Exodoncias: Múltiples, de dientes con fractura apical, dilaceraciones hipercementosis,

dientes endodonciados. Dientes necróticos con

procesos periapicales grandes.

HCV 1

¿Cómo será el manejo clínico de estos pacientes? “Ver las condiciones locales y generales”

HCV 2

MANIFESTACIONES ORALES - ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

HCV 3

Mala oclusión, gigivitis con tendencia al sangrado, caries dental y ausencia de piezas dentarias, en paciente con artritis reumatoide juvenil de inicio poliarticular

Microcostomia, labios delgados, pliegues radiados, telangiectasias en

región malar en una paciente con esclerosis sistémica. La lengua puede

endurecerse y ponerse rígida

Puede afectar las glandulas salivales y también infiltra la lengua ocasionando macroglosia , ojo y boca seca.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/reuma/v02_n2/maniforal.htm#

Ugarte Escobar César

POSIBLES COMPLICACIONESCON FRONTERAS ANATÓMICAS

HCV 4

HCV 5

Gráfica cortesía del libro "Reflextherapien in der Zahn-,Mund- und Kieferheilkunde de Oskar Mastalier de la

editorial Quintessenz.

" Mi amo, cuyas manos, pies y cabeza están inflamadas

debe su enfermedad al mal estado de sus dientes.

Debido a esto deben de ser eliminados los dientes enfermos;

entonces desaparecerán los dolores y su condición será satisfactoria "

Escritura del médico Asharna en relación con el estado de su rey y paciente asirio

Asarhaddon (aprox. 700 años a. C.) en una tabla con letra cuneiforme antigua-

(no se sabe si el rey siguió este sabio consejo)

Focos Dentales

• EL FOCO DE INFECCIÓN DENTAL es aquella modificación local dentro del tejido conjuntivo laxo u óseo que, conteniendo sustancias NO DIGERIBLES NI DEGRADABLES, se halla en constante confrontación con los mecanismos de defensa locales y generales.

• Únicamente con el fracaso de los mecanismos de defensa locales comienza la acción a distancia del foco sobre el resto del organismo y con ello la enfermedad FOCAL, junto con la intervención de factores endógenos y exógenos.

HCV 6

EL FOCO es aquella modificación local dentro del tejido conjuntivo laxo que , conteniéndo sustancias NO digeribles ni degradables, se halla en constante confrontación con los mecanismos de defensa locales y generales. Unicamente con el fracaso de los mecanismos de defensa locales comienza la acción a distancia del foco sobre el resto del organismo y con ello la enfermedad FOCAL, junto con la intervención de factores endógenos y exógenos.

HCV 7

Los dientes

son para

toda la vida

HCV 8

¿POR QUÉ NO REIR SIEMPRE A PLENITUD

Edentulismo: ¿Edad, despreocupación o mala información?

HCV 9

• Objetivo General

Conocer la técnica quirúrgica que permite eliminar focos infecciosos dentarios para recuperar la salud oral y general, y preparar el remanente óseo para recibir la prótesis dental.

HCV 10

Objetivos Específicos :

• Obtener el diagnóstico anatomopatológico de la zona anatómica comprometida (Mucoperiostio, dientes y hueso)

• Seleccionar materiales e instrumental ad hoc

• Conservar el hueso en altura y espesor conveniente

• Obtener un reborde en U

• Recuperar la salud del paciente

HCV 11

COMPETENCIAS • Identifica y entiende las características diferenciales entre un tejido

dentario y paradentario sano y enfermo

• Conoce las técnicas empleadas como recursos para eliminar infecciones de los rebordes alveolares

• Sistematiza los pasos de las modalidades de la técnica de exodoncias múltiples basado en evidencias clínicas y cumple con requisitos para el mejor procedimiento quirúrgico.

• Se prepara para ser competente y sensible procurando ser conservador y preventivo de un mal mayor.

HCV 12

EXODONCIAS MÚLTIPLES

CONCEPTO.

Se llama así a las exodoncias de varios dientes adyacentes con mal pronóstico, debido a muerte pulpar, enfermedad periodontal o por trauma

¿En qué casos?

