evaluación neuropsicológica en adultos

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Evaluación neuropsicológicaen adultos

E. Eusop-Roussel, P. Colliot

El objetivo de la exploración neuropsicológica es evaluar el funcionamiento cognitivo des-pués de una lesión cerebral adquirida o del desarrollo, en cualquier persona que presentesíntomas y/o dificultades cognitivas. En este artículo se describe la realización de unaexploración neuropsicológica en adultos, abordando los problemas fundamentales: laelección de los tests, la interpretación de los resultados, la comunicación de los resulta-dos al paciente y los aspectos a menudo controvertidos. La evaluación del funcionamientocognitivo no es anodina, pues concierne a la integridad de la persona; por tanto, debeser respetuosa con las exigencias clínicas, con una preocupación ética y al servicio delinterés clínico del paciente. Se trata de un proceso complejo que se lleva a cabo a la luzde los conocimientos neurológicos, derivado de los paradigmas de la psicología expe-rimental y asociado a los modelos teóricos procedentes de la psicología cognitiva. Laevaluación neuropsicológica puede contemplarse bajo dos ángulos complementarios: laevaluación cognitiva y la evaluación funcional. En este artículo se abordan, de forma noexhaustiva, las herramientas utilizada en estos dos enfoques: los tests psicométricos, larealidad virtual, los cuestionarios y las escalas de observación.© 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Estudio neuropsicológico; Tests psicométricos; Cognición

Plan

■ Introducción 1■ Proceso de evaluación 2

Anamnesis 2Elección de los tests 2Condiciones, límites y exigencias de la realización de tests 3Interpretación de los resultados 3Entrega del estudio 3

■ Tests psicométricos 3Escalas de evaluación del funcionamiento cognitivo 4Exploración de las funciones básicas (atención, velocidadde tratamiento y memoria de trabajo) 4Exploración de los sistemas mnésicos 6Exploración del lenguaje 7Exploración del tratamiento visuoespacial 8Exploración de las praxias 8Exploración de las funciones ejecutivas 9Tests informatizados 9

■ Evaluación funcional 10Observación clínica 10Autoheterocuestionarios, listas de comprobación,escalas 10Representación de situaciones reales 10Situaciones de exposición (realidad virtual) 11

■ Conclusión 11

� IntroducciónLa neuropsicología es una ciencia que se sitúa en el

punto de encuentro de la neurología, la psicología ylas neurociencias cognitivas. La evaluación neuropsico-lógica tiene como objetivo comprender la naturaleza y laexpresión de las conductas, así como establecer la rela-ción con los sustratos neurológicos. En la práctica clínica,es una herramienta diagnóstica y permite recoger datossobre los trastornos, pero también sobre las capacidadesresiduales funcionales. Asimismo, proporciona informa-ciones para elaborar una estrategia de rehabilitación y demedición de la eficacia de los tratamientos. Por otra parte,la exploración puede contemplarse bajo dos ángulos com-plementarios, que dependerán del marco y del objetivo dela exploración:• evaluación cognitiva: consiste en una evaluación de

cada componente y subcomponente cognitivo (siste-mas mnésicos, atención, funciones ejecutivas, etc.); setrata de determinar:◦ la realidad o no de un déficit;◦ la naturaleza de un déficit;◦ la intensidad de un déficit, con ayuda de métodos

procedentes directamente de la psicología experi-mental y cognitiva;

• la evaluación de las capacidades funcionales, indica-tivas de los procesos de integración de los sistemascognitivos tal y como se manifiestan en la vida diaria; se

EMC - Kinesiterapia - Medicina física 1Volume 35 > n◦1 > febrero 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)66659-1

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tratará de verificar las capacidades en las distintas situa-ciones de la vida diaria: preparación de una comida,gestión administrativa y del presupuesto, organizaciónde un trayecto en transporte, gestión de las citas, etc.La evaluación neuropsicológica se utiliza en varias afec-

ciones neurológicas (demencias, traumatismos craneales,epilepsia, etc.) y se ha extendido más recientemente a lapsiquiatría para comprender mejor los trastornos cogniti-vos que se expresan en determinadas afecciones, comola esquizofrenia, la depresión, etc. Permite responder auna exigencia precisa procedente del personal médico, delpaciente o incluso de sus allegados. El profesional que larealiza es el psicólogo, que cuenta con formación sobre lapsicometría y los trastornos.

El objetivo de este artículo no es establecer una listaexhaustiva de los tests utilizados durante una evaluaciónneuropsicológica en adultos, sino sobre todo explicitarsu proceso derivado de la formulación de hipótesis, eldesarrollo y los problemas de la evaluación. Asimismo,muestra en qué medida otras herramientas como larepresentación de situaciones o la realidad virtual pue-den aportar elementos complementarios a la exploraciónestrictamente psicométrica.

� Proceso de evaluaciónAnamnesis

Dedicar tiempo a realizar una entrevista clínicapreviamente a la realización de un test permite esta-blecer una relación con el paciente para que adquieraconfianza y reducir su ansiedad. Esta entrevista per-mite también recoger una serie de elementos clínicosmuy valiosos para orientar la exploración. La entre-vista anamnésica, a menudo semidirigida, permite sobretodo:• indicar al paciente el contexto de la exploración, sus

objetivos y la manera en la que va a desarrollarse;• apreciar la factibilidad de la realización del test en

función del estado psicológico, la gravedad de los tras-tornos cognitivos, el estado somático (fatiga, dolor,limitaciones funcionales, etc.) y la adhesión al estudio;

• recopilar los elementos anamnésicos: antecedentesmédicos, tratamiento actual, modo de vida, nivel edu-cativo, recorrido profesional, situación sociofamiliar,etc.;

• recopilar los síntomas funcionales y psicológicos (tipoe intensidad), las molestias percibidas en la vida dia-ria, así como los medios de compensación utilizados.Sin embargo, hay que prestar atención, porque «laausencia de síntomas» puede estar relacionada conla anosognosia y/o la negación y/o trastornos cog-nitivos (dificultades de evocación o de juicio, porejemplo) y no significa que exista una «ausencia dedéficit»;

• recopilar los elementos referentes a la esfera psicocon-ductual:◦ el estado psicológico y psiquiátrico (estado de ánimo,

sufrimiento moral, ansiedad, etc.);◦ la conducta (inercia, desinhibición, discurso familiar,

intolerancia a la frustración, etc.);• recopilar los elementos del funcionamiento cogni-

tivo: en la anamnesis se ponen a prueba los sistemasmnésicos, la orientación espaciotemporal, el lenguaje(coherencia e informatividad del discurso, compren-sión y ajuste conversacional, prosodia, etc.) y elfuncionamiento ejecutivo (juicio, crítica, etc.).La entrevista clínica con el paciente, aunque es indis-

pensable, puede completarse con el punto de vista deun familiar. Esta entrevista con un miembro del entornodel paciente puede resultar más fiable en el caso detrastornos de la memoria que puedan limitar la pertinen-cia de las informaciones recogidas, en presencia de una

anosognosia que va a minimizar los síntomas o inclusoen un estado ansioso que puede hacer que el pacientesobrevalore sus dificultades.

“ Punto fundamental

La exploración neuropsicológica es indispensa-ble para analizar del modo más preciso posibleel funcionamiento cognitivo-conductual, inclusoen ausencia de síntomas espontáneos por partedel paciente y en ausencia de trastornos eviden-tes en la entrevista. Algunos déficits pueden ser«invisibles» a primera vista, pero molestos en otrassituaciones más elaboradas (en el trabajo, porejemplo). Un paciente con anosognosia nuncasolicitará una exploración o subestimará la impor-tancia y la repercusión de sus trastornos. Por tanto,no refiere síntomas, pero esto no significa que nopresente trastornos.

Elección de los testsLa evaluación neuropsicológica debe ser individuali-

zada, adaptada a cada persona. No existe un estudioconsensuado prototípico. Para establecer un perfil cogni-tivo se requiere una recopilación de datos suficientementefundamentada.

La exploración debe englobar sistemáticamente todoslos ámbitos cognitivos: eficiencia intelectual global, fun-ciones básicas (atención, memoria de trabajo [MDT],flexibilidad, velocidad), los sistemas mnésicos, funcionesinstrumentales (lenguaje, praxia, gnosia) y las funcionesejecutivas.

Un único test no permite por sí solo verificar la existen-cia y la naturaleza de un déficit.

