evidencias y recomendacionesevaluacion.ssm.gob.mx/pdf/gpc/eyr/issste-549-12.pdf · predominio 1.5...
TRANSCRIPT
GUIacuteA DE PRAacuteCTICA CLIacuteNICA gpc
Tratamiento
D E L A P E R F O R A C I Oacute N D E
Uacute L C E R A P Eacute P T I C A en Pacientes Adultos en el 2deg Nivel de Atencioacuten
Evidencias y Recomendaciones Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica ISSSTE -549-2012
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
2
Avenida Paseo de La Reforma 450 piso 13
Colonia Juaacuterez Delegacioacuten Cuauhteacutemoc CP 06600 Meacutexico D F
wwwcenetecsaludgobmx
Publicado por CENETEC
copy Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Esta Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica fue elaborada con la participacioacuten de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud bajo
la coordinacioacuten del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacioacuten aquiacute contenida sea completa y actual por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guiacutea que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses
Las recomendaciones son de caraacutecter general por lo que no definen un curso uacutenico de conducta en un procedimiento o tratamiento
Las recomendaciones aquiacute establecidas al ser aplicadas en la praacutectica podriacutean tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio cliacutenico de quien las emplea como referencia asiacute como en las necesidades especiacuteficas y preferencias de cada paciente en particular los recursos disponibles al momento de la atencioacuten y la normatividad establecida por cada Institucioacuten o aacuterea de praacutectica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacioacuten escrita con fines de ensentildeanza y actividades no lucrativas dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deberaacute ser citado como Tratamiento de la Perforacioacuten de Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos en el 2deg Nivel de Atencioacuten
Meacutexico Secretariacutea de Salud 2012
Esta guiacutea puede ser descargada de Internet en wwwcenetecsaludgobmxinteriorgpchtml
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
3
CIE-lt9 o 10gt K251 Ulcera Gaacutestrica Aguda con perforacioacuten
K261 Ulcera Duodenal Aguda con Perforacioacuten
GPC Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada en adultos
en 2deg nivel de atencioacuten
Autores y Colaboradores
Coordinadores
Dr Juan Francisco Aguirre Coacuterdova
Cirujano General ISSSTE Cirujano Adscrito al Hospital
Autores
Dra Guadalupe Chaacutevez Vaacutesquez
Cirujano General ISSSTE Cirujano Adscrito al Hospital
Dr Fermiacuten Aguirre Valdeacutes
Cirujano General ISSSTE Jefe del servicio de Cirugiacutea
Dr Rodrigo Banegas Ruiz
Residente de 4ordm Antildeo de Cirugiacutea General
ISSSTE Residente de 4ordm Antildeo de Cirugiacutea General
Dr Miguel Aacutengel Rosado Martiacutenez
Residente de 3ordm Antildeo de Cirugiacutea General
ISSSTE Residente de 3ordm Antildeo de Cirugiacutea General
Validacioacuten interna
Dra Abilene Cirenia Escamilla Ortiz
Cirugiacutea General ISSSTE Coordinacioacuten de Cirugiacutea HG Tacuba
Validacioacuten externa
Dr ltNombregt ltEspecialidadgt ltInstitucioacutengt ltCargoUnidadgt ltAcademiagt
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
4
1 Clasificacioacuten 5 2 Preguntas a Responder 6
3 Aspectos Generales 7 31 JUSTIFICACIOacuteN 7
32 OBJETIVO 8 33 DEFINICIOacuteN(ES) 9
4 Evidencias y Recomendaciones 10
41 FACTORES DE RIESGO 11 42 CUADRO CLIacuteNICO 12
43 FACTORES PRONOacuteSTICOS 14 44 DIAGNOacuteSTICO 15
441 estuidios de imagen 15
45 TRATAMIENTO 16 451 manejo inicial 16
452 manejo conservador 17 453 manejoquiruacutergico 18 454 manejo de uacutelcera peacuteptica con neoplasia 21
46 ENDOSCOPIA INTERVENSIONISTA 23 47 HELICOBACTER PYLORI Y UacuteLCERA PEacutePTICA 23
5 Anexos 25 51 PROTOCOLO DE BUacuteSQUEDA 25 52 ESCALAS DE GRADACIOacuteN 28
53 DIAGRAMAS DE FLUJO 29 54 TABLA DE MEDICAMENTOS 31
6 Glosario 32 7 Bibliografiacutea 34 8 Agradecimientos 36
9 Comiteacute Acadeacutemico 37 10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador 38
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica 39
Iacutendice
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
5
Cataacutelogo MaestroISSSTE-549-12
Profesionales de la salud
15 Meacutedicos Cirujanos Generales
Clasificacioacuten de la enfermedad
CIE-10 K 251 Uacutelcera gaacutestrica aguda con perforacioacuten K 261 Uacutelcera duodenal aguda con perforacioacuten
Categoriacutea de GPC 312 Segundo nivel
Usuarios potenciales
45 Enfermeras Generales 46 Enfermeras especializadas 47 Estudiantes 412 Meacutedicos Especialistas 413 Meacutedicos Generales 414 Meacutedicos Familiares
Tipo de organizacioacuten
desarrolladora
Poblacioacuten blanco 75 Adulto de 19 a 44 antildeos 76 Mediana Edad de 45 a 64 antildeos 77 Adultos mayores de 65 a 79 antildeos 78 Adultos mayores de 80 y maacutes antildeos 710 Mujer 79 Hombre
Fuente de financiamiento
Patrocinador 81 Gobierno Federal
Intervenciones y actividades
consideradas 38 Tratamiento Farmacoloacutegico 310 Tratamiento Quiruacutergico
Impacto esperado en salud
Contribuir a disminuir la morbi-mortalidad en pacientes con uacutelcera peacuteptica perforada
Metodologiacutea1
Adopcioacuten y elaboracioacuten (creacioacuten) de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica revisioacuten sistemaacutetica de la literatura recuperacioacuten de guiacuteas internacionales previamente elaboradas evaluacioacuten de la calidad y utilidad de las guiacuteasrevisionesotras fuentes seleccioacuten de las guiacuteasrevisionesotras fuentes con mayor puntaje seleccioacuten de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada seleccioacuten
o elaboracioacuten de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizadagt
Meacutetodo de validacioacuten y adecuacioacuten
Enfoque de la GPC ltEnfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la adopcioacuten de guiacuteas yo enfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la revisioacuten sistemaacutetica de evidencias en una guiacutea de nueva creacioacutengt Elaboracioacuten de preguntas cliacutenicas Meacutetodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de buacutesqueda (especificar cuaacuteles se utilizaron de los siguientes)
Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura Buacutesquedas mediante bases de datos electroacutenicas Buacutesqueda de guiacuteas en centros elaboradores o compiladores Buacutesqueda en sitios Web especializados Buacutesqueda manual de la literatura
Nuacutemero de fuentes documentales revisadas 24 Guiacuteas seleccionadas 3 Revisiones sistemaacuteticas 7 Ensayos controlados aleatorizados 3 Reporte de casos 0 Otras fuentes seleccionadas 11
Validacioacuten del protocolo de buacutesqueda ltInstitucioacuten que validoacute el protocolo de buacutesquedagt Meacutetodo de validacioacuten Validacioacuten por pares cliacutenicos Validacioacuten interna ltInstitucioacuten que validoacute por pares cliacutenicosgt Revisioacuten institucional ltInstitucioacuten que realizoacute la revisioacutengt Validacioacuten externa ltInstitucioacuten que realizoacute la validacioacuten externagt Verificacioacuten final ltInstitucioacuten que realizoacute la verificacioacuten finalgt
Conflicto de intereacutes
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de intereacutes
Registro y actualizacioacuten
Registro ISSSTE-549-12 Fecha de actualizacioacuten 3 a 5 antildeos posterior a la fecha de su publicacioacuten
1 Para mayor informacioacuten sobre los aspectos metodoloacutegicos empleados en la construccioacuten de esta guiacutea se puede contactar al CENETEC
a traveacutes del portal wwwcenetecsaludgobmx
1 Clasificacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
6
1- iquestQueacute factores se asocian al desarrollo de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 2- iquestCuales son las manifestaciones cliacutenicas
3- iquestQueacute factores influyen en el pronoacutestico 4- iquestQueacute estudios auxiliares de diagnoacutestico se recomiendan para detectar una perforacioacuten de
uacutelcera peacuteptica
5- iquestCuaacutel es el manejo inicial del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 6- iquestEn queacute casos se indica manejo conservador en perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
7- iquestQueacute relacioacuten existe entre Helicobacter Pylori y perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 8- iquestCuaacutel es el papel de la endoscopia intervencionista en la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 9- iquestCuaacutel es el manejo quiruacutergico de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
10- iquestCuaacutel es la conducta adecuada cuando una uacutelcera gaacutestrica perforada se reporta con neoplasia
2 Preguntas a Responder
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
7
Despueacutes de la apendicitis perforada la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica es la segunda perforacioacuten abdominal maacutes frecuente su etiologiacutea es multifactorial incluye infeccioacuten por Helicobacter pylori uso de faacutermacos antiinflamatorios no-esteroides (AINEacutes) estreacutes tabaquismo dieta y geneacutetica
(Sanabria 2008)
Helicobacter pylori se encuentra presente en 70 a 90 de casos con uacutelcera duodenal y en 30 a 60 de pacientes con uacutelcera gaacutestrica Los estudios no invasivos para detectar el H Pylori son la
prueba de aliento prueba de antiacutegeno fecal y serologiacutea (Lee 2011)
Debido a la mejor terapia endoscoacutepica al empleo de antiaacutecidos y bloqueadores de aacutecido y al reconocimiento y tratamiento de infeccioacuten por Helicobacter Pylori el nuacutemero absoluto de
procedimientos quiruacutergicos por uacutelcera peacuteptica ha disminuido significativamente en las uacuteltimas tres deacutecadas Sin embargo en este periodo el iacutendice de cirugiacutea urgente para uacutelcera ha llegado hasta 44 de tal manera que las perforaciones permanecen relativamente sin cambios (Behman 2005)
La perforacioacuten se presenta en 2 a 10 de pacientes y la mortalidad general reportada es de 10
variando de 13 a 20 en pacientes ancianos esta cifra se eleva a 30 debido principalmente a las condiciones generales de este grupo de pacientes y al manejo postoperatorio La perforacioacuten se
presenta principalmente en personas de la tercera edad entre la 7ordf a 8ordf deacutecada de la vida con predominio 15 veces maacutes en hombres que en mujeres (Lee 2011)
Por orden de frecuencia la perforacioacuten se localiza en regioacuten pre piloacuterica (40) duodeno (28)
piacuteloro (13) y antro (5) (Thorsen 2011)
En el Hospital General de Meacutexico la uacutelcera perforada se localizoacute en la cara anterior de la regioacuten
prepiacuteloacuterica (564) en la cara anterior de la primera porcioacuten del duodeno (30) en la curvatura menor (10) y en la cara posterior de estoacutemago (66) (Montalvo 2011)
El tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada es quiruacutergico (Kocer 2007)
31 Justificacioacuten
3 Aspectos Generales
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
8
La Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica perforada en
pacientes adultos en el 2deg nivel de atencioacuten forma parte de las guiacuteas que integraraacuten el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica el cual se instrumentaraacute a traveacutes del Programa de Accioacuten Especiacutefico Desarrollo de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de acuerdo con las estrategias y liacuteneas de accioacuten
que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012
La finalidad de este cataacutelogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
cliacutenicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta guiacutea pone a disposicioacuten del personal del primer nivel de atencioacuten las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales sobre
Con sustento en la evidencia cliacutenica establecer criterios para diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en el adulto en el 2ordm nivel
Realizar una guiacutea que brinde las posibilidades diagnoacutesticas y de tratamiento de la perforacioacuten
de uacutelcera peacuteptica y que sirva de evidencia como sustento meacutedico legal
Unificar criterios en el diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el
adulto
Disminuir la morbi-mortalidad del paciente en quien se sospecha una perforacioacuten de uacutelcera
peacuteptica
Lo anterior favoreceraacute la mejora en la efectividad seguridad y calidad de la atencioacuten meacutedica contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razoacuten de ser de los servicios de salud
32 Objetivo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
9
La uacutelcera peacuteptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae Las uacutelceras gaacutestricas se dividen en proximales las que se encuentran en el cuerpo y las distales que se encuentra en el antro siendo la
localizacioacuten maacutes frecuente la curvatura menor Las uacutelceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior yo posterior del bulbo Los pacientes sometidos a cirugiacutea radical tipo Billroth I o
II desarrollan frecuentemente uacutelceras en el sitio de la anastomosis (Goldman 2011)
Uacutelcera peacuteptica es la denominacioacuten de la enfermedad ulcerosa confinada al estoacutemago y al duodeno resultante del dantildeo de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguiacuteneo
secrecioacuten de bicarbonato de la mucosa uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dantildeinos (infeccioacuten por H Pylori alcohol tabaco estado de choque AINES
esteroides desnutricioacuten e inmunosupresioacuten) (Goldman 2011)
33 Definicioacuten(es)
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
2
Avenida Paseo de La Reforma 450 piso 13
Colonia Juaacuterez Delegacioacuten Cuauhteacutemoc CP 06600 Meacutexico D F
wwwcenetecsaludgobmx
Publicado por CENETEC
copy Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Esta Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica fue elaborada con la participacioacuten de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud bajo
la coordinacioacuten del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacioacuten aquiacute contenida sea completa y actual por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guiacutea que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses
Las recomendaciones son de caraacutecter general por lo que no definen un curso uacutenico de conducta en un procedimiento o tratamiento
