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RED DE INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS EN SALUD Y SERVICIOS SANITARIOS

IRYSS

LÍNEA 1.1.- Identificación y Priorización de Necesidades en Salud

EXPERIENCIAS E INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIÓN

José Asua Jorge Taboada

Línea 1. Identificación y Priorización de Necesidades de Salud

ÍNDICE

1. Introducción .......................................................................... 3

2. Objetivo.................................................................................. 3

3. Metodología........................................................................... 3

3.1. Tipos de estudios seleccionados 4

3.2. Estrategia de búsqueda 4

3.3. Criterios de inclusión y exclusión 5

4. Experiencias internacionales............................................... 6

4.1. NORUEGA 6

4.2. SUECIA 8

4.3. OREGÓN 12

4.4. HOLANDA 16

4.5. CANADÁ 19

4.6. REINO UNIDO 20

4.7. NUEVA ZELANDA 21

4.8. DINAMARCA 23

Tablas resumen 25

5. Instrumentos de priorización............................................. 27

5.1. PARRILLA DE ANÁLISIS 27

5.2. MÉTODO DE HANLON 28

5.3. MÉTODO SIMPLEX 32

5.4. MÉTODO DARE 33

5.5. MÉTODO DE PONDERACIÓN DE CRITERIOS 34

5.6. MÉTODO IOM 35

5.7. ACCOUNTABILITY FOR REASONABLENESS 38

5.8. MULTI-CRITERIA DECISION MAKING 39

Red sobre Investigación en Resultados de Salud y Servicios Sanitarios www.rediryss.net Financiada por el Fondo de Investigaciones Sanitarias del ISCIII

2


1. Introducción

El establecimiento de prioridades sanitarias en los Servicios de Salud es un

proceso complejo que no depende exclusivamente de factores clínicos o

epidemiológicos, sino que interfieren múltiples circunstancias como son las

decisiones políticas, la situación económica y las demandas sociales, entre

otras. Todos estos condicionantes conllevan que el proceso de establecimiento

de prioridades deba conseguir un equilibrio entre todos estos elementos que lo

integran, debiendo asimismo ser tenida en cuenta la opinión de todos los

participantes, que en última instancia somos todos, al menos en calidad de

usuarios. Pese a ser uno de los puntos claves del desarrollo de cualquier

política sanitaria y aunque existen múltiples propuestas para permitir una

gestión explícita y transparente, observamos que, en muchas ocasiones, la

toma de decisiones sobre qué problemas de salud deben ser prioritarios, se

hace de manera poco explícita y por motivos que no siempre son lo

suficientemente razonados.

2. Objetivo

Describir cuáles son las experiencias y/o propuestas que se han realizado en

otros Sistemas Sanitarios sobre el proceso de establecimiento de prioridades

en salud, tanto a nivel nacional como internacional.

Enumerar instrumentos o herramientas para el establecimiento de prioridades

en los sistemas sanitarios.

3. Metodología

Con el fin de conocer las experiencias desarrolladas, se ha realizado una

revisión sistemática de la literatura, buscando en numerosas bases de datos

bibliográficas, con la máxima exhaustividad, todas las publicaciones posibles,

siempre que cumpliesen una serie de requisitos, como se describe a

continuación.


3


3.1. Tipo de estudios seleccionados

Los estudios pueden ser cuantitativos (revisiones sistemáticas, meta-

análisis, evaluaciones económicas), estudios cualitativos y opinión de

expertos publicados en revistas, libros, informes de agencias de evaluación,

tesis doctorales o comunicaciones a congresos. Estas publicaciones cubren

las siguientes materias: política sanitaria, evaluación de tecnologías

sanitarias, economía de la salud, evaluación económica, ética médica,

economía y gestión pública.

3.2. Estrategia de búsqueda

Las bases de datos consultadas y el período de búsqueda es el que se

expone en la siguiente tabla.

Base de datos Período Best Evidence (Ovid) Enero de 1991 a abril 2005

Cochrane Library incluyendo:

• the Cochrane Database of Systematic

Reviews,

• the Database of Abstracts of Reviews of

Effectiveness,

• the Cochrane Controlled Trials Register,

Health Technology Assessment

Database,

• the NHS Economic Evaluation Database

Abril 2005

• Medline (Ovid) 1966 a abril de 2005

• INAHTA 1993 a abril de 2005

La estrategia de búsqueda fue la siguiente:


4


Estrategia de búsqueda Base de datos Nº de estudios ("Health Priorities/classification"[MeSH] OR "Health Priorities/economics"[MeSH] OR "Health Priorities/ethics"[MeSH] OR "Health Priorities/history"[MeSH] OR "Health Priorities/legislation and jurisprudence"[MeSH] OR "Health Priorities/organization and administration"[MeSH] OR "Health Priorities/standards"[MeSH] OR "Health Priorities/statistics and numerical data"[MeSH] OR "Health Priorities/trends"[MeSH])

Medline 971

3.3. priority setting 3.4. health priorities 3.5. health economics

Cochrane Library 206

(Priority setting.mp) and (Health priorities.mp) Best Evidence 256

Para realizar otras búsquedas, se han utilizado los siguientes descriptores:

Priority setting, health priorities, health economics, equity, efficiency,

practical constraints, medical ethics, resource allocation, health services

distribution.

Además, se llevó a cabo una búsqueda inversa a partir de las referencias

que se citaban en alguno de los artículos seleccionados. De esta forma

identificamos 116 trabajos.

3.3. Criterios de inclusión y de exclusión.

Se incluyeron todos los estudios en los que se describía la implantación de

procesos de establecimiento de prioridades o se propongan métodos para

poder realizar dicho proceso, a nivel de la organización de Sistemas

Sanitarios y Políticas Sanitarias.

Se excluyeron aquellos artículos en los que no aparecían claramente

expuestos las propuestas o la metodología que se utilizaban.

No se realizó ninguna restricción por idioma, tipo de publicación ni por país

de publicación.


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4. Experiencias internacionales.

En la bibliografía consultada se han encontrado diferentes experiencias de

establecimiento de prioridades de necesidades de salud en diversos países del

mundo. A continuación describimos las consideradas más relevantes en

relación con el objetivo de nuestro estudio.

4.1. NORUEGA (1)

En el año 1987, Noruega fue el primer país en el mundo que demuestra haber

desarrollado un plan de establecimiento de prioridades en salud. Previo a ello,

en 1985 se creó una Comisión Nacional Parlamentaria de expertos con la tarea

de analizar y proponer guías para establecer procesos de priorización en salud,

tanto a nivel nacional como local. La comisión estaba compuesta por expertos

en salud así como por representantes de la ciudadanía, pero no se incluyó a

ningún representante político. En 1987 se publicó el informe “Lönning I”, que

debe su nombre al coordinador del grupo, el profesor de Teología en la

Universidad de Oslo, Inge Lönning.

Los puntos de partida de esta comisión eran la justicia y la igualdad de

derechos. Desde esta posición se analizaban diferentes intervenciones

sanitarias y se establecía un orden de prioridad desde un punto de vista médico

y social. De esta manera, se establecieron cinco niveles de prioridad. El nivel 1

incluía aquellos tratamientos que salvan vidas y son imprescindibles; el nivel 2

se refería a tratamientos para situaciones menos graves, pero que han

demostrado ser beneficiosos; en el nivel 3 se encontrarían los tratamientos

para enfermedades crónicas y que resultan ser beneficiosos; el nivel 4 agrupa

a los tratamientos cuyo beneficio no es del todo claro, pero que pueden ser

efectivos. Por último, habría un nivel 5 con tratamientos que se consideran no

prioritarios y que serían excluidos de la financiación pública.