Por tanto, la realización de la evaluación y la elecciónde las pruebas se rigen por:• las hipótesis clínicas derivadas del cuadro lesional

(conocido o sospechado), de los posibles síntomas;se elaboran respecto a modelos de funcionamientocognitivo de la persona sana y de las correlaciones ana-tomoclínicas conocidas;

• el objetivo de la exploración (exploración de cribado enancianos, exploración comparativa en personas jóve-nes, exploración de cribado en personas en fase deformación de cualificación, peritaje, etc.);

• el nivel de funcionamiento cognitivo global: convieneprestar atención sobre todo a la sensibilidad y la espe-cificidad de los tests, pues algunas pruebas no sonconvenientes para detectar problemas leves en perso-nas jóvenes en quienes no logran un efecto techo (comosucede sobre todo con los tests rápidos de eficiencia glo-bal como el miniexamen cognitivo [MMS, mini-mentalstate], la batería de evaluación cognitiva [BEC-96], laescala de Mattis, el test de reloj, la batería rápida deevaluación frontal [BREF], etc.).La elección de los tests también puede regirse por la

motivación y la implicación del paciente durante el estu-dio. Si este último se muestra contrario a la evaluación oespecialmente fatigado, se deberán adaptar los tests paraevitar resultados faltos e interpretaciones erróneas.

Durante la evaluación, el paciente se va a ver sin dudaenfrentado al fracaso, lo que puede llevarse más o menosbien. Para evitar una desmotivación y el abandono de laexploración, conviene (en la medida de lo posible) inten-tar alternar las pruebas, haciendo hincapié en los déficitscon los tests que se consideren más accesibles.

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Condiciones, límites y exigencias de larealización de tests

Una exploración neuropsicológica se realiza en princi-pio en dos horas como mínimo, distribuidas en dos o tresconsultas. Por tanto, conviene adaptarse:• al estado general del paciente (fatiga, dolor, efecto de

los tratamientos);• a sus limitaciones funcionales (trastornos sensoriales,

hemiplejía, etc.);• a su adhesión al estudio;• a su estado psicológico;• a sus capacidades cognitivas (trastornos fásicos, distrac-

tibilidad, etc.).

Interpretación de los resultadosEl uso de los tests psicométricos requiere un rigor consi-

derable y necesita un dominio perfecto de su contenido,de su procedimiento, de sus objetivos y de sus límites.Es primordial utilizar de forma adecuada las instruccio-nes y el procedimiento, pues van a ofrecer al paciente unasituación estandarizada que permitirá comparar sus resul-tados con normas establecidas en las mismas condiciones.En este contexto, el test es una situación de «laboratorio»que depura la complejidad de la interacción entre variasfunciones cognitivas. Reduce las interferencias, limita latoma de iniciativa y la utilización de medios de com-pensación, reduce el carácter inhabitual o imprevisto,así como las dimensiones temporales (que, sin embargo,son importantes en la estimación de la fatigabilidad, porejemplo).

La interpretación de los tests constituye una de lastareas más complejas de la evaluación neuropsicológica,durante la que habrá que remitirse obligatoriamentea las normas derivadas de una muestra representativade la población de referencia y al nivel de funciona-miento premórbido. En este proceso, se debe recordarque:• un resultado dentro de la norma en un test, para el

tramo de edad correspondiente, no descarta la exis-tencia de un déficit, que puede manifestarse en otrasituación;

• los resultados numéricos de la evaluación permitenindicar la existencia de un déficit, pero no pronunciarsesobre la discapacidad resultante de él, pues la validezecológica de los tests por escrito y de los tests informa-tizados es muy discutible;

• un resultado numérico no se debe interpretar, sinosolamente relacionarse con los resultados obtenidosen las otras pruebas propuestas y con los elementospsicoconductuales que se hayan apreciado durante laexploración (fatiga, ansiedad, estrés, distractibilidad,motivación, etc.). Se trata de que el psicólogo tengauna visión de conjunto de los resultados para situar elnivel de funcionamiento global del paciente y determi-nar si existe un déficit que pueda explicar los resultadosdeficitarios en varias pruebas.El psicólogo debe tener un buen conocimiento de los

trastornos y de las herramientas, y la utilización de laspruebas requiere una extrema prudencia en cuanto al usode las informaciones que proporcionan. Lo mismo sucedepara la redacción del informe.

Entrega del estudioLa entrega de los resultados de la exploración al

paciente siempre es algo discutido y discutible. De formageneral, y por desgracia, no está integrada (o muy poco) enla práctica, sobre todo en algunas consultas de memoria,donde el estudio neuropsicológico está integrado en unenfoque médico, centrado en el diagnóstico y la instaura-ción de un tratamiento farmacológico. En este contexto,


Análisis de los erroresAunque los resultados de la mayoría de los testsse cuantifican en términos de respuestas correctase incorrectas, la interpretación de los resultadosno debe limitarse a ello, sino que también debebasarse en un análisis riguroso de las respuestas noemitidas, del número de errores y de su naturaleza.Desde los puntos de vista clínico y funcional, elanálisis de los errores es un indicador excelentede funcionamiento o de disfunción (por ejem-plo, para la memoria episódica, la producción deintrusiones y de falsos reconocimientos explica lafiabilidad del recuerdo de las informaciones).Desde el punto de vista diagnóstico, permite pre-cisar la naturaleza del déficit (perfil sobre tododisejecutivo, trastornos mnésicos de naturalezahipocámpica, trastornos fásicos, etc.).

la persona se ve sometida a la evaluación y los resultadosson especialmente ansiógenos. Los beneficios son esca-sos y la persona y sus allegados se ven abandonados a símismos, inermes frente al diagnóstico emitido y frente alproblema de autonomía en la vida diaria.

La entrega de los resultados de la exploración neuropsi-cológica constituye un proceso psicopedagógico centradoen la persona, que se realiza en un momento diferentede la exploración y es especialmente beneficiosa desde elpunto de vista psicológico. La entrevista con el paciente(y su familia según las situaciones) se adapta a sus proble-mas, sus síntomas, sus dudas y su representación de lostrastornos. Es un momento importante de intercambioque permite, sobre todo:• formalizar las dificultades, reconocerlas, otorgar un sen-

tido a las limitaciones de la vida diaria y explicar queson independientes de la voluntad del paciente;

• abordar la cuestión del diagnóstico con la perspectivade modificar la representación de la enfermedad y limi-tar los estereotipos negativos;

• tranquilizar sobre los aspectos cognitivos conservados,comentar los resultados en términos de puntos fuertesy débiles;

• explicar, a partir de una presentación accesible de lostests, la naturaleza de las dificultades, así como su reper-cusión en la vida diaria y ofrecer consejos al paciente ya sus allegados para superarlas (trabajo de psicopedago-gía);

• explicar la evolución clínica en el tiempo y los factoresque influyen en el funcionamiento cognitivo (ansiedad,falta de sueno, dolor, alcohol, drogas, etc.);

• proporcionar al paciente los mejores métodos paratomar conciencia de sus trastornos y, sobre todo, paracumplir mejor el tratamiento;

• Proponer y comentar los métodos terapéuticos.

� Tests psicométricosLos tests psicométricos permiten determinar las carac-

terísticas especiales de una persona refiriéndose a unanorma (población de referencia). Evalúan su con-ducta general y sus aptitudes fundamentales, comosus capacidades de razonamiento, de comunicación, dememorización o incluso de inteligencia emocional.

Los tests psicométricos deben presentar cinco propie-dades fundamentales:

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• la validez, es decir, deben permitir obtener parámetroscuya significación teórica o práctica se precisa;

• la estandarización: deben responder a condicionesestrictas de realización;

• la fidelidad en el tiempo (test-retest) y entre los distintosevaluadores (fidelidad interevaluadores);

• la sensibilidad a trastornos de intensidades variablesgracias a un alto grado de precisión de los parámetros;

• la normalización, que permite comparar el resultadode cada persona con el resultado medio de un grupo dereferencia que constituye una muestra representativade la población a la que pertenece.Con independencia de la esfera investigada en el

seno de la arquitectura cognitiva (esfera mnésica, de laatención, del lenguaje, etc.), toda exploración neuropsi-cológica se realiza basándose en un modelo teórico quepermite orientar la elección de las pruebas utilizadas y elperfeccionamiento del diagnóstico a partir de las hipótesissucesivas que jalonan la demostración y la identificacióndel origen de los trastornos.

Escalas de evaluacióndel funcionamiento cognitivo

La evaluación global del funcionamiento cognitivotiene como finalidad evaluar el potencial del individuopara comportarse de forma adecuada y eficaz. Consiste enobjetivar las principales consecuencias de una afectacióncerebral para obtener una primera impresión bastanteaproximada del perfil neuropsicológico del paciente conlos déficits más marcados. Se trata de una exploraciónbásica que suele realizarse antes de un estudio más pro-fundo. Permite, mediante la comparación del resultadode una persona de una edad concreta con los resultadosobtenidos por un grupo de personas de la misma edad,situar globalmente los resultados del paciente respectoa su nivel anterior supuesto y guiar la continuación delestudio.