- Perdida ósea que abarque de 2/3 o más de la raíz,

- Zona periapical con gran destrucción ósea por patologías

- En maxilares protruidos o exostosis óseas antiestéticas

- Fracturas radiculares

Importante: Dgt. Anatomo-patológico-funcional de la región anatómica comprometida y salud general

Elección de la técnica

Estará supeditada a los siguiente diagnósticos parciales:. • Diagnóstico de enfermedad periodontal avanzada • Caries/muerte pulpar, RR por caries o fracturas • Maxilar protruido • Exostosis ósea vestibular y lingual • Procesos periapicales y gran destrucción ósea • Paciente joven o viejo (osteoporosis) • Labio corto o largo • Fronteras anatómicas (Ej: neumatización) • Urgencia de prótesis inmediata

HCV 14

Elección de la técnica

Hacer diagt. de la zona anat. comprometida

HCV 15

- Tec. Quirúrgica : Enf. Periodontal Avanzada

• Se hará la anestesia de los nervios correspondientes

• Incisión festoneada y obtención de colgajo envolvente (otro)

• Levantamiento del colgajo de 1 a 2 tercios por vestibular

• Exodoncia con fórceps o elevadores

• Curetaje del tejido de granulación de las exbolsas y alvéolos

• Discreta alveolotomía intraseptal, limado e irrigación

• Afrontamiento del colgajo, evitando descender el fondo de surco

• Gingivoplastia a nivel de papila interdentaria o la suficiente para evitar encía bamboleante después de la cicatrización

• Sutura continua, es probable que los labios de la herida quirúrgica lleguen a juntarse fácilmente debido a la gran perdida ósea

• Se puede colocar prótesis inmediata previa colocación de cubeta individual transparente que identifica puntos isquémicos.

HCV 16

HCL, Modelos de estudio y radiografías

HCV 17

HCV 18

La Radiografía: Permite ver procesos periapicales (prevenir procesos

residuales), neumatizaciónes, N. mentoneano, otras fronteras .

RX: La mejor técnica en el proceso

HCV 19

Hemangioma óseo Paciente de sexo femenino de 47 años Reabsorción periapical, sangrado expontáneo de encías. Dientes vitales

Radiografía oclusal

de maxilar superior por plano sagital

con incidencia oblicua.

Diseñar la Incisión: Rojo y azul

HCV 20

HCV 21

Tipos de Incisiones para exodoncias múltiples

(Hoja de bisturí N° 15)

(a). Festoneada o Neuwman (festón de bóveda en el maxilar)

(b). Trapezoidal o Modificada de Neuwman (dos liberadoras)

(c). Angular (dilaceraciones, quistes)

Tipos de colgajo a obtener : bolsillo, trapezoidal y triangular

HCV 22

VAN Mentoniano, ubicarlo en la RX Cuidado con las liberadoras

HCV 23

VAN NASOPALATINO Y PALTINOANTERIOR ¿Dónde no debe hacerse incisiones liberadoras?

HCV 24

Materiales

Anestesia L. según antecedente Antisépticos Apósitos de Gasa Eyector de saliva Suero fisiológico Jeringas descartables - Otros según evidencia clínica

Instrumental Carpule bisturí Legra Botadores según el caso Fórceps, según el caso Hemostato Curetas para alveolos Pinza gubia Lima para hueso Tijeras punta aguda aguda Fresas según evidencia clínica. Equipo de sutura Equipo para retiro de sutura - Otros según necesidad

Anestesiar la zona anat. comprometida

HCV 25

Hacer diagnosticos individuales

• La Rx son para confirmar el diagnóstico presuntivo

• Periodontitis apical aguda (absceso)

• Periodontitis apical crónica (drena, fistuliza)

• Como secuelas deja: Fenestraciones óseas o gingivales (ulcera por decúbito)

• Bacteriemia: todos lo generan, no hay problemas en los inmunocompetentes, si en los inmunosuprimidos,

HCV 26

Ser conservador con los tejidos de soporte

HCV 27

TEC. Q.: Caries y muerte pulpar, RR o fractura apical Los pasos son semejantes • Evaluar si el paciente es joven o viejo ( calidad de hueso) • La incisión: Neuwman, modificada de Neuwman o una angular (colgajo

trapezoidal o triangular), la liberadora se trazaran donde esta la necesidad de sacar: ápice fracturado, raíz con hipercementosis, dilacerada o quiste periapical