Noruega no es sólo el primer país del mundo en realizar un ejercicio de

establecimiento de prioridades sino que es además el primero en hacerlo dos


6


veces. Así, en 1996, se creó una comisión similar a la anterior y fue liderada

nuevamente por el profesor Inge Löning. El trabajo de esta comisión era

evaluar la implementación de las recomendaciones de la anterior y considerar

técnicas para formular prioridades. De esta manera, en 1997 aparece el

informe de esta segunda comisión, conocido como “Löning II”, en el que se

recogen las diferentes experiencias y propuestas de priorización que se han

realizado en otras partes del mundo y se comparan con el modelo noruego de

1987. Una parte importante del informe es el análisis crítico de la repercusión

del informe Löning I en el sistema sanitario noruego. La respuesta fue que la

propuesta de priorización de las intervenciones sanitarias en cinco niveles no

tuvo ningún efecto práctico. Esto llevó a la comisión a extraer la conclusión de

que las recomendaciones del informe debían hacer mayor énfasis en la gestión

práctica de las situaciones y en los mecanismos de implementación. Otra

conclusión fue que existían áreas, como la psiquiatría, en las que si bien en el

primer informe se detectó que recibían poco dinero, la financiación había

disminuido en lugar de incrementarse. Así se abrió un importante debate en la

nueva comisión que fue el establecer una línea entre la práctica clínica habitual

y las actividades de investigación científica.

El informe Löning II formula que las intervenciones se deben priorizar de la

siguiente manera:

1. Servicios básicos de salud: se definen en base a criterios de

gravedad de la enfermedad, resultados de los tratamientos y su

coste-efectividad. Esta categoría debería ser cubierta por completo

por el sistema público.

2. Servicios adicionales de salud: englobaría a enfermedades menos

graves y a tratamientos cuya efectividad no está del todo probada.

Esta categoría se cubriría siempre que fuera posible.

3. Baja prioridad o servicios “borderline”: estos servicios se cubrirían

siempre que quedasen recursos después de que las prioridades de

la categoría 1 y 2 estuviesen cubiertas. Para este grupo, la comisión

introducía la posibilidad del copago por parte de los pacientes y de

una financiación mixta, pública y privada, para algunas situaciones.


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4. No prioritarios y fuera del sistema de financiación: aquí se incluye la

investigación médica y aquellos tratamientos que se están

evaluando antes de ser incluidos en la práctica clínica habitual. Esta

categoría quedaría fuera del sistema de priorización y sería

financiado de otra manera.

Además, la comisión propone la creación de grupos de expertos a nivel

nacional en cada especialidad para abordar el manejo de los diagnósticos y

tratamientos de una manera homogénea. Para ello, sugiere la creación de un

Comité Nacional de Prioridad permanente, que supervisaría todo el proceso. El

informe hace un especial énfasis en la colaboración de las estructuras

nacionales y las estrategias de implementación de evaluación de tecnologías,

así como con la Colaboración Cochrane.

4.2. SUECIA (1)

Entre los años 1988 y 1991 se abrió un amplio debate sobre la sanidad sueca

que llevó al Parlamento Sueco a tomar la iniciativa de escuchar las demandas

de la población acerca de la atención sanitaria. Así, en la primavera de 1992 se

constituyó una comisión parlamentaria denominada “Comisión para el

establecimiento de prioridades”, compuesta por siete políticos y nueve

asesores, expertos en áreas de la salud como la medicina clínica, la economía

de la salud, gestión sanitaria, legislación sanitaria y ética. Los políticos eran los

únicos que tenían capacidad de decisión y derecho a voto y la función de los

expertos sería la de recopilar y analizar la información. Sin embargo, en la

práctica, la comisión actuó como un solo grupo. Tras 3 años de trabajo, en

marzo de 1995 la comisión publicó el informe titulado “Priorities in Health Care

– Ethics, Economy, Implementation”.

El informe quería abrir el debate público en diversos aspectos. El gobierno

pretendía tener un punto de partida para que la población tomase conciencia

de la complejidad que entrañaba el proceso de identificación de necesidades

sanitarias, atención de las demandas, gestión de los recursos y asignación de


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financiación. El informe fue presentado en el otoño de 1994 al gobierno, que

entonces era de tendencia socialdemócrata. Este informe contaba con el

consenso de todos los miembros de la comisión sin tensiones políticas de

relevancia. Algunas voces críticas señalaron que este amplio consenso había

dejado fuera de la evaluación algunas cuestiones controvertidas y que no

aportaba ejemplos concretos para el proceso de priorización.

La comisión trabajó de la siguiente manera. En primer lugar se escuchó la

opinión de los expertos de la comisión y de otros expertos nacionales, además

de hacer una revisión de la literatura relevante y de oír la opinión de

ciudadanos representados en organizaciones de pacientes y otros grupos

importantes. Se realizaron encuestas a médicos, enfermeras, decisores

políticos y técnicos sanitarios.

El informe final contenía una introducción, una parte descriptiva y otra analítica,

que ocupaban más de la mitad del trabajo y donde se realizaban propuestas

para el manejo de las situaciones. Los capítulos de la parte introductoria

planteaban preguntas generales sobre el tipo de elecciones que se debían

plantear y realizaba una descripción general sobre métodos y técnicas de

priorización, así como una introducción a temas como la economía de la salud,

evaluación de tecnologías, desarrollo de la calidad y diferentes métodos de

evaluación. Asimismo, existe un capítulo dedicado a la experiencia de

priorización en otros países, donde se presentan los casos de Oregón, Nueva

Zelanda, Holanda y Noruega.

En cuanto a las propuestas que realiza la comisión se basan en dos

componentes claves: 1) la denominada “plataforma ética” y 2)

recomendaciones prácticas distribuidas en dos listados, uno realizado desde el

punto de vista político y de la administración y otro pensado para un contexto

clínico.

La “plataforma ética “se basa en tres principios que deberían guiar todas las

decisiones que se tomasen en la posterior elaboración de los listados. Los

principios son los siguientes:


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1. Principio de dignidad humana: Todos los seres humanos son iguales en

dignidad y poseen los mismos derechos, independientemente de cuáles

sean sus características personales y su función en la comunidad.

2. Principio de solidaridad: Los recursos deben ser invertidos allí donde las

necesidades sean mayores. Solidaridad también significa prestar atención a

aquellos grupos que no son conscientes de serlo y cuya voz no puede ser

escuchada con claridad.

3. Principio de coste-efectividad: Debe existir una relación razonable entre los

costes y los efectos que tienen sobre la salud las intervenciones que se van

a llevar a cabo. Este principio se tendrá en cuenta cuando exista la

posibilidad de comparar los costes de tratamientos con un efecto similar

sobre una misma enfermedad. En el caso de diferentes enfermedades es

imposible aplicar este criterio.

En base a estos principios, la comisión discutió sobre algunos supuestos

concretos y estableció las siguientes pautas de aplicación: la edad avanzada

no es, en sí misma, un criterio para la priorización y las decisiones clínicas

deben excluir los límites de edad para la toma de decisiones; la atención de

prematuros y de neonatos de bajo peso no estará basado en unos límites

estándar, sino que si la evaluación clínica determina que las intervenciones son

adecuadas, éstas se realizarán; las lesiones autoinfligidas no deben ser causas

de discriminación negativa, aunque puede influir en la toma de decisiones. El

ejemplo que propone en este último supuesto es el del enfermo con estenosis

arterial periférica que es fumador y que se niega a abandonar el hábito

tabáquico. En este caso el médico debe procurar que deje de fumar antes de

someterse a una intervención quirúrgica.

La comisión elaboró dos listados, uno para políticos y decisores sanitarios y

otro para clínicos (Tablas 1 y 2), en los que se proponían la creación de grupos

de priorización según una serie de características diagnósticas y de

tratamiento. La idea era que las listas fuesen empleadas por los decisores y los

clínicos como una guía para la toma de decisiones.


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Tabla 1. Priorización a nivel político/administrativo Grupo de prioridad Contenido

Atención de enfermedades graves agudas y enfermedades que si

quedasen sin atención llevarían a una muerte prematura o a una

discapacidad permanente. I

Tratamiento de las enfermedades crónicas.

Cuidados paliativos en enfermos terminales.

Atención a personas con autonomía reducida.

Acciones preventivas que aporten un beneficio documentado.

II Rehabilitación según los criterios del “Health and Medical Services

Act”

III Atención de enfermedades agudas y crónicas menos graves.