Esta evaluación debe ser:• rápida; cuanto más corta sea la evaluación global,

más tiempo se tendrá para llevar a cabo las pruebasmás específicas que permitan detallar la naturalezadel déficit. Sin embargo, debe prestarse atención,porque una evaluación excesivamente rápida puederesultar demasiado poco sensible (por ejemplo, elMMS [1]);

• suficientemente amplia, es decir, debe poder eva-luar una gran amplitud de déficits incluyendo, comomínimo, las principales funciones cognitivas (instru-mentales, mnésicas, atencionales y ejecutivas), asícomo las que se afectan con más frecuencia (MDT,memoria episódica, atención selectiva). En caso deéxito, esto permitirá descartar en ocasiones, con pru-dencia, varios déficits de una sola vez. Ante un fracaso,se tiene una indicación general de las funciones quepueden estar afectadas;

• informativa, que permita evaluar distintos subcompo-nentes de una misma función. Por ejemplo, tiene pocointerés saber que un paciente presenta trastornos de lamemoria, sino que se deben discriminar con rapidez susdistintos subcomponentes;

• el punto de partida para la formulación de hipótesismás precisas sobre la naturaleza y la magnitud de losdéficits, con el fin de permitir orientar la continuacióndel estudio.Entre estas escalas, la más conocida es la escala de inte-

ligencia global de Wechsler (WAIS). La cuarta y últimaedición de esta escala [2], al igual que las preceden-tes, está constituida por distintos subtests que permitencalcular un cociente intelectual total (CIT) y cuatroíndices destinados a evaluar la comprensión verbal, elrazonamiento perceptivo, la MDT y la velocidad de tra-tamiento. Se han anadido nuevos subtests para medir el

razonamiento fluido (rompecabezas visuales y balance),la MDT (memoria de números en orden creciente) y lavelocidad de tratamiento (barrido).

Sin embargo, la utilización de esta escala de inteligenciapara adultos es problemática en las personas que presen-tan trastornos del lenguaje (como la afasia) o que dominenmal el idioma del test. Las matrices progresivas de Raven(PM [3]) permiten soslayar esta dificultad gracias a una eva-luación no verbal de la inteligencia fluida. Se trata deevaluar la capacidad inductiva que implica la aptitud paraotorgar un sentido a un conjunto de elementos, de esta-blecer sistemas de pensamiento no verbales que permitenmanejar con facilidad un dato complejo. Las matrices pro-gresivas de Raven constan de tres versiones de dificultadcreciente en función de la edad y del nivel educativo:Coloured Progressive Matrices (CPM) o PM-47 para losninos pequenos y las personas con deficiencia mental,Standard Progressive Matrices (SPM) o PM-38 para losadolescentes y los adultos de nivel educativo intermedioy Advanced Progressive Matrices (APM), que se reservanpara los niveles educativos superiores.

Otra limitación considerable de la WAIS es el tiempoque requiere su realización (60-90 minutos para lossubtests principales, 30 minutos para los subtests com-plementarios y 30-35 minutos para las correcciones). Parapaliar esta dificultad, se han elaborado varias baterías deevaluación de los trastornos cognitivos a fin de lograr unaevaluación rápida: el MMS [1], la BREF [4], la BEC-96 [5] y laevaluación rápida de las funciones cognitivas (ERFC) [6].Estas baterías de evaluación rápida se utilizan con fre-cuencia para el diagnóstico de las demencias, pero sonpoco sensibles en personas más jóvenes o con un buennivel (efecto techo considerable) y deben evitarse en talescasos.


Evaluación del funcionamiento cognitivoglobalSe trata de una exploración básica que se realizaantes de un estudio más profundo y que per-mite situar globalmente los resultados del pacienterespecto a su nivel anterior supuesto. Esta evalua-ción debe ser rápida y a la vez lo bastante ampliapara evaluar todas las funciones cognitivas. Debepermitir formular unas hipótesis precisas sobre lanaturaleza y la magnitud de los déficits con el finde guiar la continuación del estudio. Sin embargo,conviene ser prudente cuando la escala global sesitúa en las normas, porque esto no garantiza queel funcionamiento cognitivo esté conservado.

Exploración de las funciones básicas(atención, velocidad de tratamiento ymemoria de trabajo)

Algunas de nuestras facultades se encuentran en elnúcleo de la mayoría de nuestras aptitudes cognitivasy se denominan funciones básicas. Se trata de la aten-ción, tanto en los aspectos intensivos (alerta fásica, alertatónica) como selectivos (filtrado y atención dividida), dela MDT y de la rapidez de tratamiento. Estas funcionesbásicas son especialmente vulnerables, son menos efica-ces cuando la persona presenta una privación de suenoy declinan con la edad. Además, sufren una alteraciónmayor cuando se produce una lesión cerebral.



Evaluación de la atenciónJunto con las dificultades de memoria, los trastornos

de la atención son los déficits que se observan con másfrecuencia en la evaluación neuropsicológica y la objeti-vación de estos trastornos correlaciona con la frecuenciade los síntomas referidos por los pacientes y/o sus allega-dos [7]. Es indispensable realizar una exploración, al menosrápida, de las principales funciones atencionales en cual-quier estudio neuropsicológico, porque la existencia dedificultades puede ser real en ausencia de síntomas o designos clínicos manifiestos. Además, el diagnóstico deestos trastornos es primordial debido a sus repercusionessobre otras funciones cognitivas y en la vida diaria.

Las pruebas destinadas a evaluar las capacidades aten-cionales suelen basarse en un análisis de los tiempos derespuesta (TR) y una evaluación del nivel de rendimientoen distintas condiciones. Entre los tests más utilizados seencuentran las pruebas destinadas a la búsqueda de objeti-vos (visuales o auditivos) en condiciones de complejidadvariable (en presencia de un indicio, con elementos dedistracción más o menos numerosos o en presencia deuna tarea aditiva). Estas pruebas suelen ser rápidas (unosminutos), salvo las destinadas a evaluar las capacidades deatención sostenida, que requieren ser más largas y monó-tonas.

Al igual que sucede con las otras facultades cogniti-vas, la investigación del funcionamiento atencional deberealizarse en referencia a un modelo teórico. En la actua-lidad, la atención ya no se conceptualiza como un «todoindiferenciado», sino como un conjunto de mecanismoso funciones atencionales específicas, movilizables en fun-ción del tipo de situación al que se ve confrontada lapersona. El modelo de Van Zomeren y Brouwer [8] esactualmente la versión más elaborada y constituye unmodelo operacional en clínica.

Van Zomeren y Brouwer [8] distinguen dos ejes o dimen-siones: la intensidad y la selectividad de la atención. Laalerta fásica (preparación atencional) y la atención sos-tenida (vigilancia) constituyen los dos componentes deleje intensidad. La atención focalizada (selección de lasinformaciones pertinentes e inhibición de los elementosde distracción) y la atención dividida (atención com-partida entre varias informaciones) constituyen los doscomponentes del eje selectividad. El conjunto de estoscomponentes atencionales está a su vez bajo el control deuna entidad más global y de la que dependerá su eficacia,que es el sistema de supervisión atencional. Este últimopermite el control, el despliegue de estrategias adaptadasy la flexibilidad. Por tanto, cada uno de sus componentesdeberá ser objeto de una investigación específica.

La batería TEA (Test of Everyday Attention) de Robert-son et al [9] mide estos diferentes aspectos de la atenciónutilizando materiales de la vida diaria en escenarios devida reales. La TEA se propone en tres versiones paralelasy consta de ocho subtests destinados a medir:• la atención selectiva (en la modalidad visual y en la

modalidad auditiva;• la atención sostenida;• la flexibilidad atencional;• la atención dividida: doble tarea (visual y auditiva).

Las normas se establecen para personas de 18 a 80 anos.

Evaluación de la velocidad de tratamientoPuede manifestarse un enlentecimiento a distintos

niveles: la ideación (bradipsiquia), la expresión (bradife-mia), el movimiento (gestos, desplazamientos, ejecuciónde tareas: bradicinesia) y, por último, a nivel del propiodesarrollo de los procesos cognitivos (bradifrenia). Estalentitud constituye una de las consecuencias muy frecuen-tes de lesiones adquiridas y es esencial tenerla en cuenta.Si no se tiene en cuenta este parámetro en los análisisde los datos propios de una persona, se corre el riesgo deinterpretar sus resultados de forma errónea.