Las recomendaciones aquiacute establecidas al ser aplicadas en la praacutectica podriacutean tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio cliacutenico de quien las emplea como referencia asiacute como en las necesidades especiacuteficas y preferencias de cada paciente en particular los recursos disponibles al momento de la atencioacuten y la normatividad establecida por cada Institucioacuten o aacuterea de praacutectica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacioacuten escrita con fines de ensentildeanza y actividades no lucrativas dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deberaacute ser citado como Tratamiento de la Perforacioacuten de Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos en el 2deg Nivel de Atencioacuten
Meacutexico Secretariacutea de Salud 2012
Esta guiacutea puede ser descargada de Internet en wwwcenetecsaludgobmxinteriorgpchtml
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
3
CIE-lt9 o 10gt K251 Ulcera Gaacutestrica Aguda con perforacioacuten
K261 Ulcera Duodenal Aguda con Perforacioacuten
GPC Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada en adultos
en 2deg nivel de atencioacuten
Autores y Colaboradores
Coordinadores
Dr Juan Francisco Aguirre Coacuterdova
Cirujano General ISSSTE Cirujano Adscrito al Hospital
Autores
Dra Guadalupe Chaacutevez Vaacutesquez
Cirujano General ISSSTE Cirujano Adscrito al Hospital
Dr Fermiacuten Aguirre Valdeacutes
Cirujano General ISSSTE Jefe del servicio de Cirugiacutea
Dr Rodrigo Banegas Ruiz
Residente de 4ordm Antildeo de Cirugiacutea General
ISSSTE Residente de 4ordm Antildeo de Cirugiacutea General
Dr Miguel Aacutengel Rosado Martiacutenez
Residente de 3ordm Antildeo de Cirugiacutea General
ISSSTE Residente de 3ordm Antildeo de Cirugiacutea General
Validacioacuten interna
Dra Abilene Cirenia Escamilla Ortiz
Cirugiacutea General ISSSTE Coordinacioacuten de Cirugiacutea HG Tacuba
Validacioacuten externa
Dr ltNombregt ltEspecialidadgt ltInstitucioacutengt ltCargoUnidadgt ltAcademiagt
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
4
1 Clasificacioacuten 5 2 Preguntas a Responder 6
3 Aspectos Generales 7 31 JUSTIFICACIOacuteN 7
32 OBJETIVO 8 33 DEFINICIOacuteN(ES) 9
4 Evidencias y Recomendaciones 10
41 FACTORES DE RIESGO 11 42 CUADRO CLIacuteNICO 12
43 FACTORES PRONOacuteSTICOS 14 44 DIAGNOacuteSTICO 15
441 estuidios de imagen 15
45 TRATAMIENTO 16 451 manejo inicial 16
452 manejo conservador 17 453 manejoquiruacutergico 18 454 manejo de uacutelcera peacuteptica con neoplasia 21
46 ENDOSCOPIA INTERVENSIONISTA 23 47 HELICOBACTER PYLORI Y UacuteLCERA PEacutePTICA 23
5 Anexos 25 51 PROTOCOLO DE BUacuteSQUEDA 25 52 ESCALAS DE GRADACIOacuteN 28
53 DIAGRAMAS DE FLUJO 29 54 TABLA DE MEDICAMENTOS 31
6 Glosario 32 7 Bibliografiacutea 34 8 Agradecimientos 36
9 Comiteacute Acadeacutemico 37 10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador 38
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica 39
Iacutendice
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
5
Cataacutelogo MaestroISSSTE-549-12
Profesionales de la salud
15 Meacutedicos Cirujanos Generales
Clasificacioacuten de la enfermedad
CIE-10 K 251 Uacutelcera gaacutestrica aguda con perforacioacuten K 261 Uacutelcera duodenal aguda con perforacioacuten
Categoriacutea de GPC 312 Segundo nivel
Usuarios potenciales
45 Enfermeras Generales 46 Enfermeras especializadas 47 Estudiantes 412 Meacutedicos Especialistas 413 Meacutedicos Generales 414 Meacutedicos Familiares
Tipo de organizacioacuten
desarrolladora
Poblacioacuten blanco 75 Adulto de 19 a 44 antildeos 76 Mediana Edad de 45 a 64 antildeos 77 Adultos mayores de 65 a 79 antildeos 78 Adultos mayores de 80 y maacutes antildeos 710 Mujer 79 Hombre
Fuente de financiamiento
Patrocinador 81 Gobierno Federal
Intervenciones y actividades
consideradas 38 Tratamiento Farmacoloacutegico 310 Tratamiento Quiruacutergico
Impacto esperado en salud
Contribuir a disminuir la morbi-mortalidad en pacientes con uacutelcera peacuteptica perforada
Metodologiacutea1
Adopcioacuten y elaboracioacuten (creacioacuten) de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica revisioacuten sistemaacutetica de la literatura recuperacioacuten de guiacuteas internacionales previamente elaboradas evaluacioacuten de la calidad y utilidad de las guiacuteasrevisionesotras fuentes seleccioacuten de las guiacuteasrevisionesotras fuentes con mayor puntaje seleccioacuten de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada seleccioacuten
o elaboracioacuten de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizadagt
Meacutetodo de validacioacuten y adecuacioacuten
Enfoque de la GPC ltEnfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la adopcioacuten de guiacuteas yo enfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la revisioacuten sistemaacutetica de evidencias en una guiacutea de nueva creacioacutengt Elaboracioacuten de preguntas cliacutenicas Meacutetodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de buacutesqueda (especificar cuaacuteles se utilizaron de los siguientes)
Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura Buacutesquedas mediante bases de datos electroacutenicas Buacutesqueda de guiacuteas en centros elaboradores o compiladores Buacutesqueda en sitios Web especializados Buacutesqueda manual de la literatura
Nuacutemero de fuentes documentales revisadas 24 Guiacuteas seleccionadas 3 Revisiones sistemaacuteticas 7 Ensayos controlados aleatorizados 3 Reporte de casos 0 Otras fuentes seleccionadas 11
Validacioacuten del protocolo de buacutesqueda ltInstitucioacuten que validoacute el protocolo de buacutesquedagt Meacutetodo de validacioacuten Validacioacuten por pares cliacutenicos Validacioacuten interna ltInstitucioacuten que validoacute por pares cliacutenicosgt Revisioacuten institucional ltInstitucioacuten que realizoacute la revisioacutengt Validacioacuten externa ltInstitucioacuten que realizoacute la validacioacuten externagt Verificacioacuten final ltInstitucioacuten que realizoacute la verificacioacuten finalgt
Conflicto de intereacutes
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de intereacutes
Registro y actualizacioacuten
Registro ISSSTE-549-12 Fecha de actualizacioacuten 3 a 5 antildeos posterior a la fecha de su publicacioacuten
1 Para mayor informacioacuten sobre los aspectos metodoloacutegicos empleados en la construccioacuten de esta guiacutea se puede contactar al CENETEC
a traveacutes del portal wwwcenetecsaludgobmx
1 Clasificacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
6
1- iquestQueacute factores se asocian al desarrollo de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 2- iquestCuales son las manifestaciones cliacutenicas
3- iquestQueacute factores influyen en el pronoacutestico 4- iquestQueacute estudios auxiliares de diagnoacutestico se recomiendan para detectar una perforacioacuten de
uacutelcera peacuteptica
5- iquestCuaacutel es el manejo inicial del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 6- iquestEn queacute casos se indica manejo conservador en perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
7- iquestQueacute relacioacuten existe entre Helicobacter Pylori y perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 8- iquestCuaacutel es el papel de la endoscopia intervencionista en la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 9- iquestCuaacutel es el manejo quiruacutergico de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
10- iquestCuaacutel es la conducta adecuada cuando una uacutelcera gaacutestrica perforada se reporta con neoplasia
2 Preguntas a Responder
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
7
Despueacutes de la apendicitis perforada la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica es la segunda perforacioacuten abdominal maacutes frecuente su etiologiacutea es multifactorial incluye infeccioacuten por Helicobacter pylori uso de faacutermacos antiinflamatorios no-esteroides (AINEacutes) estreacutes tabaquismo dieta y geneacutetica
(Sanabria 2008)
Helicobacter pylori se encuentra presente en 70 a 90 de casos con uacutelcera duodenal y en 30 a 60 de pacientes con uacutelcera gaacutestrica Los estudios no invasivos para detectar el H Pylori son la
prueba de aliento prueba de antiacutegeno fecal y serologiacutea (Lee 2011)
Debido a la mejor terapia endoscoacutepica al empleo de antiaacutecidos y bloqueadores de aacutecido y al reconocimiento y tratamiento de infeccioacuten por Helicobacter Pylori el nuacutemero absoluto de
procedimientos quiruacutergicos por uacutelcera peacuteptica ha disminuido significativamente en las uacuteltimas tres deacutecadas Sin embargo en este periodo el iacutendice de cirugiacutea urgente para uacutelcera ha llegado hasta 44 de tal manera que las perforaciones permanecen relativamente sin cambios (Behman 2005)
La perforacioacuten se presenta en 2 a 10 de pacientes y la mortalidad general reportada es de 10
variando de 13 a 20 en pacientes ancianos esta cifra se eleva a 30 debido principalmente a las condiciones generales de este grupo de pacientes y al manejo postoperatorio La perforacioacuten se
presenta principalmente en personas de la tercera edad entre la 7ordf a 8ordf deacutecada de la vida con predominio 15 veces maacutes en hombres que en mujeres (Lee 2011)
Por orden de frecuencia la perforacioacuten se localiza en regioacuten pre piloacuterica (40) duodeno (28)
piacuteloro (13) y antro (5) (Thorsen 2011)
En el Hospital General de Meacutexico la uacutelcera perforada se localizoacute en la cara anterior de la regioacuten
prepiacuteloacuterica (564) en la cara anterior de la primera porcioacuten del duodeno (30) en la curvatura menor (10) y en la cara posterior de estoacutemago (66) (Montalvo 2011)
El tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada es quiruacutergico (Kocer 2007)
31 Justificacioacuten
3 Aspectos Generales
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
8
La Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica perforada en
pacientes adultos en el 2deg nivel de atencioacuten forma parte de las guiacuteas que integraraacuten el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica el cual se instrumentaraacute a traveacutes del Programa de Accioacuten Especiacutefico Desarrollo de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de acuerdo con las estrategias y liacuteneas de accioacuten
que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012
La finalidad de este cataacutelogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
cliacutenicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta guiacutea pone a disposicioacuten del personal del primer nivel de atencioacuten las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales sobre
Con sustento en la evidencia cliacutenica establecer criterios para diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en el adulto en el 2ordm nivel
Realizar una guiacutea que brinde las posibilidades diagnoacutesticas y de tratamiento de la perforacioacuten
de uacutelcera peacuteptica y que sirva de evidencia como sustento meacutedico legal
Unificar criterios en el diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el
adulto
Disminuir la morbi-mortalidad del paciente en quien se sospecha una perforacioacuten de uacutelcera
peacuteptica
Lo anterior favoreceraacute la mejora en la efectividad seguridad y calidad de la atencioacuten meacutedica contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razoacuten de ser de los servicios de salud
32 Objetivo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
9
La uacutelcera peacuteptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae Las uacutelceras gaacutestricas se dividen en proximales las que se encuentran en el cuerpo y las distales que se encuentra en el antro siendo la
localizacioacuten maacutes frecuente la curvatura menor Las uacutelceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior yo posterior del bulbo Los pacientes sometidos a cirugiacutea radical tipo Billroth I o
II desarrollan frecuentemente uacutelceras en el sitio de la anastomosis (Goldman 2011)
Uacutelcera peacuteptica es la denominacioacuten de la enfermedad ulcerosa confinada al estoacutemago y al duodeno resultante del dantildeo de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguiacuteneo
secrecioacuten de bicarbonato de la mucosa uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dantildeinos (infeccioacuten por H Pylori alcohol tabaco estado de choque AINES
esteroides desnutricioacuten e inmunosupresioacuten) (Goldman 2011)
33 Definicioacuten(es)
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
3
CIE-lt9 o 10gt K251 Ulcera Gaacutestrica Aguda con perforacioacuten
K261 Ulcera Duodenal Aguda con Perforacioacuten
GPC Tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada en adultos
en 2deg nivel de atencioacuten
Autores y Colaboradores
Coordinadores
Dr Juan Francisco Aguirre Coacuterdova
Cirujano General ISSSTE Cirujano Adscrito al Hospital
Autores
Dra Guadalupe Chaacutevez Vaacutesquez
Cirujano General ISSSTE Cirujano Adscrito al Hospital
Dr Fermiacuten Aguirre Valdeacutes
Cirujano General ISSSTE Jefe del servicio de Cirugiacutea
Dr Rodrigo Banegas Ruiz
Residente de 4ordm Antildeo de Cirugiacutea General
ISSSTE Residente de 4ordm Antildeo de Cirugiacutea General
Dr Miguel Aacutengel Rosado Martiacutenez
Residente de 3ordm Antildeo de Cirugiacutea General
ISSSTE Residente de 3ordm Antildeo de Cirugiacutea General
Validacioacuten interna
Dra Abilene Cirenia Escamilla Ortiz
Cirugiacutea General ISSSTE Coordinacioacuten de Cirugiacutea HG Tacuba
Validacioacuten externa
Dr ltNombregt ltEspecialidadgt ltInstitucioacutengt ltCargoUnidadgt ltAcademiagt
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
4
1 Clasificacioacuten 5 2 Preguntas a Responder 6
3 Aspectos Generales 7 31 JUSTIFICACIOacuteN 7
32 OBJETIVO 8 33 DEFINICIOacuteN(ES) 9
4 Evidencias y Recomendaciones 10
41 FACTORES DE RIESGO 11 42 CUADRO CLIacuteNICO 12
43 FACTORES PRONOacuteSTICOS 14 44 DIAGNOacuteSTICO 15
441 estuidios de imagen 15
45 TRATAMIENTO 16 451 manejo inicial 16
452 manejo conservador 17 453 manejoquiruacutergico 18 454 manejo de uacutelcera peacuteptica con neoplasia 21
46 ENDOSCOPIA INTERVENSIONISTA 23 47 HELICOBACTER PYLORI Y UacuteLCERA PEacutePTICA 23
5 Anexos 25 51 PROTOCOLO DE BUacuteSQUEDA 25 52 ESCALAS DE GRADACIOacuteN 28
53 DIAGRAMAS DE FLUJO 29 54 TABLA DE MEDICAMENTOS 31
6 Glosario 32 7 Bibliografiacutea 34 8 Agradecimientos 36
9 Comiteacute Acadeacutemico 37 10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador 38
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica 39
Iacutendice
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
5
Cataacutelogo MaestroISSSTE-549-12
Profesionales de la salud
15 Meacutedicos Cirujanos Generales
Clasificacioacuten de la enfermedad
CIE-10 K 251 Uacutelcera gaacutestrica aguda con perforacioacuten K 261 Uacutelcera duodenal aguda con perforacioacuten