IV Casos “borderline”

V Atención por otras razones distintas de enfermedad o lesión.

Tabla 2. Priorización a nivel clínico Grupo de prioridad Contenido

Atención de enfermedades graves agudas y enfermedades que si

IA quedasen sin atención llevarían a una muerte prematura o a una

discapacidad permanente.

Tratamiento de las enfermedades crónicas.

IB Cuidados paliativos en enfermos terminales.

Atención a personas con autonomía reducida.

Acciones preventivas individualizadas de personas que se ponen en

contacto con el sistema sanitario. II

Rehabilitación según los criterios del “Health and Medical Services

Act”

III Atención de enfermedades agudas y crónicas menos graves.

IV Casos “borderline”

V Atención por otras razones distintas de enfermedad o lesión.

Un hecho que fue puesto de manifiesto por la comisión era que en el grupo IB

del listado clínico los recursos eran insuficientes en comparación con los

grupos II y III.

Tras la publicación del informe se escuchó la impresión que tenían diferentes

segmentos de la sociedad y se solicitó que se realizarán todas las propuestas


11


que se creyeran convenientes. Los comentarios fueron en general positivos

aunque se remarcó la falta de concreción en las recomendaciones que

realizaba el informe. Con la intención de monitorizar el proceso de

establecimiento de prioridades que se derivaba del informe, se crea la

“Comisión nacional de prioridad”, con una duración de tres años y con las

siguientes funciones principales: diseminar la información del parlamento en

materia de priorización en salud, desarrollar métodos que permitan la

implementación de las decisiones, monitorizar y evaluar los efectos de las

decisiones y comparar la situación del sistema sueco con otras experiencias

internacionales de priorización.

Además, el parlamento promovió que el proceso de priorización fuera adaptado

y desarrollado en los diferentes condados y que existiesen modelos propios de

priorización. Los modelos diferían bastante de unos condados a otros, pero

todos se basaban en el documento marco de la comisión.

4.3. OREGÓN (2)

En 1989 la Oregon Legislature creó el “Plan de Salud de Oregón” (Oregon

Health Plan, OHP) para remediar el problema de la falta de acceso a la sanidad

que padecía una parte importante de la población. Las causas por las que

carecían de cobertura sanitaria eran básicamente tres: el historial médico

catalogaba a algunas personas como de “alto riesgo” por lo que eran excluidas

del seguro médico, empleados en empresas con escasos recursos económicos

por lo que el empleador no contrataba el seguro para sus trabajadores y por

último, había un segmento cada vez mayor de población que vivía por debajo

del umbral de la pobreza y que dependía de la atención pública.

El gobierno de Oregón se planteó abordar estas causas haciendo una reforma

legislativa que solucionase las tres situaciones descritas. En primer lugar creó

el Oregon Medical Insurance Pool (OMIP) con el fin de proporcionar seguro

médico a personas con una enfermedad previa que impide que puedan

acceder a un seguro privado. En segundo lugar se estableció un paquete de


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aseguramiento fijo para pequeñas empresas gestionado por el Insurance Pool

Governing Board (IPGB). Si pasado un período de tiempo determinado ciertos

niveles no eran obtenidos, el empresario tenía la obligación de proporcionar

cobertura sanitaria a todos sus empleados. Este sistema se rescindió en 1996.

Adicionalmente, se han llevado a cabo otras iniciativas para poder asegurar a

personas cuyos ingresos eran superiores al máximo fijado en Medicaid como,

por ejemplo, el Family Health Insurance Assistance Program (FHIAP) y

Oregon’s State Children’s Health Insurance Program (SCHIP).

La tercera reforma extendió la cobertura de Medicaid a todas las personas que

se encontraban por debajo del nivel federal de pobreza. Con esta legislación, la

composición familiar no era el criterio de eligibilidad para recibir la cobertura de

Medicaid. Mediante esta reforma, siempre se daría cobertura a los que

cumpliesen los criterios especificados, si bien, en períodos de escasez

económica, las ayudas percibidas serían menores.

Así se creó la Health Services Commission para desarrollar una lista de

servicios médicos en función de la prioridad, la eficacia del tratamiento que

incorporaba y su precio público. Esta lista se utilizó para determinar la cartera

de servicios y para financiar aquellos servicios que demostraran ser los más

beneficiosos. En 1991 se amplió la lista para incluir la salud mental y la

drogodependencia. Para poder determinar el coste de los servicios que se

prestaban se creó la Health Resources Commission con el fin de evaluar tanto

las nuevas tecnologías como las ya existentes. La reforma continuó con la

creación en 1993 de la Office for Oregon Health Policy & Research (OHPR)

para revisar y coordinar todas las actividades del Plan de Salud de Oregón y en

1995 la Health Services Commission y la Health Resources Commission

pasaron a integrarse dentro de la OHPR.

La legislación cambió en 2001 para hacer más flexible el Plan de Salud y se

denominó OHP2 y se crearon dos grupos de beneficiarios de Medicaid:

1. Los beneficiarios del antiguo Plan de Salud que pasaron a denominarse

OHP Plus, para los segmentos más desfavorecidos de la población.


13


2. Un paquete reducido de prestaciones denominado OHP Standard, para

personas que no se podían incluir en el grupo anterior.

La primera lista de los servicios sanitarios que serían incluidos dentro de las

prestaciones se presentó en mayo de 1991. Esta lista era la culminación de un

proceso en el que se incluían 12 audiciones públicas, 50 encuentros con

representantes de la comunidad y consultas a más de 200 proveedores de

salud, lo que suponía un total de 25.000 horas de dedicación. En la Fase I de

implantación, los servicios médicos y quirúrgicos incluidos se prestaban a todas

las personas que estuvieran por debajo del umbral federal de pobreza. En

enero de 1995 comienza la Fase II que, extiende la ayuda a ancianos, ciegos,

niños, discapacitados, así como se incluye las alteraciones mentales y las

drogodependencias.

Se elaboró la lista de priorización en base a una serie de valores que fueron

agrupados en 3 atributos:

• Valor para la sociedad: incluye la prevención, que beneficie a muchas

personas, impacto en la sociedad, calidad, responsabilidad personal, coste-

efectividad, compasión de la comunidad, salud mental y drogodependencia.

• Valor individual: incluye la prevención, calidad de vida, capacidad de

funcionar, aumento de supervivencia, salud mental y drogodependencia,

equidad, efectividad del tratamiento, elección personal y compasión de la

comunidad.

• Lo esencial para el cuidado médico básico: incluye la prevención, que

beneficie a muchos, calidad de vida, coste-efectividad, impacto en la

sociedad.

Estos valores fueron utilizados para ordenar las 17 categorías de los servicios

sanitarios (Tabla 3).


14

1

2

3

4

5

6

7

8

9

12


Tabla 3. Categorías para priorizar servicios sanitarios en Oregón.

Proceso agudo fatal, el tratamiento impide la muerte y permite la total recuperación.

Atención maternal, incluidos las enfermedades de los recién nacidos.

Proceso agudo fatal, el tratamiento impide la muerte pero no permite la total

recuperación

Atención preventiva para los niños

Enfermedad crónica fatal, el tratamiento alarga y mejora la calidad de vida.

Servicios de reproducción, se excluyen los servicios de maternidad y de infertilidad.

Cuidados paliativos.

Atención dental preventiva para niños y adultos.

Intervenciones preventivas en adultos.

10 Proceso agudo no fatal, el tratamiento permite la recuperación al estado de salud previo.

11 Enfermedad crónica no fatal, el tratamiento de una sola vez mejora la calidad de vida.

Proceso agudo no fatal, el tratamiento no permite la recuperación al estado de salud

previo

13 Enfermedad crónica no fatal, el tratamiento repetido mejora la calidad de vida.

14 Proceso agudo no fatal, el tratamiento acelera la recuperación.

15 Servicios de infertilidad.

16 Intervenciones preventivas menos eficaces en adultos.

17 Procesos fatales o no, el tratamiento produce una mínima mejora en la calidad de vida.

Dentro de cada categoría se hacía una lista con los tratamientos ordenados

según su prioridad. Estas categorías se pueden distribuir en tres grupos.