Debe senalarse que este fenómeno de lentitud se debediferenciar de los «lapsus atencionales» [8] y de los fenó-menos de fatigabilidad. Los lapsus o eclipses atencionalesson secundarios a relajaciones transitorias de la atencióndurante la actividad (unos segundos como máximo). Estefenómeno se objetiva cuando, en una prueba cronome-trada, aparecen TR aislados que se sitúan a más de dosdesviaciones estándar del TR medio para toda la tarea. Encuanto al fenómeno de fatigabilidad, se manifiesta poruna tendencia a la prolongación significativa de los TRal final de la prueba, mientras que los TR se sitúan en lanorma al comienzo de ésta.

La velocidad de tratamiento de una información seevalúa en todas las pruebas cronometradas. Un enlente-cimiento va a repercutir en todas las tareas cognitivas,con independencia de su nivel de dificultad, pues existeuna limitación temporal. En la práctica clínica, se empleacon frecuencia el subtest de los códigos de la WAIS [2] y laversión A del Trail Making Test (TMT A [10]). Sin embargo,estas tareas implican una competencia grafomotriz quelimita su uso si existe una hemiparesia o una hemiplejíadel miembro superior dominante. El Symbol Digit Moda-lities Test (SDMT) [11] permite comparar la velocidad detratamiento en la modalidad verbal y escrita. Las pruebasinformatizadas de TR simples permiten una evaluaciónmás fina, e incluso detectar una ralentización que nosiempre es perceptible a nivel clínico [12]. La velocidadde tratamiento de una persona constituye un elementobásico que deberá tenerse en cuenta durante la interpre-tación de los resultados en tareas más complejas.

Evaluación de la memoria de trabajoLa MDT suele definirse como un sistema de memo-

ria de capacidad limitada, que permite el mantenimientotemporal de informaciones, así como su manipulacióndurante la realización de tareas cognitivas diversas.

La MDT ocupa un lugar central en el funcionamientocognitivo (comprensión, razonamiento, aprendizaje, etc.)y estos trastornos son frecuentes después de una afec-tación cerebral adquirida (p. ej., traumatismo craneal,accidente cerebrovascular [ACV], tumor) o degenerativa(p. ej., enfermedad de Alzheimer). Una alteración de laMDT repercute de inmediato en la mayoría de las tareascognitivas y su repercusión en las actividades de la vidadiaria será mayor (dificultades para seguir una conversa-ción, para realizar cálculos, para manejar dos actividadessimultáneamente, etc.).

La investigación de la MDT se realiza generalmentebasándose en el modelo teórico de Baddeley y Hitch [13],que todavía representa en la actualidad una de las pro-puestas teóricas más influyentes para explicar los procesosde mantenimiento a corto plazo de la información. Eneste modelo, la MDT aparece como un sistema dinámicode componentes múltiples que consta de:• un bucle fonológico o sistema de almacenamiento tem-

poral de la información verbal en cuyo seno se puedemantener la información activamente gracias al buclede recapitulación articulatoria;

• un registro visuoespacial, o sistema de almacenamientotemporal de la información visuoespacial en cuyo senose puede mantener la información activamente graciasa un mecanismo de recapitulación de tipo espacial;

• un ejecutivo central o sistema de control atencionalque permite actualizar las informaciones, la flexibilidadpara el paso de una información a otra, la inhibición delas informaciones no pertinentes y compartir los recur-sos atencionales entre dos actividades simultáneas.En 2000, Baddeley [14] anadió un nuevo componente, el

buffer episódico, destinado a almacenar de forma temporallas informaciones multimodales integradas en el espacio yel tiempo, que constituye una interfase con la memoria alargo plazo y que está controlado por el ejecutivo central.



La evaluación de la MDT consiste en una investigaciónde cada uno de los componentes. Las tareas más utilizadasson:• las tareas de amplitud sobre material verbal (números,

letras, palabras) durante las que se presentan al pacienteseries de ítems de longitud creciente que debe recordarinmediatamente en orden (p. ej., memoria de númerosde la escala clínica de memoria de Wechsler [MEM-III] [15] o de la WAIS-IV [2]). En este caso, se trata de medirla amplitud mnésica del paciente. No obstante, aun-que estas tareas permiten objetivar una afectación dela MDT, no permiten saber si el déficit se encuentra enel almacenamiento fonológico o en el bucle articulato-rio. Para evaluar respectivamente la integridad del buclefonológico y la del bucle articulatorio, se puede ampliarla investigación en busca de un efecto de similitudfonológica (la amplitud es mejor para los ítems fonoló-gicamente distintos [p. ej., campo, pie, muro] que paralos fonológicamente similares [p. ej., casa, masa, tasa])o de un efecto de longitud (la amplitud es mejor paralas palabras cortas [monosilábicas] que para las largas[polisilábicas]);

• las tareas de amplitud sobre el material visuoespacialpara la investigación del registro visuoespacial cons-tituyen la medición de la amplitud mnésica en estamodalidad. La tarea más utilizada es la del tablerode Corsi [16], que consiste en reproducir en el ordencorrecto una secuencia constituida por cubos que sedeben tocar sucesivamente. Según el principio generalde las tareas de amplitud, el número de cubos que debentocarse aumenta progresivamente. La prueba de losmotivos visuales [17] consiste en presentar durante tressegundos una cuadrícula en la que la mitad de los cua-drados están sombreados y se disponen aleatoriamente.Justo después, se pide al paciente que reproduzca lalocalización de los cuadrados sombreados en una cua-drícula en blanco. Hay varias cuadrículas de tamanocreciente;

• las amplitudes en orden inverso, las secuencias deletras y números de la WAIS-IV [2], el Paced AuditorySerial Addition Test (PASAT) [18], el Brown-Petterson [19],las tareas de actualización (n-back de Zimmerman yFinn [12]) y la doble tarea [20] para la evaluación del eje-cutivo central. Para una valoración más profunda, sepuede proceder a una evaluación de las funciones eje-cutivas sensibles a una afectación del ejecutivo central;

• las amplitudes dobles permiten evaluar la eficien-cia del buffer episódico solicitado para combinar lasinformaciones almacenadas en el registro visuoespa-cial (localizaciones) y las almacenadas a nivel del buclefonológico (palabras). Se trata en este caso de memo-rizar y después recordar a corto plazo palabras y sulocalización en una cuadrícula [21].

Exploración de los sistemas mnésicosLa memoria es una función cognitiva frágil, que se

altera con frecuencia, sobre todo en pacientes con demen-cia y con lesiones cerebrales, lo que se asocia a menudo auna pérdida de autonomía. A partir de los síntomas refe-ridos por el paciente o sus allegados, la disminución dela eficiencia mnésica constituye un motivo frecuente deevaluación neuropsicológica y su investigación es primor-dial durante el establecimiento de algunos diagnósticos deafecciones degenerativas. Por ello, esta evaluación debeser lo más exhaustiva posible y permitir discriminar losdistintos mecanismos implicados.

En la actualidad, la corriente teórica dominante con-siste en afirmar que existen varios sistemas mnésicosindependientes y especializados. El modelo de Tulving [22]

distingue, por ejemplo, cinco sistemas de memoriaorganizados de forma jerárquica (memoria procedi-mental, sistema de representación perceptiva, memoria


Evaluación de las funciones básicasUn déficit de atención, un trastorno de la memo-ria de trabajo y/o una simple ralentización de lavelocidad de tratamiento son trastornos frecuen-tes, que están presentes incluso en las afectacionesmás leves, y su repercusión en la vida diaria puedeser especialmente invalidante. Un déficit de unode sus componentes repercute en la mayoría delas actividades cognitivas, lo que disminuye lapuntuación en muchas pruebas del estudio neu-ropsicológico. Por tanto, es esencial detectarlasy tenerlas en cuenta a la hora de interpretar losresultados en las pruebas no específicas de estoscomponentes.

semántica, memoria primaria [MDT] y memoria episó-dica). Por tanto, en la investigación neuropsicológica setratará de analizar cada uno de estos sistemas.

Memoria episódicaLa memoria episódica se dedica a los acontecimientos

vividos personalmente e inscritos en un registro temporaly espacial de adquisición. Suele descomponerse en tresfases:• la codificación (o aprendizaje), consistente en colocar

de forma implícita o voluntaria las informaciones en lamemoria;

• el almacenamiento (o guardado) que consiste en con-servar estas informaciones en la memoria;

• la recuperación, que consiste en restituir explícita-mente las informaciones almacenadas en este sistemamnésico.La exploración de la memoria episódica debe permitir

objetivar o no la realidad de una alteración mnésica paracada una de las fases. También permitirá apreciar los tras-tornos en su dimensión anterógrada (es decir, que afectaa los conocimientos y recuerdos recientes, adquiridos trasla aparición de la lesión cerebral) y/o retrógrada, es decir,relacionada con los recuerdos más antiguos adquiridosantes de la afección cerebral.