Categoriacutea de GPC 312 Segundo nivel
Usuarios potenciales
45 Enfermeras Generales 46 Enfermeras especializadas 47 Estudiantes 412 Meacutedicos Especialistas 413 Meacutedicos Generales 414 Meacutedicos Familiares
Tipo de organizacioacuten
desarrolladora
Poblacioacuten blanco 75 Adulto de 19 a 44 antildeos 76 Mediana Edad de 45 a 64 antildeos 77 Adultos mayores de 65 a 79 antildeos 78 Adultos mayores de 80 y maacutes antildeos 710 Mujer 79 Hombre
Fuente de financiamiento
Patrocinador 81 Gobierno Federal
Intervenciones y actividades
consideradas 38 Tratamiento Farmacoloacutegico 310 Tratamiento Quiruacutergico
Impacto esperado en salud
Contribuir a disminuir la morbi-mortalidad en pacientes con uacutelcera peacuteptica perforada
Metodologiacutea1
Adopcioacuten y elaboracioacuten (creacioacuten) de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica revisioacuten sistemaacutetica de la literatura recuperacioacuten de guiacuteas internacionales previamente elaboradas evaluacioacuten de la calidad y utilidad de las guiacuteasrevisionesotras fuentes seleccioacuten de las guiacuteasrevisionesotras fuentes con mayor puntaje seleccioacuten de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada seleccioacuten
o elaboracioacuten de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizadagt
Meacutetodo de validacioacuten y adecuacioacuten
Enfoque de la GPC ltEnfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la adopcioacuten de guiacuteas yo enfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la revisioacuten sistemaacutetica de evidencias en una guiacutea de nueva creacioacutengt Elaboracioacuten de preguntas cliacutenicas Meacutetodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de buacutesqueda (especificar cuaacuteles se utilizaron de los siguientes)
Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura Buacutesquedas mediante bases de datos electroacutenicas Buacutesqueda de guiacuteas en centros elaboradores o compiladores Buacutesqueda en sitios Web especializados Buacutesqueda manual de la literatura
Nuacutemero de fuentes documentales revisadas 24 Guiacuteas seleccionadas 3 Revisiones sistemaacuteticas 7 Ensayos controlados aleatorizados 3 Reporte de casos 0 Otras fuentes seleccionadas 11
Validacioacuten del protocolo de buacutesqueda ltInstitucioacuten que validoacute el protocolo de buacutesquedagt Meacutetodo de validacioacuten Validacioacuten por pares cliacutenicos Validacioacuten interna ltInstitucioacuten que validoacute por pares cliacutenicosgt Revisioacuten institucional ltInstitucioacuten que realizoacute la revisioacutengt Validacioacuten externa ltInstitucioacuten que realizoacute la validacioacuten externagt Verificacioacuten final ltInstitucioacuten que realizoacute la verificacioacuten finalgt
Conflicto de intereacutes
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de intereacutes
Registro y actualizacioacuten
Registro ISSSTE-549-12 Fecha de actualizacioacuten 3 a 5 antildeos posterior a la fecha de su publicacioacuten
1 Para mayor informacioacuten sobre los aspectos metodoloacutegicos empleados en la construccioacuten de esta guiacutea se puede contactar al CENETEC
a traveacutes del portal wwwcenetecsaludgobmx
1 Clasificacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
6
1- iquestQueacute factores se asocian al desarrollo de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 2- iquestCuales son las manifestaciones cliacutenicas
3- iquestQueacute factores influyen en el pronoacutestico 4- iquestQueacute estudios auxiliares de diagnoacutestico se recomiendan para detectar una perforacioacuten de
uacutelcera peacuteptica
5- iquestCuaacutel es el manejo inicial del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 6- iquestEn queacute casos se indica manejo conservador en perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
7- iquestQueacute relacioacuten existe entre Helicobacter Pylori y perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 8- iquestCuaacutel es el papel de la endoscopia intervencionista en la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 9- iquestCuaacutel es el manejo quiruacutergico de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
10- iquestCuaacutel es la conducta adecuada cuando una uacutelcera gaacutestrica perforada se reporta con neoplasia
2 Preguntas a Responder
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
7
Despueacutes de la apendicitis perforada la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica es la segunda perforacioacuten abdominal maacutes frecuente su etiologiacutea es multifactorial incluye infeccioacuten por Helicobacter pylori uso de faacutermacos antiinflamatorios no-esteroides (AINEacutes) estreacutes tabaquismo dieta y geneacutetica
(Sanabria 2008)
Helicobacter pylori se encuentra presente en 70 a 90 de casos con uacutelcera duodenal y en 30 a 60 de pacientes con uacutelcera gaacutestrica Los estudios no invasivos para detectar el H Pylori son la
prueba de aliento prueba de antiacutegeno fecal y serologiacutea (Lee 2011)
Debido a la mejor terapia endoscoacutepica al empleo de antiaacutecidos y bloqueadores de aacutecido y al reconocimiento y tratamiento de infeccioacuten por Helicobacter Pylori el nuacutemero absoluto de
procedimientos quiruacutergicos por uacutelcera peacuteptica ha disminuido significativamente en las uacuteltimas tres deacutecadas Sin embargo en este periodo el iacutendice de cirugiacutea urgente para uacutelcera ha llegado hasta 44 de tal manera que las perforaciones permanecen relativamente sin cambios (Behman 2005)
La perforacioacuten se presenta en 2 a 10 de pacientes y la mortalidad general reportada es de 10
variando de 13 a 20 en pacientes ancianos esta cifra se eleva a 30 debido principalmente a las condiciones generales de este grupo de pacientes y al manejo postoperatorio La perforacioacuten se
presenta principalmente en personas de la tercera edad entre la 7ordf a 8ordf deacutecada de la vida con predominio 15 veces maacutes en hombres que en mujeres (Lee 2011)
Por orden de frecuencia la perforacioacuten se localiza en regioacuten pre piloacuterica (40) duodeno (28)
piacuteloro (13) y antro (5) (Thorsen 2011)
En el Hospital General de Meacutexico la uacutelcera perforada se localizoacute en la cara anterior de la regioacuten
prepiacuteloacuterica (564) en la cara anterior de la primera porcioacuten del duodeno (30) en la curvatura menor (10) y en la cara posterior de estoacutemago (66) (Montalvo 2011)
El tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada es quiruacutergico (Kocer 2007)
31 Justificacioacuten
3 Aspectos Generales
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
8
La Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica perforada en
pacientes adultos en el 2deg nivel de atencioacuten forma parte de las guiacuteas que integraraacuten el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica el cual se instrumentaraacute a traveacutes del Programa de Accioacuten Especiacutefico Desarrollo de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de acuerdo con las estrategias y liacuteneas de accioacuten
que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012
La finalidad de este cataacutelogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
cliacutenicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta guiacutea pone a disposicioacuten del personal del primer nivel de atencioacuten las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales sobre
Con sustento en la evidencia cliacutenica establecer criterios para diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en el adulto en el 2ordm nivel
Realizar una guiacutea que brinde las posibilidades diagnoacutesticas y de tratamiento de la perforacioacuten
de uacutelcera peacuteptica y que sirva de evidencia como sustento meacutedico legal
Unificar criterios en el diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el
adulto
Disminuir la morbi-mortalidad del paciente en quien se sospecha una perforacioacuten de uacutelcera
peacuteptica
Lo anterior favoreceraacute la mejora en la efectividad seguridad y calidad de la atencioacuten meacutedica contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razoacuten de ser de los servicios de salud
32 Objetivo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
9
La uacutelcera peacuteptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae Las uacutelceras gaacutestricas se dividen en proximales las que se encuentran en el cuerpo y las distales que se encuentra en el antro siendo la
localizacioacuten maacutes frecuente la curvatura menor Las uacutelceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior yo posterior del bulbo Los pacientes sometidos a cirugiacutea radical tipo Billroth I o
II desarrollan frecuentemente uacutelceras en el sitio de la anastomosis (Goldman 2011)
Uacutelcera peacuteptica es la denominacioacuten de la enfermedad ulcerosa confinada al estoacutemago y al duodeno resultante del dantildeo de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguiacuteneo
secrecioacuten de bicarbonato de la mucosa uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dantildeinos (infeccioacuten por H Pylori alcohol tabaco estado de choque AINES
esteroides desnutricioacuten e inmunosupresioacuten) (Goldman 2011)
33 Definicioacuten(es)
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
4
1 Clasificacioacuten 5 2 Preguntas a Responder 6
3 Aspectos Generales 7 31 JUSTIFICACIOacuteN 7
32 OBJETIVO 8 33 DEFINICIOacuteN(ES) 9
4 Evidencias y Recomendaciones 10
41 FACTORES DE RIESGO 11 42 CUADRO CLIacuteNICO 12
43 FACTORES PRONOacuteSTICOS 14 44 DIAGNOacuteSTICO 15
441 estuidios de imagen 15
45 TRATAMIENTO 16 451 manejo inicial 16
452 manejo conservador 17 453 manejoquiruacutergico 18 454 manejo de uacutelcera peacuteptica con neoplasia 21
46 ENDOSCOPIA INTERVENSIONISTA 23 47 HELICOBACTER PYLORI Y UacuteLCERA PEacutePTICA 23
5 Anexos 25 51 PROTOCOLO DE BUacuteSQUEDA 25 52 ESCALAS DE GRADACIOacuteN 28
53 DIAGRAMAS DE FLUJO 29 54 TABLA DE MEDICAMENTOS 31
6 Glosario 32 7 Bibliografiacutea 34 8 Agradecimientos 36
9 Comiteacute Acadeacutemico 37 10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador 38
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica 39
Iacutendice
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
5
Cataacutelogo MaestroISSSTE-549-12
Profesionales de la salud
15 Meacutedicos Cirujanos Generales
Clasificacioacuten de la enfermedad
CIE-10 K 251 Uacutelcera gaacutestrica aguda con perforacioacuten K 261 Uacutelcera duodenal aguda con perforacioacuten
Categoriacutea de GPC 312 Segundo nivel
Usuarios potenciales
45 Enfermeras Generales 46 Enfermeras especializadas 47 Estudiantes 412 Meacutedicos Especialistas 413 Meacutedicos Generales 414 Meacutedicos Familiares
Tipo de organizacioacuten
desarrolladora
Poblacioacuten blanco 75 Adulto de 19 a 44 antildeos 76 Mediana Edad de 45 a 64 antildeos 77 Adultos mayores de 65 a 79 antildeos 78 Adultos mayores de 80 y maacutes antildeos 710 Mujer 79 Hombre
Fuente de financiamiento
Patrocinador 81 Gobierno Federal
Intervenciones y actividades
consideradas 38 Tratamiento Farmacoloacutegico 310 Tratamiento Quiruacutergico
Impacto esperado en salud
Contribuir a disminuir la morbi-mortalidad en pacientes con uacutelcera peacuteptica perforada
Metodologiacutea1
Adopcioacuten y elaboracioacuten (creacioacuten) de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica revisioacuten sistemaacutetica de la literatura recuperacioacuten de guiacuteas internacionales previamente elaboradas evaluacioacuten de la calidad y utilidad de las guiacuteasrevisionesotras fuentes seleccioacuten de las guiacuteasrevisionesotras fuentes con mayor puntaje seleccioacuten de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada seleccioacuten
o elaboracioacuten de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizadagt
Meacutetodo de validacioacuten y adecuacioacuten
Enfoque de la GPC ltEnfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la adopcioacuten de guiacuteas yo enfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la revisioacuten sistemaacutetica de evidencias en una guiacutea de nueva creacioacutengt Elaboracioacuten de preguntas cliacutenicas Meacutetodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de buacutesqueda (especificar cuaacuteles se utilizaron de los siguientes)
Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura Buacutesquedas mediante bases de datos electroacutenicas Buacutesqueda de guiacuteas en centros elaboradores o compiladores Buacutesqueda en sitios Web especializados Buacutesqueda manual de la literatura
Nuacutemero de fuentes documentales revisadas 24 Guiacuteas seleccionadas 3 Revisiones sistemaacuteticas 7 Ensayos controlados aleatorizados 3 Reporte de casos 0 Otras fuentes seleccionadas 11
Validacioacuten del protocolo de buacutesqueda ltInstitucioacuten que validoacute el protocolo de buacutesquedagt Meacutetodo de validacioacuten Validacioacuten por pares cliacutenicos Validacioacuten interna ltInstitucioacuten que validoacute por pares cliacutenicosgt Revisioacuten institucional ltInstitucioacuten que realizoacute la revisioacutengt Validacioacuten externa ltInstitucioacuten que realizoacute la validacioacuten externagt Verificacioacuten final ltInstitucioacuten que realizoacute la verificacioacuten finalgt
Conflicto de intereacutes
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de intereacutes
Registro y actualizacioacuten
Registro ISSSTE-549-12 Fecha de actualizacioacuten 3 a 5 antildeos posterior a la fecha de su publicacioacuten
1 Para mayor informacioacuten sobre los aspectos metodoloacutegicos empleados en la construccioacuten de esta guiacutea se puede contactar al CENETEC
a traveacutes del portal wwwcenetecsaludgobmx
1 Clasificacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
6
1- iquestQueacute factores se asocian al desarrollo de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 2- iquestCuales son las manifestaciones cliacutenicas
3- iquestQueacute factores influyen en el pronoacutestico 4- iquestQueacute estudios auxiliares de diagnoacutestico se recomiendan para detectar una perforacioacuten de
uacutelcera peacuteptica
5- iquestCuaacutel es el manejo inicial del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 6- iquestEn queacute casos se indica manejo conservador en perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
7- iquestQueacute relacioacuten existe entre Helicobacter Pylori y perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 8- iquestCuaacutel es el papel de la endoscopia intervencionista en la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 9- iquestCuaacutel es el manejo quiruacutergico de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
