HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Siew-Ying Wong Cajigas

Santiago Zendejas Ramírez

Historia ClínicaHistoria Clínica

Forma parte de los Forma parte de los 7 procedimientos 7 procedimientos médicos:médicos:

InterrogatorioInterrogatorio InspecciónInspección Palpación Palpación Medición Medición PercusiónPercusión Auscultación Auscultación Métodos complementarios Métodos complementarios

Historia ClínicaHistoria Clínica Documento médico legal que contiene una relación Documento médico legal que contiene una relación

ordenada lógica y completa de los datos ordenada lógica y completa de los datos personales, familiares y del entorno del paciente personales, familiares y del entorno del paciente que nos ayudan a determinar el diagnóstico, que nos ayudan a determinar el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación. Todo esto pronóstico, tratamiento y rehabilitación. Todo esto sustentado en una excelente relación médico sustentado en una excelente relación médico paciente. paciente.

Nos ayuda a determinar:Nos ayuda a determinar:

DiagnósticoDiagnóstico

TratamientoTratamiento

PronósticoPronóstico

RehabilitaciónRehabilitación

Historia Clínica CompletaHistoria Clínica Completa

Ficha de identificaciónFicha de identificación Interrogatorio de antecedentes Interrogatorio de antecedentes

hereditarios y familiares (AHF)hereditarios y familiares (AHF) Antecedentes personales no Antecedentes personales no

patológicos patológicos Antecedentes personales patológicosAntecedentes personales patológicos Padecimiento actualPadecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemasInterrogatorio por aparatos y sistemas Síntomas generalesSíntomas generales Exámenes previosExámenes previos Terapéutica empleadaTerapéutica empleada Diagnósticos anterioresDiagnósticos anteriores Datos generales Datos generales

Inspección generalInspección general Exploración de la cabeza Exploración de la cabeza Exploración del cuelloExploración del cuello Exploración del tóraxExploración del tórax Exploración de la región precordialExploración de la región precordial Exploración abdomenExploración abdomen Exploración rectalExploración rectal Exploración genitalesExploración genitales Exploraci6on de Columna VertebralExploraci6on de Columna Vertebral Exploración de extremidadesExploración de extremidades

Ficha de IdentificaciónFicha de Identificación•Fecha•Nombre•Numero de afiliación•Sexo•Escolaridad•Edad•Estado civil•Ocupación actual•Domicilio•Teléfono•e-mail•Religión•Raza•Nacionalidad •Tipo sanguíneo y RH•Unidad y servicio de procedencia•Unidad y Servicio actual•Tipo de interrogatorio•Nombre del médico que elabora la historia clínica

Antecedentes Hereditarios y Antecedentes Hereditarios y familiaresfamiliares

Abuelos: Abuelos: Padres. Padres.

Antecedentes Gineco-obstetras de Antecedentes Gineco-obstetras de la madre (AGO):la madre (AGO):

Hermanos Hermanos Hijos Hijos Cónyuge Cónyuge ConvivientesConvivientes

Abuelos:Abuelos:

¿Su abuelo(a) paterno/materno está vivo o ¿Su abuelo(a) paterno/materno está vivo o finado?finado?

Si el abuelo(a) está vivo se le pregunta qué Si el abuelo(a) está vivo se le pregunta qué edad tiene y de que padece, si ya falleció se edad tiene y de que padece, si ya falleció se le preguntara a qué edad y de que falleció, le preguntara a qué edad y de que falleció, así como las enfermedades en vida que así como las enfermedades en vida que padeció.padeció.

Padre y madrePadre y madre:: Si el padre y la madre están vivos se le pregunta qué edad Si el padre y la madre están vivos se le pregunta qué edad

tiene y que enfermedades padecen, si ya falleció la madre tiene y que enfermedades padecen, si ya falleció la madre o el padre se le preguntara a qué edad y de que falleció, o el padre se le preguntara a qué edad y de que falleció, así como las enfermedades en vida que padeció. También así como las enfermedades en vida que padeció. También se le preguntara los Antecedentes Ginecobstetras de la se le preguntara los Antecedentes Ginecobstetras de la madre del paciente. madre del paciente.

Preguntas a elaborar para AGO de la madre del Preguntas a elaborar para AGO de la madre del paciente:paciente:

¿Cuántos embarazo tuvo? ¿Cuántos embarazo tuvo? ¿Cuántos partos y cesáreas?¿Cuántos partos y cesáreas? ¿Hubo abortos o mortinatos?¿Hubo abortos o mortinatos? ¿Hubo complicaciones antes o durante el nacimiento?¿Hubo complicaciones antes o durante el nacimiento? ¿Tuvo o Tuvieron malformaciones congénitas?¿Tuvo o Tuvieron malformaciones congénitas?

Hermanos:Hermanos: Las preguntas son las siguientes: ¿Cuántos Las preguntas son las siguientes: ¿Cuántos

hermanos tiene? ¿Qué edades tienen? hermanos tiene? ¿Qué edades tienen? ¿Numero que ocupa entre los hermanos?, ¿Numero que ocupa entre los hermanos?, ¿Se encuentran sanos o padecen de alguna ¿Se encuentran sanos o padecen de alguna enfermedad?enfermedad?