La memoria episódica se evalúa mediante pruebas queaplican un procedimiento basado en diferentes modos derecuperación de la información que está en la memoria:• el recuerdo libre;• el recuerdo con clave, y/o• el reconocimiento de un material presentado previa-

mente.Los resultados de la persona suelen variar en función del

modo de recuperación, lo que permite determinar el tipode los trastornos de la memoria. Por ejemplo, la disminu-ción de los resultados durante el recuerdo libre mientrasque el recuerdo con clave y el reconocimiento permitenoptimizar los resultados indicará una dificultad del accesoa las informaciones memorizadas.

Entre las pruebas más usadas, hay que citar:• la RLRI-16, que es una prueba de recuerdo

libre/recuerdo con clave de 16 ítems [23], inspiradaen el procedimiento de Grober y Buschke [24] y cuyacalibración ha sido realizada por el Groupe de Réfle-xion sur l’Evaluation de la Mémoire (GREMEM). Elanálisis de los distintos procedimientos de recuerdopermite identificar la fase de memorización deficitaria:codificación, almacenamiento o recuperación;

• el California Verbal Learning Test (CVLT), que es untest de aprendizaje y de memoria verbal, se ha adap-tado a varios idiomas [25], y se ha calibrado sobre



una muestra de más de 300 personas de 20-89 anos.Consiste en el aprendizaje en cinco intentos de unalista de 16 palabras correspondientes a cuatro cate-gorías semánticas con una segunda lista interferentede 16 palabras. El CVLT permite apreciar los distintosmodos de recuperación de las informaciones pre-sentes en la memoria (recuerdo libre, recuerdo conclave y reconocimiento), la estrategia aplicada duranteel aprendizaje (progresión, reagrupamientos seriados,semánticas, efectos de tiempo reciente y de primacía)y la sensibilidad a la interferencia (efecto perjudicial dela segunda lista);

• la memorización de un relato (historias lógicas deWechsler [15]) que presenta una mejor validez ecológicaque las pruebas indicadas previamente;

• la memorización a largo plazo de informaciones visua-les (el recuerdo inmediato y diferido de la figura deRey [26], el test de retención visual de Benton [27] y el testde las puertas [28]).

Memoria semánticaSe trata de un sistema de memoria que engloba

el conjunto de los conocimientos generales sobre elmundo: conocimientos lexicosemánticos (el sentido delas palabras) y conocimientos conceptuales (conocimien-tos enciclopédicos o creencias). Este sistema de memoriaes bastante robusto, pero puede verse gravemente afec-tado en algunas enfermedades degenerativas (demenciasemántica).

Los conocimientos lexicosemánticos suelen evaluarsecon pruebas de vocabulario, de denominación, de fluenciaverbal y categorial, de emparejamiento categorial y fun-cional, así como con tareas de categorización semántica(PEGV) [29].

Los conocimientos conceptuales suelen evaluarse enla mayoría de las ocasiones con cuestionarios de culturageneral (p. ej., el subtest de información de la WAIS-IV [2]).

Memoria prospectivaSe trata de la capacidad de acordarse de cosas que se

deben realizar en un momento dado.Al igual que la memoria episódica, esta memoria es muy

vulnerable y sufre masivamente los efectos de la edad ylos de una afectación cerebral adquirida (p. ej., un trau-matismo craneal) o degenerativa (p. ej., la enfermedad deAlzheimer). La utilización de cuestionarios informa sobrela presencia o no de dificultades en la vida diaria.

Las pruebas estandarizadas son infrecuentes. Las másconocidas son las desarrolladas en el Rivermead Beha-vioral Memory Test (RBMT [30]) y que consisten en pedirprestado un objeto personal al paciente, quien debepensar en recuperarlo en un momento preciso de la rea-lización del test, así como un subtest que consiste enmemorizar un mensaje que debe repetirse más tarde.El Cambridge Prospective Memory Test (CAMPROM) [31]

es más preciso y más complejo. En él se distinguenlas tareas basadas en el tiempo (pensar en realizar unatarea tras un intervalo preciso) de las tareas basadas eneventos (pensar en realizar una tarea en un momentopreciso).

Para realizar un estudio amplio del funcionamientomnésico, las diversas escalas proponen una evaluaciónglobal de la memoria. La más utilizada es la escala MEM.Diez anos después de la MEM-III [15], la cuarta versión deesta escala (MEM-IV [32]) permite una evaluación de lascapacidades mnésicas con ayuda de dos baterías: una paralas personas de 16-69 anos (11 subtests) y una para las de65-90 anos (8 subtests). Según el principio de la versiónprecedente, la MEM-IV permite calcular cinco índices: uníndice de memoria inmediata, uno de memoria diferida,uno de memoria visual de trabajo, uno de memoria audi-tiva y uno de memoria visual. La revisión de la bateríapermite en la actualidad apreciar las dificultades mnésicas

que se encuentran en la vida diaria y la evaluación dela MDT visuoespacial, que es una función cada vez mássolicitada en nuestra sociedad moderna (pantalla, inter-net, etc.), la refuerza. Sin embargo, el tiempo necesariopara la realización completa de esta batería (1 h 30 min a2 h 30 min para la batería de adultos) constituye un límiteconsiderable. Sin embargo, es posible administrar sólouna parte de esta escala.

El RBMT [30] está en su tercera edición (RBMT-3 [33]).Se trata de un test de memoria, con valor ecológico,destinado a evaluar las dificultades mnésicas en la vidadiaria. Los pacientes se colocan en situaciones compa-rables a las que se encuentran en su vida a diario. Conesta revisión, el RBMT pone el acento en la memoriade la vida diaria en estos aspectos visuales, verbales, derecuerdo y de reconocimiento, inmediatos o diferidos.Esta versión también consta de una evaluación de lamemoria prospectiva y mide la capacidad de aprender unanueva tarea. Esta nueva versión es más sensible graciasa la revisión de los subtests, al aumento del número deítems y a la mayor dificultad de los elementos de distrac-ción. Un índice de memoria general (IMG) representa elresultado mnésico general de la persona. En esta terceraedición, hay dos versiones de la prueba que permiten eltest-retest.


Exploración de los sistemas mnésicosLa memoria es una función cognitiva frágil quesufre los efectos de la edad y los de una lesióncerebral, y cuya alteración provoca con frecuenciauna pérdida de autonomía.La evaluación del funcionamiento mnésico es pri-mordial y debe ser lo más exhaustiva posiblepara permitir discriminar los distintos mecanismosimplicados (codificación, almacenamiento, recu-peración). El análisis de las disfunciones mnésicascontribuye en gran medida al diagnóstico, sobretodo cuando se sospecha una demencia.

Exploración del lenguajeDurante la investigación del funcionamiento lingüís-

tico, se trata esencialmente de apreciar el nivel funcionalde comunicación residual de un paciente, así como dedescribir y clasificar los posibles trastornos. La investiga-ción de las facultades lingüísticas no puede realizarse sinuna evaluación previa de las aptitudes visual y auditiva nisin una investigación del funcionamiento gnósico, prá-xico, mnésico y de las funciones ejecutivas. El riesgo queexiste en una exploración del lenguaje consiste en atri-buir erróneamente los trastornos del lenguaje secundariosa otro déficit cognitivo (p. ej., errores de denominaciónoral relacionados con una agnosia visual o un trastornode la repetición debido a un déficit de la MDT).

El funcionamiento lingüístico es especialmente com-plejo y consta de una faceta expresiva y de otra facetaimpresiva (oral y escrita) que interaccionan entre sí.Durante la evaluación neuropsicológica, la producciónde lenguaje oral y escrito se abordará en condiciones delenguaje espontáneo (producción libre durante la entre-vista, por ejemplo) y en las condiciones denominadas«restringidas» (repetición, dictado, etc.). La comprensiónoral y escrita engloba varias capacidades (p. ej., descodifi-cación fonémica, tratamiento semántico de las palabras,comprensión del ordenamiento sintáctico de las palabras,



MDT y funciones ejecutivas), que deberán analizarsefinamente para determinar la naturaleza del déficit (fono-lógico o semántico, por ejemplo).

La realización de la exploración del lenguaje se basa enmodelos cognitivos de tratamiento de la información quedesglosan las aptitudes lingüísticas en varias etapas (p. ej.,modelo de la doble vía en lectura [34]), que se deberán eva-luar de forma independiente para identificar, con la mayorprecisión posible, la naturaleza del déficit.