10- iquestCuaacutel es la conducta adecuada cuando una uacutelcera gaacutestrica perforada se reporta con neoplasia
2 Preguntas a Responder
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
7
Despueacutes de la apendicitis perforada la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica es la segunda perforacioacuten abdominal maacutes frecuente su etiologiacutea es multifactorial incluye infeccioacuten por Helicobacter pylori uso de faacutermacos antiinflamatorios no-esteroides (AINEacutes) estreacutes tabaquismo dieta y geneacutetica
(Sanabria 2008)
Helicobacter pylori se encuentra presente en 70 a 90 de casos con uacutelcera duodenal y en 30 a 60 de pacientes con uacutelcera gaacutestrica Los estudios no invasivos para detectar el H Pylori son la
prueba de aliento prueba de antiacutegeno fecal y serologiacutea (Lee 2011)
Debido a la mejor terapia endoscoacutepica al empleo de antiaacutecidos y bloqueadores de aacutecido y al reconocimiento y tratamiento de infeccioacuten por Helicobacter Pylori el nuacutemero absoluto de
procedimientos quiruacutergicos por uacutelcera peacuteptica ha disminuido significativamente en las uacuteltimas tres deacutecadas Sin embargo en este periodo el iacutendice de cirugiacutea urgente para uacutelcera ha llegado hasta 44 de tal manera que las perforaciones permanecen relativamente sin cambios (Behman 2005)
La perforacioacuten se presenta en 2 a 10 de pacientes y la mortalidad general reportada es de 10
variando de 13 a 20 en pacientes ancianos esta cifra se eleva a 30 debido principalmente a las condiciones generales de este grupo de pacientes y al manejo postoperatorio La perforacioacuten se
presenta principalmente en personas de la tercera edad entre la 7ordf a 8ordf deacutecada de la vida con predominio 15 veces maacutes en hombres que en mujeres (Lee 2011)
Por orden de frecuencia la perforacioacuten se localiza en regioacuten pre piloacuterica (40) duodeno (28)
piacuteloro (13) y antro (5) (Thorsen 2011)
En el Hospital General de Meacutexico la uacutelcera perforada se localizoacute en la cara anterior de la regioacuten
prepiacuteloacuterica (564) en la cara anterior de la primera porcioacuten del duodeno (30) en la curvatura menor (10) y en la cara posterior de estoacutemago (66) (Montalvo 2011)
El tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada es quiruacutergico (Kocer 2007)
31 Justificacioacuten
3 Aspectos Generales
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
8
La Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica perforada en
pacientes adultos en el 2deg nivel de atencioacuten forma parte de las guiacuteas que integraraacuten el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica el cual se instrumentaraacute a traveacutes del Programa de Accioacuten Especiacutefico Desarrollo de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de acuerdo con las estrategias y liacuteneas de accioacuten
que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012
La finalidad de este cataacutelogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
cliacutenicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta guiacutea pone a disposicioacuten del personal del primer nivel de atencioacuten las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales sobre
Con sustento en la evidencia cliacutenica establecer criterios para diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en el adulto en el 2ordm nivel
Realizar una guiacutea que brinde las posibilidades diagnoacutesticas y de tratamiento de la perforacioacuten
de uacutelcera peacuteptica y que sirva de evidencia como sustento meacutedico legal
Unificar criterios en el diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el
adulto
Disminuir la morbi-mortalidad del paciente en quien se sospecha una perforacioacuten de uacutelcera
peacuteptica
Lo anterior favoreceraacute la mejora en la efectividad seguridad y calidad de la atencioacuten meacutedica contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razoacuten de ser de los servicios de salud
32 Objetivo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
9
La uacutelcera peacuteptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae Las uacutelceras gaacutestricas se dividen en proximales las que se encuentran en el cuerpo y las distales que se encuentra en el antro siendo la
localizacioacuten maacutes frecuente la curvatura menor Las uacutelceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior yo posterior del bulbo Los pacientes sometidos a cirugiacutea radical tipo Billroth I o
II desarrollan frecuentemente uacutelceras en el sitio de la anastomosis (Goldman 2011)
Uacutelcera peacuteptica es la denominacioacuten de la enfermedad ulcerosa confinada al estoacutemago y al duodeno resultante del dantildeo de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguiacuteneo
secrecioacuten de bicarbonato de la mucosa uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dantildeinos (infeccioacuten por H Pylori alcohol tabaco estado de choque AINES
esteroides desnutricioacuten e inmunosupresioacuten) (Goldman 2011)
33 Definicioacuten(es)
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
5
Cataacutelogo MaestroISSSTE-549-12
Profesionales de la salud
15 Meacutedicos Cirujanos Generales
Clasificacioacuten de la enfermedad
CIE-10 K 251 Uacutelcera gaacutestrica aguda con perforacioacuten K 261 Uacutelcera duodenal aguda con perforacioacuten
Categoriacutea de GPC 312 Segundo nivel
Usuarios potenciales
45 Enfermeras Generales 46 Enfermeras especializadas 47 Estudiantes 412 Meacutedicos Especialistas 413 Meacutedicos Generales 414 Meacutedicos Familiares
Tipo de organizacioacuten
desarrolladora
Poblacioacuten blanco 75 Adulto de 19 a 44 antildeos 76 Mediana Edad de 45 a 64 antildeos 77 Adultos mayores de 65 a 79 antildeos 78 Adultos mayores de 80 y maacutes antildeos 710 Mujer 79 Hombre
Fuente de financiamiento
Patrocinador 81 Gobierno Federal
Intervenciones y actividades
consideradas 38 Tratamiento Farmacoloacutegico 310 Tratamiento Quiruacutergico
Impacto esperado en salud
Contribuir a disminuir la morbi-mortalidad en pacientes con uacutelcera peacuteptica perforada
Metodologiacutea1
Adopcioacuten y elaboracioacuten (creacioacuten) de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica revisioacuten sistemaacutetica de la literatura recuperacioacuten de guiacuteas internacionales previamente elaboradas evaluacioacuten de la calidad y utilidad de las guiacuteasrevisionesotras fuentes seleccioacuten de las guiacuteasrevisionesotras fuentes con mayor puntaje seleccioacuten de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada seleccioacuten
o elaboracioacuten de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizadagt
Meacutetodo de validacioacuten y adecuacioacuten
Enfoque de la GPC ltEnfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la adopcioacuten de guiacuteas yo enfoque a responder preguntas cliacutenicas mediante la revisioacuten sistemaacutetica de evidencias en una guiacutea de nueva creacioacutengt Elaboracioacuten de preguntas cliacutenicas Meacutetodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de buacutesqueda (especificar cuaacuteles se utilizaron de los siguientes)
Revisioacuten sistemaacutetica de la literatura Buacutesquedas mediante bases de datos electroacutenicas Buacutesqueda de guiacuteas en centros elaboradores o compiladores Buacutesqueda en sitios Web especializados Buacutesqueda manual de la literatura
Nuacutemero de fuentes documentales revisadas 24 Guiacuteas seleccionadas 3 Revisiones sistemaacuteticas 7 Ensayos controlados aleatorizados 3 Reporte de casos 0 Otras fuentes seleccionadas 11
Validacioacuten del protocolo de buacutesqueda ltInstitucioacuten que validoacute el protocolo de buacutesquedagt Meacutetodo de validacioacuten Validacioacuten por pares cliacutenicos Validacioacuten interna ltInstitucioacuten que validoacute por pares cliacutenicosgt Revisioacuten institucional ltInstitucioacuten que realizoacute la revisioacutengt Validacioacuten externa ltInstitucioacuten que realizoacute la validacioacuten externagt Verificacioacuten final ltInstitucioacuten que realizoacute la verificacioacuten finalgt
Conflicto de intereacutes
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de intereacutes
Registro y actualizacioacuten
Registro ISSSTE-549-12 Fecha de actualizacioacuten 3 a 5 antildeos posterior a la fecha de su publicacioacuten
1 Para mayor informacioacuten sobre los aspectos metodoloacutegicos empleados en la construccioacuten de esta guiacutea se puede contactar al CENETEC
a traveacutes del portal wwwcenetecsaludgobmx
1 Clasificacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
6
1- iquestQueacute factores se asocian al desarrollo de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 2- iquestCuales son las manifestaciones cliacutenicas
3- iquestQueacute factores influyen en el pronoacutestico 4- iquestQueacute estudios auxiliares de diagnoacutestico se recomiendan para detectar una perforacioacuten de
uacutelcera peacuteptica
5- iquestCuaacutel es el manejo inicial del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 6- iquestEn queacute casos se indica manejo conservador en perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
7- iquestQueacute relacioacuten existe entre Helicobacter Pylori y perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 8- iquestCuaacutel es el papel de la endoscopia intervencionista en la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 9- iquestCuaacutel es el manejo quiruacutergico de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
10- iquestCuaacutel es la conducta adecuada cuando una uacutelcera gaacutestrica perforada se reporta con neoplasia
2 Preguntas a Responder
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
7
Despueacutes de la apendicitis perforada la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica es la segunda perforacioacuten abdominal maacutes frecuente su etiologiacutea es multifactorial incluye infeccioacuten por Helicobacter pylori uso de faacutermacos antiinflamatorios no-esteroides (AINEacutes) estreacutes tabaquismo dieta y geneacutetica
(Sanabria 2008)
Helicobacter pylori se encuentra presente en 70 a 90 de casos con uacutelcera duodenal y en 30 a 60 de pacientes con uacutelcera gaacutestrica Los estudios no invasivos para detectar el H Pylori son la
prueba de aliento prueba de antiacutegeno fecal y serologiacutea (Lee 2011)
Debido a la mejor terapia endoscoacutepica al empleo de antiaacutecidos y bloqueadores de aacutecido y al reconocimiento y tratamiento de infeccioacuten por Helicobacter Pylori el nuacutemero absoluto de
procedimientos quiruacutergicos por uacutelcera peacuteptica ha disminuido significativamente en las uacuteltimas tres deacutecadas Sin embargo en este periodo el iacutendice de cirugiacutea urgente para uacutelcera ha llegado hasta 44 de tal manera que las perforaciones permanecen relativamente sin cambios (Behman 2005)
La perforacioacuten se presenta en 2 a 10 de pacientes y la mortalidad general reportada es de 10
variando de 13 a 20 en pacientes ancianos esta cifra se eleva a 30 debido principalmente a las condiciones generales de este grupo de pacientes y al manejo postoperatorio La perforacioacuten se
presenta principalmente en personas de la tercera edad entre la 7ordf a 8ordf deacutecada de la vida con predominio 15 veces maacutes en hombres que en mujeres (Lee 2011)
Por orden de frecuencia la perforacioacuten se localiza en regioacuten pre piloacuterica (40) duodeno (28)
piacuteloro (13) y antro (5) (Thorsen 2011)
En el Hospital General de Meacutexico la uacutelcera perforada se localizoacute en la cara anterior de la regioacuten
prepiacuteloacuterica (564) en la cara anterior de la primera porcioacuten del duodeno (30) en la curvatura menor (10) y en la cara posterior de estoacutemago (66) (Montalvo 2011)
El tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada es quiruacutergico (Kocer 2007)
31 Justificacioacuten
3 Aspectos Generales
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
8
La Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica perforada en
pacientes adultos en el 2deg nivel de atencioacuten forma parte de las guiacuteas que integraraacuten el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica el cual se instrumentaraacute a traveacutes del Programa de Accioacuten Especiacutefico Desarrollo de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de acuerdo con las estrategias y liacuteneas de accioacuten
que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012
La finalidad de este cataacutelogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
cliacutenicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta guiacutea pone a disposicioacuten del personal del primer nivel de atencioacuten las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales sobre
Con sustento en la evidencia cliacutenica establecer criterios para diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en el adulto en el 2ordm nivel
Realizar una guiacutea que brinde las posibilidades diagnoacutesticas y de tratamiento de la perforacioacuten
de uacutelcera peacuteptica y que sirva de evidencia como sustento meacutedico legal
Unificar criterios en el diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el
adulto
Disminuir la morbi-mortalidad del paciente en quien se sospecha una perforacioacuten de uacutelcera
peacuteptica
Lo anterior favoreceraacute la mejora en la efectividad seguridad y calidad de la atencioacuten meacutedica contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razoacuten de ser de los servicios de salud
32 Objetivo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
9
La uacutelcera peacuteptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae Las uacutelceras gaacutestricas se dividen en proximales las que se encuentran en el cuerpo y las distales que se encuentra en el antro siendo la
localizacioacuten maacutes frecuente la curvatura menor Las uacutelceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior yo posterior del bulbo Los pacientes sometidos a cirugiacutea radical tipo Billroth I o
II desarrollan frecuentemente uacutelceras en el sitio de la anastomosis (Goldman 2011)
Uacutelcera peacuteptica es la denominacioacuten de la enfermedad ulcerosa confinada al estoacutemago y al duodeno resultante del dantildeo de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguiacuteneo
secrecioacuten de bicarbonato de la mucosa uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dantildeinos (infeccioacuten por H Pylori alcohol tabaco estado de choque AINES
esteroides desnutricioacuten e inmunosupresioacuten) (Goldman 2011)
33 Definicioacuten(es)
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
6
