
• En DM2, IECA reduce progresión de estadios tempranos a tardíos de la NFD
• IECA puede reducir eventos cardiovasculares
• No sabemos si los efectos también se dan en estadios tardíos de la NFD. ¿Diálisis?
• ARA 2 puede reducir progresión de NFD tanto en estadios tempranos y tardíos. ¿Diálisis?
Clinical Evidence (2010) 7: 606
![Page 49: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/49.jpg)
• En el tratamiento de pacientes no gestantes con MIA ó MAA, tanto IECA ó ARA2 pueden ser utilizados (A)
• Si una clase no es tolerada la otra puede sustituirla (E)
• Continuar el monitoreo de albuminuria para evaluar tanto respuesta a terapia como progresión de la enfermedad (E)
Diabetes Care (2012) 35(1)
![Page 50: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/50.jpg)
Algunos asuntos pendientes
![Page 51: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/51.jpg)
• ¿Tipo histológico determinará respuesta?
• ¿El nivel de proteinuria influirá?
• ¿La proteinuria es un buen marcador intermedio?
![Page 52: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/52.jpg)
• El uso de Losartan disminuye tanto PA como MIA y ambos disminuyen posibilidad de TRR en forma independiente (RENAAL)
• 5 mmhg HR 0,97 IC 0,94 -0,99 y Albuminuria HR 0,87 IC 0,75 – 0,99: Ambos disminuyen probabilidad de evento CV en forma independiente (RENAAL + IDNT)
J Am Soc Nephrol (2007) 18: 1540 - 46
European Heart Journal (2011) 32: 1493 - 99
![Page 53: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/53.jpg)
Mecanismos de Proteinuria en NFD
Mecanismos de Proteinuria en NFD
Lugar de la injuria Efecto Mecanismo
Hemodinamia glomerular Hiperfiltración Glomrular Vasodilatación de arteriola aferente
Vasoconstricción de arterioa aferenteAumento de presion capilar glomerul
Cel endotelial glomerular Injuria celular endotelial Hiperglicemia,AGE, ROS
dismi. de glicocilacion endot Clivaje enzimático
Alteración de señal del VEGF Perdida o injuria de podocitos
MBG Engrosamiento irregular Alteracion de matriz extracelular
Dismin de carga negativa Alteracion del hepransulfatoPodocitos Podocitopena disfunción
apoptosisinsuficiente proliferacion
Perdida del difragma Alteraciones de la nefrina
Alter de los procesos de pie Disrupcion de la actinaPerdida del diafragmaAlt interacion podocito MBG
Perida de negatividad Dismin de Podocalina
Tubulo proximal Alteracion reabsor de prot Inhuria tubular o fibrosis Intersticial
Kidney International (2008) 74: 22 -36
![Page 54: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/54.jpg)
• Albuminuria > 3 g/g .8,1 veces de llegar a TRR que proteinuria < 1,3 g/g. 50% en los primeros 6 meses 45% de llegar a TRR (RENAAL)
• 32% disminución de proteinuria Reduce 25%; duplicación de la Creatinina; 28%TRR. No reduce mortalidad independiente de PA
Kidney International (2004) 65: 2309 - 20
N Eng J Med (2001); 345: 12
![Page 55: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/55.jpg)
• La proteinuria tiene un valor fundamental en la evolución de la ERC
• La actual clasificación de ERC resalta su importancia pronostica
Kidney International (2011) 80: 17 - 28
![Page 56: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/56.jpg)
Resultados renales con Telmisartan, Ramipril o ambos en personas con alto riesgo cardiovascular (Estudio ONTARGET)
• En los pacientes de alto riesgo cardiovascular: telmisartán en las complicaciones renales es similar a Ramipril.