• Los servicios esenciales incluyen de la categoría 1 a la 9 y engloba a

aquellas intervenciones dirigidas a conservar la vida, la atención al

embarazo, cuidados preventivos de niños y adultos, servicios de

reproducción y cuidados paliativos de enfermos terminales.

• Las categorías del 10 al 13 incluyen los servicios que se ocupan de

enfermedades no mortales donde la recuperación parcial y total y el

tratamiento mejorarán la calidad de vida.

• De la categoría 14 a la 17 se encuentran aquellos servicios para

enfermedades no mortales donde el tratamiento puede acelerar la


15


recuperación, servicios de infertilidad y para aquellos intervenciones que

pueden mejorar algo la calidad de vida.

La comisión mantenía esta lista de priorización realizando cambios de dos

maneras:

1. Revisión bienal de la lista de acuerdo a la metodología establecida.

2. Revisiones extraordinarias que podían deberse a:

• Cambios técnicos debidos a algún error, omisión o cambio en

algún código ICD-9-CM, CPT-4, HCPCS o CDT-4.

• Introducción de avances tecnológicos médicos antes de la

próxima revisión bienal.

La última revisión es la propuesta para el bienio 2005-2007.

4.4. HOLANDA (3)

En 1990, Holanda se sumó a la iniciativa, que ya existía en varios países

europeos, de establecer un plan de priorización en salud y creó el Comité

Holandés de Decisiones para la Atención Sanitaria, que sería más conocido por

el nombre de su coordinador, el “Comité Dunning”. El principal cometido de

este comité era examinar cómo introducir las nuevas tecnologías sanitarias y

cómo poder establecer un sistema para identificar las necesidades de salud y

los pacientes que precisaban de la atención necesaria. En noviembre de 1991,

el comité presentó el conocido Informe Dunning, donde la principal innovación

era que los servicios sanitarios que estaban incluidos dentro de un paquete

básico de prestaciones, debían cumplir cuatro criterios: ser un servicio

necesario, ser efectivo, ser eficiente y determinar si la financiación puede ser

responsabilidad individual. Estos criterios se representan en la Figura 1, en el

conocido embudo de Dunning, de forma que un servicio debería pasar estos

cuatro filtros o tamices antes de ser incluido en el paquete básico de

prestaciones.

Este informe se guiaba por tres principios básicos:


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a) Es más justo asegurar los cuidados necesarios para toda la población que

permitir que sólo una minoría tenga acceso a los servicios médicos.

b) La elección debe ser explícita y pública, evitando así cualquier

racionamiento implícito.

c) Los valores sociales deben combinarse con la opinión de profesionales y

expertos.

Los cuatro “filtros” para los servicios sanitarios del Informe Dunning

Paquete básico

Servicio necesario

Efectividad

Eficiencia Responsabilidad

individual

Primer criterio

Segundo criterio

Tercer criterio

Cuarto criterio

Ancha solidaridad

Límites de los derechos

Figura 1: Representación de los cuatro niveles del Informe Dunning. (Modificado del Dunnig).

La coexistencia de un doble sistema sanitario en Holanda, uno privado y otro

público, ponía en peligro los principios de equidad y solidaridad. Para intentar

solucionar este problema se alcanzó el acuerdo de que los hospitales

recibieran financiación para que tomaran medidas estructurales encaminadas a

reducir las listas de espera. En lugar de establecer prioridades en la gestión

macro, se incentivó la toma de decisiones creativas a nivel meso y micro para

hacer un uso más apropiado de los recursos.

Se llevó a cabo una campaña de información para dar a conocer el plan de

priorización a toda la población y para que ésta participara en el proceso. Tal y


17


como señalaba el presidente del comité, el informe debía ser enviado a los

médicos, hospitales y profesionales de la salud para que participaran en el

debate y debía ser difundido por prensa y televisión para que la opinión pública

participase en el debate a través de asociaciones de ancianos, agrupaciones

de mujeres, sindicatos y grupos académicos.

El informe resume en 17 recomendaciones las principales propuestas que

realiza para establecer un proceso de priorización de necesidades de salud, La

primera recomendación es:

El Comité recomienda al Gobierno que aplique los siguientes cuatro criterios al

transferir los diferentes tipos de cuidados en salud al paquete básico:

- ¿Es un cuidado necesario, desde el punto de vista de la comunidad?

- ¿Ha demostrado ser efectivo?

- ¿Es eficiente?

- ¿Puede dejarse a la responsabilidad individual?

El resto de las recomendaciones se agrupan en cinco áreas:

1. Regulación por ley de los derechos básicos, protección de los

discapacitados mentales y promoción de la investigación de costes y

beneficios.

2. Listas de espera y racionamiento de cuidados.

3. Regulación de las nuevas tecnologías, con los mismos requerimientos

de efectividad y seguridad que los fármacos.

4. Uso apropiado de la atención sanitaria, calidad y repercusión

económica. Formación sobre los aspectos económicos, éticos, legales

y psicológicos de la atención.

5. Posibilidad de elección, con discusión pública, con participación de

aseguradoras, asociaciones de pacientes y grupos sociales


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4.5. CANADÁ (4, 5)

Canadá no dispone de un proceso de establecimiento propiamente dicho a

nivel federal, debido a la diversidad de contextos sanitarios que conviven entre

las diferentes provincias, con sus gobiernos autónomos. Sin embargo, existen

propuestas de priorización en distintas instituciones y en terrenos como la

evaluación de tecnologías sanitarias, el análisis coste-utilidad, los comités

institucionales y la gestión de las listas de espera.

Una propuesta del sistema canadiense es lo que han denominado

regionalization by disease que ha dado lugar a la creación de organizaciones

provinciales que se agrupan en torno a ciertas enfermedades. De esta manera

la responsabilidad del proceso queda repartida por todos los niveles del

sistema sanitario y no existe ninguna organización nacional que coordine todos

los esfuerzos. Esto tiene sus ventajas y sus inconvenientes.

Por una parte, la descentralización permite implantar medidas impopulares

pero, al mismo tiempo, provoca que decisiones complejas recaigan en

instituciones o personas que no están lo suficientemente preparadas. Otra de

las ventajas que aporta este modelo es que las decisiones se tomen de

acuerdo a los objetivos de cada institución y permite una mayor proximidad a

los pacientes, lo que facilita una mayor implicación por parte de éstos en el

proceso de priorización.

Los criterios que se incluyen en el proceso son la efectividad, el coste y el

análisis coste-utilidad y los valores que lo regirían serían la equidad y la salud

pública frente a la individual. El carecer de un único proceso en todo Canadá,

impide que se disponga de un único estándar de calidad.

El objetivo de cada agente en la toma de decisiones de priorización es lograr la

legitimidad y la justicia. Así, en Canadá, con el fin de conseguir la legitimidad,

cada institución debe poseer un mandato legal de establecer prioridades y

seguir un proceso justo.


19


En los últimos años existen propuestas de procesos de priorización explícitos,

sistemáticos y transparentes, entre los que destaca el proceso de accountability

for reasonableness propuesto por Daniels y Sabin.

4.6. REINO UNIDO (4)

El sistema sanitario del Reino Unido (National Health System, NHS) tiene

desde sus inicios dos objetivos fundamentales: la cobertura universal y la

equidad del acceso. En este contexto, los procesos de establecimiento de

prioridades se realizan a un nivel micro, permitiendo que los médicos y los

responsables sanitarios locales tomen las decisiones que crean convenientes a

partir de las restricciones presupuestarias locales. La posibilidad de que el

proceso de establecimiento de prioridades se tome a este nivel facilita que la

población participe en el proceso y queden reflejadas sus preferencias. Sin

embargo, esta organización a un nivel local puede crear distintos niveles de

provisión de servicios y no existe una experiencia suficiente para la evaluación

de tecnologías sanitarias.