1- iquestQueacute factores se asocian al desarrollo de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 2- iquestCuales son las manifestaciones cliacutenicas
3- iquestQueacute factores influyen en el pronoacutestico 4- iquestQueacute estudios auxiliares de diagnoacutestico se recomiendan para detectar una perforacioacuten de
uacutelcera peacuteptica
5- iquestCuaacutel es el manejo inicial del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 6- iquestEn queacute casos se indica manejo conservador en perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
7- iquestQueacute relacioacuten existe entre Helicobacter Pylori y perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 8- iquestCuaacutel es el papel de la endoscopia intervencionista en la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica 9- iquestCuaacutel es el manejo quiruacutergico de una perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica
10- iquestCuaacutel es la conducta adecuada cuando una uacutelcera gaacutestrica perforada se reporta con neoplasia
2 Preguntas a Responder
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
7
Despueacutes de la apendicitis perforada la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica es la segunda perforacioacuten abdominal maacutes frecuente su etiologiacutea es multifactorial incluye infeccioacuten por Helicobacter pylori uso de faacutermacos antiinflamatorios no-esteroides (AINEacutes) estreacutes tabaquismo dieta y geneacutetica
(Sanabria 2008)
Helicobacter pylori se encuentra presente en 70 a 90 de casos con uacutelcera duodenal y en 30 a 60 de pacientes con uacutelcera gaacutestrica Los estudios no invasivos para detectar el H Pylori son la
prueba de aliento prueba de antiacutegeno fecal y serologiacutea (Lee 2011)
Debido a la mejor terapia endoscoacutepica al empleo de antiaacutecidos y bloqueadores de aacutecido y al reconocimiento y tratamiento de infeccioacuten por Helicobacter Pylori el nuacutemero absoluto de
procedimientos quiruacutergicos por uacutelcera peacuteptica ha disminuido significativamente en las uacuteltimas tres deacutecadas Sin embargo en este periodo el iacutendice de cirugiacutea urgente para uacutelcera ha llegado hasta 44 de tal manera que las perforaciones permanecen relativamente sin cambios (Behman 2005)
La perforacioacuten se presenta en 2 a 10 de pacientes y la mortalidad general reportada es de 10
variando de 13 a 20 en pacientes ancianos esta cifra se eleva a 30 debido principalmente a las condiciones generales de este grupo de pacientes y al manejo postoperatorio La perforacioacuten se
presenta principalmente en personas de la tercera edad entre la 7ordf a 8ordf deacutecada de la vida con predominio 15 veces maacutes en hombres que en mujeres (Lee 2011)
Por orden de frecuencia la perforacioacuten se localiza en regioacuten pre piloacuterica (40) duodeno (28)
piacuteloro (13) y antro (5) (Thorsen 2011)
En el Hospital General de Meacutexico la uacutelcera perforada se localizoacute en la cara anterior de la regioacuten
prepiacuteloacuterica (564) en la cara anterior de la primera porcioacuten del duodeno (30) en la curvatura menor (10) y en la cara posterior de estoacutemago (66) (Montalvo 2011)
El tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada es quiruacutergico (Kocer 2007)
31 Justificacioacuten
3 Aspectos Generales
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
8
La Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica perforada en
pacientes adultos en el 2deg nivel de atencioacuten forma parte de las guiacuteas que integraraacuten el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica el cual se instrumentaraacute a traveacutes del Programa de Accioacuten Especiacutefico Desarrollo de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de acuerdo con las estrategias y liacuteneas de accioacuten
que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012
La finalidad de este cataacutelogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
cliacutenicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta guiacutea pone a disposicioacuten del personal del primer nivel de atencioacuten las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales sobre
Con sustento en la evidencia cliacutenica establecer criterios para diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en el adulto en el 2ordm nivel
Realizar una guiacutea que brinde las posibilidades diagnoacutesticas y de tratamiento de la perforacioacuten
de uacutelcera peacuteptica y que sirva de evidencia como sustento meacutedico legal
Unificar criterios en el diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el
adulto
Disminuir la morbi-mortalidad del paciente en quien se sospecha una perforacioacuten de uacutelcera
peacuteptica
Lo anterior favoreceraacute la mejora en la efectividad seguridad y calidad de la atencioacuten meacutedica contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razoacuten de ser de los servicios de salud
32 Objetivo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
9
La uacutelcera peacuteptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae Las uacutelceras gaacutestricas se dividen en proximales las que se encuentran en el cuerpo y las distales que se encuentra en el antro siendo la
localizacioacuten maacutes frecuente la curvatura menor Las uacutelceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior yo posterior del bulbo Los pacientes sometidos a cirugiacutea radical tipo Billroth I o
II desarrollan frecuentemente uacutelceras en el sitio de la anastomosis (Goldman 2011)
Uacutelcera peacuteptica es la denominacioacuten de la enfermedad ulcerosa confinada al estoacutemago y al duodeno resultante del dantildeo de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguiacuteneo
secrecioacuten de bicarbonato de la mucosa uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dantildeinos (infeccioacuten por H Pylori alcohol tabaco estado de choque AINES
esteroides desnutricioacuten e inmunosupresioacuten) (Goldman 2011)
33 Definicioacuten(es)
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
7
Despueacutes de la apendicitis perforada la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica es la segunda perforacioacuten abdominal maacutes frecuente su etiologiacutea es multifactorial incluye infeccioacuten por Helicobacter pylori uso de faacutermacos antiinflamatorios no-esteroides (AINEacutes) estreacutes tabaquismo dieta y geneacutetica
(Sanabria 2008)
Helicobacter pylori se encuentra presente en 70 a 90 de casos con uacutelcera duodenal y en 30 a 60 de pacientes con uacutelcera gaacutestrica Los estudios no invasivos para detectar el H Pylori son la
prueba de aliento prueba de antiacutegeno fecal y serologiacutea (Lee 2011)
Debido a la mejor terapia endoscoacutepica al empleo de antiaacutecidos y bloqueadores de aacutecido y al reconocimiento y tratamiento de infeccioacuten por Helicobacter Pylori el nuacutemero absoluto de
procedimientos quiruacutergicos por uacutelcera peacuteptica ha disminuido significativamente en las uacuteltimas tres deacutecadas Sin embargo en este periodo el iacutendice de cirugiacutea urgente para uacutelcera ha llegado hasta 44 de tal manera que las perforaciones permanecen relativamente sin cambios (Behman 2005)
La perforacioacuten se presenta en 2 a 10 de pacientes y la mortalidad general reportada es de 10
variando de 13 a 20 en pacientes ancianos esta cifra se eleva a 30 debido principalmente a las condiciones generales de este grupo de pacientes y al manejo postoperatorio La perforacioacuten se
presenta principalmente en personas de la tercera edad entre la 7ordf a 8ordf deacutecada de la vida con predominio 15 veces maacutes en hombres que en mujeres (Lee 2011)
Por orden de frecuencia la perforacioacuten se localiza en regioacuten pre piloacuterica (40) duodeno (28)
piacuteloro (13) y antro (5) (Thorsen 2011)
En el Hospital General de Meacutexico la uacutelcera perforada se localizoacute en la cara anterior de la regioacuten
prepiacuteloacuterica (564) en la cara anterior de la primera porcioacuten del duodeno (30) en la curvatura menor (10) y en la cara posterior de estoacutemago (66) (Montalvo 2011)
El tratamiento de la uacutelcera peacuteptica perforada es quiruacutergico (Kocer 2007)
31 Justificacioacuten
3 Aspectos Generales
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
8
La Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica perforada en
pacientes adultos en el 2deg nivel de atencioacuten forma parte de las guiacuteas que integraraacuten el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica el cual se instrumentaraacute a traveacutes del Programa de Accioacuten Especiacutefico Desarrollo de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de acuerdo con las estrategias y liacuteneas de accioacuten
que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012
La finalidad de este cataacutelogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
cliacutenicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta guiacutea pone a disposicioacuten del personal del primer nivel de atencioacuten las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales sobre
Con sustento en la evidencia cliacutenica establecer criterios para diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en el adulto en el 2ordm nivel
Realizar una guiacutea que brinde las posibilidades diagnoacutesticas y de tratamiento de la perforacioacuten
de uacutelcera peacuteptica y que sirva de evidencia como sustento meacutedico legal
Unificar criterios en el diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el
adulto
Disminuir la morbi-mortalidad del paciente en quien se sospecha una perforacioacuten de uacutelcera
peacuteptica
Lo anterior favoreceraacute la mejora en la efectividad seguridad y calidad de la atencioacuten meacutedica contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razoacuten de ser de los servicios de salud
32 Objetivo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
9
La uacutelcera peacuteptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae Las uacutelceras gaacutestricas se dividen en proximales las que se encuentran en el cuerpo y las distales que se encuentra en el antro siendo la
localizacioacuten maacutes frecuente la curvatura menor Las uacutelceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior yo posterior del bulbo Los pacientes sometidos a cirugiacutea radical tipo Billroth I o
II desarrollan frecuentemente uacutelceras en el sitio de la anastomosis (Goldman 2011)
Uacutelcera peacuteptica es la denominacioacuten de la enfermedad ulcerosa confinada al estoacutemago y al duodeno resultante del dantildeo de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguiacuteneo
secrecioacuten de bicarbonato de la mucosa uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dantildeinos (infeccioacuten por H Pylori alcohol tabaco estado de choque AINES
esteroides desnutricioacuten e inmunosupresioacuten) (Goldman 2011)
33 Definicioacuten(es)
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
8
La Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica Tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica perforada en
pacientes adultos en el 2deg nivel de atencioacuten forma parte de las guiacuteas que integraraacuten el Cataacutelogo Maestro de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica el cual se instrumentaraacute a traveacutes del Programa de Accioacuten Especiacutefico Desarrollo de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica de acuerdo con las estrategias y liacuteneas de accioacuten
que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012
La finalidad de este cataacutelogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
cliacutenicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible
Esta guiacutea pone a disposicioacuten del personal del primer nivel de atencioacuten las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencioacuten de estandarizar las acciones nacionales sobre
Con sustento en la evidencia cliacutenica establecer criterios para diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en el adulto en el 2ordm nivel
Realizar una guiacutea que brinde las posibilidades diagnoacutesticas y de tratamiento de la perforacioacuten
de uacutelcera peacuteptica y que sirva de evidencia como sustento meacutedico legal
Unificar criterios en el diagnoacutestico y tratamiento de la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el
adulto
Disminuir la morbi-mortalidad del paciente en quien se sospecha una perforacioacuten de uacutelcera
peacuteptica
Lo anterior favoreceraacute la mejora en la efectividad seguridad y calidad de la atencioacuten meacutedica contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades que constituye el
objetivo central y la razoacuten de ser de los servicios de salud
32 Objetivo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
9
La uacutelcera peacuteptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae Las uacutelceras gaacutestricas se dividen en proximales las que se encuentran en el cuerpo y las distales que se encuentra en el antro siendo la
localizacioacuten maacutes frecuente la curvatura menor Las uacutelceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior yo posterior del bulbo Los pacientes sometidos a cirugiacutea radical tipo Billroth I o
II desarrollan frecuentemente uacutelceras en el sitio de la anastomosis (Goldman 2011)
Uacutelcera peacuteptica es la denominacioacuten de la enfermedad ulcerosa confinada al estoacutemago y al duodeno resultante del dantildeo de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguiacuteneo
secrecioacuten de bicarbonato de la mucosa uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dantildeinos (infeccioacuten por H Pylori alcohol tabaco estado de choque AINES
esteroides desnutricioacuten e inmunosupresioacuten) (Goldman 2011)
33 Definicioacuten(es)
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
9
La uacutelcera peacuteptica es un defecto de la mucosa por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae Las uacutelceras gaacutestricas se dividen en proximales las que se encuentran en el cuerpo y las distales que se encuentra en el antro siendo la
localizacioacuten maacutes frecuente la curvatura menor Las uacutelceras duodenales por lo regular se encuentran en la parte anterior yo posterior del bulbo Los pacientes sometidos a cirugiacutea radical tipo Billroth I o
II desarrollan frecuentemente uacutelceras en el sitio de la anastomosis (Goldman 2011)
Uacutelcera peacuteptica es la denominacioacuten de la enfermedad ulcerosa confinada al estoacutemago y al duodeno resultante del dantildeo de la mucosa por el desequilibrio entre los factores protectores (riego sanguiacuteneo
secrecioacuten de bicarbonato de la mucosa uniones intercelulares estrechas de la mucosa y recambio epitelial) y los factores dantildeinos (infeccioacuten por H Pylori alcohol tabaco estado de choque AINES
