Exploraci dels parells cranials1. Nervi olfactori:Primer sha de determinar qu les vies nasals no estiguin obstrudes. A continuaci, saplica en cada orifici nasal per separat una substncia dolor caracterstic per qu el pacient la olori. Sha de valorar si el pacient olora i si reconeix lolor. 2. Nervi ptic: Primer sha de preguntar al pacient si ha notat algun canvi en la visi. A continuaci es realitzen 3 proves per avaluar: - Agudesa visual: explora la visi propera i llunyana utilitzant les lmines de Snellen. Savaluen els 2 ulls per separat amb i sense lents correctores. En la visi propera es fa llegir al pacient una lmina amb lletres estndard. En la visi llunyana es fa llegir al pacient una lmina de Snellen a 6 metres de distncia. - Camps visuals: sexplora fent una: 1. Campometria: s una prova molt exacta qu determina el permetre del camp visual de cada ull del pacient. Es fa qu el pacient segueixi amb la mirada uns punts lluminosos. El pacient ha de mirar endavant i ha de mantenir el coll i el cap esttics. 2. Prova de Confrontaci: tot i determinar de forma orientativa el camp visual, s una de les bases per al diagnstic de trastorns de la via ptica. En aquesta prova, el pacient i el metge sasseuen un davant de laltre a una distncia aprox. de 60 cm. El pacient sha de tapar lull qu no sha dexplorar i el metge lull contrari, s a dir, si el pacient se li explora lull dret, sha de tapar lesquerra i el metge el dret. Llavors, el pacient ha de fixar la mirada a la pupilla de lexaminador mentre aquest mou el dit ndex des de lexterior cap al camp visual. El pacient ha davisar quan veu el dit. Desprs savalua laltre ull. *s important no obviar una prdua o alteraci de la visi de lrea central del camp visual (Escotoma central). - Fons dull: s fa una endoscpia amb loftalmoscopi o mirall ocular. Sha dexaminar demanant al pacient qu miri un objecte allunyat. Quan sexamina lull dret, el metge aguanta loftalmoscopi amb la m dreta i mira a travs dell amb lull dret. Lexploraci ha de ser sistemtica, primer sha dobservar la papilla, desprs la retina i els vasos sanguinis. Finalment la mcula sha de veure ms fosca, per aquest motiu se li demana al pacient qu miri directament a la llum de loftalmoscopi per diferenciar-la fcilment de la retina perifrica. 3. Nervi oculomotor: Consideracions clniques: Via ptica i Reflex Pupillar Lesi A: a nivell del nervi ptic dret.

Enfoquem amb llum lull esquerre: miosi als 2 ulls 1. Ull E: Resposta directa: la retina temporal i nasal de lull esquerra capten la llum. La via ptica esquerra est intacta i transmet la informaci fins al Nucli Pretectal Olivar. 2. Ull D: Resposta consensuada: el reflex fotomotor est intacte. Encara qu la informaci arriba al Nucli Pretectal Olivar per la via ptica esquerra, aquest tamb envia la informaci al nucli parasimptic del n.III dret. Enfoquem amb llum lull dret: midriasi als 2 ulls 1. Ull D: NO Resposta directe: el nervi ptic dret est lesionat i lestmul satura a aquest nivell de la via ptica. No es pot transmetre la informaci fins al Nucli Pretectal i per tant, no s produeix la resposta. 2. Ull E: NO Resposta consensuada: la informaci no pot arribar al Nucli Pretectal perqu la via ptica dreta est lesionada (n. II dret). El nucli parasimptic del n. III esquerra no pot rebre la informaci del nucli pretectal dret. Lesi B: a nivell del tracte ptic dret (fibres de la retina nasal esquerra i de la temporal dreta) Enfoquem amb llum lull esquerre: miosi parcial als 2 ulls 1. Ull E: Resposta directa atenuada: la informaci qu arriba al Nucli Pretectal Olivar esquerra s noms la de les fibres de la retina temporal esquerra, ja qu les nasals esquerres van pel tracte ptic dret, on hi ha la lesi. 2. Ull D: Resposta consensuada atenuada: la informaci de la retina temporal dreta no arriba al Nucli Pretectal Olivar dret, ja qu la lesi es troba al tracte ptic dret. Les fibres de la retina nasal dreta arriben al nucli pretectal olivar a travs de la via ptica retroquiasmtica esquerra. Enfoquem amb llum lull dret: miosi parcial als 2 ulls 1. Ull D: Resposta directa atenuada: noms arriba la informaci de la retina nasal dreta. La via de la retina temporal dreta est lesionada. 2. Ull E: Resposta consensuada atenuada: noms arriba la informaci de la retina temporal esquerra. La via de la retina nasal esquerra est lesionada. Lesi C: a nivell del Nervi Oculomotor dret. Enfoquem amb llum lull esquerre: miosi ull esquerra / midriasi ull dret 1. Ull E: Resposta directa: no hi ha cap element afectat en tota la via esquerra. La informaci de la retina nasal i temporal esquerra pot arribar al nucli pretectal olivar i al nucli dEdinger-Westphal. Les fibres parasimptiques del n.III estan intactes i es pot donar la resposta. 2. Ull D: NO Resposta Consensuada: no es pot donar resposta encara qu la informaci pugui arribar al nucli parasimptic del n.III dret des del nucli pretectal