• La combinación de empeora la evolución de la función renal, pese a su mayor capacidad para reducir la proteinuria
The lancet (2008) 372: 547 - 53
![Page 57: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/57.jpg)
Efecto del bloqueo dual del sistema Renina Angiotensina en la progresión de nefropatía por diabetes 2. Un estudio
randomizado
• Irbersartan, lisinopril o ambos (> 50% de incremento de Creatinina basal)
• Proteinuria 1,32 g/g• 30% en ambos, 29% en
Irbes y 29% en Lisino luego de 32 meses
• HTA y Proteinuria fue igual
Lisinopril Irbersartan Dual
N°(%) N°/100pac/año N°(%)
N°/100pac
/añoN°(%)
N°/100pac
/año
Objetivo Primario 10(29) 10.8 8(29) 11.4 21(30) 11.2
> 50% incremento de
Creatinina
8(23) 8.6 6(21) 9.9 16(23) 8
ESRD 6(17) 6.5 5(18) 7.1 10(14) 5.3
Muerte 2(6) 2.2 1(4) 1.3 6(9) 3.2
Am J Kidney Dis (2012)
![Page 58: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/58.jpg)
Am J Kidney Dis (2009) 54(2)
![Page 59: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/59.jpg)
¿Podemos prevenir la Nefropatía diabética?
![Page 60: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/60.jpg)
Agentes antihipertensivos para prevenir la enfermedad renal diabética
• IECA reduce desarrollo de MIA ( RR 0,6 IC 0,43 – 0,84)
• No disminuye duplicación de Creatinina o mortalidad
• Es independiente de efecto sobre la PA
The Cochrane Colaboration 2010
![Page 61: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/61.jpg)
Impacto de la inhibición del sistema Renina Angiotensina Aldosterona en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con o sin
nefropatía diabética temprana
• En Diabetes 2 hubo menos albuminuria en pacientes con NA y con MIA usando IECA/ARA2
• En Diabetes 1 sólo se vio en MIA
• No hubo diferencia de efecto en usar IECA /ARA2
Kidney International (2012) 81: 674-83
![Page 62: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/62.jpg)
Previniendo la micro albuminuria en diabetes tipo 2
• En pacientes diabéticos hipertensos el uso de trandolapril y verapamilo solo así como Trandolapril solo disminuye incidencia de albuminuria
• El efecto del Verapamilo es similar al placebo
N Eng J Med (2004); 351: 1941-51
![Page 63: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/63.jpg)
KDOQI Guía de práctica clínica para diabetes y enfermedad renal crónica
• Nosotros no recomendamos usar IECA/ARA2 para prevención primaria de NFD en diabéticos normotensos y normoalbuminuricos (1 A)
• Nosotros recomendamos usar IECA/ARA2 en diabéticos normotensos con albuminuria 30/mg/gr que tienen riesgo de NFD o progresión (2 C)
Am J Kidney Dis (2012), 60(5): 850-86
![Page 64: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/64.jpg)
• Para prevenir la NFD al parecer lo mas importante es controlar la PA
• ¿En nuestro medio importará el tipo de fármaco a usar?
![Page 65: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/65.jpg)
Costo efectividad del Irbersartan en nefropatía diabética. Una revisión sistemática de estudios publicados
• Tiempo hasta TRR: 8,23 Irb; 6,82 Aml; 6,88 control
• Incidencia acumulada TRR: Irb 36%; Aml 49%; 45% control
• Irb Resulta costo efectivo luego de 2 – 3 años de tratamiento
Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1103-09
![Page 66: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/66.jpg)
Manejo de la hiperglucemia, Dislipidemia y albuminuria en pacientes con diabetes y ERC. Una revisión sistemática de as
guías de práctica clínica KDOQI
Am J Kidney Dis (2012)
![Page 67: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/67.jpg)
Manejo de la hiperglucemia, Dislipidemia y albuminuria en pacientes con diabetes y ERC. Una revisión sistemática de as
guías de práctica clínica KDOQI
![Page 68: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/68.jpg)
Nuevas terapias en NFD
Am J Kidney Dis (2010) 55(5)
![Page 69: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/69.jpg)
¿Cómo está el manejo de la DM2 en nuestro medio?