esteroides desnutricioacuten e inmunosupresioacuten) (Goldman 2011)
33 Definicioacuten(es)
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
10
Las recomendaciones sentildealadas en esta guiacutea son producto del anaacutelisis de las fuentes de informacioacuten
obtenidas mediante el modelo de revisioacuten sistemaacutetica de la literatura La presentacioacuten de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guiacuteas y demaacutes documentos seleccionados
corresponde a la informacioacuten disponible organizada seguacuten criterios relacionados con las caracteriacutesticas cuantitativas cualitativas de disentildeo y tipo de resultados de los estudios que las originaron
ltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultadagt oltEl nivel de las evidencias y la gradacioacuten de las recomendaciones se
mantienen respetando la escala seleccionada para ellogt Las evidencias se clasifican de forma numeacuterica y las recomendaciones con letras ambas en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza
El sistema de gradacioacuten utilizado en la presente guiacutea es ltSIGN gt
Tabla de referencia de siacutembolos empleados en esta guiacutea
E
R
Evidencia
Recomendacioacuten
Punto de Buena Praacutectica
4 Evidencias y Recomendaciones
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
11
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El tabaquismo el uso de antiinflamatorios no esteroideos y la infeccioacuten por Helicobacter Pylori son factores de riesgo para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica
1++ SIGN
Martin2005
Comparado con no fumadores fumar 15 cigarrillos al diacutea
aumenta maacutes del triple el riesgo de ulcera perforada
2++
SIGN Andersen 2000
El uso de AINES es el factor maacutes importante para la perforacioacuten de ulcera peacuteptica El riesgo de perforacioacuten aumenta con el uso simultaacuteneo de varios AINES o con el uso
de uno solo a dosis altas
1++ SIGN
Lunevicius 2005
Pacientes con uacutelcera peacuteptica que sean portadores de Helicobacter Pylori ameritan tratamiento de erradicacioacuten
A SIGN
Lunevicius 2005
Utilizar AINES en pacientes adultos mayores solo si hay una indicacioacuten clara
A SIGN
Lunevicius 2005
R
R
E
E
E
41 Factores de Riesgo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
12
Evidencia Recomendacioacuten
Nivel Grado
A pacientes con uso prolongado de AINES dar tratamiento
de proteccioacuten con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2
A
SIGN Lunevicius 2005
Ofrecer consejeriacutea para evitar yo abandonar el
tabaquismo
A
SIGN Lunevicius 2005
En pacientes que requieran manejo croacutenico con AINES yo
se encuentran bajo un reacutegimen terapeacuteutico de polifarmacia se debe administrar de manera concomitante inhibidores de la bomba de protones
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El siacutentoma principal es dolor abdominal (70 de los casos) inicialmente epigaacutestrico y posteriormente generalizado tipo
transfictivo intenso de inicio suacutebito se exacerba con los movimientos y se irradia hacia el abdomen bajo derecho o a hombros acompantildeado de distensioacuten abdominal y datos de
irritacioacuten peritoneal (567) voacutemito y deshidratacioacuten (50) oliguria (30) y choque seacuteptico (20)
2+
SIGN Montalvo 2011
Los siacutentomas iniciales se presentan en las primeras 2 horas de
haberse presentado la perforacioacuten entre 2 a 12 horas el dolor abdominal aumenta y es referido a hipogastrio y cuadrante
inferior derecho por la acumulacioacuten de fluidos gastroduodenales Despueacutes de 12 horas ademaacutes de aumentar el dolor el paciente presenta fiebre signos de hipovolemia y
distensioacuten abdominal
1+ SIGN
Lee 2011
E
E
42 Cuadro cliacutenico
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
13
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con perforacioacuten gaacutestrica o duodenal manifiestan dolor intenso y suacutebito debido a la raacutepida instalacioacuten de peritonitis quiacutemica seguida de una respuesta inflamatoria
sisteacutemica
1++ SIGN
Langell 2008
Estadiacutestica bioloacutegica y cliacutenicamente la distensioacuten abdominal
indica la cantidad de contaminacioacuten peritoneal y es uacutetil como predictor de complicacioacuten postoperatoria
2+
SIGN Sharma 2006
El diagnoacutestico de perforacioacuten se sospecha mediante el interrogatorio los hallazgos de la exploracioacuten fiacutesica y presencia de aire debajo del diafragma pero soacutelo se confirma
con la exploracioacuten quiruacutergica
2+
SIGN
Sharma 2006
A la exploracioacuten de abdomen hay datos de irritacioacuten peritoneal rigidez de la pared abdominal y disminucioacuten de
ruidos intestinales estos signos pueden enmascararse en pacientes mayores o inmunosuprimidos en los que toman
esteroides y en los que tomen analgeacutesicos narcoacuteticos
2+ SIGN
Sharma 2006
Realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten ante la presencia de uno o maacutes de los datos previamente mencionados e inicie manejo de estabilizacioacuten para su tratamiento definitivo
posterior
A SIGN
Kocer 2007
Paciente que se realice el diagnoacutestico cliacutenico de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica en el servicio de urgencias del segundo nivel de
atencioacuten se debe de canalizar una viacutea perifeacuterica con soluciones cristaloides administrar un inhibidor de la bomba
de protones o en su defecto un bloqueador H2 viacutea intravenosa y solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea General
Punto de buena praacutectica
En el servicio de urgencias ante la sospecha cliacutenica de
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no administrar analgeacutesicos ni antibioacuteticos
Punto de buena
praacutectica
R
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
14
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En toda rutina de laboratorio del servicio de urgencias de un segundo nivel de atencioacuten ante la sospecha de una uacutelcera peacuteptica perforada se debe solicitar biometriacutea hemaacutetica
quiacutemica sanguiacutenea electrolitos seacutericos tiempos de coagulacioacuten INR y examen general de orina
Punto de buena praacutectica
La instalacioacuten de viacuteas centrales en pacientes geriaacutetricos
pacientes que se encuentren con inestabilidad hemodinaacutemica o que cuenten con co-morbilidad cardiaca
Punto de buena
praacutectica
Pacientes mayores de 70 antildeos con co-morbilidad que como hallazgo endoscoacutepico se encuentre uacutelcera peacuteptica perforada
de maacutes de 24 horas de evolucioacuten se debe solicitar interconsulta al servicio de cirugiacutea general
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los factores de riesgo que influyen en la mortalidad son edad avanzada padecimientos concomitantes uso de AINES o
esteroides presencia de estado de choque antes del ingreso al hospital retraso en el tratamiento de maacutes de 24 horas calificacioacuten ASA III-IV y en algunos casos la localizacioacuten de la
uacutelcera
1+
SIGN Kocer 2007
En Meacutexico el 70 de pacientes acude al hospital despueacutes de 24 horas de iniciado el cuadro de estos 561 acude despueacutes de 48 horas
2+ SIGN
Montalvo 2011
E
E
43 factores pronoacutesticos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
15
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Un retraso de maacutes de 24 horas en la resolucioacuten de la uacutelcera peacuteptica perforada incrementa la letalidad 7 a 8 veces maacutes asiacute
como 3 veces maacutes el iacutendice de complicaciones
1+ SIGN
Kocer 2007
La localizacioacuten atiacutepica de la uacutelcera una perforacioacuten mayor de 6 mm de diaacutemetro y uacutelceras con bordes friables deben considerarse factores de riesgo en cirugiacutea laparoscoacutepica
1++ SIGN
Lunevicius2005
Para limitar el proceso abdominal y disminuir la respuesta sisteacutemica que puede evolucionar a sepsis y a choque seacuteptico
la estancia pre quiruacutergica del paciente con perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica no debe prolongarse maacutes de 12 horas
C SIGN
Montalvo 2011
La fluidoterapia debe de ser eneacutergica ante la perforacioacuten de una uacutelcera peacuteptica con cristaloides cuando menos 50 cckg con el objeto de mantener una tensioacuten arterial media de 65
mmHg y una presioacuten venosa central de 10-12 cm H2O
Punto de buena praacutectica
La transfusioacuten de hemoderivados soacutelo se recomienda si la
hemoglobina se encuentra debajo de 7 mgdl considerando siempre las condiciones cliacutenicas del paciente tras determinar
el grupo sanguiacuteneo Rh anaacutelisis de VIH HVB HVC
A SIGN
Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica
Medicina sin Fronteras 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La evaluacioacuten radioloacutegica inicial en busca de neumoperitoneo se efectuacutea con telerradiografiacutea de toacuterax y placa simple de
abdomen de pie si las condiciones lo permiten el paciente previamente debe colocarse de pie o sentado por 5 a 10
minutos
1++ SIGN
Langell2008
R
R
E
E
E
44 Diagnoacutestico 441 estudios de imagen
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
16
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Siacute existe la sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica perforada el
estudio diagnoacutestico de primera eleccioacuten es la tomografiacutea axial computarizada con medio de contraste hidrosoluble en busca
de aire libre intra abdominal o fuga de medio de contraste
1+
SIGN GPC SS2009
En caso de no contar con ella las placas simples y contrastadas con material hidrosoluble son una excelente
alternativa
A SIGN
GPC SS2009
Aunque no se compruebe la presencia de aire libre
subdiafragmaacutetico o fuga de medio de contraste mediante estudios de imagen ante la sospecha cliacutenica de uacutelcera
perforada con deterioro progresivo de las condiciones generales el paciente debe someterse a laparotomiacutea exploradora urgente
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo meacutedico inicial de la uacutelcera perforada incluye ayuno
estricto resucitacioacuten hiacutedrica con fluidos intravenosos inhibidores H2 o inhibidores de bomba de protones antibioacuteticos de amplio espectro succioacuten nasogaacutestrica y
manejo de la sepsis
2+
SIGN Millat2000
R
E
E
45 tratamiento 451 manejo inicial
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
17
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La terapia antimicrobiana debe cubrir bacterias enteacutericas gram negativas anaerobios flora oral y hongos
A SIGN
Lee 2011
Los analgeacutesicos se pueden indicar siempre y cuando se tenga
el diagnoacutestico de certeza el plan terapeacuteutico y valorando su gastrotoxicidad
Punto de buena
praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El manejo expectante se puede emplear en pacientes con bajo
riesgo sin enfermedades concomitantes sin evidencia de fuga en la tomografiacutea con material hidrosoluble o en su defecto en
la serie esoacutefago gastro duodenal con medio hidrosoluble y en aquellos sin deterioro cliacutenico
A
SIGN GPC SS2009
La conducta expectante debe ser intrahospitalaria supervisada y con revaloracioacuten frecuente del estado cliacutenico del paciente
A SIGN
GPC SS 2009
Si no hay respuesta en 12 horas se requeriraacute tratamiento
quiruacutergico
B
SIGN Crofts 1989
R
R
R
R
45 tratamiento 452 manejo conservador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
18
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El pronoacutestico de la uacutelcera peacuteptica perforada mejora si se
brinda el tratamiento en las primeras 6 horas de la perforacioacuten la morbimortalidad aumenta si se retrasa el manejo maacutes de 12 horas
1+
SIGN Lee 2011
El tratamiento de eleccioacuten en uacutelcera peacuteptica perforada es cirugiacutea con abordaje abierto o laparoscoacutepico
2+ SIGN
Millat 2000
El objetivo primario y maacutes importante de la uacutelcera perforada
es cerrar la perforacioacuten
1++
SIGN Lunevicius2005
El cierre primario de la uacutelcera peacuteptica es un procedimiento seguro y debe combinarse con tratamiento contra
Helicobacter pylori
2++ SIGN
Kocer 2007
La teacutecnica maacutes comuacuten para manejar la uacutelcera duodenal
perforada es la reparacioacuten con parche de epiploacuten comuacutenmente referida como parche de Graham u omentopexia mediante abordaje laparoscoacutepico o abierto
1+
SIGN Lee 2011
En pacientes con enfermedad ulcerosa secundaria a Helicobacter pylori o AINES no es necesario efectuar cirugiacutea
definitiva ya que frecuentemente la reparacioacuten con parche de graham y el manejo meacutedico de erradicacioacuten concomitante es suficiente
1+ SIGN
Lee 2011
La cirugiacutea radical disminuye la recidiva ulcerosa
2+ SIGN
Millat 2000
E
E
E
E
E
E
E
45 tratamiento 453 manejo quiruacutergico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
19
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La vagotomiacutea con piloroplastiacutea tiene un iacutendice de recurrencia de 10 a 15 y expone al paciente a complicaciones de
Dumping y todos los siacutendromes postgastrectomiacutea La vagotomiacutea de ceacutelulas parietales con parche de epiploacuten aunque
evita la mayoriacutea de estas complicaciones es teacutecnicamente maacutes difiacutecil y se asocia a altos iacutendices de recurrencia La vagotomiacutea con antrectomiacutea puede emplearse en gran
variedad de situaciones con un iacutendice de recurrencia muy bajo pero en relacioacuten a los demaacutes procedimientos se
acompantildea de mayor mortalidad quiruacutergica
1+
SIGN Lee 2011
La eleccioacuten del procedimiento definitivo dependeraacute de la experiencia del cirujano si existe poca experiencia en el
manejo de uacutelcera peacuteptica en cirugiacutea de emergencia la vagomotiacutea con piloroplastiacutea parece ser lo maacutes prudente
1+
SIGN Lee 2011
No existe diferencia estadiacutesticamente significativa entre cirugiacutea abierta o laparoscoacutepica de la uacutelcera peacuteptica perforada
en relacioacuten al tiempo de empleo de sonda nasogaacutetrica cantidad de liacutequidos intravenosos estancia hospitalaria
reinicio de la dieta escala del dolor en las primeras 24 horas de postoperatorio morbilidad iacutendice de re operacioacuten o mortalidad
2+ SIGN
Millat 2000
En manos experimentadas la reparacioacuten laparoscoacutepica
disminuye los requerimientos de liacutequidos parenterales y analgeacutesicos en el postoperatoria y el tiempo de empleo de sonda urinaria nasogaacutestrica y de drenajes abdominales Con
esta teacutecnica se reanuda la tolerancia a la dieta normal y la movilizacioacuten completa en forma temprana
2+
SIGN Bhogal 2008
