valoració de funcionalitat , ventilatòria i · patologies que poden causar mort sobtada...
TRANSCRIPT
Valoració de funcionalitat cardiovascular , ventilatòria i mecànica en situacions de stress funcional.
OBJECTIUS DE ERGOMETRIA
a) Avaluació diagnòstica: sospita cardiopatia isquèmica, HTA d’esforç, etiologia de trastorns de la conducció, patologia respiratòria, alteracions resposta cronotròpica, clínica anginosa, claudicació vascular....
b) Avaluació pronostica: estimació de la severitat i probabilitat de complicacions cardiovasculars posteriors. Característiques de les alteracions segment ST (alt risc/baix risc de supervivència), pronòstic per desenvolupar HTA de repòs, pronòstic de mort sobtada (comportament del WPW, o de la TA en la MCH), pacients asimptomàtics amb FRCV...), valoració post infart..
APLICACIONS DE EXPLORACIÓ ERGOMÉTRICA
c) Avaluació terapèutica: documentar els efectes d’un tractament realitzat, objectivar programes de rehabilitació cardíaca...
d) Valorativa: Aptitud esportiva (*), diagnòstic funcional de l’entrenament esportiu, capacitat funcional en pacients cardiòpates i/o patologia pulmonar, avaluació tolerància a l’exercici en pacients amb insuficiència cardíaca...
(*) Screening
APLICACIONS DE EXPLORACIÓ ERGOMÉTRICA
Anamnesi Examen
físic ECG
Ergometria Ecocardio
ERGOMETRIA SCREENING
De tota manera, ergo no es test de 1a línia en PPS.
Ergometria ens ajuda a identificar patologies en aspectes cardíacs, ventilatoris i circulatoris Dintre de aspectes cardíacs te rellevància en identificació de patologies que poden causar mort sobtada (coronariopaties, arítmies) per tant es exploració rellevant en screening cardiovascular
JACC Vol. 45, No. 8, 2005 European Heart Journal (2005) 26, 516–524 JAMA, Oct 4 2006—Vol 296, No. 13 1593
ERGOMETRIA SCREENING
Consenso para la prevención de la muerte súbita cardiaca en los deportistas . Catalunya 2012
Esta inclosa en PPS de SGE.
ERGOMETRIA SCREENING
Aspectes a valorar Valorar el significat de l´infradesnivell del ST en atletes Establir diferents patrons infradesnivell ST Determinar la incidència de arítmia supraventricular i ventricular
en esforç Determinar la incidència de HTA en exercici
Patologies a descartar Enfermetat coronaria Anomalíes coronaries Aritmies (TPSV, TV, FA, Taquicardia catecolaminergica …) HTA esforç
ERGOMETRIA SCREENING
Normal
ST menor
Upsloping rápido
Upsloping lento
Horizontal
Downsloping
ST sin Q
St con Q
Valorar el significat de l´infradesnivell del ST en atletes
Establir diferents patrons infradesnivell ST Isquemia No isquemia
Horizontal Ascendente
Descendente
Post-esforç
*
*
ERGOMETRIA ISQUÈMIES
Coronariopatías
Anomalías Congénitas
Fístula Coronaria
Aneurisma Coronario
Arteritis
Puente Muscular
Síndrome X
Coronariopatía >75%
NO coronarias
Hipertrofia ventricular izquierda
Pericardiopatías
Prolapso de valvula mitral
Bloqueos de rama
Síndromes de preexitación
Taquicardia supraventricular
Extra cardiacos
Sexo femenino
Anemia
Hipertiroidismo
Hipoxemia
Simpaticotonía
Hipopotasemia
Digital y otras drogas
ERGOMETRIA ISQUÈMIES
AV - Dissociació AV - Pauses sinusals - BAV 1 - BAV 2 (Mob I) - BAV 2 (Mob II) - BAV 3 EsV - Aillades - TV no s. - TV s. - TPSV - FA Preexcitacions
ERGOMETRIA ARITMIES
1. Singh J, Circulation. 1999;99:1831-1836
2. Miyai N, Hypertension. 2002;39:761-766
3. Yzaguirre, cols. No publicado
Percentil en base HHReserve
Una resposta augmentada de la TA en relació amb la FC fou predictora de desenvolupament de HTA
La TAS en exercici fou la millor predictora
Framinghan
1999
Miyai 2002 Tarragona 2012
Personas 2310 726 107
Sexo masculino 45% No data 71%
Edad media
(años)
42 42 28 (más
jovenes)
Seguimiento
(años)
8 4,7 20
Seguimiento x
personas
18480 3412 2180
Evento HTA 19% 16% 18% (más
jovenes)
Protocolo Bruce .