  

Hijos:Hijos: Si el paciente tiene hijos, se pregunta cuantos tiene, Si el paciente tiene hijos, se pregunta cuantos tiene,

si están vivos o muertos. Si están vivos, si son sanos si están vivos o muertos. Si están vivos, si son sanos o padecen de una enfermedad y si están muertos o padecen de una enfermedad y si están muertos preguntar causas de la muerte y enfermedades que preguntar causas de la muerte y enfermedades que padecieron.padecieron.

Conyugue:Conyugue: Se pregunta sobre el conyugue solo si el paciente lo Se pregunta sobre el conyugue solo si el paciente lo

tiene. Se pregunta lo siguiente: ¿Su conyugue esta tiene. Se pregunta lo siguiente: ¿Su conyugue esta muerto o vivo? Si murió, preguntar de que murió. Si muerto o vivo? Si murió, preguntar de que murió. Si esta vivo preguntar: ¿Se encuentra sano, o tiene esta vivo preguntar: ¿Se encuentra sano, o tiene alguna enfermedad? Si el conyugue del paciente alguna enfermedad? Si el conyugue del paciente padece alguna enfermedad preguntar cuales.padece alguna enfermedad preguntar cuales.

Convivientes:Convivientes: Se le pregunta al paciente sobre las personas que Se le pregunta al paciente sobre las personas que

viven en su casa o que tiene relación muy estrecha, viven en su casa o que tiene relación muy estrecha, que no sean los abuelos, padre o madre, hermanos o que no sean los abuelos, padre o madre, hermanos o conyugue. Se pregunta lo siguiente: ¿Tiene usted conyugue. Se pregunta lo siguiente: ¿Tiene usted convivientes? ¿Se encuentran sanos o enfermos? Y si convivientes? ¿Se encuentran sanos o enfermos? Y si padecen alguna enfermedad.padecen alguna enfermedad.

Enfermedades por Aparatos y Enfermedades por Aparatos y SistemasSistemas

   Se pregunta específicamente al paciente sobre Se pregunta específicamente al paciente sobre

algunas enfermedades por aparatos y sistemas. Se algunas enfermedades por aparatos y sistemas. Se escribe por separado las enfermedades que se han escribe por separado las enfermedades que se han padecido, y quien las padeció. Las enfermedades padecido, y quien las padeció. Las enfermedades negadas se podrán seguidas y se escribirá “negada”” negadas se podrán seguidas y se escribirá “negada”” al final.al final.

Aparato respiratorio:Aparato respiratorio: tuberculosis pulmonar, asma tuberculosis pulmonar, asma bronquial, bronconeumonias, bronquial, bronconeumonias, cáncer pulmonar, alergias cáncer pulmonar, alergias nasales, etc.nasales, etc.

Aparato digestivo: Aparato digestivo: antecedentes de úlceras antecedentes de úlceras pépticas, divertículos, paracitosis pépticas, divertículos, paracitosis intestinal, hepatitis, fiebre intestinal, hepatitis, fiebre tifoidea, litiasis vesicular, cáncer tifoidea, litiasis vesicular, cáncer de estómago, cáncer de colon, de estómago, cáncer de colon, cáncer de páncreas. cáncer de páncreas.

Sistema Nervioso: Sistema Nervioso: cisticercosis, cisticercosis, antecedentes de migraña, convulsiones, antecedentes de migraña, convulsiones, EVC, antecedentes de tumores en sistema EVC, antecedentes de tumores en sistema nervioso, antecedentes de parkinson, nervioso, antecedentes de parkinson, antecedentes de alzheimer, hidrocefalia, antecedentes de alzheimer, hidrocefalia, trastornos mentales, neurosis, problemas de trastornos mentales, neurosis, problemas de los órganos de los sentidos. los órganos de los sentidos.

Enfermedades cardiovasculares:Enfermedades cardiovasculares: hipertensión, dislipidemias, antecedentes de hipertensión, dislipidemias, antecedentes de cardiopatías isquemicas, antecedentes de cardiopatías isquemicas, antecedentes de insuficiencia venosa periféricainsuficiencia venosa periférica

Enfermedades del aparato urinario: Enfermedades del aparato urinario: insuficiencia renal, cáncer renal, calculus insuficiencia renal, cáncer renal, calculus urinarius, tuberculosos renal, glomérulo urinarius, tuberculosos renal, glomérulo nefritisnefritis

Sistema tegumentario: Sistema tegumentario: psoriasis, placas psoriasis, placas hiperqueratocicas descamativas, hiperqueratocicas descamativas, antecedentes de vitíligo, herpes, acné, antecedentes de vitíligo, herpes, acné, lupus heritematoso sistémico, cáncer de lupus heritematoso sistémico, cáncer de piel.piel.

Sistema músculo esqueléticoSistema músculo esquelético:: artritis artritis reumatoide, reumatismo, osteoporosis, reumatoide, reumatismo, osteoporosis, espondilitis anquilosante, cáncer óseoespondilitis anquilosante, cáncer óseo

Sistema hemático/linfáticoSistema hemático/linfático:: antecedentes de hemofilia, leucemia, antecedentes de hemofilia, leucemia, linfomaslinfomas

Sistema endócrinoSistema endócrino:: diabetes mellitus, diabetes mellitus, hipo/hiper tiroidismo, cáncer de mama.hipo/hiper tiroidismo, cáncer de mama.

Enfermedades de transmisión sexual:Enfermedades de transmisión sexual: sífilis, gonorrea, clamidia, herpes genital, sífilis, gonorrea, clamidia, herpes genital, VPH, VIH.VPH, VIH.

¡Gracias!¡Gracias!

Gracias

Santiago