El lavado peritoneal (miacutenimo tres litros de solucioacuten salina isotoacutenica) es un meacutetodo faacutecil objetivo y reproducible para
evaluar la extensioacuten de la contaminacioacuten ademaacutes de tener efectos terapeacuteuticos
2++ SIGN
Boey 1982
E
E
E
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
20
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En pacientes con sospecha de perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica se sugiere intervencioacuten quiruacutergica temprana con la teacutecnica quiruacutergica disponible en la unidad en cuanto las condiciones
del paciente lo permitan
C SIGN
Millat 2000
La uacutelcera peacuteptica duodenal perforada debe ser manejada con
cierre primario y parche de epiploacuten medicamentos anti -secretorios y antibioacuteticos para erradicar Helicobacter Pylori
B
SIGN Kauffman 2000
Cuando sea posible llevarlo a cabo y las condiciones generales del paciente lo permitan se debe realizar un procedimiento definitivo de primera instancia
C SIGN
Montalvo 2011
La cirugiacutea abierta se recomienda en
a) Paciente inestable con perforacioacuten y sangrado simultaacuteneo b) Paciente con choque a la admisioacuten
c) Atencioacuten tardiacutea maacutes de 24 horas
d) Paciente con comorbilidad cardiovascular o respiratoria que comprometa la habilidad del paciente para tolerar el
pneumoperitoneo
e) Pacientes con antecedente de cirugiacutea abdominal que pudiera dificultar el acceso por laparoscopiacutea
f) Localizacioacuten poco accesible de la uacutelcera (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
g) Perforacioacuten mayor de 6 mm (conversioacuten de cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
h) Uacutelcera con bordes friables o infiltrativos (conversioacuten de
cirugiacutea laparoscoacutepica a abierta)
A
SIGN Lunevicius 2005
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
21
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Se deben irrigar con solucioacuten salina los espacios subfreacutenicos correderas parietocoacutelicas y la cavidad peacutelvica Algunos autores recomiendan dejar drenaje peritoneal
A SIGN
Lunevicius2005
Se recomienda el uso de aspiracioacuten nasogaacutestrica por al menos
24 horas
A
SIGN Lunevicius2005
Se puede retirar la sonda nasogaacutestrica en el posquiruacutergico ya que se corrobore que el paciente no tenga datos de sangrado distensioacuten abdominal y tolere la viacutea oral
Punto de buena praacutectica
El lavado de la cavidad debe de ser por lo menos de 3000 cc
con cristaloides no glucosados e isotoacutenicos y no se debe de emplear irritantes como isodine o peroacutexido de hidroacutegeno
Consenso de
grupo de trabajo
Pacientes que en el posquiruacutergico evolucionen con inestabilidad hemodinaacutemica y compromiso abdominal se deben de re intervenir en busca de dehiscencia de la rafia o de
la anastomosis o en busca de uacutelceras sincroacutenicas
Punto de buena praacutectica
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
El carcinoma gaacutestrico perforado es una condicioacuten poco frecuente en la mayoriacutea de casos no se sospecha como causa de perforacioacuten antes de la laparotomiacutea de urgencia y el
diagnoacutestico de malignidad se hace en el examen patoloacutegico postoperatorio
2- SIGN
Roviello 2006
R
R
R
E
45 tratamiento 454 manejo de la ulcera peacuteptica con neoplasia
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
22
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
La perforacioacuten por neoplasia primaria es por infiltracioacuten tumoral local reemplazo de la histologiacutea normal diseminacioacuten tumoral yo hipervascularidad seguida de isquemia necrosis y
perforacioacuten
1++ SIGN
Langell 2008
El iacutendice de malignidad en perforaciones gaacutestricas es de 4 a
14
1+
SIGN Lee 2011
La edad promedio de 65 antildeos o mayor en presencia de uacutelcera gaacutestrica deben hacer sospechar al cirujano la presencia de caacutencer gaacutestrico perforado
C SIGN
Roviello 2006
Si se tiene el recurso de un patoacutelogo en toda perforacioacuten
gaacutestrica se debe tomar biopsia de la uacutelcera
C
SIGN Roviello 2006
En casos de uacutelcera gaacutestrica perforada estaacute indicado realizar biopsia o escisioacuten de la uacutelcera cuando sea posible y la reparacioacuten del defecto con parche de epiploacuten mediante
abordaje laparoscoacutepico o abierto
A SIGN
Lee 2011
Cuando no es posible efectuar estudio transoperatorio o el
diagnoacutestico es incierto efectuar cierre primario si en el postoperatorio el reporte patoloacutegico definitivo es caacutencer re intervenir al paciente
A
SIGN Langell 2008
En caso de caacutencer gaacutestrico documentado que se perfora se debe realizar reseccioacuten gaacutestrica y diseccioacuten ganglionar a menos que el paciente este hemodinaacutemicamente inestable o
que la lesioacuten sea irresecable
A SIGN
Langell 2008
En primer nivel ante cualquier dato cliacutenico que sugiera
perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica enviar de forma inmediata al servicio de urgencias para un manejo oportuno
Punto de buena
praacutectica
R
R
R
R
R
E
E
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
23
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Los pacientes con sospecha cliacutenica de uacutelcera peacuteptica
perforada generalmente no deben ser sometidos a endoscopia de tracto gastrointestinal alto
1++
SIGN ASGE 2010
Actualmente no se recomienda la terapia endoscoacutepica con grapas mecaacutenicas para el manejo de la perforacioacuten aguda
A SIGN
ASGE 2010
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
Existe una prevalencia de 80 de infeccioacuten de H Pylori y
uacutelcera peacuteptica su presencia aumenta el riesgo de recurrencia de la complicacioacuten
2++
SIGN Behrman 2005
El manejo meacutedico para erradicar el Helicobacter Pylori favorece la resolucioacuten permanente de una diaacutetesis ulcerosa
futura sin necesidad de terapia antiaacutecida a largo plazo o de intervencioacuten quiruacutergica
2++ SIGN
Enders 2000
Despueacutes de un antildeo la recurrencia de la uacutelcera es
significativamente menos comuacuten en pacientes tratados con terapia para Helicobacter pylori que en aquellos que
recibieron solo omeprazol (48 vs 381)
1++
SIGN Langell 2008
E
E
E
47 Helicobacter pylori y uacutelcera peacuteptica
R
E
46 Endoscopia Intervencionista
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
24
Evidencia Recomendacioacuten Nivel Grado
En el postoperatorio de uacutelcera peacuteptica perforadas se debe detectar la presencia de Helicobacter pylori y en caso necesario iniciar tratamiento de erradicacioacuten
B SIGN
Behrman 2005
En la mayoriacutea de pacientes el cierre primario con parche y el
manejo para erradicar Helicobacter Pylori es suficiente para reducir el riesgo de ulcera recurrente
B
SIGN Behrman 2005
La realizacioacuten de cirugiacutea inmediata de reduccioacuten de aacutecido no es necesaria a menos que existan complicaciones concurrentes como sangrado u obstruccioacuten
B SIGN
Enders 2000
Una vez resuelta la urgencia es necesaria la buacutesqueda de
Helicobacter pylori mediante biopsia por endoscopia o serologiacutea y su erradicacioacuten si procede
Punto de buena
praacutectica
Ante la perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica y presencia de Helicobacter Pylori recomendamos utilizar los esquemas
extendidos de 14 diacuteas
Punto de buena praacutectica
Paciente con cirugiacutea por perforacioacuten de uacutelcera peacuteptica realizar endoscopias de control por lo menos al mes a los tres y seis
meses
Consenso de grupo de Trabajo
R
R
R
R
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
25
La buacutesqueda sistemaacutetica de informacioacuten se enfocoacute a documentos obtenidos acerca de la temaacutetica Tratamiento de la perforacioacuten de la uacutelcera peacuteptica en pacientes adultos en el 2ordm nivel de atencioacuten La buacutesqueda se realizoacute en PubMed y en el listado de sitios Web para la buacutesqueda de Guiacuteas
de Praacutectica Cliacutenica Criterios de inclusioacuten
Documentos escritos en espantildeol e ingleacutes
Documentos publicados los uacuteltimos 5 antildeos o en caso de encontrarse escasa o nula
informacioacuten documentos publicados los uacuteltimos 10 antildeos
Documentos enfocados en el tratamiento de uacutelcera peacuteptica perforada Criterios de exclusioacuten
Documentos escritos en otro idioma que no sea espantildeol o ingleacutes Estrategia de buacutesqueda
Primera Etapa Esta primera etapa consistioacute en buscar documentos relacionados al temalttema de la guiacuteagt en
PubMed Las buacutesquedas se limitaron a humanos documentos publicados durante los uacuteltimos 5 antildeos en idioma ingleacutes o espantildeol del tipo de documento de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica y se utilizaron teacuterminos validados del MeSh Se utilizoacute el teacutermino Peptic Ulcer Perforation Esta etapa de la
estrategia de buacutesqueda dio 1 resultado
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20070618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
1
51 Protocolo de Buacutesqueda
5 Anexos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
26
Algoritmo de buacutesqueda
1 peptic ulcer perforation
2 complications [Mesh] 3 diagnosis [Mesh]
4 surgery [Mesh] 5 therapy [Mesh] 6 2 or 3 or4 or 5
7 1 and 6 8 20070618 [PDat] 20120615 [PDat]
9 7 and 8 10 humans [MeSH Terms] 11 9 and 10
12 English[lang] 13 Spanish[lang]
14-12 or 13 15-11 and 14 16- Practice Guideline[ptyp]
17-Guideline[ptyp] 18-16 or 17
19-15 and 18 20- adults +19 years 21-19 and 20
22-1 and (2 or 3 or4 or 5)and 8and10 and (12 or 13)and(16 or17)and 20
Se argumenta extender la buacutesqueda a 10 antildeos en caso de no encontrarse informacioacuten o de ser eacutesta
muy escasa y se indica cuaacutentos resultados se obtuvieron y de eacutestos cuaacutentos se utilizaron
Buacutesqueda Resultado
( Peptic Ulcer Perforationcomplications [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationdiagnosis [Mesh] OR Peptic Ulcer Perforationsurgery [Mesh] OR
Peptic Ulcer Perforationtherapy [Mesh]) AND ( 20020618 [PDat] 20120615 [PDat] AND humans [MeSH Terms] AND (Practice
Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]))
0
Segunda Etapa no aplica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
27
Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos aplica la Segunda Etap a)
En esta etapa se realizoacute la buacutesqueda en sitios Web en los que se buscaron Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica con el teacutermino Peptic Ulcer Perforation A continuacioacuten se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracioacuten de la guiacutea
Sitios Web de resultados obtenidos de documentos utilizados
wwwspringerlinkco
m
35 2
wwwncbinlmnihgo
v
432 12
wwwbiomedcentral
com
1 1
wwwcochranecom 1 1
wwwmedigraphicco
m
1 1
wwwcenetecgobm
x
1 1
onlinelibrarywileyco
m
1 1
archsurgjamanetwor
kcomarticle
1 1
wwwasgeorg 1 1
wwwjstororg 1 1
appswhointmedici
nedocsdocuments 2 2
Total 477 24
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
28
Clasificacioacuten SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para
Incluir los Estudios de Pruebas Diagnoacutesticos
Niveles de Evidencia
1++ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo
1+ Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos bien realizados con poco riesgo
de sesgo
1- Meta anaacutelisis revisiones sistemaacuteticas de ensayos cliacutenicos o ensayos cliacutenicos con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones sistemaacuteticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnoacutesticas de
alta calidad estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas de alta calidad con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2+ Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnoacutesticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacioacuten causal
2- Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnoacutesticas con alto riesgo de sesgo
3 Estudios no analiacuteticos como informes de casos y series de casos
4 Opinioacuten de expertos
Niveles de Recomendacioacuten
A
Al menos un metaanaacutelisis revisioacuten sistemaacutetica o ensayo cliacutenico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacioacuten diana de la Guiacutea o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados
como 1+ y con gran consistencia entre ellos
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++ directamente aplicable a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea y que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ oacute 1+
C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacioacuten diana de la Guiacutea que demuestran gran consistencia entre ellos o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++
D Evidencia de nivel 3 oacute 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Consenso del equipo redactor
52 Escalas de Gradacioacuten
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
29
Diagnoacutestico
Paciente con dolor epigaacutestrico transfictivo
intenso inicio suacutebito exacerba con
movimientos irradiado a abdomen bajo u
hombros
+
Factores de riesgo
Interrogatorio y
exploracioacuten fiacutesica
minuciosa
Sospecha de ulcera
peacuteptica
Investigar otras causas
de dolor abdominal
agudo
Solicitar BHQSTPTPT
INRES
iquestSe cuenta con
TACSolicitar RX de
toacuterax y abdomen
Existe fuga de
medio de contraste
Existe aire libre
subdiafragmatico
Laparotomiacutea
exploradora
Observacioacuten
estrecha en
hospitalizacioacuten
NOSI
SI
NONO
SI
SI
NO
53 Diagramas de Flujo
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
30
Tratamiento
Paciente con diagnostico de
Ulcera Peptica Perforada
Cuentan con
Laparoscopia
Laparotomiacutea
Exploradora
Laparoscopia
Diagnostica y
Terapeutica
Identificacioacuten de
perforacioacuten
duodenal gastrica
Cierre primario yo
parche de epiploacuten
Cierre + cirugiacutea
antisecretora
Se cuenta con
estudio
transoperatorio de
patologiacutea
Toma de biopsia
Y
Cierre primario
Buacutesqueda de Hpylori
en el postoperatorio
Control endoscoacutepico
136 meses
Reseccioacuten y
diseccioacuten
ganglionar
Cierre
primario
Reporte
benigno
NO SI
NO SI
SI NO
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
31
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de ltnombre del padecimiento del Cuadro Baacutesico Sectorial
Clave Principio activo
Dosis recomendada
Presentacioacuten Tiempo Efectos adversos Interacciones Contraindicaciones
5186 Omeprazol Una tableta o
gragea cada 12 o
24 horas
tableta o
gragea o
caacutepsula20 mg Envase con 7 oacute
14 oacute 28
tabletas
dos a
cuatro
semanas
Diarrea
estrentildeimiento naacuteusea
voacutemito y flatulencia hepatitis
ginecomastia y
alteraciones
menstruales
