EXPERIENCIA INICIAL DE LA UTILIDAD DE LA ULTRASECUENCIACIÓN EN EL ESTUDIO DE LAS

FAMILIAS CON MUERTE SÚBITA CON CORAZÓN ESTRUCTURALMENTE NORMAL

Pilar Molina, Diana Domingo Valero, Juan Giner Blasco, Salvador Giner, Pilar Ferrer,

Miguel Alcaide, Laurence Nunn, Petros Syrris, Pier Lambiase, Esther Zorio

Servicios de Patología. Institutos de Medicina Legal de Valencia y Alicante

Servicio de Cardiología. Hospital Universitario y Politécnico La Fe

Cardiology Department, Heart Hospital, UCL, Londres

UVRMSF

Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar

Hospital Universitario La Fe

Institutos de Medicina Legal de la Comunidad Valenciana

Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar (2008)

Muerte Súbita Cardiaca

Muerte Súbita del Lactante

ENTREVISTA FAMILIAR

- Consentimiento informado-

Radiología

Histología

Toxicología

Microbiología

Bioquímica (humor vítreo)

Congelación muestras -80ªC

Autopsia Forense

Instituto de Medicina Legal

CEN,

MCA, MCH, MCD,

Disección aórtica

Estenosis aórtica supra/subvalvar

Valvula aórtica bicuspide

Cardiopatía isquémica

UVRMSF

↓ 55 años

ESTUDIO CARDIOLOGICO:

Inicialmente a los familiares de 1er grado, aunque puede

extenderse si clínica/genéticamente estuviera indicado

• Evaluación clínica según hallazgos del probando

Estudios genéticos en el probando/familiar afectado

y screening en cascada cuando sea necesario.

503 casos (Enero 2008-Mayo 2013)

Cardiaca

No cardiaca

Indeterminada Lactante SMSL

Lactante Explicada

Lactante Indeterminada Pendientes

65%

CI

CEN

MCH

MCA

diseccion aorta miocarditis

valvulopatias

MCD Diseccion coronaria

327 casos (Enero 2008-Mayo 2013)

MCA PKP2, DSP, DSG2, DSC2

MCH MBPC3, MYH7, TNNI3, TNNT2, TPM1

Si negativos: MYL2, MYL3, TNC, ACT

MCD Solo con sospecha clínica: LMNA

CEN Con sospecha clínica: KCNQ1,

KCNH2, SCN5A, RyR2

Sin sospecha clínica : todos

181 familias, 790 pacientes

24% beneficio

Modificación de

hábitos

Seguimiento

Desfibrilador

Automático

Implantable

Fármacos

contraindicados

Medicación específica

Consejo

genético

CI

CEN

MCH

MCA

diseccion aorta miocarditis

valvulopatias

MCD Diseccion coronaria

45H/20M

32a

Secuenciación masiva Next Generation Sequencing (NGS)

138 genes

327 casos (Enero 2008-Mayo 2013)

generación de datos/día:

22.000 veces más que un secuenciador convencional

Antecedentes NSG miocardiopatías estructurales

( 6 casos sin diagnóstico genético con SANGER )

* 3 casos con diagnóstico definitivo:

MCH mutación en heterocigosis ACTN2

MCA mutación DES

MCA mutación TMEM43

* 2 casos con posible diagnóstico genético

MCA variante nueva TTN

MCD variante rara DSG2

* 1 caso sin mutaciones/ variantes raras

Mayo Clin Proc. 2012;87:524–39

MATERIAL Y MÉTODOS

MÉTODOS

Autopsia judicial reglada con estudio histológico, toxicológico y biología molecular.

Estudio cardiológico en los familiares del fallecido con árbol genealógico, anamnesis, exploración física,

ecocardiograma y ECG, prueba de esfuerzo, con opcional, test de adrenalina, test de flecainida, cardio-RMN y

Holter-ECG.

Estudio genético con secuenciación masiva (plataforma Illumina HiSeq 2000, panel 138 genes relacionados con

MSC) en ADN obtenido de sangre periférica del fallecido durante la autopsia.

Cuantificación de variantes:

1) variantes raras* no-sinónimas

2) variantes que producen una pérdida de función (truncamiento de la proteína o cambios puntos de

corte y empalme)

* se entiende por raras una frecuencia <0,5% en el proyecto de los 1000 Genomas

MATERIAL

30 casos de MSC con diagnóstico de CEN, incluidos dentro del estudio multidisciplinar

prospectivo de los casos de MSC entre 1 y 55 años, autopsiados en los Institutos de Medicina

Legal de la Comunidad Valenciana entre los años 2008-2013.