![Page 70: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/70.jpg)
CARACTERISTICAS CLINICAS DE PACIENTES DIABETICOS QUE ACUDEN POR PRIMERA VEZ A CONSULTA NEFROLOGICA EN HOSPITALES PUBLICOS DE LIMAPercy Herrera (1), Luis Bonilla (2) Melisa Palacios (3), José Valencia (1), Flor Sánchez (4), José Salomé (5), Luisa Núñez (6), Manuela Silveira (7).
1. Hospital Nacional 2 de Mayo, 2.-CTS Global 3.- Hospital Daniel Alcides Carrión, 4.-Hospital Nacional Arzobispo Loayza, 5. Hospital Maria Auxiliadora, Universidad Científica del Sur, 7.-Clinica Internacional.
INTRODUCCIÓN & OBJETIVO:La Diabetes Mellitus es la principal causa de ERC. Y se recomienda una evaluación anual y una referencia temprana al nefrólogo, ya que se ha reportado peores resultados en pacientes en diálisis con referencia tardía.. Nuestro objetivo fue Conocer las características clínicas de los pacientes diabéticos que acuden a la primera consulta nefrológica en hospitales públicos de Lima - Perú
MATERIAL Y METODOSSe realizó un estudio multicéntrico, observacional y analítico de todos los pacientes diabéticos que acuden por primera vez a un consultorio de nefrología en hospitales públicos de Lima (HN2M, HNAL, HNDAC y HAMA) entre Septiembre 2011 y Febrero 2012. Para describir se utilizaron promedios, desviaciones estándar, porcentajes y frecuencias
RESULTADOS Se estudió a 200 pacientes. La edad promedio fue 60,3 años (DE: 8,84), y el 52% fueron mujeres. El 99% tenía Diabetes Mellitus 2 con un tiempo de diagnóstico promedio de 12,9 años (DE: 9,75)
El 73% recibió educación para cuidar su diabetes.. El 97,5% eran tratados por endocrinólogo, 30,4% de ellos tenía más de 3 citas al año,. El 70% eran Hipertensos con un tiempo de diagnostico promedio de 4,2 años (DE: 6,96). El número promedio de antihipertensivos tomados es de 0,93 (DE: 0,9324415).
El 36,5% eran obesos, 52,8% tenia dislipidemia y de ellos el 42,9% recibía estatinas. El 10,5% tenía algún antecedente de enfermedad cardiovascular.
El 39,5% tenía HBA1C > de 7%, El 48,5% tenia colesterol >200 mg/dl, el 54,5% tenia LDL > 100 mg/dl y el 46,5% tenia Triglicéridos > 150 mg/dl. La hemoglobina promedio fue de 10,2 g/dl (DE +12,62 g/dl).. CONCLUSIONES
Los pacientes diabéticos evaluados por primera vez por un nefrólogo en su mayor parte tienen serias deficiencias en su manejo y seguimiento previo y considerando la proporción de pacientes con factores de riesgo cardiovascular y nefropatía diabética, es necesario reforzar la educación en ellos y lograr un manejo multidisciplinario coordinado.
Tratamiento para Diabetes N %
Biguanidas 76 76Sulfonilureas 59 29,7
Insulinas 53 26,76Tiazolidinedionas 7 3,53
Potencializadores de Islotes P. 3 1,52
Tratamiento AntihipertensivoIECAs 104 52,1ARAs 64 32,1Otros 32 15,8
Cumplimiento Regular de Dieta 114 57,0
Uso Regular de Fármacos 80 40
Conocia ComplicacionesNeuropatía 129 64,4
Coronariopatia 130 65,2Retinopatia 94 46,9
TFG N %> 60 86 43
30 - 59 45 22,529 - 15 34 17
< 15 35 17,5
Albuminuria < 300 126 63> 300 74 37
![Page 71: Expo diabetes](https://reader036.vdocuments.co/reader036/viewer/2022081603/558aa10dd8b42a906a8b45a9/html5/thumbnails/71.jpg)