• Curetaje e irrigación profusas • Hay Necesidad de respetar la altura del hueso, hacer mínima alvolotomía

interseptal y vestibular (cortar aristas) • Limar, reponer el colgajo a su sitio, antes de hacer la gingivoplastia • Leve o ninguna compresión de tablas, • Suturar solo a nivel del septum interradicular. (cubrir el hueso) • Los alvéolos quedan con sus coágulos. • Colocar apósito o prótesis inmediata

HCV 28

Maxilar Protruido:Téc. Q.

• Hacer una incisión modificada de Neuwman y colgajo trapezoidal.

• Osteotomía vestibular de la protrusión con alveolotomo o fresas (1/3, 2/3, 3/3 alveolotomía radical del vestíbulo).

• Exodoncia de las piezas anteriores

• Regularización del septum expuesto con lima o fresa quirúrgica

• Irrigación y succión

• La sutura conveniente (continua o discontinua)

• En ocasiones se puede respetar toda la altura del hueso y solo eliminar el septum radicular hasta en 3 tercios, para después provocar compresión o fractura de una o las dos tablas óseas. El colgajo contiene al hueso y se llama colgado pediculado. (NO se levanta el colgajo)

HCV 29

HCV 30

Maxilares Protuído

levantar el colgajo

vestibular de 2/3 a 3/3

Eliminar hueso vestibular

Hueso palatino del alveolo

septum residual y coagulo

Clases de Alveoloplastia

Simple.- Ostectomía que solo elimina aristas, puntas o nivela la altura. (Jóvenes)

Interseptal.- Ostectomía de los tabiques

interseptales y luxación de la tabla vestibular sobre el alveolo (Hacer un canal, no perder altura)

Radical.- Implica una ostectomía de casi todo

el hueso (a veces compromete los 3/3 vestb)

HCV 31

HCV 32

Corte sagital

Se ve el remanete del hueso

vestibular y el hueso palatino integro

El colgajo vestibular cubriendo el

hueso y el coagulo, ubicado con un

punto de sutura

Siete mínimos esenciales para aminorar riesgos

• Radiografías

• Anestesia

• Iluminación

• Material adecuado

• Instrumental adecuado

• Ayudantes capacitados

• Aspiración correcta

HCV 33

Barreras de Protección

• 03 pares de guantes quirúrgicos (N° 61/2,7,8) • 03 mascarillas descartables • 03 Lentes protectores • 04 cofias para paciente y equipo quirúrgico • 03 mandilones manga larga • 03 campos de tela estéril (mesa de mayo, unidad y

paciente) • Recipiente con agua, jabón y lejía (depositar guantes e

instrumental contaminados)

• 01 balde para desechos o caja.

HCV 34

Listado de materiales

• 50 Apósitos de algodón con gasa de 3 x2 cm • 30 torundas de gasa de 5 x 5 cm • 01 Porción de Anestesia tópica (benzocaina 10 %) • 05 cartuchos de anestesia (mepivacaina al 2% de epinefrina) • 10 ml de alcohol yodado • 30 ml de agua oxigenada de 10 vol o clorhexidina • 50 ml de suero fisiológico • 01 jeringa desechable de 10 cc • 02 agujas descartables para carpule (condicionado) • 02 vasos pirex • 01 eyector de saliva

HCV 35

Antisépticos, Solución isotónica y otros

HCV 36

Recomendable Vicryl.

Catgut: actualmente está prohibido su uso por estar compuesto

de colágeno animal en un 95%.

Instrumental

HCV 37

• 01 jeringa carpule • 01 mango de bisturí nº 3 • 01 hoja de bisturí nº 15 • 02 pinzas para algodón • 01 Pinza hemostática • 02 legras • 02 Separadores de Farabeuf • 02 botadores rectos (grueso y delgado) • 02 botadores pata de cabra (dercho e izquierdo) • 01 forceps (condicionado a la región anatômica comprometida) • 01 raygonero • 03 cucharetas para alveolo de diferente tamaño • 01 alveolotomo • 01 lima para hueso o fresa quirúrgica • 01 tijeras quirúrgica de punta aguda aguda • 01 aguja e hilo de seda negro 000 u outro, (según presupuesto)

Forceps, alveolotomo, cureta, lima, fresas ? Conocer como se utiliza y para que sirve.