RESULTADOS

Colección final de 73 variantes

Media de 3,8 variantes/paciente

19 casos

Media 23.037 variantes raras/paciente

138 genes CV

12 casos (63%) → variante rara en gen

asociado con canalopatías o miocardiopatías

→ patogénicas en modelos bioinformáticos

RYR2, SCN5A SB

*SCN1B SB-5

*MYBPC3 MCH

MYH7, SCN1B MCH, SB-5

CACNA1D, KCNQ1 SQTL

KCNE2 Y KCNA5 SQTL

*KCNH2 SQTL 2

KCNH2 SQTL 2

KCNJ5 SQTL 1-3

MYH6 y ANK2 SQTL o TVPC

ANK2, RANGRF SQTL o TVPC, SB

GJA5 (conexina 40) FIBRILACION AURICULAR

11 descartados

insuficiente cantidad o calidad de ADN

* sólo 3 de las mutaciones habían sido

previamente publicadas

2 casos de MS en epilepsia

2 casos de MS en asma bronquial

1 caso de cardiopatía isquémica

Myerburg RJ, Junttila MJ. Sudden cardiac death caused by coronary heart disease. Circulation. 2012 Feb 28;125(8):1043-52

Chugh SS, Reinier K, Singh T, Uy-Evanado A, Socoteanu C, Peters D, Mariani R, Gunson K, Jui J. Determinants of prolonged QT interval and their contribution to sudden death risk in coronary artery disease: the Oregon Sudden Unexpected Death Study. Circulation 2009 Feb 10;119(5):663-70

Newton-Cheh C et al. Common variants at ten loci influence QT interval duration in the QTGEN Study. Nat Genet. 2009;41:399–406.

Noseworthy PA et al. Common genetic variants, QT interval, and sudden cardiac death in a Finnish population-based study. Circ Cardiovasc Genet. 2011;4:305–311.

Cardiopatía isquémica

CARDIOPATIA ISQUEMICA

Cardiopatía isquémica

CARDIOPATIA ISQUEMICA

KCNE2 Y KCNA5

Síndrome de QT largo (SQTL-6)

Hermano gemelo, hermana y madre: ECG normal, no dislipemia familiar, no

diabetes.

Padre: HTA, no angina o disnea, electrocardiograma normal (no patrón

Brugada, QTc normal), ecocardiograma en los límites normalidad, test

esfuerzo submaximo normal, ectopias ventriculares frecuentes (aisladas o

agrupadas) no relacionadas con esfuerzo. En espera de estudios genéticos.

Estenosis arteria CDA > 75% , no signos de isquemia aguda o crónica,

enfermedad de pequeño vaso miocardico

Corazón: 335 g (valor medio según peso corporal: 349 g (rango 265-461 grs)

Grosor VI: 1.5 cm, TIV: 1.5 cm VD:0.4 cm

Hombre 22 años, deportista regular, no drogas, asintomático

MSC tras 15 min corriendo, no dolor toracico previo

Corazón: 486 grs de peso. valor medio según peso

corporal: 399 g (rango 302-526 grs).

VI: 1.1 cm, TIV : 1.1 cm y VD: 0.2 cm.

Focos de “disarray” en pared libre VI y especialmente

en VD. No patología pequeño vaso intramiocardico.

Carcinoma papilar de tiroides con micrometástasis

ganglionar cervical. ESTADIO I (T3 N1 M0).

Hipertrofia miocitaria con focos de desorganización

arquitectural sugestivos de miocardiopatia hipertrófica

(falta de criterios diagnósticos histológicos).

Padre: 51 años, CIC, estudio cardiológico normal, baja

tolerancia al ejercicio; test flecainida y epinefrina CI por

CIC

Madre: 48 años, estudio cardiológico normal

(pendiente test flecainida y epinefrina)

Hermana: esclerosis multiple. estudio cardiológico

normal (pendiente test flecainida y epinefrina)

Tía paterna: epilepsia con EEG and RNM normal,

exploración fisca, ECG, ecocardiograma y prueba

esfuerzo normal (pendiente test flecainida y epinefrina).

Estudios genéticos en espera de resultados de test

desenmascaramiento

SUDEP Hombre 28 años, MSC al levantarse de la siesta

Crisis epilépticas nocturnas, EEG and RMN normal

MYBPC3

Miocardiopatía hipertrófica

Brain Pathology 21 (2011) 201–208

BMJ Case Rep. 2009; 2009: bcr06.2008.0285

Mujer, 26 años, MS asociada a stress acústico

Asmatica ASMA

Corazón de 321 grs de peso (valor medio según

peso corporal: 255 g (rango 174-374 grs). VI: 1

cm, TIV: 1 cm y VD: 0.2 cm.

AE leve circunfleja y descendente posterior

Asma bronquial

Padre: 62a, diabetes mellitus, estudio

cardiológico normal. Pendiente prueba flecainida

Madre: 63a, exploración fisca, ECG y

ecocardiograma normal. Rechaza mas pruebas.

Hermana: 36a, estudio cardiológico normal

Hermano:33a, exploración fisca, ECG y

ecocardiograma normal. Rechaza mas pruebas.

No mutación en KCNH2

SCN5A Síndrome de Brugada

SQTL-3

RYR2 TVPC

CONCLUSIONES

• La autopsia molecular con ultrasecuenciación masiva identificó

mutaciones potencialmente patogénicas en el 63 % de los casos en

los que el estudio postmortem y el cardiológico familiar no habían

conseguido filiar.

• La interpretación y aplicación clínica de la ultrasecuenciación requiere

formación específica y puede ser clave en la obtención de un gran

beneficio a los pacientes desde la mesa de autopsia, la consulta de

cardiología y el laboratorio de Genética.

FIS CP 0900065 y RD12/0042/0029, Pedro Zarco SEC 2011

“Si estás tratando una cardiopatía familiar no

estás tratando un paciente, estás tratando una

familia”

WJ McKena

MUCHAS GRACIAS

UVRMSF

Unidad de Valoración del Riesgo de Muerte Súbita Familiar

Hospital Universitario La Fe

Institutos de Medicina Legal de la Comunidad Valenciana