expo colecisto coledocolitiasis
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1 CIRUGÍA GENERAL
COLECISTO – COLEDOCOLITIASIS
08/ 09 / 2012
ANATOMÍA2
VIAS BILIARES3
Bilis hepática → Liquido Isotónico con composición electrolítica similar a la del plasma.
Bilis vesicular → Han sido eliminados Cl y HCO3 por reabsorción a través del epitelio de la vesícula biliar.
Composición %
Agua 82 %
Ácidos biliares 12 %
Lecitina y fosfolipidos 4 %
Colesterol no esterificado
0.7 %
Bilirrubina conjugada, proteínas, electrolitos, moco, etc.
1.3 %
Secreción total diaria de bilis hepática: 500 – 600 ml.
VIAS BILIARES4
Hay 3 mecanismos importantes para la regulación del flujo biliar:
1) Transporte activo de los biliares desde los hepatocitos a los canalículos.
2) Transporte activo de otros aniones orgánicos.
3) Secreción colangiocelular.
Secreción Biliar:• Necesaria para la digestión y absorción de
lípidos.• Rol central en la homeostasis del colesterol
corporal.• Excreción de xenobióticos liposolubles y
toxinas endógenas.• Rol inmunológico por secreción de IgA-
secretora.• Estimulo para el transporte de agua y
electrolitos en el intestino delgado y colon.
Proporciones anormales de ácidos biliares y lecitina
favorecen la precipitación de cristales de colesterol
en la bilis.
COLECISTO- COLEDOCOLITIASIS
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La colecistitis es la inflamación aguda de la mucosa vesicular puede producirse por 2 razones: colecistitis aguda litiásica (90-95% del
total). Produciéndose infección bacteriana secundaria en el 50% de los casos (bilis sobresaturada que lesiona la mucosa y favorece la invasión de los gérmenes).
colecistitis aguda alitiásica, presentándose preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en UCI por politraumatismos, quemaduras, IC o renal o por sepsis, con nutrición parenteral ( estasis biliar).
En algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes o niños se origina como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, E. Coli o Salmonella typhi.
CUADRO CLÍNICO6
FISIOPATOLOGÍA7
La obstrucción del conducto cístico contracción intensa de la vesícula causando dolor (cólico biliar).
La ausencia del tránsito de los cálculos x el conducto las contracciones aumentan y se produce edema de la pared vesicular.
Si se mantiene el edema lesiona la mucosa y se comienzan a liberar enzimas, (fosfolipasas), que descomponen a los fosfolípidos y producen inflamación severa.
La isquemia, trombosis de los vasos císticos y HT en el lumen necrosis de la pared vesicular.
El arribo de bacterias a la pared de la vesícula desencadena una serie de complicaciones importantes y en algunos casos letales como son gangrena vesicular, absceso pericolecistico entre otros
El germen más aisladoes la escherichia coli
DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA
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1. Historia y examen físico
2. Laboratorio; recuento de
leucocitos, P. Hepáticas
3. Ecografía abdominal;
cálculo, grosor de la pared,
edema, masas, colecciones
perivesiculares, páncreas
4. Cintigrafía hepatobiliar
(99mTecnesio); 98% de
certeza
DIAGNOSTICO9
1. El líquido perivesicular
2. Las membranas intraluminales
3. El engrosamiento irregular de las paredes
con halo hiperecogénico en su espesor
deben sugerir la existencia de gangrena
vesicular.
4. El hallazgo de sombras mal definidas que
proceden de la pared vesicular sugiere el
diagnóstico de colecistits enfisematosa.
* El diagnóstico de colecistitis aguda es clínico
(fiebre, dolor en HD y antecedentes de cólico
hepático) en más del 50% de los enfermos.
COLEDOCOLITIASIS
Excepcionalmente, pueden afectar la vía biliar intrahepática (hepatolitiasis) como ocurre en la estenosis biliar y en la enfermedad de Caroli.
La forma más común es la secundaria a migración de cálculos de la vesícula biliar (coledocolitiasis por colelitiasis)
El 80% de las coledocolitiasis son de colesterol mientras que los cálculos desarrollados primitivamente en el colédoco son de bilirrubinato cálcico.
La litiasis puede ser única o múltiple
También existe la litiasis residual, previa cirugía de la vía biliar.
El comportamiento de los cálculos de la vía biliar puede seguir distintos caminos:
Pasar al duodeno.
Permanecer asintomáticos.
Flotar en la vía biliar estableciendo fenómeno de válvula (ictericia es fluctuante).
Enclavarse en la vía biliar, sobre todo distal (ictericia es sostenida y progresiva).
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COLEDOCOLITIASIS
Clínicamente los cálculos del colédoco pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos de tiempo, al enclavarse de forma permanente o intermitente en el colédoco terminal, dar lugar a diversos síntomas que constituyen el síndrome coledociano. (tríada de Charcot): fiebre, dolor e ictericia
Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior.
Ictericia ,fiebre ,nauseas ,vómitos ,acolia o hipocolia , prurito, perdida de apetito ,etc.
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ERCP (colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica ) que muestra un cálculo residual
en el colédoco distal
COLEDOCOLITIASIS
Tratamiento:Extraer los cálculos de la VB
Coledocostomía: Abierta o laparoscópica
Transcístico: En la CL ERCP: Cirugía endoscópica
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ERCP13
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CASO CLÍNICO
U N I V E R S I D A D D E SAN MARTIN DE PORRES
CASO CLÍNICO15
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CUESTIONARIO
18 ¿CÓMO SE ESTABLECE LA ETIOLOGÍA DE LA ICTERICIA?