esquerra. La informaci no arriba mai al mscul constrictor de la pupilla, ja qu el n. III dret est lesionat. Enfoquem amb llum lull dret: midriasi ull dret / miosi ull esquerra 1. Ull D: NO Resposta Directa: el n. III lesionat s el dret i pot fer arribar la informaci a lefector (m. constrictor pupilla). 2. Ull E: Resposta Consensuada: com qu el nucli pretectal dret est intacte, si qu pot fer arribar la informaci al nucli parasimptic del n.III. Lesions completes del n. III: afecta a tots els components del n.III:

-

Component motor: Lull no pot moures cap a dalt, cap a baix i cap a dins. En reps els ulls miren lateralment (Estrabisme extern) El pacient veu doble (Diplopia)

-

Component parasimptic: Pupilla arreactiva a la llum (Midriasi) Acomodaci paralitzada.

-

Component simptic: La parpella superior cau (Ptosi palpebral superior) degut a la parlisi del msc. elevador de la parpella.

Exploraci clnica del n. III:

-

Reflex pupillar: s una prova que sempre sutilitza en les exploracions neurolgiques, ja que ens serveixen per examinar les lesions a nivell del mesencfal i del diencfal (via ptica). Aquesta prova es fa sempre qu hi ha hagut un traumatisme cranioenceflic. Si el reflex pupillar s negatiu i no hi ha resposta a la llum (midriasis o pupilla arreactiva) i lindividu est en estat dinconscincia s smptoma de molta gravetat.

-

Moviments oculars conjugats: aquesta prova s fa per avaluar el component motor del n. III i els nervis IV i VI. El metge es posa davant del pacient i li demana que segueixi amb la mirada el seu dit ndex sense moure el cap. Primer sha de moure el dit a dalt, a baix a la dreta i a lesquerra. Desprs sha de moure el dit cap dalt lateralment i medialment i cap a baix lateralment i medialment. Daquesta manera es pot avaluar a quin dels nervis es troba la lesi sabent quin moviment est limitat.

4. Nervi trocelar o pattic Les lesions al n. IV produeixen: Diplopia: les imatges estan inclinades una respecta a laltre i es superposen, ja qu el pacient noms pot girar medialment i cap a dalt lull (sobrecrrega del lacci del mscul

Oblic Inferior). 5. Nervi trigmin EXPLORACI CLNICA del N. V: El n. V t 2 components, sensitiu (branques V1, V2 i V3)motor (branca V3). Les diferents funcions savaluen: Funci Sensitiva: sestudia tocant amb cot o una agulla sobre cada rea de la innervada per les branques del n. dels la trigmin. Hi ha molt poca superposici dermatomes. En les lesions de la branca V1 (n. oftlmic) crnia i les conjuntives ipsolaterals sn insensibles al tacte. Funci Motora: sestudia demanant al pacient qu apreti amb fora les dents. Poden palpar-se els msculs masseters i els temporals i comprovar qu es contreuen amb suficient fora. un cara

6. Nervi abducens Les lesions al n. IV produeixen: Diplopia: les imatges es superposen, ja qu el pacient t paralitzat el m. recte lateral i noms pot girar medialment lull (sobrecrrega del lacci del m. recte medial). Estrabisme intern: els dos ulls miren cap a dins per lacci sense oposici dels msculs rectes medials. 7. Nervi facial 8. Nervi vestibular o estatoacstic Exploraci clnica del N. Coclear: Savalua la capacitat del pacient per escoltar una veu murmurada (conducci aria) o un diapas al costat de lorella o sobre lapfisi mastoides del temporal (conducci vibratria). Sestudia cada orella per separat. Correlacions clniques del N. Coclear: Els trastorns del N. Coclear produeixen: Sordesa (Hipoacsia): Poden ser:

1. Hipoacsia de conducci: el so no pot arribar fins a lorella interna. No hi alteraci del

component nervis (via auditiva).

2. Hipoacsia de percepci: es produeixen per lesions a diferents nivells de la viaauditiva. Es deuen generalment a problemes en lrgan de Corti. Tamb si hi ha una lesi al N. Coclear (tumors neurinomes acstics) o a la via auditiva (ex: tumors al mesencfal) o al crtex del lbul temporal. Perqu hi hagi una sordesa total sha de produir una lesi bilateral dels lbuls temporals. Acfens: es tracta de la percepci de sons sense qu no es produeixen realment al medi extern. Els acfens i el vertigen sn els 2 smptomes caracterstics de la Malaltia de Menire, una alteraci en el laberint membrans deguda al bloqueig del conducte perilimftic i a lexcs de drenatge cap a lendolimfa qu aix provoca. Amb el temps tamb es produeix hipoacsia. 9. Nervi Glossofaringi