HCV 38

Uso de barreras de Protección

HCV 39

“ES UNA EXIGENCIA”

HCV 40

Sugerencias importantes - Exodoncias múltiples en sectores antagonistas: Extraer

primero en el maxilar, después en mandíbula, (se evitará cuerpos extraños que caen por gravedad)

- Exodonciar las piezas mas distales primero, aprovechando que el paciente y operador no están cansados.

- Si encontró dificultad por complicaciones operatorias, cambie el plan de tratamiento y explique al paciente el imprevisto.

- Dejar terceros molares superiores que no han erupcionado hasta que se forme la tuberosidad

( en adolescentes) -

HCV 41

- Si se va a colocar prótesis inmediata:

Exodonciar las piezas posteriores días antes, Dejar caninos o premolares para extraerlos al último,

estos dientes, le van a indicar la dimensión vertical y se debe conservarla con la prótesis inmediata.

HCV 42

HCV 43

Secuencia con que debe hacerse

las exodoncias múltiples en todo

un maxilar

Conservar caninos (Dist.Vert.)

Respetar fronteras anatómicas

Alveoloplastía

simple o

estabilizadora

- Limado

- Irrigación

- Afrontamiento de

colgajos

- Gingivoplastia

- Sutura

HCV 44

¡No siempre es el objetivo de la técnica!

Diente encodonciado, dilacerado, hipercementosis, fractura

radicular, procesos quísticos: ¿Cómo hacer la exodoncia?

- Dientes endodonciado: elimine parte de septum pegado al diente con una fresa de fisura delgadita y no atente al soporte de piezas vitales; conserve en lo posible el hueso vestibular.

- Ápices o procesos dentoalveolares que no salen por el alveolo.(previo colgajo, horadar el hueso vestibular con fresa quirúrgica redonda (permite el abordaje)

HCV 45

• La fresa en la pieza de mano y con constante irrigación (suero) se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida, llegando hasta el apice a extraer o la zona de interes.

HCV 46

Granuloma infectado (diente evaginado)

HCV 47

Algo para observar

• Aquellos pacientes que usan AINES, analgésicos, aspirina o antibióticos

no alcanzan suficiente profundidad anestésica, requiriendo mayores dosis, y son más proclives a sufrir mas comúnmente reacciones psicógenas.

• Se recomienda, también, que el tratamiento para cualquier paciente de alto riesgo, debe limitarse a 30 minutos, dado que hay un significativo incremento de incidencia de complicaciones, desde 2,9 % para tratamientos menores de 20 minutos, al 15% para tratamientos que alcanzan los 90 minutos o más.

• García , Guisado y Montalvo. Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental. Estado actual

HCV 48

ODONTOSECCIÓN

• Sección del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extracción.

• Se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o más porciones para facilitar su extracción.

• La división se hace con fresas quirúrgica redondas o fisura de carburo de tungsteno de los números 6 u 8 bajo irrigación constante para evitar calentamiento y necrosis ósea.

HCV 49

HCV 50

Hoy en día con el desarrollo de la

implantología dental está muy limitada la

técnica de alveolo plastia ya que se hace

muy necesaria la mayor cantidad de

hueso posible para implantes dentales.

Evitar la compresion del alveolo vacío

Alveolo plastia

CIRUGÍA DE AFECCIONES BUCALES CON FINES PROTÉSICOS

Autor Dr. Carlos Cruañas Sospedra

Servicio Cirugía Máxilo Facial

Reglas de oro que todo cirujano debe practicar

• Actuar siempre en función de sus capacidades y conocimientos • No intervenir patología maligna, derívelo con su diagnóstico

presuntivo lo mas rápido que pueda a un centro oncológico • No trabajar a ciegas y recordar la ubicación y planos de estructuras

importantes • Envié todas los tejidos de la excerisis para examen histopatologico y

compruebe los informes, anotarlos y archivarlos en la historia, después de haber comprobado su legalidad.