Existen distintas escalas estandarizadas: test para laexploración de la afasia de Blanche-Ducarne de Ribau-court [35], escala de Goodglass y Kaplan [36], protocolo deMontréal-Toulouse [37], escala de comprensión verbal deBordeaux (ECVB) [38].


Exploración del lenguajeEn una exploración del lenguaje, existe el riesgode atribuir erróneamente los trastornos del len-guaje secundarios a otro déficit cognitivo. Porejemplo, se debe procurar analizar previamentelas aptitudes visuales, auditivas, gnósicas, práxicas,mnésicas y ejecutivas de la persona. El funciona-miento lingüístico debe evaluarse tanto desde elpunto de vista de la expresión como de la com-prensión oral y escrita. La apreciación de cada unode estos componentes se basará en los numerososmodelos teóricos existentes en este ámbito.

Exploración del tratamientovisuoespacial

La exploración del tratamiento visuoespacial es muyextensa, pues se trata de analizar diversas aptitudes desti-nadas a percibir, reconocer, identificar, situar, localizar ycaracterizar lo que se ve.

Por tanto, la evaluación neuropsicológica se dirige glo-balmente a explorar:• la integridad del campo visual (en busca de una posible

amputación: escotoma, cuadrantanopsia o hemianop-sia);

• la visión cromática;• la percepción del movimiento;• la percepción de la orientación;• la utilización voluntaria de la mirada (seguimiento y

búsqueda de objetivos visuales), la coordinación visuo-motora y la capacidad de identificar varios objetossimultáneamente (figuras entremezcladas, descripciónde escenas visuales);

• la localización de los objetos en el espacio;• la orientación en el espacio real o representado (mapa,

plano);• las gnosias visuales (reconocimiento visual de los obje-

tos, de los rostros, de las escenas complejas).Se suelen utilizar tres baterías referidas a los modelos

teóricos y que permiten una exploración de las distintasoperaciones implicadas en la identificación de los objetospercibidos visualmente:• la Visual Object and Space Perception (VOSP) es

una batería de percepción espacial [39] basada en unmodelo de reconocimiento desarrollado por McCarthyy Warrington [40] y que propone tres subtipos de défi-cits en el reconocimiento de los objetos: trastorno dela discriminación visual, agnosia perceptiva y agnosiaasociativa. Consta de ocho pruebas, de las que cadauna está concebida para evaluar un aspecto especial

de la percepción de los objetos o del espacio, a la vezque se minimiza la participación de otras competenciascognitivas. Esta batería discrimina el proceso de iden-tificación de los objetos (vía ventral, occipitotemporal)de la de la localización en el espacio (vía dorsal, occi-pitoparietal). La VOSP está normalizada a partir de unamuestra de personas de control sanas y de pacientes quehan sufrido una lesión cerebral derecha o izquierda;

• el protocolo de evaluación de las gnosias visua-les [29] (PEGV) está constituido por pruebas destinadasa evaluar el grado de integridad de los tratamien-tos perceptivos (aspecto discriminativo/perceptivo) ysemánticos (aspecto asociativo/semántico) del recono-cimiento visual de objetos;

• la Birmingham Object Recognition Battery (BORB) [41]

proporciona un conjunto de procedimientos norma-lizados para la evaluación de los trastornos neuropsi-cológicos de reconocimiento visual de los objetos deacuerdo con el modelo de Humphreys y Riddoch [42].Los tests evalúan los aspectos de bajo nivel de lapercepción visual (percepción de la orientación, lon-gitud, posición y tamano de los objetos), los procesosvisuales intermedios (p. ej., emparejamiento de los dis-tintos puntos de vista de un mismo objeto), el accesoa la percepción almacenada en la memoria (decisiónde objeto), el acceso a los conocimientos semánti-cos (emparejamientos categoriales y funcionales) y elacceso a los nombres del objeto (denominación de imá-genes). Una alteración a cualquiera de los niveles detratamientos descritos por Humphreys y Riddoch [42]

dará lugar a trastornos específicos y, de ese modo,a formas especiales de agnosias visuales. Debido alcarácter secuencial del modelo, es evidente que undéficit en una etapa concreta del tratamiento delobjeto tendrá repercusiones sobre todas las etapasposteriores.La detección de la negligencia espacial unilateral (NEU),

que es un síndrome frecuente y especialmente invali-dante, es un objetivo principal de la evaluación de lasfunciones visuoespaciales. La NEU es un factor de malpronóstico, sobre todo en las posibilidades de recupe-ración de una hemiplejía frecuentemente asociada. Portanto, su diagnóstico es fundamental, porque las técnicasde rehabilitación y de readaptación que pueden reducirlos trastornos y, de este modo, mejorar el grado de auto-nomía de los pacientes son cada vez más numerosas. Seha elaborado una batería de evaluación de la negligen-cia unilateral (BEN [43]) y ha sido validada por el Grouped’Etude sur la Rééducation et l’Evaluation de la NégligenceUnilatérale (GEREN). La BEN abarca tres conjuntos dedificultades:• pruebas «preliminares» que exploran algunos tras-

tornos frecuentemente asociados a la negligencia(anosognosia, hemiasomatognosia, etc.);

• pruebas «por escrito» perceptivas o visuoperceptivasque analizan las múltiples facetas de la negligencia uni-lateral;

• un cuestionario permite precisar la incidencia de lanegligencia en la vida diaria.Esta herramienta está normalizada sobre 450 personas

y ha demostrado su sensibilidad en un grupo ampliode pacientes que presentaban una lesión cerebrovascularunilateral. Su realización es rápida y puede llevarse a caboen menos de 45 minutos.

Exploración de las praxiasLas praxias corresponden a funciones que regulan la

ejecución de los gestos a un nivel elaborado. El trastornosecundario a la alteración de estas funciones es la apraxia,que consiste en un trastorno de la realización del gestoen ausencia de un déficit sensitivomotor, de trastornos dela coordinación, de trastornos de la comprensión o del




Exploración del tratamiento visuoespacialDespués de una exploración más o menos rápida,aunque indispensable, de las funciones visualesmás elementales (orientación, color, movimiento,etc.), la exploración de las funciones visuoespa-ciales se basa sobre todo en la exploración delas facultades de reconocimiento de los objetos(gnosias), por una parte, y de las facultades deexploración visuoespacial, por otra.

reconocimiento y de un déficit intelectual significativo.Se distingue la apraxia ideomotora, la apraxia ideatoria,la apraxia constructiva, la apraxia del vestir y la apraxiareflexiva. La exploración de las praxis conlleva la realiza-ción sucesiva por el paciente de gestos uni o bimanuales.Estarían implicadas cuatro grandes variedades de gestos:• gestos sin significado (bucles entrecruzados con el pul-

gar y el índice, índice y medio separados en «V» y losotros dedos replegados en la mano);

• gestos simbólicos del tipo muéstreme cómo se hace:un saludo militar, burla con la mano en la nariz, deciradiós, un aplauso;

• gestos transitivos figurados de tipo: «imagine que tieneun peine en la mano, un cepillo de dientes, una llave,un clavo y un martillo, un sacacorchos y una botella;utilícelos de forma simulada»;

• gestos transitivos con objetos reales: «coja un objeto yutilícelo» (un peine, una goma, tijeras, un pincel).La realización de estos gestos se evalúa después de una

orden verbal y de la imitación.La batería de evaluación de las praxias (BEP [44]) es una

herramienta destinada a la evaluación de las praxias ges-tuales de los miembros superiores. Esta batería se basa enuna modelización cognitiva del tratamiento de la infor-mación gestual que disocia la producción y la recepción delos gestos, la imitación de gestos con o sin significado y laproducción de configuraciones digitales y manuales. Estasdisociaciones sugieren la existencia de módulos dedicadosselectivamente al tratamiento de la información gestual,tanto a un nivel perceptivo como representacional, asícomo el acceso a las descripciones estructurales del cuerpohumano durante los procesos de imitación de gestos. Laconcepción de la BEP, desde la selección de ítems al modode evaluación de los errores, tiene por objetivo analizarlos trastornos práxicos bajo esta perspectiva teórica.


Exploración de las praxiasLa evaluación de las praxias aún se pasa poralto con demasiada frecuencia durante la explo-ración neuropsicológica. En pacientes en quienesse evaluarán sistemáticamente las capacidades dememoria, las capacidades atencionales y de len-guaje, la evaluación de las praxias sólo se suelerealizar cuando el síntoma es evidente durantela exploración o si el paciente refiere espontá-neamente dificultades gestuales en su vida diaria.Sin embargo, las apraxias no suelen identificarsemás que cuando se buscan, no sólo de formasistemática, sino también con herramientas lo sufi-cientemente eficaces.