Para subsanar esta deficiencia, en el año 2000 se crea el National Institute for

Clinical Excellence (NICE), que sirve para evaluar las tecnologías sanitarias,

desarrollar y difundir guías de práctica clínica y emprender auditorías e

investigaciones internas. Las recomendaciones del NICE se basan en tres tipos

de documentación:

• Informe de evaluación, que comprende una revisión sistemática de la

evidencia científica y un análisis económico de la tecnología.

• Comunicaciones de los productores y patrocinadores.

• Información facilitada por profesionales, grupos de expertos, grupos de

pacientes y asociaciones.

En función de los resultados obtenidos en la evaluación, el NICE puede hacer

distintos tipos de recomendaciones. Si los efectos clínicos y su coste-

efectividad son fiables el NICE puede recomendar su empleo. Si los efectos

sólo han sido probados en un cierto tipo de paciente, puede recomendar un uso


20


restringido y aconsejará la investigación para extender el empleo a otros

escenarios. En otras ocasiones recomendará restringir el uso de una tecnología

a ensayos clínicos correctamente diseñados. Por último, puede ocurrir que

desaconseje al NHS el empleo de una tecnología determinada.

4.7. NUEVA ZELANDA (6)

El Ministerio de Sanidad neozelandés encargó al National Health Committee

(NHC) la elaboración de un proceso de decisión para determinar qué

prestaciones deberían ser financiadas públicamente y establecer un proceso de

priorización de necesidades teniendo en cuenta la escasez de recursos. El

NHC inició un debate público para concienciar a la población sobre la falta de

recursos sanitarios y acerca de la necesidad de elegir los servicios que

tendrían que ser financiados y quién se beneficiaría de ellos. Desde el primer

momento el NHC rechazó una lista con servicios como la que se elaboró en

Oregón y buscó el consenso sobre cuáles serían los principios que regirían el

proceso de priorización y se decidiría qué servicios serían financiados

públicamente y en qué momento. Los cuatro principios que se propusieron

fueron: efectividad, eficiencia, equidad y aceptabilidad.

Otros organismos como la Health Funding Authority (HFA) y la Pharmaceutical

Management Agency (PHARMAC) desarrollaron mecanismos para seleccionar

los tratamientos y los fármacos que debían financiarse públicamente. Los

principios de la HFA eran eficacia, coste, equidad, aceptabilidad y protección

de la etnia maorí.

En el documento de discusión del año 2002 se plantea que existían seis etapas

que se debían evaluar antes de implantar una intervención sanitaria:

1. “Otear el horizonte”: Identificar nuevas tecnologías sanitarias antes de que

sean introducidas.

2. Priorización de la evaluación: Decidir qué tecnologías son las primeras que

han de ser evaluadas.


21


3. Evaluación: Determinar si una intervención es segura, eficaz, coste-efectiva

y eficiente.

4. Valoración: Juzgar si social y éticamente una intervención es aceptada y

apropiada. Este apartado debe tener en cuenta la necesidad de la

comunidad, la equidad y la oportunidad de coste.

5. Adopción y difusión: Los procedimientos se incluyen en la práctica clínica

habitual.

6. Evaluación: Las intervenciones se revisan periódicamente después de su

introducción.

En realidad estas seis etapas se pueden resumir en tres fases:

• Fase I (Etapas 1 y 2): Identificar nuevas tecnologías y decidir si deben ser

evaluadas.

• Fase II (Etapas 3 y 4): Informar si una intervención debe ser financiada o

no.

• Fase III (Etapas 5 y 6): Monitorizar la nueva intervención introducida.

Este proceso funciona de una manera circular, de manera que la información

de la etapa de la evaluación se incorpora en una nueva valoración para

determinar si una intervención continuará recibiendo la financiación una vez

introducida y después de ser utilizada durante un período de tiempo.

El NHC identifica dos áreas que se deben priorizar: por una parte habría que

desarrollar el robustecimiento de los procesos de toma de decisiones y por otro

lado habría que mejorar la capacidad de evaluación de la evidencia y de la

información. Las decisiones del sector público cumplen las cuatro condiciones

de accountability for reasonableness. Sin embargo, en el sector privado, las

compañías aseguradoras se rigen por principios distintos y confían más en la

decisión del médico. Uno de los objetivos del NHC es que ambos sistemas,

público y privado se basen en los mismos criterios de eficacia y coste-

efectividad.


22


4.8. DINAMARCA (7)

Dinamarca no ha implantado ningún proceso de priorización, sin embargo, el

Consejo Danés de Ética elaboró un documento donde se establece un proceso

de priorización. Este documento incluye una revisión de los procesos de

priorización que se han llevado a cabo en otros países.

Se declara que el objetivo fundamental del Servicio de Salud Danés es el

fomento de la salud y la prevención de la enfermedad, evitando los sufrimientos

relacionados con el objetivo de asegurar la posibilidad de asistencia

independientemente de la capacidad económica. Este objetivo se sustenta en

cuatro valores: Igualdad de la valía humana, solidaridad, seguridad y libertad y

autonomía. El sistema sanitario debería ser organizado de tal manera que

satisficiera este objetivo, de forma que fuesen atendidas las demandas de los

pacientes, que los profesionales sanitarios contasen con la experiencia

necesaria para proporcionar estos servicios y que se cumpliesen las

expectativas y valores sociales.

Estas consideraciones implican que el acceso a los servicios sanitarios es igual

para todas las personas; que aquellos con mayor necesidad de recibir atención

sanitaria son tratados en primer lugar; que ningún grupo de pacientes deberá

proporcionarse la atención con sus propios recursos y que hay que hacer un

esfuerzo para alcanzar la optima eficiencia.

En cuanto al proceso de priorización, señala que debe ser un proceso abierto y

dialogado. La apertura del proceso garantiza que las decisiones individuales

puedan ser objeto de crítica y posibilita que se cambien tras el debate público.

Respecto a los criterios para la priorización, el consejo señala los siguientes:

Igualdad social y geográfica; Calidad; Coste-efectividad y Democracia y opinión

de los usuarios. A nivel clínico, los criterios en los que se basaría un proceso

de priorización serían: la gravedad de la enfermedad, la urgencia y posibilidad

de beneficio del tratamiento.


23


Por último, recuerda que se debe prestar una especial atención a aquellos

pacientes que son más débiles.


24


Tablas resumen

Tabla 4. Valores del proceso de priorización.

NO

RU

EGA

SUEC

IA

OR

EGÓ

N

HO

LAN

DA

CA

NA

DÁ

REI

NO

UN

IDO

NU

EVA

ZEL

AN

DA

DIN

AM

AR

CA

Principio de dignidad humana

X

Principio de solidaridad X

Principio de coste-efectividad

X

Valor para la sociedad X X

Valor individual X

Justicia, legitimidad, aceptabilidad

X X X

Equidad X X X X

Transparencia

Accesibilidad X X

Democracia X

Cobertura universal X X X X

Protección de colectivos especiales

X X

Tabla 5. Criterios de priorización.

NO

RU

EGA

SUEC

IA

OR

EGÓ

N

HO

LAN

DA

CA

NA

DÁ

REI

NO

UN

IDO

NU

EVA

ZEL

AN

DA

DIN

AM

AR

CA

Magnitud X

Efectividad X X X X X X

Eficiencia X X X X X X

Gravedad X X

Calidad X


25


Tabla 6. Resumen de los procesos de algunos países. PAÍS AÑO NOMBRE PARTICIPANTES MÉTODO RESULTADOS

NORUEGA 1987 1994

Lonning I Lonning II

Grupo de expertos (No se incluyeron políticos).

Consenso. Elaboración de un protocolo

4 niveles de prioridad: 1. Servicios básicos de Salud. 2. Servicios adicionales. 3. Baja prioridad. 4. No prioritarios.

SUECIA 1995 SOU 1995

Miembros de los comités (Multidisciplinar).

Cuestionario postal. Establecer 2 niveles de priorización: uno político y otro médico

3 principios básicos: 1. Principio de la dignidad

humana. 2. Principio de necesidad y

solidaridad. 3. Principio de coste-efectividad. Cada uno de los niveles tiene 5 grupos de prioridad.

HOLANDA 1992 Dunning

Gobierno, gestores sanitarios, sanitarios

Cuestionario postal y entrevistas.