Treadmill
12.5W/min
Bicycle
25W/min
Bicycle
Toma TA 2 etapa bruce 25-125 W 50-250W
La TAD corregida con HRR en exercici fou la millor predictora
La prevalencia de desenvolupament de HTA fou menor a la descrita per els treballs previs (relació amb la edat)
ERGOMETRIA TA
El model de Miyai es útil, sempre que la medició de la PA sigui en les diferents etapes de la prova d’esforç.
Aspectes funcionals
VE, VCO2, VO2, Valoració de vies metabòliques Diagnostic funcional entrenament esportiu Consum màxim d’oxigen Dintell d’anaerobiosi
Rehabilitació Cardiaca Capacitat funcional en pacients cardiópates Objectivar programes de rehabilitació cardíaca
ALTRES VALORACIONS. GASOS
Esportista
Utillatge
Sala – Ambient
Personal
Descans previ Sense contraindicacions
Ergómetres Recollida de dades Calibració i manteniment Material de ressuscitació
Ventilació Temperatura i humitat
Dos examinadors (ámbit sanitari) Formació en emergències
ERGOMETRIA. CONDICIONANTS
SCA recent (<4 días submáxima, < 4 setmanes: máxima). Aritmia cardíaca no controlada. Insuficiencia cardíaca (IC) no controlada. Bloqueig auriculoventricular (AV) de 2°y 3.° Estenosi aórtica severa. Perimiocarditis. TA sistólica > 180 mm Hg; TA diastólica > 120 mm Hg Taquicardia en repos > 120/lpm. Hipertensió pulmonar (HTP) grave. Trombosi venosa profunda en membres inferiores/trombo intracavitari. Endocarditis aguda. Patología psiquiátrica greu. Aneurisma ventricular. Miocardiopatía hipertrófica.
ERGOMETRIA. CONTRAINDICACIONS
Malaltía aguda. Sd febril. Gastroenteritis...
Lesió a l’aparell locomotor.
Víspera jornada de la competició o posterior a un esforç maximal.
Instrumentació inadequada.
Desconeixement de la Hª clínica, exploració de base, ECG.
Falta de col·laboració de l’esportista......
ERGOMETRIA. STOP
85% de la FC max teórica: en els tests de aptitud. Assoliment de VO2max: en valoració funcional. Esgotament fíisic, en qualsevol cas.
Errades tècniques Insuficient lectura de ECG
Infradesnivell ST a baja carga: < 4 METS o FC < 100 lpm. Infradesnivell ST > 4 mm. Supradesnivell ST sin Q, > 2 mm Aritmia ventricular complexa sostenida. Angor a baixa càrrega o rápidament progresiu Caíguda de la TAS intraesforç a més de 20 mmHg. Dispnea, mareig.
En funció de: - Objectius - Esportista
Càrrega fixa
Càrrega progressiva Continus (Triangular)
(Rampa)
Discontinus (Rectangular)
* Càrrega (Velocitat, pendent, watts......)
Màxims Submáxims
Elecció de ergómetre Ciclo Cinta Altres
ERGOMETRIA. PROTOCOLS
Parámetres a valorar Mecánics Cardiocirculatoris Ventilatoris Metabólics
Exemples de protocols habituals
Bruce Bruce modificat Triangular progressiu
Altres protocols
Cinta Inici: 6 km/hora Incremento 1 km/hora per minut
Ciclo Inici: 50 kgm Increment: 25 kgm/min
ERGOMETRIA. PROTOCOLS
CASOS CLINICS. # 1
174 BPM
HOME, 35 a. TRIATLO, 7-9 HORES PER SETMANA RELATA SENSACIO DE DISCOMFORT ERGOMETRÍA PRÈVIA NEGATIVA
CASOS CLINICS. # 1
176 BPM
RETARD CONDUCCIÓ BRANCA ESQ. HH. PREVALÈNCIA 1.5 % DISMINUCIÓ FE, DESINCRONITZACIÓ VENTRICLES ETIO: ENF, CORONARIA, CARDIOMIOPATIA, VALVULOPATIA ASSIMPTOMATIC
CASOS CLINICS. # 1
ACTITUD: REVISAR H.C. FRCV (CORONARIS) RX TORAX (CARDIOMEGÀLIA) EXPLORACIÓ FISICA (CV) DERIVACIÓ CARDIOLÓGICA
CASOS CLINICS. # 2
HOME 17 ANYS CURSES DE MUNTANYA SENSE ANTECEDENTS ASSIMPTOMÀTIC 170→230 BPM
Per mecanisme de reentrada:
La taquicàrdia intranodal per reentrada en el nòdul AV es produeix per la presència de doble via nodal.
La taquicàrdia ortodròmica per via oculta accessòria.
• La primera representa el 90% del total.
• En absència de cardiopatia orgànica no existeix limitació per l'esport.
• Si les crisi són freqüents, llargues i afecten al rendiment físic s’aconsella realitzar EEF i ablació.