Exploración de las funciones ejecutivasLas funciones ejecutivas constituyen el conjunto de las

funciones de control de la cognición y de la conducta.Intervienen en muchas actividades (no rutinarias) de lavida diaria. Por este motivo, la autonomía de la personadepende en gran medida de su integridad. Una alteraciónde las funciones ejecutivas se observa en muchas afec-ciones cerebrales y trastornos mayores de anticipación yde planificación de las conductas que repercuten en granmedida sobre la conducta y la actividad social. Por tanto,una evaluación precisa y rigurosa de estas funciones cog-nitivas es indispensable para plantear el tratamiento, asícomo para incluirla en el diagnóstico de algunas enferme-dades degenerativas.

Cuando se emplean estas facultades, se observa ense-guida la fuerte relación existente entre estas funciones,los procesos atencionales y la MDT. La exploración de lasfunciones ejecutivas se dirige esencialmente a analizar lascapacidades:• de inhibición (Stroop [45], Hayling [46]);• de flexibilidad mental (TMT [10], Stroop modificado [47]);• de organización, de planificación de acciones (torre

de Londres [48], test de comisiones [49], figura deRey [50]);

• de deducción, de identificación, de mantenimiento ydespués de cambio de reglas lógicas (Wisconsin CardSorting Test [WCST] [51], Brixton [52]).Durante la investigación de las funciones ejecuti-

vas, es indispensable utilizar pruebas más ecológicas.Los procesos ejecutivos intervienen cuando se debencoordinar distintos componentes de la actividad cog-nitiva. Se corre el riesgo de que un trastorno sóloaparezca si una tarea se divide en sus componentes. Asi-mismo, una prueba estandarizada, muy selectiva, puederesultar poco sensible a un trastorno de las funcionesejecutivas.

Ninguna de las pruebas utilizadas es una medición puradel funcionamiento ejecutivo. Todas las pruebas se basantambién en distintos procesos cognitivos no ejecutivos(atención, memoria, etc.).

El Groupe de Réflexion sur l’Evaluation des FonctionsExécutives (GREFEX) ha elaborado recientemente unabatería de evaluación de las funciones ejecutivas estan-darizadas [53], constituida por un cuestionario que evalúalos trastornos conductuales (inventario del síndrome dise-jecutivo conductual [ISDC]) y siete pruebas cognitivas:• el test de Stroop [45];• el test modificado de los seis elementos [54];• el TMT [10];• la versión adaptada del test de Brixton [52];• la doble tarea de Baddeley [20];• las fluencias verbales [55];• el Modified Card Sorting Test [56].

Esta batería presenta la peculiaridad de basarse en unaproposición de criterios diagnósticos del síndrome dise-jecutivo tanto para el aspecto cognitivo como para elconductual.

Tests informatizadosEn la actualidad, cada vez se dispone de más tests en

versión informatizada, como sucede sobre todo con:• la torre de Londres;• el Stroop;• el RLRI-16.

A pesar de que estos tests suelen ser más sensibles y másespecíficos que su correspondiente versión impresa, su usoaún sigue siendo marginal. La gran precisión de la medi-ción constituye una de las principales ventajas de los testsinformatizados. Por ejemplo, la medición de la velocidadregistrada por el ordenador es mucho más fina y muchomás precisa que la obtenida con ayuda de un cronómetro.




Exploración de las funciones ejecutivasLas funciones ejecutivas son sin duda las funcionescognitivas más elaboradas cuyos trastornos sonunos de los más variados. El conocimiento de estasfunciones aún está en pleno auge. Se han aisladodistintas operaciones principales: formulación deun objetivo, planificación, ejecución, control enlínea con la secuenciación y la verificación. Estascuatro funciones son el fundamento del aspectocognitivo de la patología frontal y constituyen elsíndrome disejecutivo. Se debe senalar que untrastorno frontal, además de por las alteracionescognitivas, se caracteriza por las alteraciones con-ductuales.

Otra ventaja se debe al hecho de que se pueden reali-zar mediciones múltiples del rendimiento del paciente,lo que suele ser difícil durante la realización de los testsclásicos. Además, el hecho de realizar la tarea en solitario,ante la pantalla del ordenador, reduce considerablementeel sentimiento de «vergüenza» bastante frecuente y lasmolestias que algunos pacientes pueden sentir ante unhipotético juicio de valor. Asimismo, el test informatizadopuede reducir el sentimiento de infantilización que mues-tran algunos pacientes durante algunas pruebas (p. ej., lacopia de un dibujo). Sin embargo, la ausencia de contactodirecto con el examinador puede ser nefasta en algunospacientes que pueden buscar reafirmación, esperando loscomentarios e indicaciones del examinador, algo que notendrán frente al ordenador.

� Evaluación funcionalFrente a los tests psicométricos que tienen una vali-

dez ecológica bastante discutible, existen otros mediosde recoger informaciones sobre el funcionamientocognitivo-conductual, sobre todo con una perspectiva deevaluación más bien funcional de las capacidades e inca-pacidades del paciente.

Observación clínicaLa observación clínica nunca debe descuidarse durante

la entrevista anamnésica y la realización de los tests.Permite obtener una serie de elementos cognitivo-conductuales, sin duda no cuantificados, pero queintervienen en gran medida en la comprensión del fun-cionamiento del paciente. Se trata sobre todo de recogerlos elementos referentes a:• la forma de abordar y de realizar las tareas: velocidad

de ejecución, dudas, gestión de errores (autocorreccióno no, percepción o no, reactividad al error, etc.), man-tenimiento del hilo de la tarea, etc.;

• las capacidades de comunicación (comprensión con-versacional y de una orden, expresión espontánea, etc.);

• la fatigabilidad, que puede verbalizarse o no y/o expre-sarse por un número creciente de errores, dificultadesde concentración o trastornos somáticos (cefaleas);

• el funcionamiento psicoconductual (reactividad alfracaso, sensibilidad a la retroalimentación, metacog-nición, etc.).La observación clínica también puede consistir en

acompanar al paciente en su entorno personal (princi-pio de las visitas a domicilio) y, de este modo observarsu conducta in situ. La ventaja es que el paciente no estásometido al efecto de novedad y al aspecto «artificial»

de los tests clásicos, así como a la posibilidad de ver enqué medida se adapta a sus dificultades. En cambio, esteprocedimiento requiere mucho tiempo y es posible queel aspecto «habitual/rutinario» de la situación oculte lostrastornos reales.

Autoheterocuestionarios, listas decomprobación, escalas

En la práctica clínica, el uso de cuestionarios, escalas ylistas de comprobación es fácil y rápido. Cuentan con laventaja de tener una cierta validez ecológica y permitenhacerse una idea de las capacidades funcionales, así comorecoger y cuantificar los síntomas.

Algunos cuestionarios se dirigen a una función cogni-tiva específica, como por ejemplo:• la memoria (cuestionario de autoevaluación de la

memoria [57], cuestionario de memoria prospectiva yretrospectiva de Smith et al [58], cuestionario de MDTde Vallat et al [59]);

• el funcionamiento ejecutivo (DEX [60], ISDC [61]);• el lenguaje (escala de comunicación verbal de Darri-

gand y Mazaux [62]);• la NSU (escala de Catherine Bergego et al [63]), etc.

Otros cuestionarios se han elaborado sobre todo paraidentificar los problemas cognitivo-conductuales relacio-nados con una afección específica: el anciano deficitario(escala de autonomía, gerontología, grupos de isorre-cursos [AGGIR] [64]), la esclerosis múltiple, la epilepsia,etc.

También existen cuestionarios dirigidos a la autonomíade las personas con lesión cerebral: Índice de reintegra-ción a la vida normal (RNLI) [65], escala de evaluaciónde la competencia del paciente para neurorrehabilitación(PCRS-NR) [66]. Los índices de Katz y Lawton [67] son esca-las referentes a las actividades instrumentales de la vidadiaria referidas sobre todo al uso del teléfono, el cuidadode la ropa, la limpieza, las compras, la cocina, el usode los transportes, la gestión de los medicamentos y deldinero.

La mayoría de estos cuestionarios se realizan enuna entrevista semidirigida o los llena directamente elpaciente o sus allegados. Algunos tienen incluso dos ver-siones (para el paciente y para la familia o el ayudante),y la comparación de las respuestas ofrece informacionesmuy valiosas sobre la consciencia de los problemas y lasmolestias percibidas (concepto de carga). También puedenutilizarse como retroalimentación para el paciente con elfin de relacionar sus resultados en los tests psicométricosy la vida diaria.