• Paquete básico de prestaciones. Este paquete debe pasar por un “filtro” con cuatro características:

1. ¿Es necesario para la comunidad?

2. ¿Es efectivo? 3. ¿Es eficiente? 4. ¿Se puede pagar de manera

individual? • Otras prestaciones

DINAMARCA

Políticos y gestores “senior” de hospitales.

Cuestionarios y grupos focales.

Según dos principios 1) Gravedad de la enfermedad y 2) Aplicabilidad del tratamiento. Se establecen 7 categorías de priorización: 1. Pacientes agudos. 2. Pacientes subagudos. 3. Pacientes cuya vida o

morbilidad está en peligro. 4. Pacientes cuya calidad de vida

ha disminuido considerablemente.

5. Gobierno, gestores sanitarios, sanitarios.

6. Gobierno, gestores sanitarios, sanitarios en algo.

7. No están indicados tratamientos no efectivos.

OREGON (USA) 1989

La comisión está formada por 11 miembros:.5 médicos, 4 representantes de los consumidores, 1 enfermera de Salud Pública, 1 Trabajador social.

Entrevistas y grupos focales.

Listado de servicios que se incluían en las prestaciones. • Valor para la sociedad. • Valor individual. • Paquete básico de

prestaciones.

NUEVA ZELANDA 2002 NHC

Profesionales sanitarios y usuarios.

Debate público

• Fase I: Identificar nuevas tecnologías y decidir si deben ser evaluadas.

• Fase II: Informar si una intervención debe ser financiada o no.

• Fase III: Monitorizar la nueva intervención introducida.


26


5. Instrumentos de priorización.

Además de los valores y criterios que se adopten, las diferentes organizaciones

adoptan métodos o instrumentos de priorización. De manera sucinta,

exponemos algunas herramientas que se han propuesto para el

establecimiento de prioridades en salud.

5.1. PARRILLA DE ANÁLISIS (8)

La parrilla de análisis es un instrumento que permite realizar recomendaciones

sobre la priorización de problemas. Para ello se tienen en cuenta cuatro

aspectos del problema a analizar: Importancia sanitaria, que se refiere a la

frecuencia y/o gravedad de la enfermedad; relación entre éste y los factores de

riesgo; capacidad técnica de resolución del problema y factibilidad del

programa de intervención.

Problemas Importancia del Relación Capacidad Factibilidad Recomendaciones

P

+

+

-

-

+

-

+

-

+

+

+

-

-

-

-

+

-

-

-

-

+

-

+

+

+

-

-

+

+

+

problema enunciado

demostrada entre el factor de riesgo y el

problema

técnica de intervención

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16

Figura 2: Parrilla de análisis para la formulación de recomendaciones sobre prioridades. (Modificado de Pineault-Daveluy)


27


En la figura 2 se muestra como sería el despliegue de cada uno de los

aspectos arriba mencionados. En cada caso, el asignar un + o un – aboca a

una recomendación, de manera que aquellos problemas que obtengan una

puntuación de 1 serían los primeros que deberían ser abordados, continuar con

los que obtienen 2 y así sucesivamente. Puede darse el caso de que dos

problemas obtengan el mismo número de recomendación.

5.2. MÉTODO DE HANLON (8)

El método de Hanlon se basa en los cuatro componentes siguientes:

• Componente A: magnitud del problema;

• Componente B: severidad del problema;

• Componente C: eficacia de la solución (o resolubilidad del problema);

• Componente D: Factibilidad del programa o de la intervención.

El método de Hanlon permite ordenar los problemas asignando un valor a cada

uno de ellos según los resultados obtenidos en la siguiente fórmula:

Puntuación de prioridad: (A+B) C x D

Se debe asignar un valor a cada una de los componentes de la fórmula. Estos

valores se establecerán por consenso del grupo encargado de realizar el

establecimiento de prioridades y si bien se trata de un ejercicio subjetivo, puede

obtenerse cierto rigor científico con una definición precisa de términos, la

aplicación exacta de los procedimientos de clasificación ordenada y la

utilización de estadísticas para guiar la clasificación.

Antes de calcular, mediante la fórmula arriba expuesta, el valor que se asigna a

cada problema, hay que decidir la importancia relativa que va a darse a cada

uno de los componentes y asignarles una escala. Además, es posible

multiplicar una componente que se considere importante por una cifra que

corresponde a un peso acordado.


28


El componente A o magnitud del problema fue definido por Hanlon como el

número de personas afectadas en relación a la población total y para ello

propuso la escala que se representa en la tabla 7. La escala se puede adaptar

al territorio que se estudia.

Unidades por 100.000 habitantes

Puntuación

50.000 o más 10

5.0000 a 49.999 8

500 a 4.999 6

50 a 499 4

5 a 49 2

0,5 a 4,9 0

Tabla 7: Estimación de la magnitud del problema a partir del número de personas. (Fuente: Pineault-Daveluy)

El componente B o severidad del problema no tiene una definición unívoca.

Podemos tener en cuenta las tasas de mortalidad, las tasas de morbilidad y/o

las tasas de incapacidad, además de considerar los costes que produce la

enfermedad. Se asigna un valor de una escala de 0 a 10, otorgando este valor

para el grado máximo de severidad. Se evalúa cada uno de los aspectos

señalados (mortalidad, morbilidad e incapacidad) en cada problema y se

obtiene la media.

El componente C o eficacia de la solución se refiere a la posibilidad de

modificar el problema con los recursos y tecnologías actuales. Se propone

crear una escala que varía entre 0,5 para los problemas difíciles de solucionar

y 1,5 para aquellos en los que existiría una solución posible. Este componente

multiplica a la suma de los componentes A y B, por lo tanto tiene el efecto de

reducir o aumentar el producto obtenido en función de que la solución sea

eficaz o no.


29


Para el componente D o factibilidad del programa o de la intervención, Hanlon

propone un grupo de factores que determinan si un programa puede ser

aplicado y que resume en las siglas PEARL, donde P es pertinencia, E es

factibilidad económica, A es aceptabilidad, R es disponibilidad de recursos y L

es legalidad. En este caso, en cada uno de los factores se responderá con un

“sí” que se le asignará un valor de 1 o “no” al que le corresponderá el valor 0.

Como recordamos, este componente multiplica al resto del producto obtenido

en los componentes A, B y C, por lo tanto, un valor de 0 en todos los factores

del componente D consideran inviable el problema que se está abordando. En

este sentido, un valor positivo en la factibilidad es una condición necesaria,

aunque no suficiente, para que un problema se considere como prioritario.

Un ejemplo del empleo del método de Hanlon lo encontramos en una

experiencia de planificación sanitaria llevada a cabo en Cuba en el municipio

de Calixto García, Holguín (9). Se trata de un municipio de unos 60.000

habitantes situado en el sudeste de la isla y cuya actividad fundamental es la

ganadería y la agricultura. Los indicadores sanitarios más relevantes muestran

que las tres primeras causas de muerte son Enfermedades del corazón (Tasa

de mortalidad [TM] por 100.000 habitantes de 158,1), Tumores malignos (TM:

95,6) y Enfermedades cerebrovasculares (TM: 48,5); las tres primeras causas

de hospitalización son Enfermedad infecciosa intestinal (Tasa por 100.000

habitantes: 18,6), Tumor de colon (T: 0,3) y Tumor de mama (T: 0,1). Las

enfermedades de declaración obligatoria más frecuentes son tuberculosis,

hepatitis A y hepatitis B. En una encuesta realizada entre trabajadores

sanitarios se identificaron los problemas de salud más relevantes y con estos

se elaboró una lista con 19 problemas separados en dos grupos: Problemas

ambientales (mala calidad del agua de consumo y baja cobertura de

alcantarillado) y Problemas de morbimortalidad (enfermedades

cardiovasculares, tabaquismo, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer, cáncer

de cérvix, caries dental, enfermedades de transmisión sexual, leptospirosis,

embarazo en la adolescencia, riesgo preconcepcional, mortalidad por

anomalías congénitas en menores de 15 años, alcoholismo, hepatitis,


30


tuberculosis pulmonar, neoplasias de mama, muertes violentas por accidentes

y suicidios y vectores).