• Si se siente inseguro para hacer la técnica quirúrgica y dependiendo de la complejidad del caso, derivarlo será la mejor elección.(hemangiomas de reborde alveolar: no tocar)

HCV 51

Exodoncia Múltiple – Anestesia General

HCV 52

Paciente Relajado: Telón quirúrgico. abreboca, hemosuctor y separador de tejidos

HCV 53

Exodoncias Posteriores y Anteriores

HCV 54

Alveolotomia Esatabilizadora

HCV 55

Sutura ( Poner el festón o nudos del punto hacia vestibular)

HCV 56

Remanentes radiculares y tejido de granulación

HCV 57

Acciones Importantes

• Verificar el número de dientes extraídos

• Verificar si sus ápices están completos

• Ver el tejido de granulación que se evidencio en la RX

• El tejido de granulación enviarlo al histopatólogo (Formol al 10%)

• Recuento de apósitos y puntos

• Como poner el apósito y como retirarlo

HCV 58

Enfremedad Periodontal y Protrusión (CC. 1)

HCV 59

Mod. quirúrgico - Prótesis Inmediata (temporal)

HCV 60

¡Placa reveladora de isquemia antes de! Acrílico trasparente

HCV 61

Colocación-retiro de prótesis remobible-

HCV 62

La prótesis inmediata

• Es una técnica empleada que consiste en la confección previa de la prótesis a la realización de las exodoncias y se instala inmediatamente después de estas.

• De acuerdo a la técnica tradicional empleada en algunos casos no se obtienen la satisfacción estética esperada por los pacientes a veces es necesario modificar la articulación dentaria artificial

• Se realiza una modificación de la misma, en el momento de realizar el montaje de los dientes artificiales de las zonas edentes previas y de los dientes que se repondrán de forma inmediata.

• Los resultados demuestran que esta técnica permite obtener una mayor satisfacción estética de los pacientes

DESCRIPTORES(DeCS):

HCV 63

Ventajas del Uso de Prótesis Inmediata

• Mejor hemostasia

• Curación más rápida de las heridas

• Mejor fonación, respiración y deglución

• Mejor eficacia masticatoria, aunque suele ser lenta

• Mejor estética del paciente y por tanto menor impacto psicológico

• Control del tono muscular

• Cuando la prótesis no tiene la misma forma que los dientes extraídos, la provisional nos sirve de orientación para confeccionar la definitiva, el paciente opina de las variaciones que le gustaría,(tamaño de dientes, forma, color, disposición etc.)

• Menor reabsorción ósea (mayor hasta el año + lento hasta 20ª) (G. Raspall)

HCV 64

Enf. periodontal y Apiñamiento (CC. 2)

HCV 65

Sutura a nivel del Septum

HCV 66

Prótesis Inmediata - Modelo Quirúrgico

HCV 67

Prótesis en Boca – Reajustes Posteriores

HCV 68

Contraindicaciones y Sugerencias

• En diabéticos desconpensados, (mala cicatrización)

• En enfermedades sanguíneas y alteraciones cardiacas. • Edad del paciente es un factor de cuidado, la toleran mejor las

mujeres, • Hábitos: fumador (suspender 7 días antes)

• Tener cuidado con pacientes con antecedentes de

endocarditis infecciosa (Escherichia Coli) • Construir la prótesis para mejorar el ajuste y la oclusión.

HCV 69

• Cuando se ha colocado la prótesis inmediata el paciente debe evitar sacársela de la boca, (en horas posteriores a las extracciones hay edema y si el paciente se saco la prótesis, no conseguirá colocarla hasta que disminuya el edema).

• En el momento de la colocación de la prótesis, debido a que el paciente está anestesiado, no percibe dolor por la prótesis, cuando pasa el efecto anestésico puede notar los puntos de presión. El paciente deberá acudir para retocar la prótesis.

• Entre 7-10 días se retiran los puntos de sutura.

• Se puede recurrir a las exodoncias de todas las piezas bajo anestesia total, se requiere un medio hospitalario y un especialista en anestesia y reanimación. Las técnicas quirúrgicas son iguales, y algo más de sangrado si no se aplica anestesia local con vasoconstrictor.