Sin embargo, estas herramientas presentan inconve-nientes: en especial, pueden carecer de fiabilidad debido alos mecanismos de negación o de anosognosia, a los tras-tornos del juicio que van a alterar la visión del pacientesobre sus capacidades y su funcionamiento. Además, lavisión de la familia también puede estar sesgada. Por otraparte, estos cuestionarios no aportan información sobreel tipo de los trastornos y los mecanismos cognitivos queestán específicamente alterados.

Representación de situaciones realesLa representación de situaciones (o juego de roles) (v.

la obra de Pradat-Diehl y Peskine [68] que describe estemétodo para distintas funciones cognitivas) permite eva-luar la repercusión de los trastornos objetivados en lostests psicométricos en las situaciones reales de la vida dia-ria o profesional. Por tanto, colaboran en la estimación dela discapacidad funcional, social, relacional y profesional,sobre todo en los pacientes en quienes los trastornos secalifican como «leves» o «discretos».



En algunas afecciones, en especial en los pacientes conun traumatismo craneoencefálico leve, la representaciónde situaciones tiene un gran interés debido a una dobledisociación: algunos pacientes presentan puntuacionesdentro del rango de referencia en las pruebas psicomé-tricas, pero tienen dificultades de adaptación en la vidadiaria; a la inversa, algunos pacientes tienen puntuacionesdeficitarias en las pruebas psicométricas, pero se manejanbien en la vida diaria.

El estudio psicométrico no es lo bastante predictivo dela autonomía. Algunos aspectos cognitivos, sobre tododel funcionamiento ejecutivo y, en especial, la tomade decisiones y la elección, la iniciativa, el juicio o laanticipación, son más fáciles de evaluar en la represen-tación de situaciones. Este método también es percibidocomo más interesante, más motivante y menos ansió-geno para el paciente, que puede apoyarse (al menos enparte) en sus logros o sus costumbres y utilizar méto-dos de compensación. Las situaciones son muy variadasy se individualizan en función de las necesidades delpaciente.

En la práctica clínica, las herramientas utilizadas estánpoco o nada sistematizadas. Hay dos tipos de represen-tación de situaciones: las que se realizan en el entornopropio del paciente (en su domicilio, en su lugar de tra-bajo, en los transportes públicos cercanos a su casa, etc.)y las llevadas a cabo en un entorno estándar (la cocinade la ergoterpia, el centro de la ciudad más próxima, lospasillos de la residencia de ancianos, etc.). Se han publi-cado algunos artículos que proponen representaciones desituaciones «estandarizadas» que pueden adaptarse confacilidad:• test de paseos múltiples [69]: el test se desarrolla en una

calle peatonal no conocida por los pacientes, a quienesse les pide realizar ocho tareas;

• la prueba de cocina de M. Chevignard [70]: se pide alpaciente que prepare una tortilla y que realice un pastelde chocolate en la cocina de la ergoterapia;

• la conducción de un automóvil [71].Sin embargo, estos tests deben combinarse con la psi-

cometría para poder determinar el tipo y la intensidad delas dificultades.

Por último, aunque la anamnesis sobre la autonomía dela vida diaria no sustituye a las representaciones de situa-ciones, permite identificar los problemas cuya existenciainterviene a la hora de establecer un diagnóstico.

Situaciones de exposición (realidadvirtual)

Fuchs y Klinger [72] definen la realidad virtual como unaaplicación que permite a un usuario navegar e interac-tuar en tiempo real y «como en la vida verdadera» conobjetos y entornos en 3D simulados por ordenador. Estemundo artificial puede ser imaginario o simbólico o bienuna simulación de algunos aspectos del mundo real.

Las posibilidades tecnológicas que ofrece la realidad vir-tual permiten crear ambientes dinámicos, multimodalesy tridimensionales, en cuyo interior se pueden registrartodas las respuestas cognitivo-conductuales [73]. Ofrecenlas posibilidades de evaluación y de rehabilitación que nose pueden llevar a cabo con las herramientas clásicas de laneuropsicología.

Existen aplicaciones dirigidas a distintos componentesdel sistema cognitivo, sobre todo a la atención, las fun-ciones ejecutivas, la memoria y las habilidades espaciales.También se están estudiando escenarios más pragmáticospara evaluar y entrenar las actividades de la vida diaria [74]

como: cruzar la calle [75], conducir un vehículo [76], prepa-rar una comida [77], utilizar los transportes públicos [78] oincluso hacer las compras en el supermercado [79].

Estas técnicas presentan varias ventajas:

“ Puntualización

• La evaluación de los trastornos neuropsicológi-cos en la vida diaria debe realizarse respecto a laconceptualización de la discapacidad, sobre todorespecto a la clasificación internacional de la dis-capacidad.• Ejemplo de la memoria de trabajo:

◦ déficit: demostración en la exploración neu-ropsicológica en las pruebas de actualización,de gestión de las interferencias, de doblestareas y de manipulación;

◦ incapacidades para un estudiante: dificulta-des para tomar apuntes y para concentrarseen un ambiente ruidoso;

◦ incapacidades para una madre en el hogar:dificultades para preparar una comida mien-tras vigila a su hijo, para seguir unaconversación familiar con la televisión encen-dida o para retomar una tarea domésticainterrumpida brevemente.

• permiten controlar muchos parámetros del entorno yun gran número de variables, con una reproducciónbastante parecida a la complejidad del entorno natu-ral; esta flexibilidad permite una creación infinita deentornos virtuales naturales y familiares (una oficina,una cocina, un aula, etc.);

• la fidelidad de los resultados es mejor que enlas pruebas realizadas por escrito, pues es total-mente posible limitar las variables de las condicionesde exploración, de la calidad de los estímulospresentes y las relacionadas con los errores decorrección;

• simulan situaciones parecidas a las de la vida diaria enun contexto poco limitante y seguro; el entorno virtualpermite cometer, sin riesgo, errores de planificación ode decisión, por ejemplo;

• los parámetros medidos pueden ser muy precisos:tipo de estrategia aplicada, tiempo de latencia o derespuesta, tipos de estímulos privilegiados, errores ycorrecciones de errores, etc.;

• su aspecto lúdico es muy beneficioso desde el punto devista motivacional;

• son reproducibles.Estas herramientas aún están en fase experimental. La

cantidad de informaciones que pueden recogerse es difí-cil de analizar y de interpretar y su uso aún tiene pocautilidad desde el punto de vista clínico. Por otra parte,la experiencia en el medio virtual puede provocar cine-tosis o un «mal del simulador» en algunas personas:náuseas, vómitos, desorientación, ataxia, vértigo. Existeun conflicto sensorial: «mis ojos me ven moverme, peromis sistemas vestibular y propioceptivo no se mueven».Estos efectos limitan el uso de estas herramientas. Noson graves, pero sí desagradables. Dependerían de la sen-sibilidad de las personas y del procedimiento utilizado(tiempo de exposición, movimientos activos o pasivos,etc.).

� ConclusiónCada exploración debe individualizarse y englobar

todas las áreas de la cognición.La elección de los tests debe guiarse por los objetivos de

la exploración y por las hipótesis precisas formuladas enfunción de un modelo teórico de referencia para evaluar



cada uno de los componentes que da lugar a una fun-ción concreta y, de este modo, determinar con exactitudla lesión estructural precisa.

La utilización de tests estandarizados y normalizadoses indispensable para objetivar los trastornos, sus inten-sidades y precisar su naturaleza, pero el uso de pruebasmás ecológicas (la evaluación funcional) también es nece-saria para evaluar la repercusión de los trastornos en lavida diaria, en ocasiones para senalar las dificultades noobjetivables en las pruebas estandarizadas o incluso paraobservar la aplicación de métodos de compensación máso menos eficaces.

El uso de la realidad virtual es prometedor, pero es difí-cil de poner en práctica en la mayoría de las estructurasasistenciales. Requiere una formación específica. La con-ceptualización y la programación de los escenarios soncomplejas.

La interpretación de los resultados constituye una delas etapas más críticas del estudio. Siempre se debe lle-var a cabo a la luz del modelo teórico de referencia, enfunción de las hipótesis de partida, teniendo en cuentalos resultados en las pruebas estandarizadas y confron-tando los datos obtenidos en las diferentes pruebas en lasque intervienen los mismos componentes, pero tambiéna la luz de las observaciones efectuadas en situaciones másecológicas, de los datos anamnésicos y de la conducta delpaciente durante la entrevista y durante toda la explora-ción.

� Bibliografía[1] Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini Mental State”:

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Eusop-Roussel E, Colliot P. Evaluación neuropsicológica en adultos.EMC - Kinesiterapia - Medicina física 2014;35(1):1-13 [Artículo E – 26-020-A-30].

Disponibles en www.em-consulte.com/es

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