hipersensibilidad cefalea
Puede retrasar la
eliminacioacuten del
diazepam de la fenitoiacutena y de otros
faacutermacos que se
metabolizan en
hiacutegado por el
citocromo P450 altera la absorcioacuten del
ketoconazol y
claritromicina
Hipersensibilidad a los faacutermacos
55 tabla de Medicamentos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
32
Anastomosis conexioacuten quiruacutergica entre dos estructuras usualmente tubulares como asa intestinal
estructuras vasculares o nervios
Carbapeneacutemicos producto de la fermentacioacuten de varias cepas de streptomicetos los maacutes
conocidos son tienamicina imipenem y meropenem son inhibidores potentes de las betalactamasas
Dehiscencia apertura espontaacutenea de una zona previamente cerrada con sutura quiruacutergica
Endoscopia exploracioacuten visual directa del conductos del organismo mediante un endoscopio
Helicobacter pylori bacteria espiral Gram negativa que maacutes infecta al ser humano puede subsistir en el aacutecido clorhiacutedrico y causar gastritis croacutenica uacutelcera peacuteptica y caacutencer de estoacutemago
Parche de Graham cierre primario de una uacutelcera peacuteptica en uno o dos planos reforzado con epiploacuten mediante suturas o grapado
Parche de epiploacuten cierre de una uacutelcera peacuteptica utilizando soacutelo el epiploacuten sin cierre primario de la
uacutelcera
Perforacioacuten aguda de uacutelcera es la ruptura de la base de una uacutelcera previamente existente por
aumento de la secrecioacuten aacutecido peacuteptica y por la disminucioacuten de la resistencia de la mucosa y de la pared que provoca salida de contenido gastrointestinal a la cavidad peritoneal produciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis con todo su cortejo asintomaacutetico que si tratamiento adecuado
en corto periodo de tiempo lleva al enfermo a un estado de shock y a la muerte
Piloroplastiacutea procedimiento de drenaje gaacutestrico que consiste en ampliar el piacuteloro incidieacutendolo en
forma longitudinal y cerraacutendolo en forma transversal en uno o dos planos
Prevalencia nuacutemero de casos de una enfermedad o evento en una poblacioacuten y en un momento dado
Serie esoacutefago gastro duodenal estudio radioloacutegico de doble contraste (bario o contraste hidrosoluble) del tracto digestivo superior
Sonda nasogaacutestrica tubo -habitualmente de plaacutestico hule o PVC que se introduce a traveacutes de la nariz (o la boca) en el estoacutemago pasando por el esoacutefago para administrar nutricioacuten parenteral descomprimir el estoacutemago o efectuar lavado gaacutestrico
Tomografiacutea axial computada tambieacuten denominada escaacutener es una teacutecnica de imagen meacutedica que utiliza radiacioacuten X para obtener cortes o secciones de objetos anatoacutemicos con fines diagnoacutesticos
Tracto digestivo alto porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde la arcada dental hasta aacutengulo de Treitz
Tracto digestivo bajo porcioacuten del tubo digestivo que abarca desde el aacutengulo de Treitz hasta el
margen anal
6 Glosario
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
33
Uacutelcera defecto de la integridad de una mucosa
Uacutelcera peacuteptica defecto de la mucosa gaacutestrica o duodenal por lo menos de 05 cm de diaacutemetro (lesiones menores se les denomina erosiones) que penetra la muscularis mucosae causadas por
desequilibrio entre los factores protectores y los dantildeinos
Vagotomiacutea seccioacuten completa de los nervios vagos anterior y posterior que discurren paralelamente al esoacutefago abdominal entrando en el hiato esofaacutegico procedentes del mediastino puede ser
troncular parietal o supraselectiva
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
34
1 Andersen IB Jorgensen T Bonnevie O Gronbaeligk M Sorensen T Smoking and Alcohol Intake as Risk Factors for Bleeding and Perforated Peptic Ulcers A Population-Based Cohort
Study Epidemiology 2000 11 (4)434-439 2 American Society for Gastrointestinal Endoscopy The role of endoscopy in the
management of patients with peptic ulcer disease Gastroint Endosc 2010 71 (4) 663-
668 3 Behrman SW Management of Complicated Peptic Ulcer Disease Arch Surg 2005
140201-208 4 Bhogal RH Athwal R Durkin D Deakin M Cheruvu CN Comparison between open and
laparoscopic repair of perforated peptic ulcer disease World J Surg 2008 32(11)2371-4
Boey J Wong J Ong JB A Prospective Study of Operative Risk Factors in Perforated Duodenal Ulcers Ann Surg 1982 195 (3) 265-269
5 Crofts TJ Park KG Steele RJ Chung SS Li AK A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer N Engl J Med 1989 320(15) 970-3
6 Diagnoacutestico y Tratamiento de la Uacutelcera Peacuteptica Complicada Conceptos Baacutesicos Meacutexico Instituto Mexicano del Seguro Social 2009
7 Enders KW Ng YH Lam Joseph JY Sung Yung BN KF To Angus CW Chan Danny WH Lee Bonita KB Law James YW Lau Thomas KW Ling PhDsect WY Lau SC Sydney Chung Eradication of Helicobacter pylori Prevents Recurrence of Ulcer After Simple
Closure of Duodenal Ulcer Perforation Randomized Controlled Trial Ann Surg 2000 231 (2) 153 158
8 Goldman Lee Kuipers E Blaser M Acid peptic disease Cap 141 EnCecil Medicine24th
edition2011 and Andrew Ischafer Edition onlinelibrarywileycom
9 Guiacutea cliacutenica y terapeacuteutica Medicina sin Fronteras Edicioacuten 2010 11 Kauffman GL Jr Duodenal ulcer disease treatment by surgery antibiotics or both Adv
Surg 2000 34 121-35 11 Kocer B Surmeli S Solak C Unal B Bozkurt B Yildirim O Dolapci M Cengiz O Factors
affecting mortality and morbidity in patients with peptic ulcer perforation J Gastroenterol
Hepatol2007 22(4) 565-570 12 Langell JT Mulvihill SJ Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen Med Clin N
Am 2008 92 599 625 14 Lee CW Sarosi JA Jr Emergency Ulcer Surgery Surg Clin North Am 2011 91(5) 1001-
1013
14 Lunevicius R Morkevicius M Management strategies early results benefits and risk factors of laparoscopic repair of perforated peptic ulcer World J Surg 2005 29(10)
1299-310 15 Lunevicius R Morkevicius M Systematic Review Comparing laparoscopic and open repair
for perforated peptic ulcer Br J Surg 2005 92 (10) 1195-1207
16 Martin R Surgical Management of Ulcer Disease Surg Clin N Am 2005 (85) 907 929
7 Bibliografiacutea
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
35
18 Millat B Fingerhut A Borie F Surgical treatment of complicated duodenal ulcers controlled
trials World J Surg 2000 24 (3) 299-306
18 Montalvo-Javeacute E E Corres-Sillas O Athieacute-Gutieacuterrez C Factores asociados con
complicaciones posoperatorias y mortalidad en uacutelcera peacuteptica perforada Cir Cir 2011 79141-148
21 Roviello F Rossi S Marrelli D De Manzoni G Pedrazzani C Morgagni P Giovanni Corso C
Pinto E Perforated gastric carcinoma a report of 10 cases and review of the literatura World J Surg Oncol 2006 4 19
20 Sanabria AE Morales CH Villegas MI Reparacioacuten laparoscoacutepica para la uacutelcera peacuteptica
perforada En La Biblioteca Cochrane Plus 2008 Nuacutemero 2 Oxford Update Software Ltd
21 Sharma SS Mamtani MR Sharma MS Kulkarni H A prospective cohort study of
postoperative complications in the management of perforated peptic ulcer BMC Surgery 2006 68
22 24 Thorsen K Glomsaker TB Von Meer A Soreide K Soreide JA Trends in Diagnosis and
Surgical Management of Patients with Perforated Peptic Ulcer J Gastrointest Surg 2011 151329 1335
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
36
Se agradece a las autoridades del ISSSTE (HG Dariacuteo Fernaacutendez Fierro) las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolloacute la presente guiacutea asistiera a los eventos de capacitacioacuten en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines coordinados por el
personal del Departamento de Programas Sectoriales y el apoyo en general al trabajo de los autores
Asimismo se agradece a las autoridades del HG Tacuba que participoacute en los procesos de validacioacuten
interna su valiosa colaboracioacuten de esta guiacutea
8 Agradecimientos
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
37
Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud CENETEC
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud Dra Selene Martiacutenez Aldana Subdirectora de GPC
Dr Pedro Nieves Hernaacutendez Subdirector para la Gestioacuten de GPC Dra Sandra Danaheacute Diacuteaz Franco Depto de Validacioacuten y Normatividad de GPC
Dra Maricela Saacutenchez Zuacutentildeiga Depto de Apoyo Cientiacutefico para GPC Lic Juan Ulises San Miguel Medina Depto de Coord de Centros de Desarrollo de GPC Lic Alonso Max Chagoya Aacutelvarez Investigacioacuten Documental
Lic Luis Manuel Hernaacutendez Rojas Revisioacuten Editorial Dra Gilda Morales Pentildea Coordinacioacuten de Avances Sectoriales
Dr Eric Romero Arredondo Coordinador de Guiacuteas de Cirugiacutea Dr Arturo Ramiacuterez Rivera Coordinador de Guiacuteas de Pediatriacutea Dr Jesuacutes Ojino Sosa Garciacutea Coordinador de Guiacuteas de Medicina interna
Dra Jovita Lorraine Caacuterdenas Hernaacutendez Coordinadora de Guiacuteas de Gineco-obstetricia
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Dr Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico Dr Sergio B Barragaacuten Padilla Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalaria
Dr Leobardo Goacutemez Torres Jefe de Servicio Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez Responsable del Departamento de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesora de la Metodologiacutea de Guiacuteas de Praacutectica C Lic Yoseli Guzmaacuten Pina Apoyo Administrativo
9 Comiteacute Acadeacutemico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
38
Directorio sectorial
Secretariacutea de Salud SSA
Mtro Salomoacuten Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS
Mtro Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los
Trabajadores del Estado ISSSTE
Lic Sergio Hidalgo Monroy portillo
Director General del ISSSTE
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
DIF
Lic Mariacutea Cecilia Landerreche Goacutemez Moriacuten
Titular del DIF
Petroacuteleos Mexicanos PEMEX
Dr Juan Joseacute Suaacuterez Coppel
Director General de PEMEX
Secretariacutea de Marina SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretariacutea de la Defensa Nacional SEDENA
General Guillermo Galvaacuten Galvaacuten Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General CSG
Dr Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Directorio del centro desarrollador
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los
Trabajadores del estado
Dr Rafael Castillo Arriaga
Director Meacutedico
Dr Sergio B Barragaacuten Padilla
Subdirector de Regulacioacuten y Atencioacuten Hospitalar ia
Dr E Leobardo Goacutemez torres Jefe de Servicios
Mtra Patricia Reynoso Hernaacutendez
Encargada del depto de Programas Sectoriales
Dra Ana Araceli Ayala Montes de Oca
Asesor del Desarrollo Metodoloacutegico de Guiacuteas de Praacutectica
Cliacutenica
LIC Yoseli Guzmaacuten Pina
Apoyo Administrativo
10 Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
39
Dr Germaacuten Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracioacuten y Desarrollo del Sector Salud
Presidente
Dr Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencioacuten y Promocioacuten de la Salud
Titular
Dr Romeo Rodriacuteguez Suaacuterez Titular de la Comisioacuten Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro David Garciacutea Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccioacuten Social en Salud Titular
Dr Alfonso Petersen Farah Secretario Teacutecnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr Alberto Lifshitz Guinzberg Secretario Teacutecnico del Consejo de Salubridad General
Titular
Dr Pedro Rizo Riacuteos Director General Adjunto de Priorizacioacuten del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada M C Aacutengel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretariacutea de la Defensa Nacional
Titular
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval M C Uroacutelogo Rafael Aacutengel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretariacutea de Marina Armada de Meacutexico
Titular
Dr Santiago Echevarriacutea Zuno Director de Prestaciones Meacutedicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr Joseacute Rafael Castillo Arriaga Director Meacutedico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr Viacutector Manuel Vaacutezquez Zaacuterate Subdirector de Servicios de Salud de Petroacuteleos Mexicanos
Titular
Lic Guadalupe Fernaacutendez Vega AlbaFull Directora General de Rehabilitacioacuten y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dra Martha Griselda del Valle Cabrera Directora General de Integracioacuten Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr Joseacute Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Meacutedico
Titular
Dr Francisco Hernaacutendez Torres Director General de Calidad y Educacioacuten en Salud
Titular
Dr Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacioacuten del Desempentildeo
Titular
Lic Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacioacuten en Salud
Titular
M en A Mariacutea Luisa Gonzaacutelez Reacutetiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnoloacutegica en Salud
Titular y Suplente del presidente del CNGPC
Dr Norberto Trevintildeo Garciacutea Manzo Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2012-2013
Dr Germaacuten Tenorio Vasconcelos Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Titular 2012-2013
Dr Jesuacutes Fragoso Bernal Secretario de Salud yDirector General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Titular 2012-2013
Dr David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Cirugiacutea
Titular
Dra Mercedes Juan Loacutepez Presidente Ejecutivo de la Fundacioacuten Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dra Sara Corteacutes Bargalloacute Presidenta de la Asociacioacuten Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Dr Francisco Pascual Navarro Reynoso Presidente de la Asociacioacuten Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Ing Ernesto Dieck Assad Presidente de la Asociacioacuten Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
11 Comiteacute Nacional de Guiacuteas de Praacutectica Cliacutenica
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico
Tratamiento de la Perforacioacuten de la Uacutelcera Peacuteptica en Pacientes Adultos
en el 2deg Nivel de Atencioacuten
40
Dr Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencioacuten a la Salud
Asesor Permanente
Dra Mercedes Maciacuteas Parra Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatriacutea
Invitado
Dr Esteban Hernaacutendez San Romaacuten Director de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas en Salud CENETEC
Secretario Teacutecnico