Los ejercicios del proceso de priorización se realizaron en las tres áreas de

salud del municipio de Calixto García y se crearon grupos de unas 20 -25

personas que pertenecían a tres grupos profesionales distintos: profesionales

sanitarios, profesionales no sanitarios y líderes formales o informales de la

comunidad. Se partió de la lista de 19 problemas identificados pero se redujo a

menos de 12 para que fuese manejable. A continuación reproducimos una de

los resultados del ejercicio de priorización utilizando el método de Hanlon en el

área de salud de Buenaventura.

Problema A

Magnitud B

Gravedad C

Eficacia D

Factibilidad Puntuación (A+B) C x D

Mala calidad del agua de consumo

10 8 0,5 0 0

Baja cobertura de alcantarillado

9 6 0,5 0 0

Alta morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares

7 10 1,5 1 25,5

Alta morbilidad por ETS 3 4 1,5 1 10,5 Alta morbilidad por hepatitis A

5 8 1 1 13

Mortalidad perinatal elevada 3 10 1 1 13 Alta morbilidad por neoplasias de cérvix

3 8 1,5 1 16,5

Alta morbilidad por caries 8 5 1,5 1 19,5

Tabaquismo 8 9 1 1 17

Bajo peso al nacer 5 7 1 1 12

Tabla 8: Resultados obtenidos en el ejercicio de priorización del área de salud de Buenaventura. 1998. Fuente: Actas de los ejercicios de priorización (9) p 39.

Como se puede apreciar, la mala calidad del agua y la baja cobertura de

alcantarillado eran los problemas de mayor magnitud, sin embargo, obtienen

una puntuación nula al obtener un cero en el componente de factibilidad. Los

tres problemas destacados como los más importantes eran la alta

morbimortalidad de enfermedades cardiovasculares, la alta morbilidad de

caries y el tabaquismo. Estos tres problemas fueron identificados como los más


31


importantes en las otras dos áreas de salud (Mir y Vista Hermosa) aunque

recibieron puntuaciones diferentes. La alta morbimortalidad de enfermedades

cardiovasculares fue identificado como el principal problema de salud,

problema que supone la principal causa de mortalidad y de años potenciales de

vida perdidos y los autores concluyen que el ejercicio ha servido para poner de

manifiesto la necesidad sanitaria más importante.

5.3. MÉTODO SIMPLEX (8)

En este método los criterios son enunciados en forma de preguntas, a las que

se ofrece unas respuestas estructuradas de manera que el grupo decisor debe

responder eligiendo entre las opciones que se plantean. Una vez rellenados los

cuestionarios se suman los resultados y se calcula la media y aquél criterio que

obtenga mayor puntuación es el que se considera prioritario.

Se pueden seleccionar los criterios teniendo en cuenta los cuatro aspectos que

señalaba Blum (tecnológicos, sanitarios, sociales y administrativos). La correcta

ejecución del método tendría las siguientes etapas:

• Construcción del cuestionario.

• Estudio de los dossieres pertinentes.

• Completar el cuestionario.

• Recopilación de los resultados.

• Selección de los problemas o soluciones prioritarias.

Una limitación del método SIMPLEX es que otorga la misma importancia a

todos los criterios. Para solucionar esto se puede introducir un método de

ponderación, como puede ser el DARE para asignar los pesos por los que debe

ser ponderado cada criterio.


32


5.4. MÉTODO DARE (Decision Alternative Rational Evaluation) (8)

El método DARE es una técnica de clasificación de alternativas en función de

criterios predefinidos que se basa en que los factores no siempre tienen la

misma importancia y que los criterios y alternativas se pueden clasificar por

orden de importancia. Es un método que se basa en la comparación por pares

de los criterios y de las alternativas.

El método requiere los siguientes elementos:

• Criterios de evaluación que sean mutuamente excluyentes.

• Cada miembro del grupo otorga un valor de importancia a cada uno de

estos criterios.

• El valor relativo de cada alternativa, en relación a cada uno de los criterios.

• El valor total de cada alternativa.

El procedimiento seguiría la siguiente fórmula:

Valor total de la alternativa A: C1P1 + C2P2 + …+ CnPn

Valor total de la alternativa B: C1P1 + C2P2 + …+ CnPn

Valor total de la alternativa X: C1P1 + C2P2 + …+ CnPn

Donde C representa el valor que se da al criterio para cada una de las

alternativas y P representa el peso relativo que ese criterio tiene asignado a

cada criterio. En primer lugar hay que seleccionar los criterios que se van a

evaluar en cada alternativa y se les asignará una cifra por la que serán

ponderados. Además, se asigna el valor que cada criterio tendrá en cada una

de las alternativas. De esta manera, los sumandos para calcular el valor de la

alternativa se obtienen de multiplicar el valor relativo que un criterio tiene en

una alternativa concreta por el peso que ese criterio tiene en todas las

alternativas. La alternativa que mayor puntuación obtenga es la que debemos

considerar prioritaria.


33


5.5. MÉTODO DE PONDERACIÓN DE CRITERIOS (8)

El método de ponderación de criterios es similar al anterior. Consiste en

asignar un peso relativo a cada uno de los criterios antes de la evaluación de

las alternativas. Una vez obtenido el resultado de cada criterio se obtiene el

nivel de significación para cada tema de estudio mediante la siguiente fórmula:

NS1 = PaS1a + PbS1b + KPnS1n

n

donde:

NS1= nivel de significación del problema 1.

Pa= peso relativo del criterio a.

S1a= valor obtenido para el problema 1, cuando es evaluado a la luz del criterio a.

n = número de criterios utilizados en el problema 1.

Las etapas del proceso son las siguientes:

• Atribuir un peso a cada uno de los criterios seleccionados.

• Valorar cada problema en función de cada uno de los criterios.

• Obtener los niveles de significación.

• Establecer la lista de prioridades.

Blum propone cuatro aspectos para la ponderación de cada criterio: a)

aspectos tecnológicos; b) aspectos sanitarios; c) aspectos sociales y d)

aspectos administrativos. A cada criterio se le asigna un peso entre 1 y 5 (Pa),

aunque puede haber algunos criterios que se consideren como “absolutos” en

cuyo caso de deben ser considerados como obligatorios. A cada criterio en

función de la alternativa en la que se encuentre, es evaluado en una escala que

varía entre –10 y +10 (S1a).

Con la fórmula expuesta anteriormente se calcula el nivel de significación y se

establece el orden de priorización.


34


5.6. MÉTODO IOM (10)

A la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) se le plantea el problema de

cómo escoger los temas a evaluar o proyectos a desarrollar, cuando los

recursos para ejecutarlos son limitados y la cantidad y amplitud de los temas a

tratar es muy grande. Por ello se hace necesario desarrollar un proceso

explícito, participativo y reproducible que permita identificar las áreas de mayor

interés. Se ha optado por realizar amplias consultas para la identificación de

temas. A partir de ahí se realiza la priorización que debe ser explícita, para

minimizar la influencia de la intuición, el azar y los sesgos vinculados a las

decisiones tomadas de forma implícita.

El Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias – Osteba, del

Departamento de Sanidad del Gobierno Vaco, ha puesto en marcha en dos

ocasiones (1995 y 1998) un proceso de priorización para establecer qué

tecnologías deberían ser evaluadas en un futuro próximo. Con esta iniciativa se

consigue tener una experiencia práctica de un método explícito, que conduce a

nuestro grupo y a la propia organización a la que pertenecemos en una cultura

y modo de pensar más sistemática y objetiva con relación al establecimiento de

prioridades en evaluación.

Los costes, los criterios epidemiológicos, de calidad de vida, la incertidumbre

en la aplicación, y otros factores como la equidad, la prevención, la

organización, la calidad de los cuidados y las necesidades de investigación

deben tenerse en cuenta a la hora de plantear propuestas de evaluación. Ya

que las evaluaciones tienen implicaciones directas con los beneficiarios, los

aspectos éticos y sociales también cobran importancia.