HCV 70

HCV 71

Paciente de 76 años de edad socialmente activa, a quien se le

realizó una prótesis inmediata.

Se evaluó clínicamente a las 24 horas para ver la cicatrización,

dolor, inflamación y la satisfacción de la paciente después de recibir

el tratamiento.

Concluyeron que la prótesis inmediata actuó como vendaje,

protegiendo el coágulo, favoreciendo su epitelización e impidiendo

la aparición de infecciones secundarias, menos dolor y limitó la

inflamación.

La paciente sufrió un mínimo de desintegración de su personalidad

física y psíquica; se manifestó muy satisfecha.

HCV 72

¿Cómo haría la prueba de balsalva?, si el paciente esta con Sedación consciente o Anestesia General.?

HCV 73

Exodoncia Múltiple

- Enfermedad

priodontal

(gran pérdida

ósea)

- Caries

- Fracturas

(buen soporte

óseo. Respetarlo

según edad y

dgt . de la zona

AC.)

Maxilar

protruido

(se eliminará

gran cantidad

de hueso)

- Diagnóstico

clínico- radiográfico

- Variadas Técnicas

quirúrgicas

-Instrumental y

materiales adecuados

- Prótesis inmediata

- Controles

EXTRACCION DE RAICES

Conseguir iluminación, irrigación adecuada, obtener visualización directa.

Existen 2 Tecnicas :

• a) Tecnica Cerrada:

Sin levanter colgajo y sin hacer osteotomia vestibular se realizara la extracción con ayuda de elevadores rectos y angulados que se aplican por el espacio interradicular previa eliminacion tabique oseo. En ocaiones puede ser útil, una lima de endodoncia insertada en el conducto radicular y seutilizada para traccion del fragmento, o escavadores de dentina para hacer palanca en el espacio periodontal.

• b) Tecnica Abierta:

1. Por osteotomía vestibular: Realizar incisión, colgajo y Osteotomía vestibular hasta visualizar el cemento, con la fresa se realiza una muesca en la raíz que servirá de anclaje para facilitar su luxación, se reposiciona el colgajo y se sutura.·

2. Técnica de Ventana: Realizar incisión, colgajo, perforar la cortical con una fresa a nivel del ápice hasta dejar el fragmento completamente expuesto,se aplica un elevador recto con un movimiento apico – coronal con el fin de desalojar la raíz de su alveolo.

Si el fragmento es demasiado pequeño (hasta 3mm) y no se observa en la RX. lesión radiolúcida en el ápice , no hay infección activa y se presume que la técnica de extracción será traumática, puede dejarse, siempre y cuando se informe al paciente y se realicen controles posteriores. (evitar desplazamientos de fragmentos)

http://aticulos.blogspot.com/

HCV 74

Taurodontismo: Síndrome de Kline Felter y Sind. Down La Rx es un gran auxilio

HCV 75

Concrescencia ¿Cuál es la técnica adecauada para la exodoncia?

HCV 77

Etiología: Se desconoce su causa. Sospechan que la restricción del espacio durante el desarrollo, los traumatismos locales, la excesiva fuerza oclusal o las infecciones locales tras el desarrollo pueden desempeñar un papel importante. La concrescencia puede afectar dientes primarios como secundarios y principalmente molares permanentes del maxilar. La confluencia del cemento entre dientes adyacentes puede producirse entre dos molares normales, más a menudo entre un molar normal y otro supernumerario

http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoo

ld/odontoinvitado_45.htm

Pieza 3.2 concresencia o supernumerario?

HCV 78

Accidentes

• Hay muchas posibilidades de comunicar la cavidad bucal con el seno maxilar en dientes con granulomas o quistes, también es común en piezas con hipercementosis y en un tercer molar superior en posición mesio angular.

• Hipercementosis: Fuerzas de oclusión o de inflamación crónica, enfer. de Payet, Hiperpitituarismo.

HCV 79

EVALUACIÓN DE LA CLASE

• Preguntas?

• Alcances

• Resumen

• Conclusiones

¿Cómo se previene estos tratamientos invasivos, traumáticos y mutiladores?

HCV 80

Miau, me

duele la muelita

Enseñando a eliminar la Placa Bacteriana

HCV 81

Gracias