CASOS CLINICS. # 2
POST-ABLACIO
CASOS CLINICS. # 3
HOME, 48 a. IRONMAN, 15 H/SEMANA ENT. “COMPULSIU”
SENSACIONS DE DISCOMFORT, PERO ACABA UN ½ IRONMAN
CASOS CLINICS. # 3
PER L’HIPERTONIA VAGAL L’ENTRENAMENT PREDISPOSA A LES CRISI DE
FIBRIL·LACIÓ AURICULAR.
LA FA AGUDA AÏLLADA SOL REVERTIR SOLA EN < 24 H.
LA FA ÉS CRÒNICA SI PERSISTEIX > DE 2 SETMANES.
EN TOT CAS CAL FER ANAMNESI, EXPL. FÍSICA, ECG, ECOCARDIOGRAMA I ESTUDI DE LA FUNCIÓ DE TIROIDE.
EN FA CRÒNICA LA PROVA D’ESFORÇ SERVEIX PER VALORAR EL COMPORTAMENT DE LA FREQÜÈNCIA VENTRICULAR MITJA DURANT L'EXERCICI.
CASOS CLINICS. # 3
EN ABSÈNCIA DE CARDIOPATIA ORGÀNICA NO ÉS UNA CONTRAINDICACIÓ ESPORTIVA, SI EL CONTROL DE LA FREQÜÈNCIA CARDÍACA DURANT L’ESFORÇ ÉS BO.
SI HI HA CARDIOPATIA ORGÀNICA LA PRESCRIPCIÓ ES FA D’ACORD AMB AQUESTA.
EN AA/ACXFA, PRIMER CONTROLAR LA FC REPOS (FC <80) Y DESPRES DE 2 MESOS, ESPORT SI REQUEREIX SINTROM NO ESPORT DE CONTACTE POST-ABLACIÓ, DESPRES DE LA 2 SEMANA, ESPORT
CASOS CLINICS. # 4
HOME, 45 A. NATACIO DISLIPEMIA TTO. ESTATINAS
STOP TEST CATETERISME URGENT 3 STENTS
CASOS CLINICS. # 5
28 AÑOS, FUTBOL COMPETITIVO ELITE
SIN ANTECEDENTES PERSONALES NI FAMILIARES
EXAMEN FÍSICO NORMAL
CASOS CLINICS. # 5
ERGOMETRIA
CASOS CLINICS. # 5
EN AQUEST CAS, ESTUDI ELECTROFISIOLÓGIC I EVENTUAL ABLACIÓ
TAQUICÀRDIA VENTRICULAR NO SOSTINGUDA: 3 O MÉS EV AGRUPATS A >100 BPM, AUTOLIMITADA EN <30S, SENSE SÍMPTOMES NI ALTERACIONS HEMODINÀMIQUES. ESTUDI ELECTROFISIOLOGIC, VALORAR ABLACIÓ FOCAL, (DAI ?) CAL VIGILAR L’ENTRENAMENT (PODEN SER SIGNE DE SOBREENTRENAMENT). CAL REALITZAR CONTROLS PERIÒDICS AMB PROVA D’ESFORÇ I HOLTER.
CASOS CLINICS. # 6
DONA, 33 a. CICLISME ALT NIVELL TAQUIARRITMIA EN COMPETICIÓ INTERNACIONAL (230 BPM) ECOCARDIO (2) ANGIOGRAFIA (2), NEGATIUS
ACTUALMENT EN ESTUDI POSS. DISPLÀSSIA ARITMOGÈNICA DE VD
CASOS CLINICS. # 7
COMPRESSIÓ SISTÒLICA DE UN SEGMENT CORONARI ASSIMPTOMATIC POT TENIR RELACIÓ AMB ARITMIES /MS LOCALITZACIO A DA, SEGMENT MIG ATENCIÓ A ASSOCIACIÓ AMB MCH CAPACITAT ISQUÈMICA PER PLAQUES DE ATEROMA PROXIMALS AL MILKING
CASOS CLINICS. # 8
15 ANYS
FUTBOL ALT NIVELL
NO ANTECEDENTS PERSONALS NI FAMILIARS
EXAMEN FÍSIC NORMAL
CASOS CLINICS. # 8
NO APTE PER ESPORT DE COMPETICIÓ
GREY ZONE
CASOS CLINICS. # 8
NO APTE PER ESPORT DE COMPETICIÓ
Maron et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Dec 1;66
(21):2356-6
CASOS CLINICS. # 9
46 ANYS
ESPORT DE RESISTENCIA ALTA INTENSITAT
( >15 ANYS, > 20 IRONMAN)
NO ANTECEDENTS PERSONALS NI FAMILIARS
EXAMEN FÍSICO NORMAL
CASOS CLINICS. # 9
APTE PER A ESPORT DE COMPETICIÓ SEGUIMENT AMB ECOCARDIO ANUAL
AORTA BICÚSPIDE. DILAT. ARREL AORTICA PROX., SENO VALSALVA, ARREL ASCENDENT
40 mm
42 mm
46 mm