Pregunta #1
Ictericia post Hepática
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¿PARA DESCARTAR COLEDOCOLITIASIS ¿QUÉ ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS SON DE
UTILIDAD?
El diagnóstico de este cuadro es clínico, con una certeza diagnóstica de un 60%, la cual mejora con exámenes de laboratorio:
* Niveles de bilirrubina elevados * Pruebas de la función hepática (aumento de fosfatasas alcalinas, de GGTP), * Enzimas pancreáticas
En la coledocolitiasis asintomática, a diferencia de la colelitiasis, se aconseja no adoptar una actitud expectante, pues los síntomas y complicaciones se desarrollan con gran rapidez, sobre todo en los sujetos con edad = 60 años
Los exámenes que muestran la ubicación de cálculos en el conducto biliar son, entre otros, los siguientes:
* Colangiograma transhepático percutáneo (PTCA)* MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética)* CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)* TC abdominal* Ultrasonido abdominal* ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica )
Pregunta #2
20 ¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA LIT IASIS EN VÍA BILIAR?
21 ¿CUÁL ES MANEJO RECOMENDADO DE LA LITIASIS VESICULAR?
22 ¿CUÁL ES MANEJO RECOMENDADO DE LA COLANGITIS?
?
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La CPRE permite la extracción de los cálculos de la vía biliar sin necesidad de cirugía. Se extraen por medio de un balón o de una canasta. También se pueden destruir dentro de la vía biliar en lo que se conoce como litotripsia, además puede colocarse un tubo que permite la salida de la bilis (llamado stent) en caso de no poder extraer las piedras.Otra posibilidad es una intervención quirúrgica cuyo objetivo es la extracción de los cálculos que provocan la obstrucción y así evitar tres consecuencias:• Insuficiencia hepática.• Pancreatitis aguda.• Colangitis supurada.
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¿CUÁL ES MANEJO RECOMENDADO DE LA LITIASIS RESIDUAL EN LA VÍA
BILIAR?
• Sólo para prevenir mas cálculos residuales ya sea pasados por alto o neoformados.
• Ejecución: Solo con una dilatación del colédoco menor de 1.4cm de diámetro
25 ¿CÓMO SE DEFINE LA TRIADA DE CHARCOT? ¿CUÁL ES LA PENTADA DE REYNOLDS?
TRIADA DE CHARCOTSíntomas que constituyen el síndrome coledociano. (tríada de Charcot): • Fiebre• Dolor • Ictericia.
PENTADA DE REYNOLDS
26 ¿QUÉ ES LA COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA Y CUÁLES SON SUS INDICACIONES?
Exige una comprobación ordenada de los siguientes puntos:
Identificación de las válvulas del conducto cístico
Longitud del cístico y proximidad de la vía biliar principal (V.B.P.)
Llenado del colédoco distal y flujo duodenal
Llenado de V.B.P. proximal y conductos intrahepáticos
Diámetro de la V.B.P. Fugas de contraste
Comprobación de defectos de llenado sospechosos de litiasis. Número y tamaño
Identifica a los pacientes sospechosos de tener coledocolitiasis, basándose en los antecedentes de ictericia, pancreatitis aguda reciente, hiperbilirrubinemia, FA elevadas, GGT elevadas, colédoco dilatado en una ecografía a más de 7mm
colédoco dilatado en una ecografía a más de 7 mm al cruce con la arteria hepática o bien encontrar un conducto cístico o colédoco dilatado intraoperatoriamente, la sospecha de fístula biliodigestiva o bien la presencia de cálculos pequeños hacen necesaria la realización del procedimiento.
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¿QUÉ ANTIBIÓTICOS SON DE ELECCIÓN EN CASO DE COLECISTITIS? ¿QUÉ
OTRA MEDICACIÓN SE RECOMIENDA?
• Está muy extendido el uso de N - butilbromuro de hioscina (Buscapina Ò ), una ampolla i.v. que puede repetirse antes de una hora si no se ha conseguido alivio. De los analgésicos habituales se utiliza el metamizol (Nolotil Ò ), una ampolla i.v. o i.m.
• Se administrará un analgésico i.m. (de elección metamizol magnésico ( Nolotil- ampollas de 2gr) a dosis de 2gr en dosis única i.m; en segunda línea, o como rescate, emplearíamos meperidina ( Dolantina-ampolla de 2cm3 con 100 mgr) a dosis de 50 mgr subcut o im).
• Si todos los estudios fueran normales y la exploración clínica sigue sin revelar defensa involuntaria ni otros signos de irritación peritoneal, se puede administrar Nolotil a dosis de 2gr/8h iv diluidas en una ampolla de 100 cm3 de suero fisiológico a perfundir en 20 minutos ( en segunda línea Dolantina a dosis de 100 mgr/4-6h/iv)
28 ¿ Q U É A N T I B I Ó T I C O S S O N D E E L E C C I Ó N E N C A S O D E C O L A N G I T I S ? ¿ Q U É O T R A M E D I C A C I Ó N S E R E C O M I E N D A ?
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¿QUÉ INDICACIONES DARIA RESPECTO A LA ALIMENTACIÓN DE PACIENTE
COLECISTECTOMIZADO??
Se recomienda en pacientes sometidos a colecistectomía, sin complicaciones asociadas, reiniciar la vía oral con dieta líquidos claros y progresar a dieta blanda a las 24 horas de la cirugía; ya que parece ser efectivo para contribuir a su adecuada evolución.
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GRACIAS