La fase de identificación de temas a evaluar es crucial y debe realizarse

cuidadosamente a la vez que de forma amplia con el fin de evitar en lo posible

los sesgos que acompañan al perfil de las personas consultadas y tener en

cuenta los diversos factores antes mencionados.


35


Posteriormente, la asignación de prioridades sobre una lista extensa de

propuestas debería promover un mayor impacto de las evaluaciones futuras ya

que los recursos disponibles se aplicarán en aquellos temas en los que la

evaluación se hace más necesaria o va a producir más beneficios tanto

sociales como económicos.

En resumen, el proceso de priorización pretende estructurar el pensamiento,

identificar la importancia relativa de los diferentes factores que se consideran y

estimar el impacto potencial de una evaluación. La principal tarea va a ser

definir cuales son los criterios que sirven para valorar las tecnologías sanitarias

o las condiciones clínicas sobre las que se aplican.

Osteba valoró positivamente la claridad y sencillez de presentación del proceso

publicado por el Institute of Medicine (IOM), descrito por Donaldson, por ser

explícito, con etapas bien diferenciadas y con un modelo matemático asequible.

Por ello se decidió realizar una aplicación práctica adaptada a nuestro contexto.

Este método consiste en siete etapas y tiene en cuenta siete criterios. Algunos

son cuantitativos (prevalencia, costes y variación de las tasas de uso) y otros

cualitativos (carga de la enfermedad e influencia de los resultados de las

evaluaciones en la salud, en los costes y en los aspectos éticos y legales). Los

costes, los criterios epidemiológicos, la calidad de vida, la incertidumbre en la

aplicación y otros factores como la igualdad de acceso, la prevención, los

aspectos organizativos, la calidad de los cuidados y las necesidades de

investigación deben ser tenidos en cuenta al proponer evaluaciones. Y, ya que

éstas van a tener un impacto directo en los pacientes y usuarios de servicios

sanitarios también deben considerarse los aspectos éticos y sociales.

El método se basa en el consenso y en la síntesis de información para la

formulación de los criterios objetivos y subjetivos, así como para su

ponderación y puntuación. En los casos en que no es posible obtener datos

objetivos comparables para todas las propuestas se usan escalas subjetivas.

La clasificación final se obtiene por medio de un modelo matemático sencillo.


36


En primer lugar se seleccionan los criterios objetivos y subjetivos. En nuestro

caso se asumieron como buenos los propuestos en el método IOM. Un panel

de expertos multidisciplinar, siguiendo el método de consenso de Grupo

Nominal, pondera estos criterios asignando unos pesos que reflejan la

importancia de cada uno de ellos.

Paralelamente se identifica una amplia lista de temas. Esta lista se clasifica

siguiendo un método Delphi modificado, lo que facilita la selección de los 20

más relevantes. El equipo de técnico de Osteba realiza una revisión

bibliográfica y de bases de datos de gestión y elabora unas fichas técnicas

descriptivas que son remitidas a los miembros del Panel de Valoración.

Este panel de expertos puntúa los siete criterios para cada una de las

tecnologías mejor clasificadas. Trabaja también con la técnica del Grupo

Nominal. El índice final de la importancia de una tecnología es su puntuación

de prioridad, que es la suma de las siete puntuaciones de los criterios

multiplicados cada uno de ellos por el peso de ese criterio.

Con el fin de sintetizar los valores de la puntuación atribuida a cada tema por

cada uno de los criterios y las ponderaciones establecidas para cada criterio,

Osteba calculó las puntuaciones mediante la fórmula siguiente propuesta por

IOM:

Puntuación de Prioridad = P1 lnV1 + P2 lnV2 + ... P7 lnV7 = ∑ki=7 Pi lnVi Donde:

Vn es la puntuación.

Pn es el peso asignado a cada criterio.

Esta lista, ya ordenada por prioridad, se distribuye a los responsables de la

política y de la gestión sanitaria, en nuestro caso a los miembros del comité de

Dirección de Departamento de Sanidad, con el fin de que manifiesten su

opinión sobre la oportunidad de evaluación de los temas e introduzcan algunos

cambios o matices que consideren necesarios.


37


La utilización del método IOM, adaptado al contexto, supuso un ejercicio de

priorización de necesidades sistemático y explícito que, aunque parezca

inicialmente complejo, es fácil de realizar. Estos ejercicios permiten estructurar

el pensamiento y facilitar la toma de decisiones, gracias a la elaboración de

listas de necesidades valoradas y ponderadas, en función de criterios explícitos

y consensuados.

5.7. ACCOUNTABILITY FOR REASONABLENESS (11)

A finales de los años 90 Daniels y Sabin introdujeron un nuevo concepto en el

terreno del establecimiento de prioridades, es lo que ellos denominaron

accountability for reasonableness y que podríamos traducir como

“responsabilidad por lo razonable”. Sería en realidad un programa marco en el

que deberían encuadrarse las decisiones sobre priorización sanitaria para

garantizar la transparencia, imparcialidad y legitimidad de éstas. En este

proceso deberían participar decisores políticos, profesionales y pacientes o

usuarios para asegurar los aspectos arriba señalados. Habría cuatro

condiciones que garantizaría que el proceso se lleva a cabo según los

parámetros de accountability for reasonableness:

• Publicidad: Las decisiones y los razonamientos que han llevado a estas

deben ser de dominio público. (Publicity)

• Importancia: Estos razonamientos deben basarse en evidencia científica,

razones y principios que tanto decisores, profesionales, pacientes y

usuarios estén de acuerdo que son pertinentes para resolver los problemas

teniendo en cuenta la escasez de recursos. (Relevance)

• Revisabilidad: Debe existir un mecanismo que permita revisar el proceso

para detectar las limitaciones de éste e incorporar las mejoras que sean

necesarias así como las innovaciones que vayan surgiendo. (Revisability

and appeals)

• Aplicación: Un proceso regulador voluntario o público debe asegurar que los

responsables satisfacen las tres primeras condiciones. (Enforcement)


38


Estas cuatro condiciones convierten un proceso de deliberación en algo

transparente y por lo tanto democrático.

En la práctica accountability for reasonableness cuenta con tres desafíos

importantes. El primero es la reticencia por parte de proveedores y

aseguradores de servicios de hacer transparente el proceso. En segundo lugar

se ha detectado que la implantación de este proceso no mejora la calidad, para

ello debe investigarse si una política de incentivos y sanciones es capaz de

mejorar la calidad de los planes. El tercer desafío es la reticencia que hay a

todos los cambios culturales, para lo que los autores señalan que no hay una

fácil solución, habrá que proponer debates públicos e insistir en la educación

para favorecer la implantación de esta metodología. Además, recomienda

comenzar por pequeños procesos para ir abarcando poco a poco cambios

institucionales de mayor envergadura.

5.8. MULTI-CRITERIA DECISION MAKING (MCDM) (12)

En los últimos años han aparecido propuestas de nuevos métodos cuantitativos

que pueden ayudar en el proceso de toma de decisiones. Estos métodos

podrían aplicarse a los procesos de establecimiento de prioridades sanitarias.

El método del proceso de decisión de multicriterios (MCDM) permite asignar un

orden entre las diferentes alternativas. Se han identificado 8 criterios que se

ordenan de manera jerárquica de la siguiente manera: 1) beneficio poblacional;

2) impacto social; 3) posibilidad de recursos humanos; 4) dependencia de

instalaciones; 5) dependencia de mantenimiento; 6) demanda de la comunidad

y de los profesionales; 7) importancia de la mejoría del paciente y 8) beneficios

esperados en resultados de salud. Cada uno de estos criterios se valorarían en

una escala cuantitativa o cualitativa que serviría para ordenar las alternativas

en función de los criterios que las compongan y del peso que tengan estos

criterios.


39


Referencias

1. Calltorp J. Priority setting in health policy in Sweden and a comparison with Norway. Health Policy 1999; 50(1-2):1-22.

2. Prioritization of Health Services. Oregon Health Services Commission Office for Oregon Health Policy and Research Department of Administrative Services, March 2005.

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